Epiduralna anestezija pri porodu

Tehnika kateterizacije epiduralnega prostora je opisana v številnih priročnikih; najbolj priljubljena epiduralna anestezija pri porodu je tehnika izgube upora. Uporabita se lahko lidokain in bupivakain. Primerjalne študije uporabe različnih MA pri porodu niso pokazale razlik v oceni novorojenčkov glede na Apgarjevo lestvico, kazalnike KOS in nevropsihični status. Treba je opozoriti, da lahko uporaba bupivakaina v koncentraciji 0,25–0,5 % povzroči visoko stopnjo motorične blokade, ki jo spremlja 5-kratno povečanje pogostosti uporabe porodniških klešč in 3-kratno povečanje posteriorne okcipitalne predstavitve. Trenutno 0,125 % bupivakain velja za zdravilo izbire za epiduralno anestezijo pri porodu, saj v tej koncentraciji nima negativnega vpliva na dinamiko porodnega akta. Uporaba MA v nizkih koncentracijah lahko povzroči nezadostno analgezijo (pogosteje pri simpatotonikih). Kombinacija MA s centralnim alfa-agonistom (klonidinom) izboljša kakovost analgezije in pomaga zmanjšati odmerek in pogostost neželenih učinkov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epiduralna anestezija med porodom v prvi fazi

Če se epiduralna anestezija izvaja med porodom v prvi fazi, je potrebno izvesti senzorični blok na nivoju T10-L1. Punkcija in kateterizacija epiduralnega prostora za lajšanje porodnih bolečin se izvede na nivoju L3.

Trajanje normalnega poroda je 12-14 ur za prvorodice in 7-8 ur za ženske, ki ponovno rodijo. Kategorija patološkega poroda vključuje porod, ki traja več kot 18 ur. Za hiter porod se šteje porod, ki traja od 4 do 6 ur za prvorodice in 2-4 ure za ženske, ki ponovno rodijo. Hiter porod traja 4 ure ali manj za prvorodice in 2 uri ali manj za ženske, ki ponovno rodijo.

Prva porodna doba (obdobje odpiranja) traja 8-12 ur pri prvorodicah in 5-8 ur pri večrodicah, začne se s pojavom rednih popadkov in konča s popolnim odprtjem materničnega vratu. Faza počasnega odpiranja materničnega vratu je značilna po njegovem postopnem glajenju in počasnem odpiranju za 2-4 cm. Faza hitrega odpiranja je značilna po pogostih popadkih (vsakih 3-5 minut) in hitrem odpiranju materničnega vratu do 10 cm. Drugo obdobje (obdobje izgona) traja od trenutka popolnega odprtja materničnega vratu do rojstva otroka - 1-2 uri pri prvorodicah - od 5 minut do 1 ure pri večrodicah. Drugo obdobje je razdeljeno na 2 fazi. 1. faza - od popolnega odprtja materničnega vratu do vstavitve glavice; 2. faza - od vstavitve glavice ploda do njegovega rojstva.

Tretje obdobje (poporodno) se začne od trenutka rojstva otroka in konča z ločitvijo posteljice in plodovih ovojnic od sten maternice ter njihovim rojstvom.

Bolečino v prvi porodni dobi povzročajo popadki in odpiranje materničnega vratu. Živčna vlakna, ki prenašajo te bolečinske občutke, vstopijo v hrbtenjačo na ravni Th10-Th12. Visceralni aferenti, ki prenašajo bolečino, ko porod vstopi v aktivno fazo, dosežejo pleteža maternice in njenega materničnega vratu kot del simpatičnih živcev, nato pa preidejo skozi hipogastrični in aortni pletež v hrbtenjačo kot del korenin Th10-L1. Pojav bolečine v presredku kaže na začetek iztisa ploda in začetek druge porodne faze. Raztezanje in stiskanje anatomskih struktur medenice in presredka povečata bolečino. Senzorično inervacijo presredka izvaja pudendalni živec (S2-S4), zato bolečina v drugi fazi zajema dermatome Th10-S4.

MA se lahko v epiduralni prostor vnese šele, ko je vzpostavljen aktiven porod!

