Aritmije pri otrocih in njihovo zdravljenje

Relativno pogost vzrok obtočil insuficience pri otrocih je razvoj različnih vrst srčnega utripa - aritmije pri otrocih. Znano je, da je največja aktivnost v generiranje impulzov imajo sinoatrijskega pacemaker celice (SA) vozlišče, ki je vir ali impulsoobrazovaniya avtomat 1. Da.

Spodbujevalnikov celice, ki se nahajajo v preddvorov, atrioventrikularni (AV) spojina His- sistema se nanaša na središče avtomat 2. In 3. Vrstnem redu. Običajno so potlačene impulze, ki izhajajo iz SA vozlišča, vendar pod določenimi pogoji, lahko prevzame vodilno vlogo, ki povzroča srčne kontrakcije ritem in zmanjšuje učinkovitost svoje črpalne funkcije, tako aritmija lahko povzroči AHF.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Simptomi aritmije pri otrocih

Ko pride do aritmije pri otrocih, se pritožujejo zaradi povečanega srčnega utripa, tesnobe, slabosti. Ne krši samo ritem srca, ampak tudi krvni obtok (znižanje krvnega tlaka, motnje mikrocirkulacije). Pogosto se med zdravniškim pregledom po nesreči zazna aritmija pri otrocih, saj bolniki ne doživljajo bolečih občutkov. Posebno pozornost vzrok aritmije, ki ga spremlja obtočil odpovedjo hipoksične encefalopatije (na primer v obliki napadih Morgagni-Adams-Stokes popolni AV blok). Pomemben vpliv na krvni obtok in imeti stabilno, ekstrasistole serijski ventrikularnih (bigeminy, trigeminy) AB- in ventrikularna tahikardija, ventrikularna plapolanje in utripanja, tahiforma atrijske fibrilacije.

Katere so aritmije pri otrocih?

Konvencionalna klasifikacija aritmije pri otrocih še ne obstaja, lahko pa uporabimo klasifikacijo AP Meshkov (1996), v kateri sta dve skupini oblikovani glede na vir pulznega generiranja:

1. Skupina - nomotopske aritmije pri otrocih (iz vozlišča CA): 

• sinusna tahikardija, 
• sinuna bradikardija.

2. Skupina - ektopične aritmije pri otrocih (drugi viri impulzov):

• pasivno (nadomešča odsotnost impulzov iz vozlišča CA): 
  • počasen AV-ritem, 
  • počasen idiopatski (ventrikularni) ritem;
• Aktivno (poleg konkurenčnih sposobnosti iz vozlišča CA tudi konkurenčno): 
• pospešeni ektopični ritmi, ki izvirajo iz različnih delov srca,
  • ekstrasistol in parazistol,
  • utripanje in flutter predjeda,
  • utripa in flutter komor.

Aritmije pri otrocih 1. Skupine nastanejo praviloma zaradi sprememb v vegetativni regulaciji srca (nevroze, napetosti itd.), V zvezi s katerimi se imenujejo tudi funkcionalne aritmije. Druga skupina se nanaša na ekološko naravo aritmij, povezanih s toksičnimi, vnetnimi ali morfološkimi lezijami srca. Organske aritmije vključujejo ritemske motnje v Wolff-Parkinson-Whiteovem sindromu (WPW), sindrom šibkosti v vozlišču CA in druge variante prezgodnjega ventrikularnega vzbujanja. V svoji genezi igrajo pomembno vlogo tudi dodatni (ranljivi) načini izvajanja pulza od atrija do ventriklov, ki mimo CA vozlišča (Kent, James, itd.). EKG-signale teh anomalij so skrajšanje segmenta PQ <0,09 s, prisotnost sigma valov na naraščajoči koleni z razširitvijo kompleksa ARS ter zmanjšanje ali inverzijo T-valovanja.

Zdravljenje aritmije pri otrocih

Določanje impulza pomaga pri diagnozi aritmij, čeprav je natančna diagnoza možna samo pri snemanju in analizi EKG.

Pri otrocih so paroksizmične in kronične aritmije. S paroksizmalno motnjo ritma se razume kot nenaden pojav in izginotje. Značilnost paroksizmalno supraventrikularne tahikardije (pot) je razpoložljivost EKG P-val pravilno lego in ozka (<0,12 y) zob QRS. Diagnoza se ugotovi, če je na EKG več kot 3 kompleksov s srčno frekvenco od 120 do 300 na minuto. Pri otrocih je sinusni PNT pogostejši. Če lahko AV vozla PNT roglji bo P pred kompleksa (2YA8 (stopnji vira v zgornjem delu AV vozlišča), da se združi z njo ali za njo (oziroma v srednjem in vozlišča spodnjem delu). Šele ko PNT učinkoviti refleksne terapije (led lice, enostransko stimulacija karotidno sinus refleksov na Aschner, Valsalva - napenjalne, gag) učinkovite blokatorjev beta intravensko počasi se lahko uporabljajo prokainamid (5 mg / kg), z mezatonom (0.1 ml za vsako leto življenja .. Ne več kot 1 ml) za preprečitev možnih arterij Č hipotenzijo.

