Angiogena okužba

Angiogena okužba je primarna okužba krvnega obtoka, ki izvira iz krvnih žil ali srčnih votlin. Bakteriemija velja za laboratorijski indikator angiogene okužbe, klinični indikator pa je simptomski kompleks sepse. Angiogene okužbe vključujejo infekcijski endokarditis, septični tromboflebitis in sepso, ki jo povzroča okužba žilnih protez, stentov, shuntov in drugih intravaskularnih naprav. V praksi oddelkov za intenzivno nego je velika večina primerov angiogene okužbe povezana z uporabo žilnih katetrov - arterijskih, perifernih venskih in predvsem CBC. Zato se bo nadaljnji opis nanašal posebej na katetrsko povezane okužbe krvnega obtoka (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Domačih podatkov o incidenci angiogenih okužb, vključno s CAI, na oddelkih za intenzivno nego ni. Po podatkih ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni je povprečna stopnja CAI, povezane s CBC, na oddelku za intenzivno nego 5,3 na 1000 dni s katetrom (vsota dni uporabe katetra). Vsako leto v ZDA znaša vsota dni s katetrom vseh bolnikov na oddelku za intenzivno nego 15 milijonov, oziroma se letno pojavi približno 80.000 primerov CAI, povezanih s CBC. Stopnja umrljivosti zaradi primerov intravaskularne sistemske okužbe ostaja negotova.

Če ocenimo število primerov CAIC ne le na oddelku za intenzivno nego, temveč v vseh bolnišnicah, je letno zabeleženih 250.000 takšnih epizod. V teh primerih je stopnja umrljivosti zaradi tega zapleta ocenjena na 12–25 %, minimalni stroški zdravstvene oskrbe pa znašajo 25.000 USD na primer.

Večina primerov intravaskularnih sistemskih okužb je povezanih z uporabo katetrov. Med bolniki s katetri je delež okužb krvnega obtoka bistveno višji kot pri bolnikih brez katetrov. Incidenca okužb krvnega obtoka, povezanih s katetri, se razlikuje glede na velikost in profil enot in se giblje od 2,9 (na oddelkih za intenzivno nego za srčno kirurgijo) do 11,3 (pri nedonošenčkih) primerov na 1000 kateterskih dni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kaj povzroča angiogene okužbe?

Najpogostejša povzročitelja nozokomialnih okužb krvnega obtoka v oddelku za intenzivno nego sta koagulazno negativni stafilokoki in Staphylococcus aureus. Predstavljata 27 % oziroma 13–16 % vseh primerov okužb krvnega obtoka. Več kot 50 % izolatov Staphylococcus aureus, pridobljenih od bolnikov na oddelku za intenzivno nego, je odpornih na oksacilin. V zadnjih letih se je delež enterokokov povečal (z 8 % na 12,5 %), pojavili pa so se tudi sevi, odporni na vankomicin. Glivice Candida predstavljajo 8 % nozokomialnih okužb krvnega obtoka. Delež sevov Candida, odpornih na pogosto uporabljena protiglivična zdravila, narašča. Do 10 % izolatov C. albicans, pridobljenih iz krvi hospitaliziranih bolnikov, je odpornih na flukonazol. V 48 % primerov kandidozne okužbe krvnega obtoka sta povzročitelja C. glabrata in C. krusei, ki sta še pogosteje odporna na flukonazol in itrakonazol kot C. albicans.

Število primerov CAI, ki jih povzročajo gramnegativne bakterije, predstavlja 14–19 % vseh CAI. Hkrati se je med gramnegativnimi patogeni povečal odstotek izolatov, pridobljenih od bolnikov na oddelku intenzivne nege. To povečanje je posledica bakterij iz rodu Enterobactenaceae, ki proizvajajo beta-laktamaze razširjenega spektra, zlasti Klebsiella pneumoniae. Takšni mikroorganizmi so odporni ne le na cefalosporine razširjenega spektra, temveč tudi na antibiotike širokega spektra.