Epiduralna anestezija med porodom se začne, ko je maternični vrat pri prvorodicah razširjen za 5-6 cm, pri večrodicah pa za 4-5 cm, po predhodni infuziji 500-1000 ml raztopin brez dekstroze in testnem odmerku (1 % lidokain ali 0,25 % bupivakain 7-3-4 ml) MA, da se izključi subarahnoidna ali intravaskularna namestitev katetra.

Prednapetost: Natrijev klorid, 0,9 % raztopina, intravensko 1 500–1000 ml, enkrat.

Testni odmerek: Bupivakain, 0,25 % raztopina, epiduralno 3–4 ml, enkrat ali Lidokain, 1 % raztopina, epiduralno 3–4 ml, enkrat ± Adrenalin epiduralno 15–20 mcg, enkrat (kot je navedeno).

Intravensko dajanje zdravil lahko povzroči omotico, kovinski okus v ustih, tinitus, mravljinčenje okoli ust. Pri nosečnicah tehnika dajanja testnega odmerka ne prepreči vedno injiciranja anestetika v lumen žile. Če pri porodnici, ki ne prejema zaviralcev beta, dajanje MA z adrenalinom (15-20 mcg) 30-60 sekund povzroči povečanje srčnega utripa za 20-30/min, je kateter (igla) v lumnu žile. Diagnostična vrednost tega testa ni absolutna, saj lahko srčni utrip med popadki znatno niha. V literaturi je opisan razvoj bradikardije pri porodnici po intravenskem dajanju 15 mcg adrenalina. Poleg tega je dokazano, da ta odmerek adrenalina zmanjša pretok krvi v maternici (stopnja zmanjšanja je očitno odvisna od stopnje začetne simpatikotonije) in povzroča stisko pri plodu/novorojenčku. V zvezi s tem se raztopine MA, ki vsebujejo adrenalin, pogosto uporabljajo le kot testni odmerek.

Subarahnoidno dajanje anestetika spremlja občutek vročine, otrplost kože in šibkost mišic spodnjih okončin.

Spremljanje vitalnih funkcij se izvaja vsako minuto prvih 5 minut, nato vsakih 5 minut 20 minut in na koncu vsakih 15 minut. Prvi odmerek anestetika se daje počasi, v frakcijah, 2-3 ml v intervalih 30-60 sekund, dokler ni dosežen izračunani odmerek: Bupivakain, 0,25% raztopina, epiduralno 10-12 ml, enkrat ali Lidokain, 1% raztopina, epiduralno 10-12 ml, enkrat ± 1 Klonidin epiduralno 50-150 mcg, kot je navedeno (običajno v frakcijah). EA se nadaljuje po eni od shem: če se bolečina pojavi pred začetkom druge menstruacije, se ponovno da MA (10-12 ml); izvaja se neprekinjena epiduralna infuzija z uvedbo začetnega volumna anestetika na uro, vendar s polovično koncentracijo (hitrost dajanja se prilagodi glede na učinkovitost epiduralne anestezije med porodom).

Pri kombiniranju MA s klonidinom se analgetični učinek pojavi v 15 minutah in traja približno 3-5 ur.

Indikacije za epiduralno anestezijo:

• kadar so druge metode lajšanja bolečin neučinkovite;
• porodnice z gestozo in hudo hipertenzijo;
• nosečnice z ekstragenitalnimi patologijami;
• porodnice z DRD;
• nosečnice z večplodno nosečnostjo in medenično predpostavko ploda;
• med porodom z uporabo porodniških klešč.

Prednosti epiduralne anestezije:

Tehnika je učinkovita, predvidljiva, redko povzroča zaplete; pacientka pa je sposobna sodelovati z zdravstvenim osebjem; o neprekinjena infuzija anestetika skozi kateter ohranja žensko udobje med porodom; in če je potreben carski rez, zagotavlja ustrezno raven zaščite.

Prednosti neprekinjene infuzije:

• bolj konstantna raven analgezije;
• nižji skupni odmerek lokalnega anestetika;
• manjše tveganje za razvoj toksične reakcije nanj.

