Anestezija pri porodu

Vse ženske, sprejete na porodni oddelek, so potencialne kandidatke za načrtovano ali nujno anestezijo med porodom. V zvezi s tem mora anesteziolog o vsaki nosečnici na oddelku poznati naslednje minimalne podatke: starost, število nosečnosti in porodov, trajanje trenutne nosečnosti, sočasne bolezni in zapletajoče dejavnike.

Seznam laboratorijskih in instrumentalnih preiskav, ki jih je treba opraviti v primeru gestoze, vključno s sindromom HELLP (H - hemoliza; EL - povišane vrednosti jetrnih testov; LP - nizko število trombocitov - trombocitopenija):

• popolna krvna slika, vključno s trombociti, celotno krvno sliko in hematokritom;
• splošna analiza urina (ocena proteinurije);
• hemostaziogram, vključno s parakoagulacijskimi testi;
• skupne beljakovine in njihove frakcije, bilirubin, sečnina, kreatinin, glukoza v krvni plazmi;
• elektroliti: natrij, kalij, klor, kalcij, magnezij;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalnost in KPK krvi;
• kazalniki kislinsko-baznega ravnovesja v krvi in plinov v krvi;
• določanje prisotnosti prostega hemoglobina v krvni plazmi;
• EKG;
• Spremljanje CVP, kot je indicirano.

V primeru eklampsije - posvet z oftalmologom in nevrologom, po indikacijah in če je mogoče: lumbalna punkcija, magnetna resonanca možganov in transkranialni Dopplerjev ultrazvok možganskih žil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedikacija:

Difenhidramin i.v. pred indukcijo 0,14 mg/kg, enkratni odmerek
+
atropin i.v. 0,01 mg/kg, enkratni odmerek na operacijski mizi ali metocinijev jodid i.v. 0,01 mg/kg, enkratni odmerek na operacijski mizi
+
ketoprofen i.v. 100 mg, enkratni odmerek ali ketorolak i.v. 0,5 mg/kg, enkratni odmerek.

Katere metode anestezije se uporabljajo med porodom?

Med porodom obstajajo metode anestezije brez zdravil in brez zdravil.

Postulati za analgezijo in anestezijo med porodom:

• če je učinek zdravila nepredvidljiv in/ali je pojavnost stranskih učinkov visoka, se zdravilo ne uporablja;
• Anesteziolog uporabi metodo anestezije (analgezija, punkcija itd.), ki jo najbolje obvlada.

Priročnik za anestezijo v porodništvu pogojno vključuje 5 poglavij.

Prvi del je anestezija med porodom, vključno z medeničnim položajem in večplodnimi nosečnostmi:

• pri zdravi nosečnici s fiziološkim potekom nosečnosti;
• pri nosečnici z ekstragenitalnimi patologijami;
• pri nosečnici z gestozo;
• pri nosečnici z gestozo na ozadju ekstragenitalne patologije.

Treba je opozoriti, da se verjetnost razvoja nenormalne delovne aktivnosti (ALA) povečuje od prve do zadnje skupine, torej se število fizioloških rojstev zmanjšuje, v povezavi s čimer se oblikuje naslednji razdelek.

Drugi del je anestezija med porodom skozi naravni porodni kanal pri nosečnicah zgoraj omenjenih skupin z ARDS, ki so predmet zdravljenja, z medeničnim položajem otroka in večplodnimi nosečnostmi.

Včasih je v primeru šibkega RD in/ali intrauterine hipoksije ploda v drugem obdobju, ko je možnost carskega reza zamujena, indicirana aplikacija porodniških klešč, ki zahteva anestezijsko podporo.

