Aortna insuficienca: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Aortno insuficienco lahko povzroči bodisi primarna poškodba lističev aortne zaklopke bodisi poškodba aortne korenine, kar trenutno predstavlja več kot 50 % vseh primerov izolirane insuficience aortne zaklopke.

[ 1 ]

Kaj povzroča aortno insuficienco?

Revmatska vročica je eden glavnih vzrokov za aortno insuficienco, povezanih z zaklopkami. Gubanje zaklopk zaradi infiltracije vezivnega tkiva preprečuje njihovo zapiranje med diastolo, s čimer se v središču zaklopke ustvari napaka – "okno" za regurgitacijo krvi v votlino levega prekata. Spremljajoče zlitje komisur omejuje odprtje aortne zaklopke, kar vodi do pojava sočasne aortne stenoze.

Infektivni endokarditis

Insuficienca aortne zaklopke je lahko posledica uničenja zaklopke, perforacije njenih konic ali prisotnosti rastočih vegetacij, ki preprečujejo zapiranje konic med diastolo.

Kalcificirana aortna stenoza pri starejših v 75 % primerov vodi do razvoja aortne insuficience, tako zaradi starostne ekspanzije vlaknatega obroča aortne zaklopke kot zaradi dilatacije aorte.

Drugi primarni vzroki aortne regurgitacije z vidika zaklopk:

• travma, ki povzroči rupturo ascendentne aorte. Pride do motnje pritrditve komisure, kar povzroči prolaps aortne zaklopke v votlino levega prekata;
• prirojena bikuspidalna zaklopka zaradi nepopolnega zaprtja ali prolapsa zaklopk;
• velika septalna ventrikularna septalna napaka;
• membranska subaortna stenoza;
• zaplet radiofrekvenčne katetrske ablacije;
• miksomatozna degeneracija aortne zaklopke;
• uničenje biološke ventilne proteze.

Lezija aortne korenine

Naslednje bolezni lahko povzročijo poškodbo aortne korenine:

• starostna (degenerativna) dilatacija aorte;
• cistična nekroza aortne medije (izolirana ali kot sestavni del Marfanovega sindroma);
• disekcija aorte;
• osteogenesis imperfecta (osteopstaza);
• sifilitični aortitis;
• ankilozirajoči spondilitis;
• Behcetov sindrom;
• psoriatični artritis;
• artritis pri ulceroznem kolitisu;
• ponavljajoči se polihondritis;
• Reiterjev sindrom;
• arteritis velikanskih celic;
• sistemska hipertenzija;
• uporaba določenih sredstev za zaviranje apetita.

Aortna insuficienca v teh primerih nastane zaradi izrazite ekspanzije obroča aortne zaklopke in aortne korenine s posledično ločitvijo konic. Kasnejšo ekspanzijo korenine neizogibno spremlja prekomerna napetost in upogibanje konic, ki se nato zgostijo, nagubajo in ne morejo popolnoma prekriti aortne odprtine. To poslabša insuficienco aortne zaklopke, vodi do nadaljnje ekspanzije aorte in zapre začarani krog patogeneze ("regurgitacija povečuje regurgitacijo").

Ne glede na vzrok aortna insuficienca vedno povzroči dilatacijo in hipertrofijo levega prekata s posledično razširitvijo mitralnega obroča in morebitnim razvojem dilatacije levega atrija. Pogosto se na endokardiju na mestu stika regurgitacijskega toka in stene levega prekata oblikujejo "žepi".

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vrste in vzroki aortne insuficience

Ventil:

• Revmatična vročica.
• Kalcificirajoča aortna stenoza (CAS) (degenerativna, senilna).
• Infektivni endokarditis.
• Poškodbe srca.
• Prirojena bikuspidalna zaklopka (kombinacija aortne stenoze in insuficience aortne zaklopke).
• Miksomatozna degeneracija lističev aortne zaklopke.

