Analiza kliničnih manifestacij ledvene spinalne stenoze

Lumbalna spinalna stenoza (LSS), ki je z morfološkega vidika dobro opredeljena, se klinično manifestira heterogeno. Polimorfizem kliničnih sindromov pri bolnikih z ledveno spinalno stenozo kaže na difuznost morfoloških sprememb v strukturah hrbteničnega kanala in njihovo dvoumnost.

Stene hrbteničnega kanala so obložene z zunanjo ploščo dura mater hrbtenjače in so sestavljene iz kostnih (zadnji del telesa vretenca, korenine lokov, fasetni sklepi) in ligamentnih (zadnji vzdolžni ligament, rumeni ligamenti) tvorb ter medvretenčne ploščice. Vsaka struktura lahko igra vlogo pri kliničnih sindromih ledvene spinalne stenoze.

Klinično jedro ledvene spinalne stenoze predstavljajo različne bolečine, nevrodistrofične in vegetativno-žilne motnje, ki so praviloma subkompenzirane in le malo vplivajo na kakovost življenja bolnika. Po mnenju L. A. Kadyrove ledvena spinalna stenoza s kliničnega in anatomskega vidika še naprej ostaja Pepelka sodobne nevroortopedije.

Glede na podatke magnetnoresonančnega slikanja, ki smo jih analizirali, so osnova mehanizmov nastanka ledvene spinalne stenoze hiperplastični in dislokacijski procesi v hrbtenici: zmanjšanje višine diska, antelisteza, retrolisteza in lateralisteza vretenc, dislokacija fasetnih sklepov, osteofiti vretenc, hiperplastična deformacija lokov in sklepnih odrastkov, osteofiti sklepnih faset, hipertrofija in osifikacija zadnjih vzdolžnih in rumenih vezi, kar vodi do zmanjšanja velikosti osrednjega dela hrbteničnega kanala, njegovih stranskih žepov.

Očitno je, da je za razkritje mehanizma nastanka kliničnih manifestacij ledvene spinalne stenoze potrebno primerjati največje število kliničnih sindromov s podatki sevalnih in magnetnoresonančnih študij ledvene hrbtenice.

Cilj našega dela je bil analizirati značilnosti kliničnih manifestacij ledvene spinalne stenoze pri bolnikih.

Pregledanih je bilo skupno 317 bolnikov, starih od 48 do 79 let. Zdravili so se v državni ustanovi "Inštitut za postkorekcijsko kirurgijo M. I. Sitenka Nacionalne akademije medicinskih znanosti Ukrajine" od leta 2008 do 2011 in so jim na podlagi kliničnih, radioloških in MRI preiskav diagnosticirali ledveno spinalno stenozo. Bolniki so bili razdeljeni v dve skupini: skupina I (n = 137) je vključevala bolnike z ledveno spinalno stenozo in persistentnim nevrološkim primanjkljajem, skupina II (n = 180) pa bolnike z ledveno spinalno stenozo in znaki objektivnih prehodnih nevroloških motenj.

Vsi preiskovanci so bili podvrženi celovitemu kliničnemu in nevrološkemu pregledu, študija z uporabo lestvice za kvantitativno oceno resnosti nevroloških motenj (Z), lestvice splošne resnosti invalidnosti pred in po zdravljenju (Oswestri), lestvice JOA (lestvice Japonskega ortopedskega združenja), lestvice ASIA in določenega Barthelovega indeksa ADL.

Statistična obdelava rezultatov je bila izvedena s programom Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., ZDA). Stopnja medsebojne povezanosti posameznih kazalnikov je bila izračunana z metodami parne in multiple korelacijske analize. Zanesljivost razlik je bila določena s Studentovim t-testom.

Najpogosteje je bil prvi simptom algija, različne intenzivnosti, v ledvenem predelu (pri 94,95 % bolnikov) z obsevanjem v spodnji(-e) ud(-e) (pri 78,86 % bolnikov). Trajanje lumbaga je bilo različno - od nekaj dni do nekaj let, nato se je pridružila radikularna bolečina v eni ali obeh nogah. Podrobna anamneza nam je omogočila razlikovanje med dvema skupinama bolnikov: s progresivno-remitentnim potekom in z recidivnim potekom bolezni. V prvem primeru je bilo opaženo stalno naraščanje sindroma bolečine, vsako nadaljnje poslabšanje pa je spremljalo zmanjšanje prehojene razdalje, tj. oblikovali so se znaki klavdikacije. V skupini z recidivnim potekom se je izmenjevalo naraščanje in zmanjševanje sindroma bolečine, vendar to po navedbah bolnikov ni vplivalo na trajanje hoje. Zanimivo dejstvo je bilo po našem mnenju, da je večino bolnikov s progresivno-remitentnim potekom sindroma bolečine predstavljalo število bolnikov iz skupine I.