ADH se najpogosteje razvije pri nosečnicah z oteženo porodniško in ginekološko anamnezo (AHA), ekstragenitalno patologijo, gestozo, lahko pa je tudi posledica nepravilne taktike vodenja poroda. Ponavljajoča se nesistematična uporaba uterotonikov (oksitocina) je lahko eden od vzrokov za diskoordinacijo kontraktilne funkcije maternice. Preveliko odmerjanje teh zdravil lahko povzroči hipoksijo in celo smrt ploda. Ne smemo pozabiti, da je v primeru diskoordinacije porodne aktivnosti (DLD) in AG uporaba ganglijskih blokatorjev kontraindicirana, saj povzročajo hipotenzijo maternice in prispevajo k razvoju ishemične poškodbe možganskih nevronov pri plodu.

ARD vključuje:

• slabost RD:
• primarni;
• sekundarno;
• šibkost potiska;
• pretirano močan RD;
• Diskoordinacija RD;
• diskoordinacija;
• hipertoničnost spodnjega segmenta maternice;
• konvulzivne kontrakcije (maternična tetanija);
• cervikalna distocija.

V prisotnosti OAG, ekstragenitalne patologije, gestoze, kronične fetalne hipoksije zdravljenje diskoordinacije RD ni indicirano; priporočljiv je porod s carskim rezom. To je posledica dejstva, da so vsi zgoraj navedeni dejavniki življenjsko nevarni za nosečnico in plod s konzervativnim vodenjem poroda. Diskoordinacija RD predisponira za zaplete, kot so ruptura maternice, embolija z amnijsko tekočino in abrupcija posteljice, ki jih spremlja hipotonična in/ali koagulopatna krvavitev. Gestoza v obliki preeklampsije, eklampsije in HELLP sindroma, prolaps popkovine z medeničnim predležjem in nenormalni položaji ploda so indikacije za abdominalni porod.

Zato bo tretji del anestezije v porodništvu anestetična podpora carskemu rezu pri nosečnicah zgoraj omenjenih skupin z ARD, ki ni primerna ali je ni mogoče zdraviti, medeničnim predležjem in nenormalnimi položaji ploda, večplodnimi nosečnostmi.

Takšne situacije, kot so ročni pregled maternične votline, ročna ločitev/odstranitev posteljice, obnova presredka, kiretaža maternične votline po poznem splavu in prekinitev nosečnosti (operacije, ki uničujejo plod), združuje dejstvo, da njihova anestetična podpora ne vključuje naloge odpravljanja škodljivih učinkov zdravil na plod – to je četrti del anestezije v porodništvu: anestetična podpora pri manjših porodniških operacijah pri nosečnicah (porodalkah) zgoraj omenjenih skupin.

Nosečnice lahko potrebujejo operacijo zaradi stanj, ki niso povezana z nosečnostjo; zato bo peti del anestezije v porodništvu anestetična podpora pri kirurških posegih, ki niso povezani z nosečnostjo, pri nosečnicah zgoraj omenjenih skupin.

Nujnost takšne stopnjevanja začetnih in razvijajočih se funkcionalnih motenj med/kot posledica nosečnosti je posledica dejstva, da lahko znatno zmanjšajo prilagoditvene sposobnosti nosečnice in ploda ter s tem spremenijo njihov odziv na farmakološke učinke. Edinstvenost fiziološko potekajoče nosečnosti je v tem, da združuje prilagoditvene sindrome, saj gre za fiziološki proces, in maladaptacijo, saj se pojavlja pri visoki stopnji odziva vitalnih organov in sistemov, kar ni značilno za zdravo odraslo osebo. Posledično, višja kot je stopnja funkcionalnih motenj pri nosečnici, večje je tveganje za zaplete nosečnosti, poroda (spontanega in kirurškega) in njihove anesteziološke podpore zaradi razširjenosti procesa maladaptacije.

Indikacija za anestezijo med porodom je huda bolečina v ozadju uveljavljenih RD (rednih popadkov) z odprtjem materničnega vratu za 2-4 cm in odsotnostjo kontraindikacij (določi porodničar, vendar vrsto anestezije med porodom izbere anesteziolog).