Lezija aortne korenine:

• Starostna (degenerativna) dilatacija aorte.
• Sistemska arterijska hipertenzija.
• Disekcija aorte.
• Kolagenoze (ankilozirajoči spondilitis, revmatoidni artritis, arteritis velikanskih celic, Reiterjev sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom, Behcetov sindrom).
• Prirojene srčne napake (defekt ventrikularnega septuma s prolapsom lističev aortne zaklopke, izolirana subaortna stenoza).
• Jemanje anorektikov.

Patofiziologija aortne insuficience

Glavni patološki dejavnik pri aortni insuficienci je volumska preobremenitev levega prekata, ki povzroči vrsto kompenzacijskih prilagoditvenih sprememb v miokardu in celotnem krvnem obtoku.

Glavni dejavniki, ki določajo volumen regurgitacije, so površina regurgitacijske odprtine, diastolični gradient tlaka na aortni zaklopki in trajanje diastole, ki je posledično derivat srčnega utripa. Bradikardija tako prispeva k povečanju, tahikardija pa k zmanjšanju volumna insuficience aortne zaklopke.

Postopno povečanje končnega diastoličnega volumna vodi do povečanja sistolične napetosti stene levega prekata s posledično hipertrofijo, ki jo spremlja sočasna ekspanzija leve prekatne votline (ekscentrična hipertrofija levega prekata), kar spodbuja enakomerno porazdelitev povečanega tlaka v levi prekatni votlini na vsako motorično enoto miokarda (sarkomero) in s tem pomaga ohranjati udarni volumen in iztisni delež v normalnih ali suboptimalnih mejah (kompenzacijska faza).

Povečanje volumna regurgitacije vodi do progresivne ekspanzije levega prekata, spremembe njegove oblike v sferično, povečanja diastoličnega tlaka v levem prekatu, povečanja sistolične napetosti stene levega prekata (afterload) in zmanjšanja iztisnega deleža. Padec iztisnega deleža nastane zaradi zaviranja kontraktilnosti in/ali povečanja afterloada (faza dekompenzacije).

Akutna aortna insuficienca

Najpogostejši vzroki akutne aortne insuficience so infekcijski endokarditis, disekcija aorte ali travma. Za akutno aortno insuficienco je značilno nenadno povečanje diastoličnega volumna krvi, ki vstopi v nespremenjen levi prekat. Premalo časa za razvoj prilagoditvenih mehanizmov vodi do močnega povečanja EDV tako v levem prekatu kot v levem atriju. Srce nekaj časa deluje po Frank-Starlingovem zakonu, po katerem je stopnja krčenja miokardnih vlaken derivat dolžine njegovih vlaken. Vendar pa nezmožnost srčnih votlin, da bi se hitro kompenzacijsko razširile, kmalu povzroči zmanjšanje volumna izmeta v aorto.

Nastala kompenzacijska tahikardija ni zadostna za vzdrževanje zadostnega srčnega iztisa, kar prispeva k razvoju pljučnega edema in/ali kardiogenega šoka.

Posebej izrazite hemodinamske motnje opazimo pri bolnikih s koncentrično hipertrofijo levega prekata, ki jo povzroča preobremenitev s tlakom in neskladje med velikostmi levega prekata in EDV. Do tega stanja pride v primeru disekcije aorte na ozadju sistemske hipertenzije, pa tudi pri akutni insuficienci aortne zaklopke po balonski komisurotomiji pri prirojeni aortni stenozi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kronična aortna insuficienca

Kot odgovor na povečanje volumna krvi pri kronični aortni insuficienci se v levem prekatu aktivirajo številni kompenzacijski mehanizmi, ki olajšajo njegovo prilagoditev povečanemu volumnu brez povečanja polnilnega tlaka.

Postopno povečanje diastoličnega volumna omogoča prekatu, da iztisne večji udarni volumen, kar določa normalen srčni izpust. To zagotavlja vzdolžna replikacija sarkomer in razvoj ekscentrične hipertrofije miokarda levega prekata, zato obremenitev sarkomere ostane dolgo časa normalna in ohranja rezervo prednapetosti. Iztisni delež in frakcijsko skrajšanje vlaken levega prekata ostaneta v normalnih mejah.