Rezultati naših opazovanj so pokazali, da so eden od zgodnjih znakov ledvene spinalne stenoze boleči krči – svojevrsten in slabo raziskan znak ledvene spinalne stenoze, povezan s paroksizmalnimi motnjami perifernega živčnega sistema. V naši študiji so jih opazili pri 39,41 % oziroma 21,11 % bolnikov v skupinah I in II, vendar so bili pogostejši pri bolnikih z lateralno stenozo in poškodbo več korenin na eni strani. Krči so se pojavili skupaj s prvimi bolečimi občutki v posameznih mišičnih skupinah, pogosteje v gastroknemiusnih mišicah, redkeje v glutealnih mišicah in adduktorjih stegna.

Rezultat JOA je bil višji pri bolnikih v skupini II, kar je po našem mnenju popolnoma upravičeno zaradi odsotnosti znakov nevrološkega primanjkljaja v tej kategoriji bolnikov. Lestvica ADL je pokazala zmanjšanje ravni dnevne aktivnosti po skupinah brez statistično značilnih razlik. Povprečne vrednosti celotne resnosti nevroloških motenj so bile najnižje v skupini bolnikov s centralno stenozo, povprečne vrednosti Z-lestvice pri bolnikih v skupini I pa so pokazale prisotnost hujših nevroloških sprememb pri bolnikih z lateralno stenozo. Pri preučevanju odvisnosti kazalnikov, vključenih v vprašalnik Oswestry Index, od opazovalne skupine je bilo ugotovljeno, da je prisotnost nevroloških motenj, kot je bilo pričakovati, poslabšala počutje in s tem kakovost življenja bolnikov z ledveno spinalno stenozo.

Povprečno število točk senzoričnega in motoričnega dela lestvice ASIA je topikalno ustrezalo stopnji radikulokavdalnega primanjkljaja, prisotnega pri bolnikih, in je kazalo na hujšo poškodbo korenin cauda equina v podskupinah z lateralno in kombinirano ledveno stenozo.

Glede na literaturo je klasična in najpogostejša manifestacija ledvene spinalne stenoze nevrogena intermitentna klavdikacija (NIC). To je potrdila tudi naša študija. Anamnestično so skoraj vsi bolniki kazali klinične predhodnike nevrogene intermitentne klavdikacije v obliki povečane bolečine ali prehodnih simptomov prolapsa, pojava bolečine, otrplosti in šibkosti v nogah pri hoji; simptomi so se umirili, ko se je bolnik ustavil in nagnil naprej.

Nevrogena intermitentna klavdikacija je bila opažena pri 81,02 % bolnikov v skupini I in pri 76,66 % bolnikov v skupini II, v naši študiji pa je bila glede na klinične in topografske značilnosti razdeljena na kaudogeno in radikulogeno klavdikacijo. Najpogostejša oblika klavdikacije je bila kaudogena intermitentna klavdikacija - pri 64,86 % bolnikov v skupini I in pri 70,29 % bolnikov v skupini II; enostranska radikulogena klavdikacija je bila opažena pri 35,14 % oziroma 29,71 % bolnikov. Kaudogena klavdikacija je bila najpogosteje ugotovljena v skupini bolnikov s kombinirano spinalno stenozo - pri 36,93 % oziroma 40,58 % bolnikov v podskupinah 1C in 2C.

Huda klavdikacija (< 100 m) je bila opažena pri 24,32 % bolnikov v skupini I in pri 30,43 % bolnikov v skupini II. Razdalja od 100 do 200 m med testom hoje je bila ocenjena kot huda klavdikacija (28,82 % oziroma 28,98 % bolnikov). Zmerna klavdikacija (200–500 m) je bila zaznana pri večini (46,85 % oziroma 40,58 % bolnikov v opazovanih skupinah). Med podskupinami ni bilo statistično značilnih razlik.