Patogeneza

Okužba katetra se lahko pojavi na tri načine. Prvi je migracija mikroorganizmov iz kože skozi izstopno mesto katetra vzdolž njene zunanje površine v smeri distalnega segmenta. Ta mehanizem je najpomembnejši v prvih 10 dneh po namestitvi katetra. V kasnejših fazah je prednostna naloga, da mikroorganizmi vstopijo v krvni obtok skozi lumen katetra, pri čemer so glavni viri okužbe kontaminirane kateterske kanile, infuzijski sistemi in raztopine. Tretji način je endogeni, ko se mikroorganizmi, ki vstopijo v krvni obtok iz drugih virov, naselijo na intravaskularnem segmentu katetra. V tej situaciji lahko kateter postane sekundarni vir bakteriemije.

Patogeneza CABG temelji na kompleksni interakciji več dejavnikov. Kateter se obnaša kot tujek, na katerega gostiteljski organizem odreagira tako, da proizvede fibrinski film, ki prekrije površino intravaskularnega segmenta katetra. Ta film je bogat s fibrinom in fibronektinom, do katerega imata afiniteto Staphylococcus aureus in Candida spp. Obe vrsti proizvajata koagulazo, s čimer pridobita prednost v trombogenem procesu, ki poteka na površini katetra in se tesno oprime filma. Koagulazno negativni stafilokoki se lahko oprimejo fibronektina. Proizvajajo lepljivo snov, glikokaliks, ki olajša pritrditev in ščiti pred učinki komplementa, fagocitov in antibiotikov. To dejstvo lahko pojasni, zakaj koagulazno negativni stafilokoki prevladujejo pri CABG. Drugi mikroorganizmi, kot sta Pseudomonas aeruginosa in Candida spp., lahko sintetizirajo podobne snovi, zlasti kadar rastejo na mediju, bogatem z glukozo. Pritrjeni mikroorganizmi se množijo, tvorijo mikrokolonije in izločajo zunajcelični polisaharidni matriks, ki tvori arhitekturno strukturo biofilma. Povečanje mase biofilma in njegova fragmentacija vodita do vstopa mikroorganizmov v krvni obtok (planktonske oblike), kar se klinično kaže z bakteriemijo in simptomatskim kompleksom sepse.

Klasifikacija angiogenih okužb

Trenutno se v svetovni praksi uporablja klasifikacija okužb, povezanih s katetrom, ki jo je razvil ameriški odbor za smernice za nadzor bolnišničnih okužb.

• Kolonizacija katetra >15 CFU s semikvantitativno mikrobiološko preiskavo ali >102 CFU s kvantitativno preiskavo distalnega segmenta odstranjenega katetra ob odsotnosti sočasnih kliničnih simptomov.
• Okužba izstopišča katetra: eritem, bolečina, infiltrat, gnojenje v 2 cm okoli zunanjega mesta katetra, gnojni izcedek in pojav vročine so pogosto kombinirani z bakteriemijo.
• Okužba žepa, eritem in nekroza kože nad rezervoarjem vsajene odprtine ali gnojni eksudat v podkožnem žepu, ki vsebuje odprtino, lahko spremlja bakteriemija.
• Okužba tunela, eritem, bolečina in infiltracija tkiv, ki obdajajo kateter, ki sega več kot 2 cm od mesta izstopa katetra in se širi vzdolž podkožnega tunela, lahko spremlja bakteriemija.
• Izolacija KAIK istega mikroorganizma (tj. iste vrste in antibiograma) s semikvantitativno ali kvantitativno metodo preučevanja segmenta odstranjenega katetra in periferne krvi pri bolniku s sočasnimi simptomi okužbe krvnega obtoka in v odsotnosti drugega vira okužbe, v odsotnosti laboratorijske potrditve pa je lahko znižanje temperature po odstranitvi katetra posreden dokaz KAIK.
• Okužba krvnega obtoka, povezana z infuzatom (redka vrsta okužbe, ki se pojavi, ko se kontaminirane infuzijske raztopine ali krvne komponente dajejo intravensko skozi kateter in se ugotovi z izolacijo istega mikroorganizma iz infuzata in v hemokulturi iz periferne vene v odsotnosti drugega vira okužbe).

Zapleti CAIC vključujejo infekcijski endokarditis, osteomielitis, septični artritis in metastatske gnojne izcedke iz drugih lokacij.

Ob upoštevanju različnih obdobij uporabe katetra se ocena in primerjava pogostosti različnih variant okužb, povezanih s katetrom, izvajata ne le s številom primerov na 100 delujočih okužb, povezanih s katetrom (v %), temveč tudi s številom primerov na 1000 kateter-dni (vsota dni uporabe katetra).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnoza angiogenih okužb

Diagnoza CAIC se postavi na podlagi kliničnih in mikrobioloških preiskav.