Zdravilo Cordaron lahko uporabite v odmerku 8-10 mg / kg dnevno) pri 2-3-ih peroralnih odmerkih 5-6 dni, nato pa 2-kratni odmerek. Med sprejemom in 15 do 20 dni po umiku kordona se napadi na paroksizmične tahikardije ne ponovijo. Na žalost, to zdravilo ima številne neželene učinke, ki omejujejo njegovo dolgoročno uporabo (na primer, razvoj filozirajočega alveolitisa, hipotiroidizma ali tireotoksikoze).

Srčni glikozidi (digoksin nasičenost odmerku 0,05 mg / kg do uvedbe it frakcijsko 24-36 h) našli uporabo v zdravljenju supraventrikularne tahikardije pri otrocih. Običajno je digoksin predpisan po prijetju napada PNT z antiaritmičnimi zdravili več dni ali tednov. Pogosteje je njihova uporaba pri dojenčkih z nizkim začetnim krvnim tlakom in zmanjšanjem kontraktilnosti miokarda. Pri novorojenčkih je odmerek zasičenosti digoksina manjši - 0,01-0,03 mg / kg.

Izboljša učinek antiaritmično zdravljenje dajanje otrokom kalijeve pripravke v obliki polarizacijskega zmesi asparkama, nato - (. Piracetama, Aminalon, piriditol, Phenibutum et al) nesteroidnega anabolični (kalijev orotat, Riboxinum) kot tudi uporabo sedacije, neurometabolic agentov v prisotnosti bolnikov vegetativna vaskularna distonija.

V primeru ponavljajočih in pogostih napadov PNT je treba uporabiti elektropulzno terapijo in kirurško uničenje dodatnih poti v miokardiju.

Srčni glikozidi in verapamil (phinoptin, itd.) So kontraindicirani pri WPW sindromu in drugih variantah prezgodnjega prekatnega ventrikularnega krčenja.

Nadzheludochkovye ekstsystoli se prav tako razlikujejo od ventrikularja zaradi prisotnosti zoba R. Usmerjeno zdravljenje zahteva ekstsistole, ki se pojavijo pogosteje kot 6 do 15 krat na minuto. Nanesite obzidan (0,1 mg / kg intravenozno struino) ali finaptin (0,1 mg / kg intravensko struino), kalijeve pripravke, pomirjevala.

Ventricular extrasystoles se odlikujejo po odsotnosti P-valov in razširjenih QRS kompleksov (> 0,12 s). Lahko so monotični; To vključuje aloritmije (bigeminy, trigeminija), polifokalne in volejske ekstrasistole. Bolniki, ki potrebujejo urgentno zdravljenje z lidokainom (bolus vstopite 1-2 mg / kg, nato kapljice - 2 mg / kg na uro). S toleranco na lidokain predpisuje zdravljenje z elektropulzami, ki ji sledi uvedba kordona (2-3 mg / kg kapljice, nato znotraj).

Paroksizmalna tahikardija ventrikularna (ZHPT) je označen s pojavljanjem na treh ali več EKG razširjeno (> 0,12 -i) kompleksi QRS deformira, ne da bi pred ali laminiran na valov kompleksa QRS P. Dvosmerno in lahko vključuje vretena (pirouette) tvori ZHPT. Najbolj učinkovit lidokain lahko uporabimo meksitil, ritmilen, Cordarone ali Prokainamid. V primeru odpovedi dodeljena kardioverzijo, saj v odsotnosti menjalnega razmerja bo neizogibno razviti aritmogene kolaps in pljučni edem. Srčne glikozide niso indicirane pri zdravljenju FAT.

Paroksizmalna atrijske fibrilacije (IPA) povzročajo plapolanja (kratice 220-350 na minuto) ali pa utripa (> 350 ppm) in neodvisen od atrijske, ventrikularne ritma redkejši. Glede na pogostost prekatnih prekatov se razlikujejo brady, normo- in tachyform MPA. Ko atrijsko plapolanje opazili na EKG ritma ločevanje veljavne P valov namesto P valov odražajo impulzov pojav v atrij in periodično videz konjugata s T-valov (ali ne) QRS kompleksov. Ventrikularni ritem je lahko pravilen in napačen. Pri fibrilaciji atrija se na obrobju nahaja klinično opažen "delirium srca" s pulznim primanjkljajem. Na EKG ni zob P, trajanje RR je drugačno.

Po mnenju MA Shkolnikova in sodelavcev. (1999), ki se uporablja pri zdravljenju digoksina IPA (še posebej, če tahiforme IPA) v kombinaciji z antiaritmiki Podskupina 1a (kinidin, prokainamid, kinilentin, ajmaline) ali 1c (ritmonorm, flekainida). Za nadzor frekvence ventrikularne hitrosti pri kroničnem atrijske fibrilacije pri otrocih, ki uporabljajo Inderal, finoptinum, amiodaron, sotalol. Pri bradyformah MPA ni strogo označeno imenovanje antiaritmičnih zdravil in srčnih glikozidov.

