Antibiotiki za streptodermo pri otrocih: kdaj so potrebni?

Streptoderma pri otrocih klinično ustreza impetigu, površinski bakterijski okužbi kože, ki je najpogostejša pri predšolskih otrocih. Najpogostejša povzročitelja sta Streptococcus pyogenes in Staphylococcus aureus. Nebulozno obliko pogosto povzročata oba mikroorganizma, medtem ko je bulozna oblika pogosteje povezana s Staphylococcus aureus. Pravilna identifikacija kliničnega scenarija določa izbiro med lokalnim zdravljenjem in peroralnimi antibiotiki. [1]

Trenutne smernice za otroke in mladostnike ponujajo postopno strategijo. Za lokalizirane nebulozne lezije pri klinično stabilnih otrocih je prva možnost 1-odstotna krema z vodikovim peroksidom 5 dni. Če so antiseptiki kontraindicirani, neučinkoviti ali se lezije nahajajo okoli oči, se uporabi kratkotrajno zdravljenje z lokalnimi antibiotiki. Za razširjene lezije, bulozne lezije ali sistemske simptome se predpiše kratkotrajno zdravljenje z peroralnimi antibiotiki. [2]

Kombiniranje lokalnih in peroralnih antibiotikov za isto epizodo ni priporočljivo, saj ne izboljša učinkovitosti in poveča tveganje za selekcijo odpornih sevov. Če po končanem tečaju ni izboljšanja, se opravi ponovna ocena, po potrebi se odvzame bris za mikrobiološko testiranje in se režim zdravljenja, če je mogoče, prilagodi bolj specifičnemu zdravilu. Ta pristop zmanjšuje tveganje za nepotrebno uporabo antibiotikov. [3]

Kratki 5-dnevni tečaji veljajo za zadostne za večino otrok in se lahko podaljšajo na 7 dni na podlagi klinične ocene resnosti in števila lezij. To trajanje je skladno z načeli preudarne uporabe antibiotikov in ga podpirajo klinične smernice in pregledne publikacije. [4]

Kako izbrati strategijo zdravljenja za otroka

Začetna strategija zdravljenja temelji na vrsti bolezni, razširjenosti lezij in splošnem stanju otroka. Pri lokaliziranih nebuloznih primerih pri otrocih brez znakov sistemske reakcije je sprejemljivo začeti z 1-odstotnim antiseptikom na osnovi vodikovega peroksida 5 dni, kar omogoča zmanjšanje uporabe antibiotikov. Če bolnik antiseptika ne prenaša, če je lezija lokalizirana okoli oči ali če ni odziva, se predpiše kratkotrajno zdravljenje z lokalnimi antibiotiki. [5]

Pri razširjeni nebulozni obliki in glede na enostavnost uporabe na velikih površinah se uporablja kratkotrajna kura lokalnega ali peroralnega antibiotika. O izbiri se pogovori s starši, pri čemer se upošteva praktičnost uporabe, okus suspenzij, tveganje za neželene učinke in predhodna uporaba lokalnih antibiotikov, saj se odpornost nanje pri ponavljajočih se kurah razvije hitreje. [6]

Bulozne oblike, sistemski simptomi, imunska pomanjkljivost ali visoko tveganje za zaplete zahtevajo peroralni antibiotik, ki deluje proti Staphylococcus aureus. Če se potrdi streptokokna etiologija, je dovoljena deeskalacija na bolj specifična zdravila. Odločitev o izbiri razreda temelji na lokalnih podatkih o odpornosti. [7]

Sistematični pregledi kažejo, da lokalni antibiotiki pri omejenih lezijah pri otrocih pogosteje zagotavljajo klinično ozdravitev kot placebo in so glede učinkovitosti in prenašanja primerljivi ali boljši od sistemskega zdravljenja. To upravičuje prednost lokalnega zdravljenja za lokalizirane lezije in peroralne terapije za obsežne lezije in bulozno varianto. [8]