Klinični simptomi okužbe, povezane s katetrom, so razdeljeni na lokalne in splošne. Lokalni simptomi vključujejo bolečino, hiperemijo, infiltracijo, nekrozo kože, gnojni izcedek na izstopnem območju katetra, podkožnem tunelu ali vsajenem "portu", pa tudi bolečino in induracijo vzdolž vene (flebitis). Splošne manifestacije CAI so značilne po simptomatskem kompleksu sepse, ki so razvrščene po resnosti. Klinična slika CAI je odvisna od stopnje kolonizacije katetra in narave mikroflore ter se giblje od subfebrilne vročine in blage mrzlice po vnosu raztopin skozi kateter (s kolonizacijo s koagulazno negativnimi stafilokoki, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) do hude sepse in septičnega šoka (s kolonizacijo s Staphylococcus aureus in gramnegativnimi bakterijami). Za glivično CAIC je značilen dolgotrajen potek z visoko vročino. Lokalna okužba, zlasti gnojna, je pogosto kombinirana s CAIC, vendar njena odsotnost ne izključuje okužbe distalnega intravaskularnega dela katetra.

Klinični podatki sami po sebi niso zadostni za diagnozo CAI zaradi nizke specifičnosti najbolj občutljivih simptomov (kot so vročina, mrzlica) ali nizke občutljivosti specifičnih simptomov (kot so vnetje ali gnojenje na mestu katetra). Zato je treba pojav simptomov sistemske okužbe pri bolniku z žilnim katetrom 72 ur ali več in brez drugih žarišč okužbe šteti za verjetno CAI. Izolacija koagulazno negativnih stafilokokov, Staphylococcus aureus ali Candida spp. iz krvnih kultur, pridobljenih s punkcijo periferne vene, poveča verjetnost diagnoze CAI. Za nadaljnjo natančnejšo diagnozo je treba opraviti kvantitativne mikrobiološke študije.

Pri odstranitvi katetra se izvede semikvantitativna ali kvantitativna mikrobiološka študija distalnega (intravaskularnega) segmenta katetra. V aseptičnih pogojih se koža na območju katetra zaporedno obdela z antiseptično raztopino in 70 % raztopino etilnega alkohola, kateter se odstrani, njegov distalni konec, dolg 5–6 cm, se odreže s sterilnimi škarjami in se namesti v sterilno petrijevko. Za semikvantitativno analizo se segment katetra povalja po površini krvnega agarja. Rast > 15 CFU kaže na kolonizacijo katetra in veliko verjetnost CAI. Rast < 15 CFU je treba oceniti kot kontaminacijo katetra z majhno verjetnostjo, da je služila kot vir sistemske okužbe (občutljivost metode je približno 60 %). Ta metoda omogoča prepoznavanje zunanje kolonizacije katetra in je bolj informativna pri trajanju kateterizacije do dveh tednov, ko je zunanja pot okužbe bolj verjetna. Pri kvantitativni analizi se segment odstranjenega katetra obdela na različne načine (izpiranje lumna s curkom, stresanje ali izpostavljenost ultrazvoku), kar omogoča, da se mikroorganizmi sperejo v tekoči hranilni medij ne le z zunanje površine, temveč tudi iz lumna katetra. Po redčenju se nastali izpirek zaseje na krvni agar in inkubira. Rast >102 CFU velja za diagnostično pomembno.

V kombinaciji s sočasno izvedeno hemokulturo iz periferne vene se rezultati bakteriološke študije interpretirajo na naslednji način. Ob prisotnosti kliničnih simptomov sistemske okužbe se mikroorganizmi, izolirani iz hemokulture, pridobljene s punkcijo periferne vene in kolonizacijo katetra (>15 CFU s semikvantitativno metodo in >102 CFU s kvantitativno metodo), štejejo za vir bakteriemije. Če so mikroorganizmi izolirani iz hemokulture, pridobljene s punkcijo periferne vene, in je kateter kontaminiran (<15 CFU s semikvantitativno ali <102 CFU s kvantitativno metodo kulture), je kateter najverjetneje kontaminiran iz krvnega obtoka in ne služi kot vir bakteriemije. Ob odsotnosti rasti v hemokulturi in dokazani kolonizaciji katetra (>15 CFU s semikvantitativno in >102 CFU s kvantitativno metodo) je katetersko posredovana bakteriemija intermitentna.