Med osebami, mlajšimi od 54 let, je bilo zabeleženih največ primerov hude klavdikacije - 15,67 % bolnikov. V starostni skupini od 55 do 71 let so se vse stopnje klavdikacije pojavljale s približno enako pogostostjo. V skupini bolnikov, starejših od 72 let, je bila klavdikacija pogosteje zmerno izražena (16,06 %).

Opazili smo neposredno povezavo med NPH in prekomerno telesno težo ter kroničnim venskim popuščanjem krvnega obtoka v spodnjih okončinah (p < 0,0005, r = 0,77). Ugotovljena je bila tudi šibkejša, a statistično pomembna povezava med NPH in hipertenzijo (p < 0,0021, r = 0,64). Vendar pa med podskupinama ni bilo statistično značilne razlike.

Naši podatki kažejo, da je bil radikularni sindrom pri opazovanih bolnikih opažen pogosteje kot drugi - pri 125 (91,24 %) bolnikih v skupini I. Monoradikularni sindrom je bil pogosteje diagnosticiran v podskupini IB (30 %), biradikulopatija je bila enako pogosta v podskupinah IA in 1C (24,14 % in 24,49 %), kompresija je bila pogosteje poliradikularna pri bolnikih podskupine 1C (18,97 %); poliradikulopatije v podskupini IB niso opazili.

Občutljive spremembe niso bile specifične glede na opazovano skupino. Gibalne motnje so bile diagnosticirane pri 86,13 % bolnikov v skupini I. Najpogostejše so bile zmanjšana mišična moč v ekstenzorjih (25,55 %) in fleksorjih stopal (18,98 %), šibkost dolgega ekstenzorja palca na nogi in štiriglave stegenske mišice pri 14,59 % bolnikov ter tricepsa surae pri 10,94 %, kar je ustrezalo stopnji ledvene spinalne stenoze. Med bolniki v skupini I s centralno stenozo je bila resnost pareze pogosto omejena na 3-4 točke (84,44 %). Hkrati se je med bolniki z mešano stenozo pareza pojavljala z enakim razmerjem zmernih in pomembnih gibalnih motenj (42,25 % oziroma 40,84 %). Pri bolnikih z lateralno stenozo se je pareza pojavljala v 72,41 % primerov, medtem ko se razmerje med zmerno in hudo parezo ni statistično razlikovalo (35,71 % in 38,09 %).

Vegetativne motnje so opazili pri 30,61 %, 63,33 % oziroma 55,17 % bolnikov v obliki občutka mraza in hiperhidroze v prizadetem okončini. Hipotrofija mečnih in glutealnih mišic je bila zmerna in je vedno ustrezala inervacijskemu območju prizadete korenine ter je bila ne glede na skupino pogosteje opažena pri bolnikih z lateralno stenozo (66,67 % bolnikov).

Motnje sfinktra so bile odsotne pri bolnikih z lateralno stenozo in so bile pogosteje opažene v skupini bolnikov s kombinirano ledveno spinalno stenozo - 37,93 %.

Ugotovili smo pozitivno korelacijo (p < 0,05, r = 0,884) med hipertrofijo fasetnih sklepov in povečano bolečino med obremenitvenimi testi. Poleg tega smo pri bolnikih s spondiloartrozo opazili statistično značilno (p < 0,05) nižje (5,9+1,13) rezultate na lestvici JOA, tj. ti bolniki so imeli slabše funkcionalno stanje ledvene hrbtenice v primerjavi z bolniki brez spondiloartroznih sprememb (6,8±1,23).

Naša študija je tako potrdila polimorfizem kliničnih sindromov pri bolnikih z ledveno spinalno stenozo. Rezultati kompleksne diagnostike ledvene spinalne stenoze nam omogočajo, da trdimo, da bo le celovit pregled bolnikov z uporabo ne le vizualizacijskih metod raziskovanja, temveč tudi podrobna klinična analiza omogočil razvoj racionalne taktike zdravljenja in napovedovanje izidov bolezni. Za razkritje mehanizma nastanka kliničnih manifestacij ledvene spinalne stenoze je treba primerjati klinične in vizualizacijske podatke ter upoštevati ugotovljene korelacije.

PhD I. F. Fedotova. Analiza kliničnih manifestacij ledvene spinalne stenoze // Mednarodni medicinski časopis št. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]