Epiduralna anestezija med porodom

Tehnika kateterizacije epiduralnega prostora je opisana v mnogih priročnikih; najbolj priljubljena epiduralna anestezija med porodom je tehnika izgube odpornosti. Lahko se uporabijo lidokain in bupivakain. Primerjalne študije uporabe različnih AI pri delu niso pokazale razlik v ocenjevanju novorojenčkov na lestvici Apgar, indeksih CBS in nevropsihičnem statusu. Opozoriti je treba, da lahko uporaba bupivakaina pri koncentraciji 0,25-0,5% povzroči visoko stopnjo motornega bloka, ki je skupaj s povečanjem frekvence prekrivni klešč s 5-krat in zadnezatylochnogo previa 3-krat. Trenutno 0,125% bupivakain šteje izbira zdravilo za epiduralno anestezijo pri porodu, saj je v tej koncentraciji ni škodljivo vplivajo na dinamiko porodu. Uporaba MA v nizkih koncentracijah lahko vodi do neustrezne analgezije (pogosteje v simpatetiki). Kombinacija MA z osrednjim alfa-agonistom (klonidin) izboljša kakovost analgezije, pomaga zmanjševati odmerek in pogostost neželenih učinkov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epiduralna anestezija pri delu v prvem obdobju

Če se epiduralna anestezija opravi med porodom v prvem obdobju, je potrebno senzorično blokado izvajati na ravni T10-L1. Pankracija in kateterizacija epiduralnega prostora za anestezijo na delu se izvaja na ravni L3.

Trajanje običajne porodne dobe je 12-14 ur v primipari in 7 do 8 ur pri materinih ženskah. V kategorijo patoloških rojstev vključujejo delo, ki traja več kot 18 ur. Hitra dostava se šteje od 4 do 6 ur v primiparah in 2-4 ure v mongrelu. Hitro rojstvo traja 4 ure ali manj pri prašičih in 2 urah ali manj pri materinih ženskah

I dobavni rok (otvoritev doba) traja 8-12 ur nulipare in mnogorodnicah 5-8 urah, začne s pojavom rednih popadkov in se konča s popolno odprtje materničnega vratu. Faza počasnega odpiranja materničnega vratu je značilna progresivna glajenje njeno počasno odpiranje in 2-4 cm. Fazo hitro odpiranje označen s pogostimi kontrakcij (vsak 3-5 min) in hitrim odpiranjem materničnega vratu na 10 cm obdobju II (iztisni obdobje) se nadaljuje od trenutka popolnega odprtja maternični vrat maternice pred rojstvom otroka - 1-2 ure pri primiparah - od 5 minut do 1 ure pri materinih ženskah II obdobje je razdeljeno na dve fazi. 1. Faza - od popolnega odpiranja materničnega vratu do vstavitve glave; Druga faza je od vstavljanja glave ploda do rojstva.

III obdobje (postpartum) se začne z rojstvom otroka in konča z ločitvijo posteljice in membran iz stene maternice in njihovega rojstva.

Bolečina v prvi fazi dela je posledica krčenja in odpiranja materničnega vratu. Nervna vlakna, ki prenašajo te boleče občutke, vstopijo v hrbtenjačo na ravni Th10-Th12. Visceralne aference prevodni bolečino ob vstopu aktivno fazo dostave, kot del simpatičnega živčnega pleksusa dosežejo maternico in vratu ter nato skozi hypogastric in aorte pleteža preide v hrbtenjačo kot del korenin Th10-L1. Pojav bolečine v perineumu označuje začetek izgona ploda in začetek druge faze dela. Raztezanje in stiskanje anatomskih struktur medenice in perineja povečuje bolečino. Občutljivost inervacija mednožni spolne živca poteka (S2-S4), tako bolečine v drugem obdobju pokriva dermatom Th10-S4.

MA se lahko v epiduralni prostor uvedejo le z uveljavljeno dejavno delovno aktivnostjo!