Za primere, ko odstranitev katetra ali njegova zamenjava z vodilno žico ni mogoča ali nezaželena, so bile predlagane kvantitativne metode, ki ne zahtevajo odstranitve katetra. Iz katetra in periferne vene se hkrati odvzamejo enake količine krvi, nato se zasejejo na stopljeni krvni agar in inkubirajo 24–48 ur, nakar se prešteje število kolonij. Če število kolonij v katetrski kulturi preseže število kolonij, zasejanih iz periferne vene, za faktor pet ali več, se koronarna arterijska bolezen (KAB) šteje za dokazano. Sodobni avtomatski diagnostični sistemi omogočajo izvedbo podobnega kvantitativnega testa s primerjavo časa pozitivnega odziva v krvnih kulturah, pridobljenih hkrati iz krvne slike in periferne vene. Pojav rasti istega mikroorganizma v vzorcu KAB prej kot v periferni krvi z razliko več kot 120 minut kaže na KAB (občutljivost metode je 91 %, specifičnost 94 %).

Če obstaja sum na okužbo, povezano s prisotnostjo katetra v pljučni arteriji, je treba opraviti bakteriološki pregled intravaskularnega segmenta uvajalnika, saj je ta veliko pogosteje dovzeten za okužbe kot segment katetra, ki se nahaja v pljučni arteriji.

Okuženi periferni venski kateter se odstrani z obveznim naknadnim semikvantitativnim mikrobiološkim testiranjem. Hkrati je pred začetkom antibiotičnega zdravljenja potrebno opraviti hemokulturo iz intaktne periferne vene.

V primeru lokalne okužbe je potrebno za preiskavo razmaza po Gramu odvzeti eksudat z izstopišča katetra in ga nato kultivirati na hranilnih gojiščih.

Krvne kulture iz katetra ali iz segmenta odstranjenega katetra je treba opraviti le, če obstaja sum na CAI. Primerne so kvantitativne ali semikvantitativne študije, medtem ko kvalitativne kulture niso priporočljive zaradi njihove nizke informativnosti. Za odkrivanje bakteriemije je treba opraviti dve hemokulturi, eno iz celotne krvne slike in eno iz periferne vene. Če je kultura izolirana iz krvi, odvzete samo iz katetra, je težko ugotoviti, ali je prisotna zasejanost katetra, kolonizacija katetra ali bakteriemija. Vendar pa negativna kateterska krvna kultura močno kaže na odsotnost okužbe, povezane s katetrom. Če je kultura iz segmenta odstranjenega katetra ali krvna kultura, odvzeta iz katetra, negativna, je treba poiskati dodaten vir okužbe.

Pri bolnikih na intenzivni negi z drugimi žarišči okužbe (pljučnica, peritonitis, gnojne rane) ima CAI svoje značilnosti. Sistemsko zdravljenje z antibiotiki preprečuje razvoj CAI ali odloži njen razvoj, vendar spodbuja selekcijo odpornih bakterijskih sevov (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) in povečuje verjetnost glivične okužbe. Okužba v ozadju prikriva klinične manifestacije CAI, zato je potrebna določena budnost glede možnosti razvoja CAI in ob najmanjšem sumu opraviti mikrobiološko preiskavo. Ob vsaki novi epizodi naraščajoče vročine, levkocitoze in drugih znakov sistemskega vnetja je poleg ocene stanja glavnih žarišč okužbe potrebno ponoviti kvantitativne mikrobiološke preiskave krvi iz katetra in periferne vene.

Vztrajanje vročine in bakteriemije po odstranitvi katetra in začetku antibiotične terapije kaže na veliko verjetnost zapletov. Kombinacija simptomov sistemskega vnetja in znakov venske insuficience ali bolečine vzdolž kateterizirane vene kaže na razvoj septičnega tromboflebitisa, kar lahko potrdimo z ultrazvokom (dupleks skeniranje), flebografijo ali računalniško tomografijo z žilnim kontrastom. Če v krvnih kulturah izoliramo S. aureus ali Candida spp., je treba opraviti transezofagealno ali transtorakalno ehokardiografijo, da ocenimo stanje kusov mitralne zaklopke in identificiramo vegetacije, značilne za septični endokarditis. Metastatska gnojna sejanja drugih lokalizacij (osteomielitis, septični artritis) se diagnosticirajo na podlagi lokalnih kliničnih simptomov in potrdijo z radiografskimi metodami.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zdravljenje angiogenih okužb