Tabela 1. Hitra izbira taktike za impetigo pri otroku

Klinična situacija	Prva vrstica	Alternativa	Komentarji
Lokalizirana nebulozna oblika, otrok je klinično stabilen.	Krema z 1 % vodikovim peroksidom, 2-3 krat na dan, 5 dni	Lokalni antibiotik, če antiseptik ni prenašan, okoli oči ali če je neučinkovit	Pomaga zmanjšati skupno porabo antibiotikov
Pogosta nebulozna oblika brez sistemske reakcije	Kratkotrajna kura lokalnih ali peroralnih antibiotikov, 5 dni	Podaljšanje do 7 dni na podlagi klinične ocene	Upoštevajte enostavnost uporabe na velikih površinah
Bulozna oblika in/ali sistemski simptomi, visoko tveganje za zaplete	Peroralni antibiotik z delovanjem proti Staphylococcus aureus, 5 dni	Podaljšanje do 7 dni na podlagi klinične ocene	Sočasna lokalna in peroralna terapija ni potrebna.

Lokalno zdravljenje pri otrocih: antiseptiki in antibiotiki

Krema z 1 % vodikovim peroksidom je priporočeno začetno zdravljenje lokaliziranih lezij pri otrocih brez dejavnikov tveganja. Krema se nanaša 2–3-krat na dan 5 dni. Ta pristop zmanjša potrebo po antibiotikih in zniža odpornostni tlak. Če se pojavi draženje kože, krema ni učinkovita ali so lezije lokalizirane okoli oči, se uporabi lokalni antibiotik. [9]

Glavna lokalna antibiotika za otroke sta fusidinska kislina 2 % in mupirocin 2 %. Oba učinkovina se običajno uporabljata trikrat na dan pet dni in sta se izkazala za učinkovita v primerjavi s placebom. Če je prisotna ali obstaja sum na odpornost na fusidinsko kislino, je prednost mupirocin. Ponavljajoče se in dolgotrajne kure povečajo tveganje za odpornost in se jim je treba, kadar koli je to mogoče, izogibati. [10]

1 % ozenoksazin je sodoben lokalni antibiotik, odobren za zdravljenje impetiga pri bolnikih, starih 2 meseca in več. Nanaša se v tanki plasti dvakrat na dan 5 dni; pri otrocih, mlajših od 12 let, je tretirana površina omejena. Zdravilo je v kliničnih preskušanjih pri otrocih in odraslih dokazalo učinkovitost in dobro prenašanje. Razpoložljivost se razlikuje glede na državo. [11]

Retapamulin 1 % je odobren za otroke, stare 9 mesecev in več, in se uporablja dvakrat na dan 5 dni. V študijah se je izkazalo, da je enako učinkovit kot fusidinska kislina in boljši od placeba. Izbira med lokalnimi zdravljenji temelji na razpoložljivosti zdravila, stroških, lokalni odpornosti in primernosti za družino. [12]

Tabela 2. Lokalna zdravila za otroke: režimi in značilnosti

Priprava	Način in trajanje uporabe	Starostne omejitve	Opombe
1% krema z vodikovim peroksidom	2-3 krat na dan, 5 dni	Od otroštva, glede na klinično oceno	Prva linija za lokalizirane lezije
Fusidinska kislina 2 %	3-krat na dan, 5 dni	V skladu z navodili za določen izdelek	Upoštevajte lokalno stabilnost
Mupirocin 2%	3-krat na dan, 5 dni	Licence za nižje starosti se razlikujejo glede na izdelek.	Prednostno pri sumu na odpornost na fusidno kislino
Ozenoksazin 1%	2-krat na dan, 5 dni	Od 2 mesecev	Omejitev območja zdravljenja za mlajše otroke
Retapamulin 1%	2-krat na dan, 5 dni	Od 9 mesecev	Učinkovito za lokalizirane lezije