Epiduralna anestezija med porodom začne pri odpiranju materničnega vratu za 5-6 cm prvorodnicah in mnogorodnicah 4-5 cm po infuziji prednapetosti sestoji 500-1000 ml raztopine, ki ne vsebujejo dekstrozo in dajanje testnih odmerkov (1 ali 0% lidokain , 25% bupivakaina 7 do 3 ml), da izključi subarahnoidno ali intravaskularno postavitev katetra.

Predobremenitev: natrijev klorid, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, enkrat.

Preskus Odmerek: Bupivakain 0,25% raztopina, 3.4 ml epidurally, mono- ali lidokaina 1% raztopina, 3,4 ml epidurally enkrat ± epinefrin epidurally 15-20mkg mono- (indikacija).

V / pri uvajanju zdravil lahko povzroči omotico, kovinski okus v ustih, zvonjenje v ušesih, mravljinčenje okoli območja ust. Pri nosečnicah način uporabe testnega odmerka ne preprečuje vedno vnosa anestetika v lumen plovila. Če matere ne prejemajo beta blokatorji, MA dajanje adrenalina (15-20 ug) za 30 sekund, 60 povzroči povečanje srčnega utripa od 20 do 30 / min, kateter (igle) v lumnu žil. Diagnostična vrednost tega preskusa ni absolutna; Srčni utrip lahko znatno niha med bori. V literaturi je opisan razvoj bradikardije po intravenski injekciji 15 μg epinefrina. Poleg tega smo pokazali, da je ta doza adrenalina zmanjša pretok maternice krvi (stopnja zmanjšanja, se zdi, da je odvisno od začetne ravni sympathicotonia) povzroča stisko in ploda / novorojenčka. V tej zvezi se raztopine MA, ki vsebujejo epinefrin, pogosto uporabljajo le kot preskusni odmerek.

Subarahnoidno dajanje anestetika spremlja toplotni upor, otrplost kože in šibkost mišic spodnjih okončin.

Spremljanje vitalnih funkcij se izvede vsako minuto v prvih 5 minutah, nato vsakih 5 minut za 20 minut in končno vsakih 15 minut. Upravljanje prvo dozo anestetika poteka počasi, delno 2-3 ml v razmiku 30 do 60 sekund do obračunske odmerka: bupivakaina 0,25% raztopine, 10-12 ml epidurally, mono- ali lidokaina 1% p- p, epiduralno 10-12 ml, enkrat ± 1 klonidin epidurno 50-150 mcg, glede na indikacije (pogosteje delno). Nadaljujte EA po eni od shem: pri pojavu bolečine pred začetkom II obdobja se MA vzame večkrat (10-12 ml); izvedite trajno epiduralno infuzijo z uvedbo začetnega volumna anestetika na uro, vendar pri polovični koncentraciji (hitrost dajanja se prilagaja glede na učinkovitost epiduralne anestezije pri delu).

Kombinacija MA s klonidinskim analgetičnim učinkom se pojavi po 15 minutah in traja približno 3-5 ur.

Indikacije za epiduralno anestezijo:

• z neučinkovitostjo drugih metod anestezije;
• ženske s gestozo in hudo hipertenzijo;
• nosečnice z ekstragenitalno patologijo;
• ženske z DRD;
• nosečnice z večkratnimi nosečnostmi in predstavitvijo plodnih plodov;
• pri dostavi z uporabo porodničnih klešč.

Prednosti epiduralne anestezije:

Tehnika je učinkovita, predvidljiva, redko zapleta; in pacient je sposoben sodelovati z zdravstvenim osebjem; o Nenehno infuzijo anestetike skozi kateter vzdržuje udobno stanje ženske starše med celotnim porodom; in po potrebi carski rez zagotavlja ustrezno stopnjo zaščite.

Prednosti trajne infuzije:

• bolj stalna raven analgezije;
• manj pogosti odmerki lokalnega anestetika;
• manj tveganja za razvoj toksičnega odziva nanjo.

Pomanjkljivosti trajne infuzije:

• dodatni stroški za infuzijske črpalke;
• potrebo po reji MA;
• tveganje nenamerne odstranitve katetra iz epiduralnega prostora in infuzije anestetike ne za predvideni namen.