Objektivno merilo, ki nam omogoča oceno individualnega praga bolečine nosečnice in taktike anestezije med porodom, je razmerje med popadki in porodno bolečino, na podlagi katerega je bil zgrajen algoritem analgezije:

• z zelo visokim pragom bolečine se bolečina med popadki skoraj ne čuti in anestezija med porodom ni potrebna;
• pri visokem pragu bolečine se bolečina čuti 20 sekund na vrhuncu kontrakcije. V prvem obdobju je indicirana uporaba analgetikov, v drugem - občasno vdihavanje dušikovega oksida z O2 v razmerju 1:1;
• pri normalnem pragu bolečine prvih 15 sekund popadka ni bolečine, nato se bolečina pojavi in traja 30 sekund. V prvem obdobju je indicirana tudi uporaba analgetikov, v drugem - stalno vdihavanje dušikovega oksida z O2 v razmerju 1:1;
• Pri nizkem pragu bolečine se bolečina čuti skozi celotno kontrakcijo (50 sekund); indicirana je EA ali alternativna možnost - intravensko dajanje analgetikov in pomirjeval v prvem obdobju in stalno vdihavanje dušikovega oksida z O2 v razmerju 2: 1 (nadzor je potreben zaradi tveganja za fetalno hipoksijo) - v drugem.

Anestezija med porodom z didušikovim oksidom se pri nas iz različnih razlogov ni razširila, tehnične zmogljivosti in odnos do regionalnih metod analgezije in anestezije so bili nestabilni, kar ni omogočalo pravočasne obsežne ocene njihovih prednosti in slabosti v praksi. Odnos do uporabe anksiolitikov (pomirjeval) med porodom je bil obravnavan zgoraj. V zvezi s tem lahko iz podanega algoritma vzamemo le prvi del: določitev individualnega praga bolečine na podlagi razmerja med popadki in porodno bolečino.

Drugi del algoritma - taktika anestezije med porodom zahteva resne izboljšave na podlagi rezultatov nedavnih študij, ki ocenjujejo nosečnost z vidika SIRS in sindroma placentne ishemije/reperfuzije. Dolgo časa so se za anestezijo med porodom uporabljali narkotični (trimeperidin, fentanil) in nenarkotični (natrijev metamizol in druga nesteroidna protivnetna zdravila) analgetiki, ki so se dajali intravensko ali intramuskularno. V zadnjem času se pogosto razpravlja o vprašanju popolne opustitve intramuskularne aplikacije opioidov. Z vidika farmakokinetike in farmakodinamike se ta pot aplikacije zaradi svoje neobvladljivosti šteje za neprimerno. Najpogostejši opioid, ki se pri nas uporablja za anestezijo med porodom, je trimeperidin. Daje se intravensko ob vzpostavljeni RD in razširitvi materničnega vratu vsaj 2-4 cm. Uporaba narkotičnih analgetikov med latentno ali zgodnjo aktivno fazo poroda lahko oslabi kontrakcije maternice. Hkrati anestezija med porodom s trimeperidinom ob vzpostavljeni RD pomaga odpraviti njeno diskoordinacijo zaradi zmanjšanega sproščanja adrenalina. Uporaba trimeperidina je treba prekiniti 3-4 ure pred porodom. Možnost uporabe 1-3 ure pred porodom (če ni druge možnosti) se je treba dogovoriti z neonatologom, saj je T1/2 trimeperidina pri plodu 16 ur, kar poveča tveganje za depresijo osrednjega živčevja in dihalno stisko pri novorojenčku. Treba je opozoriti, da agonisti-antagonisti opioidnih receptorjev in tramadol nimajo prednosti pred agonisti, saj so tudi sposobni zavirati dihanje in delovanje osrednjega živčnega sistema, vendar je zaradi specifičnega mehanizma delovanja in stanja ploda stopnja njihovega zatiranja nepredvidljiva.