Pri izbiri zdravljenja CAI je treba upoštevati številne okoliščine: resnost kliničnih manifestacij okužbe (subfebrilna vročina, febrilna vročina, huda sepsa, septični šok), naravo povzročitelja, prisotnost lokalnega vnetja na mestu vstavitve katetra (infiltrat, gnojni izcedek, bolečina), potrebo po CBC in možnost alternativnega venskega dostopa, vrsto CBC (odstranljiva netunelirana, tunelirana, vsajena "port").

Zdravljenje CAIC vključuje številne ukrepe:

Odstranitev katetra

Mesto vstavitve katetra je treba skrbno pregledati. Če se iz mesta vstavitve katetra sprosti gnoj ali so prisotni drugi znaki vnetja, je treba kateter odstraniti. Pri bolnikih s septičnim šokom je treba, če ni drugega vira okužbe, kateter odstraniti in na drugem mestu vstaviti novega katetra. V primeru okužbe tunela ali žepa se odstrani tunelirana krvna slika ali vsajena "port". Če ni znakov lokalnega vnetja in je krvna slika nezapletena, se lahko poskusi sanitizirati tunelirano krvno sliko ali vsajeno "port" brez odstranitve. Če narava izoliranega mikroorganizma (odporni bakterijski sevi ali glive) in resnost bolnikovega stanja (septični šok) ne omogočata sanitacije katetra in obvladovanja okužbe, je treba kateter odstraniti.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Predpisovanje antibiotikov

Pri hudih okužbah (huda sepsa, septični šok) ali zmanjšani imunosti (nevtropenija, uporaba glukokortikoidov, uremija, sladkorna bolezen) je treba empirično antibiotično terapijo začeti takoj in jo prilagoditi po pridobitvi podatkov mikrobiološke analize. Empirično zdravljenje običajno vključuje zdravila, ki so učinkovita proti Staphylococcus epidermidis ali S. aureus. Antibiotike, ki delujejo proti gramnegativnim mikroorganizmom, je treba predpisati bolnikom z imunosupresijo, nevtropenijo ali drugimi dejavniki tveganja za razvoj gramnegativne okužbe. Pri zmernih do blagih okužbah je treba razmisliti o zdravljenju z antibiotiki, če pa simptomi okužbe po odstranitvi krvnega obtoka izginejo, antibiotična terapija ni potrebna.

Izbira zdravila in način dajanja antibiotika sta odvisna od lastnosti izoliranega mikroorganizma, resnosti kliničnih manifestacij okužbe in zasnove celotne krvne slike (CBC). Uporabljajo se trije načini dajanja antibiotikov:

• Sistemsko zdravljenje z intravensko uporabo se uporablja v prvi fazi in pri hudem kliničnem poteku okužbe,
• Peroralno jemanje antibiotikov je priporočljivo, ko se bolnikovo stanje stabilizira in je treba nadaljevati sistemsko zdravljenje z antibiotiki,
• "Antibakterijska zapora" (podobna heparinski "zapornici") je vnos majhnih količin antibiotičnih raztopin v visokih koncentracijah v lumen krvnega obtoka (CBC) z nadaljnjo izpostavljenostjo več ur (na primer 8-12 ur ponoči, ko se CBC ne uporablja).

Slednja metoda se uporablja samostojno ali v kombinaciji s sistemsko antibiotično terapijo v primerih intraluminalne okužbe CBC, katere odstranitev ni povsem zaželena (na primer tunelski CBC ali vsajeni "port"). Kot "zapora" se lahko uporabi vankomicin v koncentraciji 1-5 mg/ml, gentamicin ali amikacin v koncentraciji 1-2 mg/ml, ciprofloksacin v koncentraciji 1-2 mg/ml. Antibiotike raztopimo v 2-5 ml izotonične raztopine natrijevega klorida z dodatkom 50-100 enot heparina. Pred nadaljnjo uporabo katetra se antibiotična "zapora" odstrani.