Pomembno Uporaba membrane stabilizacijo (citokrom C polarizacijsko zmes - kalij, glukozo), antioksidant (. Dimephosphone, Aevitum sod) In neurometabolic (Trental, koencimi, Cavintonum, cinarizin, nootropics et al.), Zdravila, ki delujejo na nevrovegetativni in presnovnih mehanizmov aritmije. Dimefosfona posebej učinkovito (100 mg / kg na dan) intravensko (trajanje teku 10-14 dni) za zdravljenje aritmij pri otrocih opozoriti Balikova LA et al. (1999).

Splošna načela zdravljenja aritmije:

• etiotropic zdravljenje aritmij pri otrocih, vključno zdravljenje, sedativi za nevroze, agentov, stabilizacijo avtonomno regulacijo, kot tudi zdravljenje bolezni, ki jih organske lezije (miokarditis, miokardna ishemija, revmatizem, zastrupitve, okužbe, itd) povzročajo;
• Osnovno zdravljenje aritmije pri otrocih, s čimer je mišljena obnovitev elektrolita (predvsem kalij, natrij) in energetske bilance (Pananginum polarizacijske mešanice kalijevega orotata in drugi.) v kardiomiocitih;
• zdravila, povezana z različnimi skupinami antiaritmičnih zdravil.

1. zaviralci natrijevih kanalov ali depresivni membrani (podskupina 1a - kinidin, novokainamid 1b - lidokain, 1c-etatsizin itd.);
2. beta-adrenoblockers, ki omejuje simpatični učinek na srce (propranolol kordan, tracicor itd.);
3. zdravila, ki povečujejo fazo repolarizacije in trajanje akcijskega potenciala (kordapona itd.);
4. zaviralci počasnih kalcijevih kanalov (veragtamil, diltiazem itd.);
5. pripravki mešanega delovanja (ritemski monam, bonnecor itd.).

Bradikardija se zabeleži s srčno frekvenco> 60 na minuto. Lahko je pri zdravih odraslih in mladostnikih. Pri patologiji se bradikardija razlikuje na vir avtomatizma:

1. Sinus: miogeni, nevrogeni.
2. Zamenjava idiopatskega ali AV ritma.
3. Ventrikularni ritem: sinoatrioventrikularna blokada 2: 1 (II stopinja), popolna AV blokada (razred III).

Ko sinusna bradikardija na EKG kompleksa QRS, da vedno pozitivna rogelj R. Nevrogena sinusna bradikardija opazili pri avtonomno disfunkcijo, bolezni gastrointestinalnega trakta, meningitis in spremlja izrazito respiratorne aritmije (zazna inspiracijska pospešek na izdihom - upočasnitev srčnega utripa). Ko myogenic bradikardija z miokardnim poškodb ni zaradi respiratornega cikla zadrževanje diha. Poleg miokardni vnetje (mimo ali je prisoten), lahko vzrok myogenic bradikardijo toksični učinki zdravil. Z impulzom, manjšim od 40 na minuto, je verjetnost sinusne bradikardije majhna.

Pri zdravljenju sinusne bradikardije se atropin običajno uporablja v odmerku 0,05-0,1 ml 0,1% raztopine za 1 leto življenja (največ 0,7 ml na injekcijo) subkutano, intravensko; tudi to je mogoče dati v notranjost (1 kapljico na 1 leto življenja). Uporabite lahko tudi krasavki ekstrakt, bikarbon, besalol. Zdravila Bellaspan in belloid se ne sme uporabljati.

V sindromu šibkosti sinusnega vozla se lahko pojavi nadomestna bradikardija, na primer AV ritem. CA-blokada 2: 1 na EKG predstavlja ritmična padavina vsakega drugega kompleksa NSA, medtem ko ohranja samotni zob P skozi strogo definiran interval.

Celovito AV-blokado spremljajo dva neodvisna ritma: pogostejši ritem atrijev (zob P) in redki - v komorah. V razmerju med zobmi P in QRS ni pravil.

Stabilno srčni blok, ki ga spremlja napadi Morgagni-Adams-Stokes (izguba zavesti, krči) in bradikardija prekata izvora, je znak za uporabo endokardialyyugo srčnega spodbujevalnika. Predoperativna obdobje potrebna srčna izhod se lahko vzdržuje Dobutamin, izoproterenol, adrenalin včasih, kot tudi uporaba transezofagealna spodbujevalnika. Isti režim zdravljenja se uporablja tudi v sindromu oslabelosti sinusnega vozla, ki ga spremlja bradikardija.

Verjetnost antiaritmičnega učinka pri večini antiaritmičnih zdravil je 50% in samo v nekaj kliničnih oblikah aritmija doseže 90-100%.

Vsi antiaritmike zdravljenje aritmij pri otrocih OCH kontraindicirano v koraku III, in CA-blokada AV blokada II in III stopnje in sindrom bolezni sinusnega vozla. V teh primerih se uporabljajo kardiotonika, M-holinolitika (atropin), gonilniki ritma. Poleg tega, antiaritmična sredstva, ki vsebujejo glikozide sami lahko določimo aritmogene učinek, ki se pogosto razvija v prisotnosti hipokaliemijo in resno miokardialno poškodbe (vnetje ali strupene-metaboličnega izvora).