V zvezi s tem je EA trenutno najbolj priljubljena metoda anestezije med porodom, saj učinkovito odpravlja bolečino, ne da bi pri tem vplivala na zavest porodnice in sposobnost sodelovanja z njo. Poleg tega zmanjšuje presnovno acidozo in hiperventilacijo, sproščanje kateholaminov in drugih stresnih hormonov, kar ima za posledico izboljšan pretok krvi v posteljici in stanje ploda.

Za sistematizacijo indikacij za uporabo različnih zdravil in metod njihove uporabe za anestezijo med porodom je treba zgraditi nov algoritem, ki ne temelji le na oceni nosečnosti s stališča SIRS, temveč tudi na prepoznavanju disfunkcije nespecifičnih mehanizmov nastanka splošnega adaptacijskega sindroma pri nosečnici in plodu/novorojenčku na proces nosečnosti/porod. Znano je, da je več kot 70 % bolnic, ki so bile operirane, simpatotonikov (disfunkcija SAS - nespecifična sprožilna člen pri nastanku splošnega adaptacijskega sindroma). Posledično je začetno stanje ANS pri ženskah pred nosečnostjo pogosto značilna simpatikotonija.

V zvezi s tem tudi fiziološko potekajočo nosečnost ne spremlja nagnjenost k vagotoniji (norma nosečnosti), temveč simpatikotonija. Prisotnost ekstragenitalne patologije (običajno iz kardiovaskularnega sistema) in/ali gestoze prispeva k napredovanju simpatikotonije pri 80 % te kategorije nosečnic. Sindrom bolečine med porodom, še posebej izrazit, zapira začarani krog negativnega vpliva simpatikotonije (disfunkcije ANS) na nastanek kompenzirane presnovne reakcije telesa matere in ploda (splošni adaptacijski sindrom) na proces poroda, ki jo prenaša v dekompenzirano stanje (zapleti).

Predvsem prekomerno sproščanje kateholaminov (adrenalina) s stimulacijo beta2-adrenergičnih receptorjev lahko zmanjša pogostost in moč popadkov, kar upočasni porodni proces. Povečan OPSS zaradi hiperkateholaminemije znatno zmanjša uteroplacentalni pretok krvi, kar zaradi hipoksije vodi do povečane transplacentalne prepustnosti in napredovanja endotelijske poškodbe. Posledično se z naraščajočo simpatikotonijo povečujejo indikacije za uporabo regionalnih metod analgezije/anestezije in zdravil z neopiatnim analgetičnim delovanjem med porodom, ki se doseže z učinkom na vegetativno komponento bolečine (centralni alfa-adrenergični agonisti).

Hkrati je treba vedeti, da je gestoza SVR, ki ga zaradi nespecifične ishemije/reperfuzije spremlja sindrom nespecifične ishemije/reperfuzije, v tem primeru posteljice. Vzroki za ishemijo posteljice so motnje nastajanja trofoblastov, sinteze endotelina v prvem trimesečju nosečnosti, okvare v razvoju spiralnih arterij, hipertrofija posteljice, žilne bolezni in imunske motnje. Dobri rezultati uporabe kalcijevih antagonistov pri gestozi očitno niso povezani toliko z učinkom zdravil na gladke mišice krvnih žil, temveč s preprečevanjem kalcijevega mehanizma poškodbe celic (odprava disfunkcije sekundarnega prenašalca - kalcija) in zmanjšanjem aktivnosti fagocitov. Vlogo kalcijevega mehanizma poškodbe celic potrjujejo študije, ki so pokazale povečanje znotrajcelične koncentracije kalcija v endoteliju nosečnic z gestozo v primerjavi z zdravimi nosečnicami in nenosenicami. Koncentracija kalcijevih ionov v endoteliju je bila v korelaciji z ravnjo ICAM-1. Zato poleg simpatikotonije stopnja izraženosti sindroma placentalne ishemije določa tudi naravo presnovnega odziva matere in ploda/novorojenčka na porodni proces. Tako endotelijska insuficienca matere in žilna insuficienca posteljice narekujeta potrebo po uporabi zdravil z neopiatnim analgetičnim delovanjem za anestezijo med porodom, ki se doseže s povečanjem odpornosti tkiva na hipoksijo. Takšna zdravila vključujejo kalcijeve antagoniste (nifedipin, nimodipin, verapamil itd.) in do neke mere zaviralce beta (propranolol itd.).