Če se odkrijejo koagulazno negativni stafilokoki, če je izolirani sev občutljiv na meticilin, se oksacilin daje intravensko v odmerku 2 g v 4-urnih intervalih. Alternativna zdravila so cefalosporini prve generacije (cefazolin v odmerku 2 g vsakih 8 ur), vankomicin v odmerku 1 g v 12-urnih intervalih ali kotrimoksazol v odmerku 3-5 mg/kg vsakih 8 ur. Vankomicin ima prednosti pred oksacilinom in cefalosporini prve generacije, vendar so slednji bolj zaželeni zaradi rasti odpornosti na vankomicin. Če se odkrijejo sevi koagulazno negativnih stafilokokov, odporni na meticilin, je zdravilo izbire vankomicin v odmerku 1 g vsakih 12 ur intravensko. Zdravilo druge izbire je linezolid (Zyvox) v odmerku 600 mg vsakih 12 ur intravensko (za odrasle s telesno maso < 40 kg je odmerek linezolida 10 mg/kg). Zdravljenje traja 7 dni. Če kateter ni odstranjen, se sistemsko zdravljenje dopolni z "antibiotično zaporo" do 10-14 dni.

Če odkrijemo meticilin-občutljiv S. aureus, se oksacilin daje intravensko v odmerku 2 g v 4-urnih intervalih. Alternativna zdravila vključujejo cefalosporine prve generacije (cefazolin 2 g vsakih 8 ur). Če izoliramo meticilin-odporne seve S. aureus, je zdravilo izbire vankomicin v odmerku 1 g intravensko vsakih 12 ur. Možna je zmanjšana občutljivost S. aureus na vankomicin. V tem primeru se receptu doda gentamicin ali rifampicin. Zdravilo druge izbire je linezolid, ki se daje intravensko v odmerku 600 mg vsakih 12 ur ali kotrimoksazol v odmerku 3-5 mg/kg vsakih 8 ur (v primeru občutljivosti). Kadar so izolirani sevi S. aureus, odporni na vankomicin, je zdravilo izbire linezolid, ki se daje v odmerku 600 mg intravensko v 12-urnih intervalih (za odrasle s telesno maso < 40 kg je odmerek linezolida 10 mg/kg). Zdravljenje traja 14 dni. Če tunelski CK ali odprtina nista odstranjena, se izvede "antibiotična zapora". V primeru endokarditisa, persistentne ali ponavljajoče se bakteriemije se CK odstrani in sistemsko antibiotično zdravljenje se nadaljuje 4-6 tednov.

Za zdravljenje CAI, ki jo povzročajo enterokoki (E. faecalis ali E. faecium), če so občutljivi na ampicilin, se ampicilin predpiše v odmerku 2 g vsake 4-6 ur kot monoterapijo ali v kombinaciji z gentamicinom v odmerku 1 mg/kg vsake 8 ur. Vankomicin se v tej situaciji ne predpisuje zaradi možnega razvoja odpornosti. Če so enterokoki odporni na ampicilin, se zdravljenje izvaja z vankomicinom kot monoterapijo ali v kombinaciji z gentamicinom. Zdravilo druge izbire je linezolid. Če se odkrije odpornost na vankomicin, je zdravilo izbire linezolid. Trajanje zdravljenja je 14 dni. Za ohranitev CAI se izvaja "antibiotična zapora" do 14 dni.

Za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo gramnegativne bakterije, se antibiotiki predpisujejo glede na občutljivost izoliranega mikroorganizma. Če se odkrije E. coli ali Klebsiella spp, se predpišejo cefalosporini tretje generacije (ceftriakson 1-2 g na dan). Alternativna zdravila so fluorokinoloni (ciprofloksacin, levofloksacin) ali aztreonam. Pri CAIC, ki ga povzročata Enterobacter spp ali S. marcescens, so zdravila prve izbire karbapenemi (imipenem + cilastatin 500 mg vsakih 6 ur ali meropenem 1 g vsakih 8 ur), zdravila druge izbire pa so fluorokinoloni (ciprofloksacin, levofloksacin). Za zdravljenje okužbe, ki jo povzroča Acinetobacter spp., se predpiše ampicilin + sulbaktam v odmerku 3 g vsakih 6 ur ali karbapenemi (imipenem + cilastatin v odmerku 500 mg vsakih 6 ur ali meropenem 1 g vsakih 8 ur). Če se odkrije S Maltophilia, se predpiše kotrimoksazol v odmerku 3-5 mg/kg vsakih 8 ur, alternativno zdravilo je tikarcilin + klavulanska kislina. Za zdravljenje okužbe, ki jo povzroča P. aeruginosa, se uporabljajo cefalosporini tretje generacije (ceftazidim 2 g vsakih 8 ur) ali četrte generacije (cefepim 2 g vsakih 12 ur), karbapenemi (imipenem + cilastatin 500 mg vsakih 6 ur ali meropenem 1 g vsakih 8 ur), antipsevdomonasni ß-laktamski antibiotiki (tikarcilin + klavulanska kislina v odmerku 3 g vsake 4 ure) v kombinaciji z aminoglikozidi (amikacin 15 mg/kg vsakih 24 ur). Za ohranitev krvnega obtoka se izvaja "antibiotična zapora" do 14 dni. Če ni učinkovitosti, se krvni obtok odstrani in sistemsko dajanje antibiotikov se nadaljuje 10-14 dni.