Nadaljnje povečanje levih srčnih prekatov v kombinaciji s povečanim sistoličnim stresom na steno vodi do sočasne koncentrične hipertrofije levega prekata. Insuficienca aortne zaklopke je torej kombinacija preobremenitve z volumnom in tlakom (kompenzacijska faza).

Nato pride tako do izčrpanja prednapetostne rezerve kot do razvoja hipertrofije levega prekata, ki ni primerna za volumen, čemur sledi zmanjšanje iztisnega deleža (faza dekompenzacije).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patofiziološki mehanizmi prilagoditve levega prekata pri aortni insuficienci

Pikantno:

• tahikardija (skrajšanje časa diastolične regurgitacije);
• Frank-Starlingov mehanizem.

Kronična (kompenzirana):

• ekscentrični tip hipertrofije (preobremenitev s prostornino);
• geometrijske spremembe (sferičen videz);
• premik krivulje diastoličnega volumna in tlaka v desno.

Kronično (dekompenzirano):

• neustrezna hipertrofija in povečana naknadna obremenitev;
• povečano drsenje miokardnih vlaken in izguba Z-registra;
• zatiranje kontraktilnosti miokarda;
• fibroza in izguba celic.

Simptomi aortne insuficience

Simptomi kronične aortne insuficience

Pri bolnikih s hudo kronično aortno insuficienco se levi prekat postopoma širi, medtem ko bolniki sami nimajo (ali skoraj nimajo) simptomov. Znaki, značilni za zmanjšanje srčne rezerve ali miokardno ishemijo, se običajno razvijejo v 4. ali 5. desetletju življenja po nastanku hude kardiomegalije in miokardne disfunkcije. Glavne težave (dispneja med telesnim naporom, ortopneja, paroksizmalna nočna dispneja) se kopičijo postopoma. Angina pektoris se pojavi v poznih fazah bolezni; napadi "nočne" angine pektoris postanejo neznosni in jih spremlja obilen hladen lepljiv pot, ki ga povzroča upočasnitev srčnega utripa in kritičen padec arterijskega diastoličnega tlaka. Bolniki z insuficienco aortne zaklopke se pogosto pritožujejo nad intoleranco na srčne utripe, zlasti v vodoravnem položaju, pa tudi nad neznosnimi bolečinami v prsih, ki jih povzroča utripanje srca ob prsni koš. Tahikardija, ki se pojavi med čustvenim stresom ali med naporom, povzroča palpitacije in tresenje glave. Bolnike še posebej motijo ventrikularne ekstrasistole zaradi posebej močne postekstrasistolne kontrakcije na ozadju povečanja volumna levega prekata. Vse te težave se pojavijo in obstajajo že dolgo pred pojavom simptomov disfunkcije levega prekata.

Kardinalni simptom kronične aortne insuficience je diastolični šum, ki se začne takoj po drugem tonu. Od šuma pljučne regurgitacije se razlikuje po zgodnjem začetku (tj. takoj po drugem tonu) in povečanem pulznem tlaku. Šum je najbolje slišati, ko bolnik sedi ali se nagne naprej in zadržuje dih na višini izdiha. Pri hudi aortni insuficienci šum hitro doseže vrhunec in se nato počasi zmanjšuje skozi diastolo (decrescendo). Če regurgitacijo povzroči primarna poškodba zaklopke, je šum najbolje slišati na levem robu sternalne meje v tretjem ali četrtem medrebrnem prostoru. Če pa je šum predvsem posledica dilatacije ascendentne aorte, bo avskultatorni maksimum desni rob sternalne meje.