Peroralni antibiotiki pri otrocih: kdaj in kakšni odmerki

Pri razširjenih izpuščajih, buloznih lezijah, sistemskih simptomih ali visokem tveganju za zaplete je indiciran kratek peroralni potek zdravljenja. Flukloksacilin se v mnogih protokolih uporablja kot zdravilo prve izbire za otroke, medtem ko se klaritromicin ali v nekaterih primerih eritromicin uporabljata v primerih prave alergije na penicilin. Trajanje zdravljenja je običajno 5 dni, z možnostjo podaljšanja na 7 dni na podlagi klinične ocene. [13]

Za empirično selekcijo je pomembno zajeti Staphylococcus aureus v buloznih oblikah in obsežnih lezijah. Če se potrdi streptokokna etiologija, je primerna deeskalacija na bolj specifično zdravilo. Če obstaja sum na meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus, se režim izbere na podlagi lokalnih priporočil in po posvetovanju z mikrobiologom. [14]

Spodaj so navedena starostno specifična navodila za odmerjanje flukloksacilina in klaritromicina, prilagojena za pediatrično uporabo. Dejanski odmerek mora temeljiti na telesni teži in farmacevtski obliki ter navodilih za posamezno zdravilo. Če imate težave s požiranjem kapsul, je pomembno, da v lokalni lekarni preverite razpoložljivost tekoče oblike. [15]

Sočasni uporabi lokalnih in peroralnih antibiotikov za isti namen se je treba izogibati, saj to ne poveča možnosti za ozdravitev, poveča pa tveganje za odpornost. Če je začetni režim neučinkovit, je potrebna ponovna ocena diagnoze, preiskava razmaza lezije in prilagoditev terapije glede na rezultate. [16]

Tabela 3. Peroralni antibiotiki pri otrocih: starostno specifične smernice za odmerjanje in potek zdravljenja

Starost	Flukloksacilin, 4-krat na dan	Klaritromicin za pravo alergijo na penicilin	Trajanje tečaja
1 mesec–1 leto	62,5–125 mg 4-krat na dan	Odmerki glede na telesno maso in starostne skupine	5 dni, podaljša se na 7 dni na podlagi klinične ocene
2–9 let	125–250 mg 4-krat na dan	Odmerki glede na telesno maso in starostne skupine	5 dni
10–17 let	250–500 mg 4-krat na dan	250 mg 2-krat na dan, v hujših primerih 500 mg 2-krat na dan	5 dni
Najstniška nosečnost	Eritromicin glede na starost in telesno težo	Eritromicin je prednosten.	5 dni

Varnost, nadzor in kdaj so potrebni testi

Rutinski testi brisa niso potrebni pri otrocih s tipično klinično sliko. Mikrobiološki testi so predpisani, če po končanem zdravljenju ni izboljšanja, če so recidivi pogosti, če obstaja sum na meticilin odporni Staphylococcus aureus ali pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom. Rezultati se uporabljajo za deeskalacijo na ožji režim zdravljenja, kar zmanjša tveganje za neželene učinke in odpornost. [17]

Tečaji so kratki. Za večino otrok zadostuje 5 dni, v hujših primerih pa se lahko po presoji zdravnika tečaj podaljša na 7 dni. Ta režim je skladen z načeli racionalne uporabe antibiotikov in ga podpirajo specializirane smernice za zdravljenje okužb kože in mehkih tkiv. [18]

Neželeni učinki so odvisni od razreda zdravil in vključujejo draženje kože pri lokalnem zdravljenju in prebavne simptome pri peroralnem zdravljenju. Pri pravih alergijah na penicilin se makrolidi uporabljajo v skladu z odmerki, primernimi za starost, ob upoštevanju morebitnih interakcij. Pomembna sta pravilna tehnika nanašanja lokalnih zdravil in upoštevanje priporočene pogostosti odmerjanja peroralnih zdravil. [19]