Slabosti neprekinjene infuzije:

• dodatni stroški za infuzijske črpalke;
• potreba po redčenju MA;
• tveganje nenamerne odstranitve katetra iz epiduralnega prostora in neustrezne infuzije anestetika.

Relativne kontraindikacije za epiduralno anestezijo:

• bolnikova zavrnitev te vrste anestezije,
• anatomske in tehnične težave pri izvajanju manipulacije;
• nevrološke bolezni.

Absolutne kontraindikacije za epiduralno anestezijo:

• pomanjkanje usposobljenega anestezijskega osebja in opreme za spremljanje;
• prisotnost okužbe na območju predlagane punkcije;
• zdravljenje z antikoagulanti ali motnjami strjevanja krvi;
• hipovolemija (krvni tlak < 90/60 mmHg), anemija (hemoglobin < 90 g/l), predporodna krvavitev;
• tumor na mestu predlagane punkcije;
• volumetrični intrakranialni procesi;
• izrazite anomalije hrbtenice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epiduralna anestezija med porodom v drugi fazi

V drugi fazi poroda je treba epiduralno anestezijo med porodom razširiti na dermatome S2-L5. Če epiduralni kateter ni nameščen v prvi fazi poroda, se punkcija in kateterizacija epiduralnega prostora izvede v sedečem položaju. Če je bil kateter nameščen, se porodnica pred dajanjem anestetika premakne v sedeči položaj. Po potrebi se izvede infuzijska obremenitev in da testni odmerek MA (3-4 ml).

Če po 5 minutah ni znakov, da bi anestetik vstopil v kri ali subarahnoidni prostor, se 10-15 ml zdravila injicira s hitrostjo največ 5 ml v 30 sekundah:

Bupivakain, 0,25 % raztopina, epiduralna 10–15 ml, enkratni odmerek ali Lidokain, 1 % raztopina, epiduralna 10–15 ml, enkratni odmerek.

Porodnico položijo v ležeč položaj z blazino pod desno ali levo zadnjico, krvni tlak merijo vsaki 2 minuti 15 minut, nato pa vsakih 5 minut.

Ne smemo pozabiti, da je epiduralna anestezija med porodom invaziven postopek in ni brez neželenih stranskih učinkov in zapletov. Pomemben del varnosti je ozaveščenost vseh članov ekipe (anesteziolog, porodničar in neonatolog) o možnih zapletih epiduralne anestezije ter njihova sposobnost, da te zaplete preprečijo ali pravočasno odpravijo. Porodnica je v središču tega procesa: edina daje informirano soglasje za manipulacijo, zato sta anesteziolog in porodničar (skupaj) dolžna, da ji posredujeta objektivne informacije o tveganju. Ker je morebitne poporodne težave mogoče zlahka pripisati epiduralni anesteziji, je treba vse vpletene v proces (zdravnike in porodnico) obvestiti o dejanskem tveganju in težavah, ki se z njim časovno le sovpadajo.

Nizki odmerki acetilsalicilne kisline, ki jih jemlje nosečnica, niso kontraindikacija za epiduralno anestezijo. Profilaktična uporaba heparina se prekine 6 ur pred epiduralno anestezijo, vendar morajo biti vrednosti protrombinskega časa in APTT normalne. Če je število trombocitov večje od 100 x 103/ml, je epiduralna anestezija varna brez koagulacijskih testov. Če je število trombocitov 100 x 103 - 50 x 103/ml, je potrebno spremljanje hemostaze zaradi DIC sindroma; v primeru normalnih rezultatov epiduralna anestezija ni kontraindicirana. Če je število trombocitov 50 x 103/ml, je epiduralna anestezija kontraindicirana. Poleg tega epiduralna anestezija ni indicirana v prisotnosti brazgotin na maternici, hudega zoženja medenice ali velikanskega ploda (več kot 5000 g). Prezgodnja ruptura plodovih ovojnic ni kontraindikacija za epiduralno anestezijo, razen če obstaja sum na okužbo.