Relativne kontraindikacije na epiduralno anestezijo:

• zavrnitev pacienta iz te vrste anestezije,
• anatomske in tehnične težave pri izvajanju manipulacije;
• nevrološke bolezni.

Absolutne kontraindikacije na epiduralno anestezijo:

• pomanjkanje kvalificiranega anestetičnega osebja in opreme za spremljanje;
• prisotnost okužbe na območju predlaganega prebadanja;
• zdravljenje z antikoagulanti ali motnjami krvavitve;
• hipovolemija (krvni tlak <90/60 mm Hg), anemija (hemoglobin <90 g / l), prenatalna krvavitev;
• tumor na mestu predlaganega prebadanja;
• tridimenzionalni intrakranialni procesi;
• izražene anomalije hrbtenice.

[11], [12], [13], [14]

Epiduralna anestezija pri delu v drugem obdobju

V obdobju II je treba epiduralno anestezijo med porodom podaljšati na dermatome S2-L5. Če epiduralni kateter ni nameščen v prvi fazi dela, se opravi prebadanje in kateterizacija epiduralnega prostora v sedečem položaju. Če je bil kateter nameščen, se ženska v delovnem okolju pred injiciranjem anestetika prenese v sedežni položaj. Po potrebi se izvede infuzijska obremenitev in se uporabi preskusni odmerek MA (3-4 ml).

Če po 5 minutah ni znakov anestezije, ki vstopajo v krvoto ali subarahnoidni prostor, se v 30 sekundah vbrizga 10-15 ml LS, in sicer:

Bupivakain, 0,25% rr, epiduralno 10-15 ml, enkratni ali lidokain, 1% rr, epidurno 10-15 ml, enkrat.

Stranska oseba se prenese v položeni položaj z valjčkom pod desno ali levo zadnjico, izmeri BP vsake 2 minute 15 minut in nato vsakih 5 minut.

Ne smemo pozabiti, da je epiduralna anestezija med porodom invazivni postopek in ne brez neželenih stranskih učinkov in zapletov. Pomemben sestavni del varnosti, je zavest o možnih zapletov epiduralne anestezije vsi člani ekipe (anesteziolog, porodničarja in neonatologa) in njihove sposobnosti za preprečevanje ali odpravo teh zapletov pravočasno. Ženska v delo, je v središču tega procesa: to je edini, ki daje soglasja, za opravljanje manipulacij, zato anesteziolog in porodničar (skupaj) mora zagotoviti objektivne informacije o svojem tveganju. Ker je pri vseh težavah po spolu enostavno kriviti epiduralno anestezijo, je treba vse vpletene v proces (zdravniki in ženska ob rojstvu) seznaniti z resničnimi tveganji in težavami, le v času, ki se ujema z njim.

Uporaba nosečih majhnih odmerkov acetilsalicilne kisline ni kontraindikacija za epiduralno anestezijo. Profilaktična uporaba heparina se ustavi 6 ur pred EA, toda protrombinski čas in APTT morata biti normalni. Če je število trombocitov večje od 100 x 103 / ml, je izvajanje epiduralne anestezije varno brez izvajanja koagulacijskih testov. Če je število trombocitov 100 x 103 - 50 x 103 / ml potrebno spremljati sindroma ICE prisotnost hemostasiogram, pri normalnih rezultatov je epiduralna anestezija kontraindicirana. S količino trombocitov 50 x 103 / ml je epiduralna anestezija kontraindicirana. Poleg tega epiduralna anestezija ni indicirana v prisotnosti brazgotin na maternici, izrazito zoženje medenice, ogromno sadje (več kot 5000 g). Predčasna ločitev amnijske tekočine ni kontraindikacija za epiduralno anestezijo, če ni sum okužbe.

Rože skozi naravne rojene kanale po carskem rezu v spodnjem delu maternice trenutno niso kontraindicirane za RA. Mnenje, da lahko RA prikrije bolečino, ki jo povzroči ruptura maternice vzdolž brazgotine, je priznan kot nesolventen, ker Takšen odmik se pogosto zgodi brez bolečin tudi v odsotnosti anestezije. Najbolj zanesljiv simptom porušitve maternice ni bolečina, temveč se spremeni ton in narava kontrakcij maternice.