Pomembno si je zapomniti, da se odpornost na lokalne antibiotike razvije hitreje pri ponavljajoči se in dolgotrajni uporabi. Zato je pri lokaliziranih lezijah najbolje začeti z antiseptikom in preiti na lokalne antibiotike le, kadar je to indicirano. To zmanjša tveganje za ponovitev, poveča možnosti za ozdravitev v prvem ciklu in ohrani učinkovitost zdravil. [20]

Tabela 4. Kdaj je treba opraviti bris in spremeniti taktiko

Situacija	Naslednji koraki
Ni izboljšanja po 5-7 dneh zdravljenja	Revizija diagnoze, bris iz lezije, sprememba sheme
Pogosti recidivi	Bris z lezije, če je potrebno, sanacija vozička v skladu z lokalnim protokolom.
Sum na meticilin-odporni Staphylococcus aureus	Posvet z mikrobiologom, izbira alternativnih zdravil
Prisotnost imunske pomanjkljivosti	Znižanje praga za mikrobiologijo in napotitev k specialistu

Vrnitev v otroško skupino in preprečevanje širjenja

Antibiotiki zmanjšujejo nalezljivost in pospešujejo okrevanje. Otroci se običajno lahko vrnejo v skupnost 12 ur po začetku jemanja antibiotikov, če so lezije prekrite s povoji, ali 48 ur kasneje, odvisno od predpisov lokalnega zdravstvenega sistema. Natančni intervali se razlikujejo med državami in organizacijami, zato se prosimo ravnajte po veljavnih smernicah v vaši pristojnosti. [21]

Doma je v prvih dneh zdravljenja priporočljivo, da otroku dnevno menjate brisače, prevleke za blazine in oblačila, perete pri visokih temperaturah in se izogibate deljenju osebnih higienskih pripomočkov. Otroka je treba opozoriti, da praskanje in trganje krast podaljšuje bolezen in povečuje tveganje za okužbo drugih. Pomembno je, da starši zagotovijo pravilno uporabo zdravil in prekrivanje lezij s povoji. [22]

Če se pojavijo znaki poslabšanja okužbe – naraščajoča bolečina in oteklina okoli lezij, vročina ali razvoj bolečega eritema – je potrebna osebna ocena za globljo okužbo kože. Pri dojenčkih z bulozno obliko je indicirana zgodnja napotitev k specialistu. Pri izbruhih v skupinah lahko kratkotrajni tečaji antibiotikov pomagajo hitreje zmanjšati prenos, vendar se organizacijske odločitve sprejemajo v skladu z lokalnimi predpisi. [23]

Preudarna in skrbna uporaba antibiotikov je ključnega pomena za ohranjanje nizke odpornosti. Kratki tečaji, izogibanje nepotrebnim kombinacijam, prehod na določeno zdravilo po prejemu rezultata brisa in začetek zdravljenja z antiseptikom pri lokaliziranih okužbah so prakse, ki ohranjajo učinkovitost zdravljenja še vrsto let. [24]

Tabela 5. Kdaj se otrok lahko vrne v skupino

Vir	Pogoji za sprejem
Specializirana priporočila za rizične skupine in izobraževalne ustanove	12 ur po začetku zdravljenja z antibiotiki, pod pogojem, da so lezije prekrite s povojem ali v določenem lokalnem intervalu
Nacionalne zdravstvene službe številnih držav	48 ur po začetku zdravljenja ali po sušenju skorj, v skladu z veljavnimi predpisi

Praktični diagrami: Vse na eni strani za starše

Pri lokaliziranih nebuloznih lezijah pri klinično stabilnem otroku se zdravljenje začne z 1-odstotno kremo z vodikovim peroksidom 2-3-krat na dan 5 dni. Če je prisotna intoleranca, so lezije lokalizirane okoli oči ali ni odziva, se 5 dni uporablja lokalni antibiotik. Pri obsežnih lezijah, buloznih lezijah in/ali sistemskih simptomih se predpiše peroralni antibiotik 5 dni, z možnostjo podaljšanja na 7 dni po presoji zdravnika. [25]