Resnost aortne insuficience je najbolj povezana s trajanjem šuma in ne z njegovo intenzivnostjo. Pri zmerni aortni insuficienci je šum običajno omejen na zgodnjo diastolo, je visok in spominja na sunek. Pri hudi aortni insuficienci šum traja skozi celotno diastolo in lahko dobi "strgajoč" ton. Če šum postane muzikalen ("golubje gukanje"), to običajno kaže na "everzijo" ali perforacijo lističa aortne zaklopke. Pri bolnikih s hudo aortno insuficienco in dekompenzacijo levega prekata izenačitev tlaka v levem prekatu in aorti na koncu diastole povzroči izginotje te glasbene komponente šuma,

Srednji in pozni diastolični apikalni šum (Austin-Flintov šum) se pogosto odkrije pri hudi aortni insuficienci in se lahko pojavi tudi pri nespremenjeni mitralni zaklopki. Šum povzroča prisotnost upora proti mitralnemu pretoku krvi zaradi visokega EDP, pa tudi nihanje sprednjega lističa mitralne zaklopke pod vplivom regurgitantnega aortnega pretoka. V praksi je Austin-Flintov šum težko ločiti od šuma mitralne stenoze. Dodatni diferencialno-diagnostični kriteriji v korist slednjega: povečan 1. ton (plapolajoči 1. ton) in ton odpiranja mitralne zaklopke (klik).

Simptomi akutne aortne insuficience

Zaradi omejene sposobnosti levega prekata, da prenese hudo aortno regurgitacijo, se pri takih bolnikih pogosto pojavijo znaki akutnega kardiovaskularnega kolapsa s šibkostjo, hudo dispnejo in hipotenzijo, ki jo povzročata zmanjšan udarni volumen in povečan tlak v levem atriju.

Stanje bolnikov s hudo insuficienco aortne zaklopke je vedno hudo, spremljajo ga tahikardija, huda periferna vazokonstrikcija in cianoza, včasih kongestija in pljučni edem. Periferni znaki aortne insuficience praviloma niso izraženi ali ne dosegajo enake stopnje kot pri kronični insuficienci aortne zaklopke. Dvojni Traubejev ton, Duroziezov šum in bisferični pulz so odsotni, normalen ali rahlo povišan pulzni tlak pa lahko privede do resne podcenitve resnosti okvare zaklopke. Apikalni impulz levega prekata je normalen, sunkoviti gibi prsnega koša pa so odsotni. Prvi ton je močno oslabljen zaradi prezgodnjega zaprtja mitralne zaklopke, katere zapiralni ton se občasno sliši sredi ali na koncu diastole. Pogosto so izraženi znaki pljučne hipertenzije s poudarkom pljučne komponente drugega tona, pojavom tretjega in četrtega srčnega tona. Zgodnji diastolični šum akutne aortne insuficience je običajno nizkofrekvenčni in kratek, kar je povezano s hitrim povečanjem EDP in padcem diastoličnega gradienta tlaka čez aortno zaklopko.

Fizični pregled

Bolniki s kronično hudo aortno regurgitacijo pogosto občutijo naslednje simptome:

• tresenje glave z vsakim srčnim utripom (de Mussetov simptom);
• pojav kolaptoidnega impulza ali impulza "hidravlične črpalke", za katerega je značilno hitro širjenje in hitro upadanje impulznega vala (Corriganov impulz).

Arterijski pulz je običajno dobro izražen, palpiran in bolje ocenjen na radialni arteriji bolnikove dvignjene roke. Pogost je tudi bisferični pulz, ki ga na bolnikovi brahialni in femoralni arteriji palpiramo veliko bolje kot na karotidnih arterijah. Omeniti velja veliko število avskultatornih pojavov, povezanih s povečanim pulznim tlakom. Traubejev dvojni ton se kaže kot sistolični in diastolični impulzi, ki se slišijo nad femoralno arterijo. Pri Müllerjevem fenomenu opazimo pulzacijo uvule. Durozieuxov dvojni šum je sistolični šum nad femoralno arterijo z njeno proksimalno kompresijo in diastolični z distalno kompresijo. Perikapilarni pulz, tj. Quinckejev simptom, lahko določimo s pritiskom stekla na notranjo površino bolnikove ustnice ali s pregledom konic prstov skozi prepuščeno svetlobo.

Sistolični krvni tlak je običajno povišan, diastolični pa močno znižan. Hillov simptom je presežek sistoličnega tlaka v poplitealni jami nad sistoličnim tlakom v brahialni manšeti za več kot 60 mm Hg. Korotkoffovi toni se slišijo tudi blizu ničle, čeprav intraarterijski tlak redko pade pod 30 mm Hg, zato trenutek "razmazovanja" Korotkoffovih tonov v fazi IV običajno korelira s pravim diastoličnim tlakom. Z razvojem znakov srčnega popuščanja se lahko pojavi periferna vazokonstrikcija, s čimer se poveča diastolični tlak, česar ne smemo obravnavati kot znak zmerne insuficience aortne zaklopke.