[15], [16], [17], [18], [19]

Problemi epiduralne anestezije ob rojstvu otroka

• težavnost (nemožnost) kateterizacije epiduralnega prostora se pojavi v 10% primerov;
• Vbodna punkcija se pojavi v približno 3% primerov. Naključna intravaskularna injekcija MA lahko povzroči nevarne zaplete, vključno s konvulzijami in srčnim zastojem. Z izjemo Dopplerjeve ehokardiografije vse metode identifikacije vaskularne punkture (glejte zgoraj) pogosto dajejo lažno pozitivne ali lažno negativne rezultate. Uporaba nizke koncentracije MA in počasnejša uporaba povečujejo verjetnost odkrivanja intravaskularnega dajanja pred nastankom katastrofalnih posledic;
• punktura dura mater se pojavi v približno 1% primerov. Pri 20% teh zapletov se v času manipulacije ne prepozna; nevarnost je celoten hrbtni del; nenameren vstop igle ali katetra v lumen posode ali subarahnoidnega prostora je možen, tudi če v aspiracijskem vzorcu ni prišlo do krvavitve ali cerebrospinalne tekočine;
• delna blok pripravimo v 1% primerov je povzročila nezadostno anestetika odmerka, enostransko njeno širjenje, subduralni kateter, prisotnosti adhezij v epiduralni prostor;
• ponavljajoče se manipulacije proizvajajo približno 5% primerov. Vzroki - vstop v veno, premikanje katetra, nepopolni blok, prebadanje dura mater;
• je strupen učinek akutnega ali kumulativnega prevelikega odmerjanja MA redek, če se uporablja bupivakain. Zgodnji znaki so omotičnost in mravljinčenje okoli ust. Prišlo je do poročil o razvoju zasegov in o zaporih v obtoku;
• arterijska hipotenzija se razvije v približno 5% primerov, najverjetnejši vzrok je vegetativna blokada v ozadju sindroma ACC;
• prekomerni motorni blok je neželeni učinek epiduralne anestezije pri rojstvu otroka, njegov razvoj je odvisen od odmerka anestetika;
• razvoj okužb je redek, če upoštevamo pravila asepsa. Vendar pa izolirana poročila epiduralnih abscesov poudarjajo potrebo po postnatalnem opazovanju:
• zadrževanje urina med delom je možno brez epiduralne anestezije;
• slabost in bruhanje niso spremljevalci epiduralne anestezije;
• bolečine v hrbtu, v nasprotju s splošnim prepričanjem, ni zaplet epiduralne anestezije;
• stiska novorojenčkov ni posledica pravilno izvedene epiduralne anestezije, kar izboljša krvni pretok placentov;
• podaljšana delovna sila / povečano tveganje za kirurški poseg. Pravilno izvedena epiduralna anestezija ne poveča tveganja za operacijo. Dokazano je, da zgodnja epiduralna anestezija (ko je odprti maternični vrat odprta za 3 cm) ne poveča frekvence carskega reza ali instrumentalne dostave;
• Nevrološki zapleti so pogostejši zaradi porodniške vzrokov. Nevrološki deficiti, povezani z epiduralno anestezijo vključujejo kompresijo hrbtenjače hematom ali absces (lahko pojavi spontano pri porodu in brez epiduralne anestezije), poškodbo hrbtenjače ali živčnih iglo ali injektirajo nevrotoksičnost zračnega droge, bodisi namenoma ali pomotoma vnesen v epiduralni prostor.

Pažljivo vrednotenje ženskega stanja pred in po epiduralni anesteziji, skrbno izvedbo manipulacije so ključne točke pri preprečevanju in pravočasni pravilni diagnostiki zapletov. Odsotnost ali neustreznost informiranega soglasja nosečnice o epiduralni anesteziji med rojstvom otroka je pogost vzrok pritožb.