Lokalni antibiotiki za otroke: 2 % fusidinska kislina in 2 % mupirocin se nanašata 3-krat na dan 5 dni. 1 % ozenoksazin se nanaša 2-krat na dan 5 dni pri otrocih, starih 2 meseca in več, in 1 % retapamulin se nanaša 2-krat na dan 5 dni pri otrocih, starih 9 mesecev in več. Izbira temelji na razpoložljivosti, stroških, starosti in lokalnih podatkih o odpornosti. [26]

Peroralni antibiotiki za otroke: flukloksacilin v skladu z odmerki, primernimi za starost, 5 dni. V primerih prave alergije na penicilin se klaritromicin uporablja glede na starost in telesno težo, pri nosečnicah mladostnicah pa je prednost eritromicin. Če obstaja sum na meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus, se režim zdravljenja izbere individualno v skladu z lokalnimi protokoli po posvetovanju z mikrobiologom. [27]

Če v 5–7 dneh ni izboljšanja, je potrebna ponovna ocena diagnoze, odvzem brisa iz lezije in sprememba režima zdravljenja. V primerih pogostih recidivov se upošteva status nosilca in zdravljenje se začne v skladu z lokalnimi protokoli. V primeru izbruhov v otroških skupinah je treba upoštevati pravila specifičnega zdravstvenega sistema. [28]

Tabela 6. Družinski kontrolni seznam za 7 dni

Dan zdravljenja	Kaj početi doma
1. dan	Začnite s predpisanim režimom, prekrijte lezije s povojem in otroku razložite prepoved praskanja.
2. dan	Zamenjajte posteljnino in brisače ter se prepričajte, da se upošteva pogostost nanašanja in/ali sprejemanja.
3. dan	Ocenite zmanjšanje izcedka in nastajanja krast, nadaljujte s higieno rok in ne delite predmetov za osebno nego.
4. dan	Preverite toleranco; če se pojavi draženje kože, se o zamenjavi pogovorite z zdravnikom.
5. dan	Zaključite tečaj, ocenite rezultate; če so prisotne preostale lezije, se pogovorite o podaljšanju tečaja na 7 dni.
6.–7. dan	Če ni izboljšanja, se posvetujte z zdravnikom in opravite mikrobiološki test brisa.

Tabela 7. Opozorilni znaki in smiselna dejanja

Podpis	Kaj storiti
Hitro povečanje bolečine, otekline in rdečice okoli lezij	Takoj obiščite zdravnika, da izključite globoko okužbo.
Vročina, letargija, zavrnitev pitja	Osebna ocena, morebitna sprememba taktike
Širjenje žarišč na velikih površinah med terapijo	Pregled diagnoze, razmaz, prehod na peroralni režim zdravljenja
Bulozna oblika pri dojenčku	Zgodnja napotitev k specialistu

Kratek zaključek

Pri otrocih z lokaliziranim nebuloznim impetigom je smiselno začeti s kremo z 1 % vodikovim peroksidom 5 dni. Če je antiseptik kontraindiciran, neučinkovit ali prizadene predel okoli oči, je treba 5 dni uporabljati lokalni antibiotik. Pri razširjenih lezijah, buloznih oblikah ali sistemskih simptomih se predpiše peroralni antibiotik 5 dni, ki se lahko podaljša na 7 dni na podlagi klinične ocene. Kombiniranje lokalnih in peroralnih antibiotikov za isti namen ni priporočljivo; če po zdravljenju ni izboljšanja, je potrebna ponovna ocena in bris. Vrnitev na delo je običajno mogoča 12–48 ur po začetku zdravljenja z antibiotiki, če so se lezije zaprle, v skladu z lokalnimi smernicami. [29]