Apikalni impulz je difuzen in hiperdinamičen, premaknjen navzdol in navzven; opaziti je mogoče sistolično retrakcijo parasternalne regije. Na vrhu srca je mogoče palpirati val hitrega polnjenja levega prekata, pa tudi sistolično trepetanje na dnu srca, v supraklavikularni jami in nad karotidnimi arterijami zaradi povečanega srčnega iztisa. Pri mnogih bolnikih je mogoče palpirati ali posneti karotidno trepetanje.

Fizični znaki aortne insuficience

• Austin-Flintov šum je šum na sredini diastole na vrhu srca, ki posnema mitralno stenozo.
• Hill-Fleckov znak - presežek arterijskega tlaka v arterijah spodnjih okončin nad tlakom v zgornjih okončinah (merjeno s tonometrom, zanesljiva razlika več kot 15 mm Hg).
• Corriganov pulz je hitro povečanje in hitro zmanjšanje amplitude arterijskega pulza. Znak se določi s palpacijo radialne arterije in se okrepi ob dvigu roke - "pulz vodne črpalke", kolabirajoči pulz.
• Duroziezov znak je občasen sistolično-diastolični šum nad femoralno arterijo, ko je ta stisnjena.
• Quinckejev simptom je povečana pulzacija kapilar nohtne posteljice.
• Traubejev znak je dvojni ton, ki se sliši nad femoralno arterijo, ko je le-ta rahlo stisnjena.
• De Mussetov znak je stresanje glave v sagitalni ravnini.
• Meinejev znak je znižanje diastoličnega krvnega tlaka pri dvigu roke za več kot 15 mm Hg.
• Rosenbachov znak - pulzacija jeter.
• Beckerjev znak je povečana pulzacija retinalnih arterij.
• Müllerjev znak - pulzacija uvule.
• Gerhardov znak - pulzacija vranice.

Diagnoza aortne insuficience

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Elektrokardiografija

Kronična huda aortna insuficienca povzroči odstopanje leve osi in znake diastoličnega volumskega preobremenitve, kar se izraža v spremembah oblike začetnih komponent ventrikularnega kompleksa (izraziti Q valovi v odvodu I, AVL, V3-V6) in zmanjšanju K vala v odvodu VI. Sčasoma se ti znaki zmanjšajo, skupna amplituda kompleksa QRS pa se poveča. Pogosto se zaznajo obrnjeni T valovi in depresija ST segmenta, kar odraža resnost hipertrofije in dilatacije levega prekata. Za akutno insuficienco aortne zaklopke so značilne nespecifične spremembe v ST segmentu in T valu ob odsotnosti znakov miokardne hipertrofije levega prekata.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Rentgenska slika prsnega koša

Tipični primeri kažejo na širjenje srčne sence navzdol in levo, kar povzroči opazno povečanje vzdolž vzdolžne osi in neznatno povečanje v prečni smeri. Kalcifikacija aortne zaklopke ni značilna za "čisto" aortno insuficienco, vendar se pogosto diagnosticira s kombinacijo insuficience aortne zaklopke in aortne stenoze. Izrazita povečava levega preddvora brez znakov srčnega popuščanja kaže na prisotnost sočasne bolezni mitralne zaklopke. Izrazita anevrizmatska dilatacija aorte kaže na bolezen aortnega korena (npr. pri Marfanovem sindromu, cistični medialni nekrozi ali anuloaortni ektaziji) kot vzrok aortne insuficience. Linearno kalcifikacijo stene ascendentne aorte opazimo pri sifilitičnem aortitisu, vendar je zelo nespecifična in se lahko pojavi pri degenerativnih lezijah.