Ne smemo pozabiti, da so priporočeni režimi antibiotične terapije, ki so pokazali visoko učinkovitost v velikih statističnih podatkih v zvezi z določeno vrsto mikroorganizma, lahko neučinkoviti v zvezi z določenim izoliranim sevom, saj se lahko občutljivost gramnegativnih bakterij na antibiotike zelo razlikuje.

Pri zdravljenju CAI, ki jih povzroča glivična mikroflora (C albicans ali Candida spp), ima vodilno vlogo amfotericin B (intravensko v odmerku 0,3-1 mg/kg na dan). Flukonazol v odmerku 400-600 mg vsakih 24 ur je treba predpisati le v primerih dokazane občutljivosti izoliranega glivičnega seva nanj. V primeru glivične okužbe je treba CAI katere koli zasnove odstraniti zaradi neučinkovitosti sanitacije. Zdravljenje s protiglivičnimi zdravili je treba nadaljevati še 14 dni po zadnjem pozitivnem rezultatu hemokulture.

Zdravljenje krvnega kamna, ki ga povzročajo redki mikroorganizmi, je treba izvajati ob upoštevanju njihove občutljivosti na antibiotike. Če sta izolirana Corynebactenum spp ali Flavobacterium spp, je treba predpisati vankomicin, če je izolirana B. cepacia, kotrimoksazol ali karbapeneme, O. anthropi - kotrimoksazol ali fluorokinolone, T. beigelii - ketokonazol, M. futfur - amfotericin B. V vseh primerih je treba krvno kamno odstraniti. Če je odkrit M. futfur, je treba prenehati z intravenskim dajanjem maščobnih emulzij.

V primeru disfunkcije organov (ledvična ali jetrna odpoved) je potrebna ustrezna prilagoditev odmerkov antibiotikov.

Zapleten CAIC zahteva dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki za endokarditis - do 4-6 tednov, za osteomielitis - do 6-8 tednov. Če je zdravljenje z antibiotiki neučinkovito, je indiciran kirurški poseg.

Zdravljenje zapletov

Patogenetska povezava koagulacije in infekcijskih procesov pogosto vodi do tromboze kateterizirane centralne vene. V tem primeru je treba predpisati antikoagulantno zdravljenje z natrijevim heparinom.

Kirurško zdravljenje

Zdravljenje septičnega tromboflebitisa vključuje obvezno odstranitev katetra, odprtje in drenažo ali ekscizijo okužene periferne vene. Kirurško odstranjevanje rane je indicirano pri subkutani flegmoni, gnojnem artritisu, osteomielitisu in septičnih lezijah drugih lokalizacij.

Preprečevanje angiogenih okužb

Preprečevanje okužb, povezanih s katetrom, je zaradi svoje visoke učinkovitosti zelo pomembno. Sistem preventivnih ukrepov temelji na prepoznavanju dejavnikov tveganja in zmanjševanju njihovega vpliva z uporabo različnih preventivnih metod.

Dejavnike tveganja za razvoj angiogene okužbe lahko razdelimo v tri glavne skupine.