Pri hudi gestozi (SIRS - nespecifična reakcija telesa), v patogenezi katere poleg disregulacije sinteze citokinov igrajo pomembno vlogo mediatorji bolečine in vnetja, ki jih aktivira Hagemanov faktor (sistem hemostaze, kinin-kalikrein, komplement in posredno - arahidonska kaskada), so indicirana zdravila z neopiatnim analgetičnim delovanjem zaradi zaviranja sinteze in inaktivacije teh mediatorjev. Takšna zdravila vključujejo zaviralce proteaz, vključno z njihovim sintetičnim analogom traneksamsko kislino, in nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), ki zavirajo sintezo algogenih PG. Ta zdravila so še posebej učinkovita za preprečevanje kliničnih manifestacij drugega "mediatornega vala" SIRS kot odziv na poškodbo tkiva (carski rez, obsežna poškodba tkiva med porodom).

Takole izgleda algoritem anestezije med porodom.

Anestezija za spontani porod

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravenska analgezija

Najpogosteje se anestezija med porodom pri zdravih nosečnicah s fiziološkim potekom nosečnosti izvaja s kombinacijo zdravil iz več farmakoloških skupin, ki se dajejo intravensko (shema 1):

Trimeperidin i.v. 0,26 mg/kg (20–40 mg), pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo
+
difenhidramin i.v. 0,13–0,26 mg/kg (do 10–20 mg), pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo
+
atropin i.v. 0,006–0,01 mg/kg, enkratni odmerek ali metocinijev jodid i.v. 0,006–0,01 mg/kg, enkratni odmerek.

Uporaba opioidov v 50 % primerov lahko spremlja slabost in bruhanje, ki ju povzroča stimulacija kemoreceptorske sprožilne cone centra za bruhanje. Narkotični analgetiki zavirajo motiliteto prebavil, kar poveča tveganje za regurgitacijo in aspiracijo želodčne vsebine v sapnik med splošno anestezijo. Kombinacija zdravil iz zgornjih skupin pomaga preprečiti razvoj teh zapletov.

V prisotnosti kontraindikacij za dajanje trimeperidina, prisotnosti začetne simpatikotonije, je indiciran naslednji anestezijski režim med porodom (shema 2):

Klonidin IV 1,5–3 mcg/kg, enkratni odmerek
+
ketorolak IV 0,4 mg/kg, enkratni odmerek
+
difenhidramin IV 0,14 mg/kg, enkratni odmerek
+
atropin IV 0,01 mg/kg, enkratni odmerek. Če analgetični učinek ni zadosten, se po 30–40 minutah dodatno aplicira klonidin: klonidin IV 0,5–1 mcg/kg (vendar ne več kot 2,5–3,5 mcg/kg), enkratni odmerek.

Nosečnicam z začetno simpatikotonijo, ekstragenitalnimi patologijami, gestozo, medeničnim položajem in večplodno nosečnostjo (običajno boleznimi in zapleti nosečnosti, ki jih spremlja disfunkcija ANS - simpatikotonija) je poleg zgoraj navedenega prikazana naslednja shema (Shema 3):

Trimeperidin IV 0,13-0,26 mg/kg (do 20 mg), pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo
+
difenhidramin IV 0,13-0,26 mg/kg (do 10-20 mg), pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo
+
atropin IV 0,01 mg/kg, enkratni odmerek ali metocinijev jodid IV 0,01 mg/kg, enkratni odmerek
+
klonidin IV 1,5-2,5 mcg/kg (do 0,15-0,2 mg), pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo. V primeru togega materničnega vratu se nosečnicam vseh zgoraj navedenih skupin dodatno daje natrijev oksibat. Naše dolgoročne izkušnje z uporabo tega zdravila so pokazale, da je nevarnost njegove uporabe pri nosečnicah s hipertenzijo katere koli geneze (vključno z gestozo) izjemno pretirana:

Natrijev oksibat intravensko 15-30 mg/kg (do 1-2 g), pogostost dajanja je odvisna od klinične izvedljivosti. Lahko se pojavi vprašanje: zakaj je treba razlikovati med zadnjimi tremi skupinami, če so zgornje sheme uporabne za vse? Dejstvo je, da sta resnost in klinični pomen depresije osrednjega živčevja in dihanja pri novorojenčku odvisna od farmakoloških značilnosti in odmerkov uporabljenih zdravil, zrelosti in pH fetalne krvi. Nedonošenost, hipoksija in acidoza znatno povečajo občutljivost na zdravila, ki zavirajo osrednji živčni sistem. Resnost zgoraj omenjenih motenj pri plodu je odvisna od prisotnosti in resnosti gestoze in ekstragenitalne patologije. Poleg tega 10-30 % bolnikov ni občutljivih ali je šibko občutljivih na narkotične analgetike, ki ne vplivajo na vegetativno komponento bolečine. V zvezi s tem mora biti izbira zdravil (narkotični in/ali nenarkotični analgetiki), odmerki, hitrost in čas (do trenutka poroda) njihovega dajanja pri nosečnicah teh skupin optimalna (minimalna, vendar različna v skupinah, kar je odvisno od spretnosti in izkušenj zdravnika). Posledično je za nosečnice z visokim in normalnim pragom bolečine v zadnjih treh skupinah primernejša uporaba kombinacije analgetikov z neopiatnim mehanizmom delovanja v kombinaciji (glede na indikacije) z opioidi (zmanjšan odmerek) in/ali EA kot anestezija med porodom s trimeperidinom (opioidi).

Ustrezna anestezija med porodom, ki jo spremlja anomalija porodne aktivnosti (ALA), lahko pospeši odpiranje materničnega vratu za 1,5-3-krat, tj. odpravi ALA zaradi zmanjšanja sproščanja kateholaminov in normalizacije pretoka krvi v maternici. V zvezi s tem ostajajo zgoraj opisana načela (metode) anestezije med porodom (s poudarkom na epiduralni anesteziji) pomembna za to kategorijo nosečnic.

Glede na stopnjo simpatikotonije in placentne insuficience (gestoze) se daje prednost metodam, ki vključujejo klonidin, zaviralce beta in kalcijeve antagoniste. Pri tej kategoriji nosečnic je nemogoče potegniti jasno mejo med anestezijo med porodom in terapijo ARD. Naloge priročnika ne vključujejo opisa metod zdravljenja ARD (gre za porodniški problem, ki se v porodnišnicah rešuje z visoko stopnjo farmakoracionalnosti z razvojem celovite porodniško-anesteziološko-neonatalne oskrbe).

Anestezija pri porodu in kalcijevi antagonisti

Znano je, da imajo kalcijevi antagonisti antiishemične, tokolitične, zmerne analgetične, sedativne in šibke mioplegične lastnosti.

Indikacije za uporabo kalcijevih antagonistov:

• prezgodnji porod;
• pretirano močna delovna aktivnost - da se zmanjša hipertoničnost miometrija;
• hipertenzivna oblika šibke porodne aktivnosti - s ciljem normalizacije povečanega bazalnega tonusa maternice;
• DRD (nepravilni popadki, motnje v njihovem ritmu) - za normalizacijo tonusa maternice;
• intrauterina fetalna hipoksija, ki jo povzroča ARD - intrauterino oživljanje;
• priprava na porod v odsotnosti biološke pripravljenosti in patološkega predhodnega obdobja.