Ehokardiografija

Priporočeno za bolnike z insuficienco aortne zaklopke za naslednje namene (razred I):

• Preverjanje in ocena resnosti akutne ali kronične aortne insuficience (stopnja dokazov B).
• Diagnoza vzroka kronične insuficience aortne zaklopke (vključno z oceno morfoloških značilnosti aortne zaklopke, velikosti in morfologije aortnega korena), kot tudi stopnje hipertrofije levega prekata, velikosti (ali volumna) in sistolične funkcije levega prekata (stopnja dokaza B).
• Ocena resnosti aortne insuficience in stopnje povečanja aorte pri bolnikih z razširjenimi aortnimi zaklopkami (raven dokazov B).
• Določanje volumnov in funkcije levega prekata skozi čas pri asimptomatskih bolnikih s hudo insuficienco aortne zaklopke (raven dokazov B).
• Dinamično opazovanje bolnikov z blago, zmerno in hudo aortno insuficienco ob pojavu novih simptomov (stopnja dokazov B).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Dodatne ehokardiografske tehnike za oceno resnosti aortne insuficience

Pri pregledu v barvnem Dopplerjevem načinu skeniranja se med parasternalnim pregledom aortne zaklopke vzdolž kratke osi izmeri bodisi površina začetnega curka na aortnih konicah (v primeru hude insuficience aortne zaklopke ta površina presega 60 % površine vlaknatega obroča) bodisi debelina začetnega dela curka med parasternalno namestitvijo senzorja in pregledom aorte vzdolž prave osi. V primeru hude aortne insuficience je prečna velikost začetnega curka >60 % velikosti vlaknatega obroča aortne zaklopke.

Razpolovni čas na Dopplerjevem spektru aortne insuficience se določi med pregledom z uporabo Dopplerja z neprekinjenim valovanjem (če je <400 ms, se regurgitacija šteje za hudo).

Z uporabo Dopplerja s kontinuirnim valovanjem se določi velikost upočasnitve upada Dopplerjevega spektra curka insuficience aortne zaklopke (če je ta kazalnik >3,0 m/s2, se ^aortna regurgitacija šteje za hudo). Žal je velikost zadnjih dveh kazalnikov v veliki meri odvisna od števila srčnih kontrakcij.

Prisotnost dilatacije levega prekata kaže tudi na hudo aortno insuficienco.

Končno, pri hudi insuficienci aortne zaklopke pride do obratnega pretoka krvi v ascendentni aorti.

Vsi zgoraj navedeni znaki lahko opisujejo hudo aortno regurgitacijo, vendar ni znakov, ki bi z Dopplerjevo ehokardiografijo zanesljivo ločili blago aortno insuficienco od zmerne aortne insuficience.

Poleg tega se v vsakdanji praksi uporablja tudi štiristopenjska delitev curka insuficience aortne zaklopke:

• I. faza - regurgitacijski curek ne sega dlje od polovice dolžine sprednjega lističa mitralne zaklopke;
• II. st. - curek aortne insuficience doseže ali je daljši od konca lističa mitralne zaklopke;
• III. st. - Curek doseže polovico dolžine levega prekata,
• IV. stopnja - curek doseže vrh levega prekata.

[ 30 ], [ 31 ]

Radionuklidne metode in slikanje z magnetno resonanco

Radionuklidna angiografija ali magnetna resonanca (MRI) sta indicirani za primarni ali dinamični pregled volumnov in funkcije levega prekata v mirovanju pri bolnikih z aortno insuficienco, kadar so rezultati ehokardiografije neinformativni (razred I, raven dokazov B). MRI je upravičen tudi za oceno resnosti insuficience aortne zaklopke, kadar so rezultati ehokardiografije neinformativni (razred IIa, raven dokazov B).

Obremenitveni testi

Lahko se izvede v naslednjih primerih.

• Pri bolnikih s kronično aortno insuficienco za oceno funkcionalnega stanja in prepoznavanje novih simptomov med vadbo z dvoumno klinično sliko (razred IIa, raven dokazov B).
• Pri bolnikih s kronično insuficienco aortne zaklopke za oceno funkcionalnega stanja in odkrivanje novih simptomov med vadbo, če se pričakuje visoka raven telesne aktivnosti (razred IIa, raven dokazov C).
• Pri sočasnem izvajanju radionuklidne angiografije za oceno delovanja levega prekata pri simptomatskih in asimptomatskih bolnikih s kronično aortno insuficienco (razred IIb, raven dokazov B).