• dejavniki, povezani s pacientom
  • o - ekstremne starostne skupine (otroci, mlajši od 1 leta, odrasli, stari 60 let in več),
  • granulocitopenija (<1,5x109 ^/ l z naraščajočim tveganjem pri <0,5x109 ^/ l),
  • imunosupresija, povezana z boleznijo ali zdravljenjem,
  • kožne lezije (luskavica, opekline),
  • resnost stanja,
  • prisotnost nalezljivih bolezni ali zapletov,
• dejavniki, povezani z žilnimi katetri
  • material in zasnova katetra,
  • možnost žilnega dostopa,
  • trajanje kateterizacije (>72 ur),
• dejavniki, povezani z namestitvijo in uporabo katetrov
  • zagotavljanje asepse med namestitvijo in uporabo katetra,
  • različne manipulacije

Prve skupine dejavnikov praktično ni mogoče popraviti, zato se priporočila za preprečevanje CAIC nanašajo na dejavnike druge in tretje skupine.

Vodilna vloga pri preprečevanju ima strokovno usposabljanje osebja in dosledno upoštevanje pravil antisepse in asepse pri nameščanju in delu z žilnimi katetri. V ta namen bi morala vsaka bolnišnica razviti navodila, ki omogočajo standardizacijo dela osebja in zagotavljajo materialno osnovo za delo. Potrebno je izvajati usposabljanje osebja in nadzorovati znanje in spretnosti pri preprečevanju nozokomialnih okužb na oddelku za intenzivno nego. Ustanovitev specializiranih skupin, ki se ukvarjajo samo z intravenskimi aplikacijami, omogoča 5-8-kratno zmanjšanje pogostosti KAIK. Izpolnjevanje aseptičnih zahtev pri nameščanju CBC, podobno kot pri kirurških posegih (zdravljenje bolnikove kože na območju vboda, oblaganje kirurškega polja, zdravljenje zdravnikovih rok, uporaba sterilnih rokavic, halje, maske in kape), zmanjša tveganje za okužbo za 4-6-krat. Za zdravljenje bolnikove kože pred kateterizacijo in med nego katetra je potrebno uporabiti 10% raztopino jodopirona, 70% raztopino etanola in 2% vodno ali alkoholno raztopino klorheksidina. Slednje je verjetno najučinkovitejše za preprečevanje CAI.

Kateterizacija subklavijske vene je povezana z manjšo incidenco CABG kot kateterizacija notranje jugularne ali femoralne vene, kar je povezano z manjšim številom mikroorganizmov na površini kože na območju namestitve CBC. Poliuretanski ali teflonski katetri so manj dovzetni za okužbe kot polietilenski ali polivinilkloridni katetri. Uporaba katetrov z antimikrobno prevleko iz srebrovega sulfadiazina in klorheksidina zmanjša tveganje za CABG v 14 dneh po kateterizaciji pri skupini bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj CABG. Tunelirani katetri z dakronskim ali srebrnim tulkom, ki preprečuje okužbo zunanje površine katetra, lahko zmanjšajo incidenco CABG v prvih 10–14 dneh.

Sistemska ali lokalna ("antibiotična zapora" ali vsakodnevno zdravljenje izstopnega območja katetra) profilaktična uporaba antibiotikov ali antiseptikov zmanjša pojavnost in podaljša razvoj CAI, vendar poveča tveganje za pojav bakterij, odpornih na antibiotike, in kolonizacijo katetrov z glivično floro.

Pri uporabi enolumenskih ali večlumenskih (dvo- ali trilumenskih) CBC niso ugotovili razlik v incidenci CAIC. Vendar pa je treba za kateterizacijo uporabiti kateter z minimalnim številom lumnov, ki zagotavlja izvajanje programa zdravljenja.

Strogo je treba upoštevati obdobja zamenjave infuzijskih sistemov, konektorjev, zapornih pip in drugih delov, povezanih s katetri. Običajno se sistem zamenja po 72 urah. Pri infuziji maščobnih emulzij je treba obdobje zamenjave skrajšati na 12–24 ur. Pri transfuziji komponent krvi je treba sistem zamenjati vsakih 12 ur.

Načrtovana zamenjava CVC z vodilno žico ali s spremembo dostopa ne zmanjša tveganja za CVC.

Učinkovit ukrep za preprečevanje CAI je redni pregled in ocena stanja katetra, pravočasno zdravljenje kože in zamenjava povoja v skladu z navodili zdravstvene ustanove in ob morebitni kontaminaciji.

Trenutna in postopna analiza infekcijskih zapletov, povezanih s CVC, je izjemno pomembna. Omogoča nam, da ugotovimo vire okužbe in naravo nozokomialne mikroflore na določenem oddelku, prepoznamo in odpravimo napake pri delu osebja ter izboljšamo preventivne ukrepe.