Vaginalni porod po carskem rezu v spodnjem delu maternice trenutno ni kontraindikacija za revmatoidni artritis (RA). Zamisel, da RA lahko prikrije bolečino, ki jo povzroči ruptura maternice vzdolž brazgotine, se šteje za nevzdržno, saj se takšna ruptura pogosto pojavi neboleče tudi brez anestezije. Najbolj zanesljiv simptom rupture maternice ni bolečina, temveč spremembe v tonusu in naravi kontrakcij maternice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Težave z epiduralno anestezijo med porodom

• težave (nezmožnost) kateterizacije epiduralnega prostora se pojavijo v 10 % primerov;
• Venepunkcija se pojavi v približno 3 % primerov. Nenamerno intravaskularno injiciranje LA lahko povzroči nevarne zaplete, vključno z epileptičnimi napadi in srčnim zastojem. Z možno izjemo Dopplerjeve ehokardiografije vse metode za ugotavljanje žilne punkcije (glej zgoraj) pogosto dajejo lažno pozitivne ali lažno negativne rezultate. Uporaba nizkih koncentracij LA in počasna hitrost dajanja povečata verjetnost odkrivanja intravaskularne injekcije, preden se razvijejo katastrofalne posledice;
• Punkcija dure mater se pojavi v približno 1 % primerov. Približno 20 % teh zapletov ni prepoznanih v času manipulacije, nevarnost predstavlja popoln spinalni blok; nenameren vstop igle ali katetra v lumen žile ali subarahnoidni prostor je možen tudi v primerih, ko med aspiracijskim testom ne dobimo krvi ali cerebrospinalne tekočine;
• Nepopolni blok se pojavi v 1 % primerov in ga povzroči nezadosten odmerek anestetika, njegova enostranska porazdelitev, subduralna vstavitev katetra ali prisotnost adhezij v epiduralnem prostoru;
• Ponavljajoče se manipulacije se izvajajo v približno 5 % primerov. Razlogi - vstop v veno, premik katetra, nepopolna blokada, punkcija dura mater;
• Toksičnost zaradi akutnega ali kumulativnega prevelikega odmerjanja LA je pri uporabi bupivakaina redka. Zgodnji znaki so omotica in mravljinčenje okoli ust. Poročali so o konvulzijah in zastoju krvnega obtoka;
• arterijska hipotenzija se razvije v približno 5 % primerov, najverjetnejši vzrok je avtonomna blokada na ozadju ACC sindroma;
• prekomerna motorična blokada je neželen učinek epiduralne anestezije med porodom, njen razvoj je odvisen od odmerka anestetika;
• Razvoj okužbe je redek, če se upoštevajo aseptični ukrepi. Vendar pa posamezna poročila o epiduralnih abscesih poudarjajo potrebo po poporodnem spremljanju:
• zadrževanje urina med porodom je možno tudi brez uporabe epiduralne anestezije;
• slabost in bruhanje nista povezana z epiduralno anestezijo;
• Bolečine v hrbtu, v nasprotju s splošnim prepričanjem, niso zaplet epiduralne anestezije;
• Neonatalna stiska ni posledica pravilno uporabljene epiduralne anestezije, ki izboljša pretok krvi skozi posteljico;
• podaljšan porod/povečano tveganje za operativni porod. Pravilno izvedena epiduralna anestezija ne poveča tveganja za operativni porod. Dokazano je, da zgodnja epiduralna anestezija (pri 3 cm odprtju materničnega vratu) ne poveča pogostosti carskih rezov ali instrumentalnih porodov;
• Nevrološke zaplete pogosteje povzročajo porodniški razlogi. Med nevrološke primanjkljaje, povezane z epiduralno anestezijo, spadajo kompresija hrbtenjače s hematomom ali abscesom (lahko se pojavi spontano pri porodnicah brez epiduralne anestezije), poškodba hrbtenjače ali živca z iglo ali vbrizganim zrakom, nevrotoksičnost zdravil, namerno ali nenamerno vnesenih v epiduralni prostor.

Skrbna ocena stanja ženske pred in po epiduralni anesteziji ter skrbna izvedba manipulacije so ključni trenutki pri preprečevanju in pravočasni pravilni diagnozi zapletov. Odsotnost ali neustreznost informirane privolitve nosečnice za epiduralno anestezijo med porodom sta pogosta vzroka za pritožbe.