Kontraindikacije za uporabo kalcijevih antagonistov:

• za vse kalcijeve antagoniste - arterijska hipotenzija;
• za verapamil in diltiazem - sindrom bolnega sinusnega vozla, AV blok II. in III. stopnje, huda disfunkcija levega prekata, WPW sindrom z antegradnim prevajanjem impulzov po dodatnih poteh;
• za derivate dihidropiridina - huda aortna stenoza in obstruktivna oblika hipertrofične kardiomiopatije.

Pri uporabi teh zdravil med zdravljenjem s prazosinom, eufilinom, magnezijevim sulfatom in zaviralci beta je potrebna previdnost, zlasti pri intravenski uporabi. Vključitev nifedipina ali riodipina v zgoraj omenjene sheme zdravljenja pri zdravih nosečnicah, nosečnicah z gestozo, s hipokinetično vrsto hemodinamike poleg okrepitve analgezije spremlja povečanje indeksa kapi, SI in zmanjšanje TPR (ob odsotnosti hipovolemije), ugodne spremembe kardiotokografskih parametrov ploda, kar nam omogoča, da uporabo zdravil obravnavamo kot intranatalno zaščito pred hipoksijo: nifedipin sublingvalno, transbukalno ali peroralno do 30-40 mg na porod, pogostost dajanja je določena s klinično ustreznostjo, ali riodipin peroralno 30-40 mg na porod, pogostost dajanja je določena s klinično ustreznostjo.

Nosečnicam s hiper- in evkinetičnimi tipi hemodinamike je priporočljiva uporaba verapamila ali propranolola, odvisno od vrste ARD.

Verapamil se daje intravensko s kapalno infuzijo ali z infuzijsko črpalko, odvisno od namena in doseženega rezultata (po doseganju tokolize se dajanje običajno prekine):

Verapamil intravensko kapalno 2,5–10 mg ali preko infuzijske črpalke s hitrostjo 2,5–5 mg/h, trajanje zdravljenja je določeno s klinično ustreznostjo.

Kalcijevi ioni v citoplazmi celic sprožijo procese, ki vodijo do poškodb možganov ploda med reoksigenacijo po hipoksiji zaradi aktivacije sproščanja glutamata in aspartata, proteaz, fosfolipaze in lipoksigenaze. V zvezi s tem mora farmakološko preprečevanje posthipoksične poškodbe možganov pri plodu, ki se razvije v pogojih placentne insuficience, vključevati uporabo kalcijevih antagonistov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestezija pri porodu in beta blokatorji

Propranolol (beta-blokator) okrepi učinek narkotičnih in nenarkotičnih analgetikov, anestetikov, odpravlja občutek strahu, napetosti, ima antistresne in porodno aktivirajoče učinke, poveča stopnjo nevrovegetativne inhibicije (NVI) med anestezijo. Porodno aktivirajoči učinek propranolola je posledica blokade beta-adrenergičnih receptorjev maternice in povečane občutljivosti alfa-adrenergičnih receptorjev na mediatorje (norepinefrin) in uterotonike. Zdravilo se predpisuje sublingvalno (potrebno je opozoriti na lokalni anestetični učinek zdravila) po intravenski aplikaciji atropina, difenhidramina in ketorolaka (shemi 1 in 2; v primeru hudega bolečinskega sindroma, v kombinaciji s trimeperidinom - največ 2/3 navedenega odmerka) v kombinaciji s kalcijevim kloridom, če je naloga zdravljenje DRD:

Propranolol sublingualno 20–40 mg (0,4–0,6 mg/kg)
+
kalcijev klorid, 10 % raztopina, intravensko 2–6 mg.

Po potrebi se lahko ta odmerek propranolola ponovi dvakrat v presledku ene ure, če porodničar ne opazi zadostnega učinka zdravljenja DRD.

Kontraindikacije za uporabo zaviralcev beta vključujejo bronhialno astmo, KOPB, odpoved krvnega obtoka II-III stopnje, fetalno bradikardijo, pretirano močan porod, hipertoničnost spodnjega segmenta in tetanijo maternice.