Srčna kateterizacija

Srčna kateterizacija se izvaja za naslednje indikacije:

• Srčna kateterizacija v kombinaciji z angiografijo aortnega korena in merjenjem tlaka v levem prekatu je indicirana za oceno resnosti insuficience aortne zaklopke, funkcije levega prekata in velikosti aortnega korena, kadar so rezultati neinvazivnih testov neskladni ali nasprotujejo kliničnim manifestacijam pri bolnikih z aortno insuficienco (razred I, stopnja dokazov B).
• Koronarna angiografija je indicirana pred operacijo zamenjave aortne zaklopke pri bolnikih s tveganjem za koronarno arterijsko bolezen (razred I, stopnja dokazov C).

Hkrati srčna kateterizacija (v kombinaciji z angiografijo aortnega korena in merjenjem tlaka v levem prekatu) ni indicirana za oceno resnosti insuficience aortne zaklopke, funkcije levega prekata in velikosti aortnega korena:

• pred operacijo srca, če so rezultati neinvazivnih testov ustrezni, skladni s kliničnimi manifestacijami in ni potrebe po koronarni angiografiji (razred III, raven dokazov C);
• pri asimptomatskih bolnikih, kadar so neinvazivni testi informativni (razred III, raven dokazov C).

Tako se resnost aortne insuficience ocenjuje po naslednjih merilih.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Merila za resnost aortne insuficience po algoritmih ACC/ANA (2006)

Merila	Aortna insuficienca
	Enostavno	Zmerna resnost	Težka

Kakovost

Angiografija	1 +	2+	3–4+
Širina barvnega Dopplerjevega pretoka	Centralni tok, širina manjša od 25 % LVOT	Znatno višje kot pri blagi, vendar brez znakov hude aortne insuficience	Centralni tok, širina več kot 65 % LVOT
Dopplerjeva širina vene contracte, cm	<0,3	0,3–0,6	>0,6

Kvantitativna (kateterizacija ali ehokardiografija)

Volumen repurgitacije, ml/število kontrakcij	<30	30–59	>60
Delež regurgitacije, %	<30	30–49	>50
Površina regurgitacijske odprtine, cm2	<0,10	0,10–0,29	>0,30

Dodatna bistvena merila

Volumen levega prekata

-

-

Povečano

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Če obstajajo indikacije za kirurško zdravljenje, je priporočljiv posvet s kardiokirurgom.

Zdravljenje aortne insuficience

Cilji zdravljenja aortne insuficience:

• Preprečevanje nenadne smrti in srčnega popuščanja.
• Lajšanje simptomov bolezni in izboljšanje kakovosti življenja.

Zdravljenje aortne insuficience z zdravili

Predpisano bolnikom za povečanje srčnega iztisa in zmanjšanje volumna regurgitacije.

Razred I

• Uporaba vazodilatatorjev je indicirana za dolgotrajno zdravljenje bolnikov s hudo aortno insuficienco, ki imajo simptome bolezni ali disfunkcije levega prekata, kadar kirurško zdravljenje ni priporočljivo zaradi dodatnih srčnih ali zunajsrčnih vzrokov. (Stopnja dokazov B)

Razred IIa

• Uporaba vazodilatatorjev je upravičena kot kratkotrajna intervencija za izboljšanje hemodinamskega profila bolnikov s hudimi simptomi srčnega popuščanja in hude aortne insuficience ter pred zamenjavo aortne zaklopke (AVR). (Stopnja dokaza: C)

Razred IIb

• Vazodilatatorji so lahko koristni kot dolgoročna intervencija pri asimptomatskih bolnikih s hudo insuficienco aortne zaklopke, ki imajo dilatacijo levega prekata z normalno sistolično funkcijo. (Stopnja dokazov B)

Razred III

• Uporaba vazodilatatorjev ni indicirana za dolgotrajno zdravljenje pri asimptomatskih bolnikih z blago do zmerno aortno insuficienco in normalno sistolično funkcijo levega prekata. (Stopnja dokaza: B)
• Uporaba vazodilatatorjev ni indicirana za dolgotrajno zdravljenje pri asimptomatskih bolnikih s sistolično disfunkcijo, ki so kandidati za zamenjavo aortne zaklopke. (Stopnja dokaza: C)
• Uporaba vazodilatatorjev ni indicirana za dolgotrajno zdravljenje pri simptomatskih bolnikih z normalnim delovanjem levega prekata ali blago do zmerno sistolično disfunkcijo, ki so kandidati za zamenjavo aortne zaklopke. (Stopnja dokazov C)

Indikacije za kirurško zdravljenje aortne insuficience

Razred I

• Presaditev aortne zaklopke (AVT) je indicirana pri vseh simptomatskih bolnikih s hudo aortno regurgitacijo, ne glede na sistolično funkcijo levega prekata. (Stopnja dokaza: B)
• AVR je indiciran pri asimptomatskih bolnikih s kronično hudo aortno insuficienco in sistolično disfunkcijo levega prekata (iztisni delež 50 % ali manj) v mirovanju. (Stopnja dokaza: B)
• AVR je indiciran pri bolnikih s kronično hudo insuficienco aortne zaklopke, ki se jim izvaja obvod koronarne arterije (CABG) ali kirurški posegi na aorti ali drugih srčnih zaklopkah. (Stopnja dokazov C)

Razred IIa

• Zamenjava aortne reverzibilne resekcije (AVR) je upravičena pri asimptomatskih bolnikih s hudo aortno insuficienco in normalno sistolično funkcijo levega prekata (iztisni delež večji od 50 %), vendar s prisotnostjo hude dilatacije levega prekata (končna diastolična dimenzija večja od 75 mm ali končna sistolična dimenzija večja od 55 mm). (Stopnja dokazov B.)

Razred IIb.

• AVR je možna pri bolnikih z zmerno insuficienco aortne zaklopke med kirurškimi posegi na ascendentni aorti. (Stopnja dokaza C.)
• AVR je možna pri bolnikih z zmerno aortno insuficienco pri izvajanju LCS (stopnja dokaza C).
• Zamenjava aortne regurgitacije (AVR) se upošteva pri asimptomatskih bolnikih s hudo aortno regurgitacijo in normalno sistolično funkcijo levega prekata v mirovanju (iztisni delež večji od 50 %), če stopnja dilatacije levega prekata presega 70 mm v končni diastolični dimenziji ali 50 mm v končni sistolični dimenziji, če obstajajo dokazi o progresivni dilataciji levega prekata, zmanjšani toleranci za vadbo ali atipičnem hemodinamskem odzivu na vadbo. (Stopnja dokazov C)

Razred III

• AVR ni indiciran pri asimptomatskih bolnikih z blago, zmerno ali hudo aortno regurgitacijo in normalno sistolično funkcijo levega prekata v mirovanju (iztisni delež večji od 50 %), razen če je stopnja dilatacije levega prekata zmerna do huda (končna diastolična dimenzija manjša od 70 mm ali končna sistolična dimenzija večja od 50 mm). (Stopnja dokaza: B)

Prognoza za aortno insuficienco

Prognoza je odvisna od narave insuficience aortne zaklopke.

Pri zmerni do hudi kronični aortni insuficienci je prognoza ugodna več let. Približno 75 % bolnikov preživi več kot 5 let po diagnozi, približno 50 % pa več kot 10 let. Pri hudi dilataciji levega prekata opazimo kongestivno srčno popuščanje, epizode pljučnega edema in nenadno smrt. Brez kirurškega zdravljenja smrt običajno nastopi v 4 letih po pojavu angine pektoris in v 2 letih po razvoju srčnega popuščanja. Akutna aortna insuficienca brez pravočasnega kirurškega posega se konča z zgodnjo smrtjo, ki nastane zaradi akutne odpovedi levega prekata.