Če porod traja 18 ur ali več, so energijski viri maternice in telesa nosečnice izčrpani. Če se v teh 18 urah opazi slika primarne šibkosti porodne aktivnosti in je možnost konca poroda v naslednjih 2-3 urah popolnoma izključena (kar določi porodničar), je indicirano, da se porodnici zagotovi spanje-počitek z zdravili. Anestetična pomoč se nudi po eni od zgornjih shem, vendar z obvezno uporabo natrijevega oksibata:

Natrijev oksibat intravensko 30–40 mg/kg (2–3 g).

V prisotnosti absolutnih kontraindikacij za njegovo uporabo se uporablja Droperidol: Droperidol intravensko 2,5-5 mg.

V primeru sekundarne šibkosti porodne aktivnosti je taktika anesteziologa podobna, vendar mora biti z zdravili povzročen spanec-počitek krajši. V zvezi s tem se odmerek natrijevega oksibata zmanjša.

Natrijev oksibat intravensko 20–30 mg/kg I (1–2 g).

Če je treba uporabiti porodniške klešče, se lahko uporabijo naslednje: intravenska anestezija na osnovi ketamina ali heksobarbitala; intravenska anestezija med porodom na osnovi ketamina ali heksobarbitala

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Uvod v anestezijo in vzdrževanje terapevtske anestezije med porodom:

Ketamin intravensko 1 mg/kg, enkratni odmerek ali heksobarbital intravensko 4–5 mg/kg, enkratni odmerek
±
klonidin intravensko 1,5–2,5 mg/kg, enkratni odmerek.

Ketamin se daje po premedikaciji v odmerku 1 mg/kg, po potrebi v kombinaciji s klonidinom (analgetični učinek klonidina se razvije 5–10 minut po intravenski aplikaciji).

Med intravensko anestezijo med porodom lahko dosežemo kratkotrajno sprostitev maternice tudi z dajanjem nitroglicerina (intravensko, sublingvalno ali intranazalno), če se odpravi hipovolemija.

Inhalacijska anestezija med porodom

Pri porodnicah z gestozo se ketamin nadomesti s heksenalom ali pa se izvede maska anestezija (halotan ali boljši analogi - kratkotrajno za sprostitev maternice, dušikov oksid, kisik):

Didušikov oksid z vdihavanjem kisika (2:1,1:1)
+
halotan z vdihavanjem do 1,5 MAK.

Retonarna anestezija med porodom

Če se epiduralna anestezija uporablja med porodom, ni težav z uporabo porodniških klešč.

Izbrana metoda je tudi CA, ki pokriva segmente T10-S5:

Bupivakain, 0,75 % raztopina (hiperbarična raztopina), subarahnoidna injekcija 5–7,5 mg, enkratni odmerek ali lidokain, 5 % raztopina (hiperbarična raztopina), subarahnoidna injekcija 25–50 mg, enkratni odmerek.

Prednosti:

• enostavnost izvedbe in nadzora - videz CSF;
• hiter razvoj učinka;
• nizko tveganje za toksične učinke anestetika na srčno-žilni sistem in centralni živčni sistem;
• nima zaviralnega učinka na kontraktilno aktivnost maternice in stanje ploda (ob ohranjanju stabilne hemodinamike);
• Spinalna analgezija je cenejša od epiduralne in splošne anestezije.

Napake:

• arterijska hipotenzija (ki se olajša s hitro infuzijo in intravensko uporabo efedrina);
• omejeno trajanje (prisotnost posebnih tankih katetrov rešuje težavo);
• glavobol po duralni punkciji (uporaba igel manjšega premera je znatno zmanjšala pojavnost tega zapleta).

Potrebno:

• spremljanje ustreznosti spontanega dihanja in hemodinamike,
• popolna pripravljenost za prenos pacienta na mehansko prezračevanje in izvajanje korektivne terapije.