Aritmije pri otrocih in njihovo zdravljenje

Relativno pogost vzrok za odpoved krvnega obtoka v pediatrični praksi je razvoj različnih vrst motenj srčnega ritma - aritmije pri otrocih. Znano je, da imajo najvišjo aktivnost pri ustvarjanju impulzov celice srčnega spodbujevalnika sinoatrijskega (SA) vozla, ki je vir nastajanja impulzov oziroma avtomatizma prvega reda.

Celice pacemakerja, ki se nahajajo v atrijih, atrioventrikularnem (AV) prehodu in Hisovem sistemu, se imenujejo centri avtomatizma 2. in 3. reda. Običajno jih zavirajo impulzi, ki izhajajo iz sarkoidnega vozla, vendar lahko v določenih okoliščinah prevzamejo vodilno vlogo, kar povzroča motnje srčnega ritma in zmanjšuje učinkovitost njegove črpalne funkcije, zato lahko aritmije povzročijo akutno srčno popuščanje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi aritmije pri otrocih

Ko se pri otrocih pojavi aritmija, se pritožujejo nad pospešenim srčnim utripom, tesnobo in šibkostjo. Moten je ne le srčni ritem, temveč tudi krvni obtok (znižan krvni tlak, motnje mikrocirkulacije). Aritmija pri otrocih se pogosto odkrije po naključju med zdravniškim pregledom, saj bolniki ne občutijo bolečih občutkov. Posebna pozornost je namenjena aritmijam, ki jih spremlja odpoved krvnega obtoka, hipoksična encefalopatija (na primer v obliki napadov Morgagni-Adams-Stokes s popolnim AV blokom). Pomemben vpliv na krvni obtok imajo tudi stabilne, serijske ventrikularne ekstrasistole (bigeminija, trigeminija), AV in ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija in flutter ter tahiformna atrijska fibrilacija.

Katere vrste aritmij obstajajo pri otrocih?

Splošno sprejete klasifikacije aritmij pri otrocih še ni, lahko pa uporabimo klasifikacijo A. P. Meškova (1996), ki glede na vir nastanka impulzov tvori dve skupini:

1. skupina - nomotopske aritmije pri otrocih (iz SA vozlišča):

• sinusna tahikardija,
• sinusna bradikardija.

Skupina 2 - ektopične aritmije pri otrocih (drugi viri impulzov):

• pasivno (nadomešča odsotnost impulzov iz SA vozla):
  • počasen AV ritem,
  • počasen idiopatski (ventrikularni) ritem;
• aktiven (ki se poleg impulzov iz SA vozla kaže tudi tekmovalno):
• pospešeni ektopični ritmi, ki izvirajo iz različnih delov srca,
  • ekstrasistola in parasistola,
  • atrijska fibrilacija in flutter,
  • ventrikularna fibrilacija in flutter.

Aritmije pri otrocih 1. skupine se običajno pojavijo kot posledica sprememb v avtonomni regulaciji srca (nevroze, stres itd.), zato jih imenujemo tudi funkcionalne aritmije. Druga skupina je povezana z organsko naravo aritmij, povezanih s toksično, vnetno ali morfološko poškodbo srca. Med organske aritmije spadajo motnje ritma pri Wolff-Parkinson-Whiteovem sindromu (WPW), sindromu šibkosti SA-vozla in drugih vrstah prezgodnjega vzbujanja prekatov. Pri njihovem nastanku imajo pomembno vlogo dodatne (ranžne) poti za prevajanje impulzov iz preddvorov v prekate, ki mimo SA-vozla (Kent, James itd. - skupno jih je 6). EKG znaki teh anomalij so skrajšanje segmenta PQ < 0,09 s, prisotnost sigma vala na ascendentnem kraku z razširitvijo kompleksa ARS in zmanjšanje ali inverzija vala T.

Zdravljenje aritmije pri otrocih

Določanje pulza pomaga pri diagnosticiranju aritmij, čeprav je natančna diagnoza mogoča le s snemanjem in analizo EKG-ja.

Pri otrocih ločimo paroksizmalne in kronične aritmije. Paroksizmalna motnja ritma se razume kot nenaden pojav in izginotje. Posebnost paroksizmalne supraventrikularne tahikardije (PVT) je prisotnost pravilno nameščenega vala P in ozkega (< 0,12 s) vala QRS na EKG. Diagnoza se postavi, če je na EKG več kot 3 kompleksov s srčno frekvenco od 120 do 300 utripov na minuto. Sinusna PVT se pogosteje opazi pri otrocih. Pri AV-vozliščni PNT so lahko P-valovi pred kompleksom (2Я8 (vir ritma je v zgornjem delu AV-vozla), se z njim združijo ali mu sledijo (v srednjem in spodnjem delu vozla). Le pri PNT so učinkovite metode refleksne terapije (led na lice, enostransko draženje karotidnega sinusa, Aschnerjev refleks, Valsalva refleks - napenjanje, bruhanje). Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so učinkoviti intravensko s počasnim curkom. Za preprečevanje morebitne arterijske hipotenzije se lahko uporabi novokainamid (v odmerku 5 mg/kg) z mezatonom (0,1 ml za vsako leto življenja; skupno največ 1 ml).

Zdravilo Cordarone se lahko uporablja v odmerku 8-10 mg/kg/dan v 2-3 odmerkih peroralno 5-6 dni, nato pa se odmerek podvoji. Med jemanjem in 15-20 dni po prekinitvi zdravljenja z zdravilom Cordarone se napadi paroksizmalne tahikardije ne ponovijo. Žal ima to zdravilo številne neželene učinke, ki omejujejo njegovo dolgotrajno uporabo (na primer razvoj fibroznega alveolitisa, hipotiroidizma ali tirotoksikoze).

Za zdravljenje supraventrikularne tahikardije pri otrocih se uporabljajo srčni glikozidi (digoksin v nasičenem odmerku 0,05 mg/kg, ki se daje frakcionirano v 24–36 urah). Digoksin se običajno predpiše po prekinitvi napada supraventrikularne tahikardije z antiaritmiki za več dni ali tednov. Njihova uporaba je najpogosteje indicirana pri dojenčkih z nizkim začetnim krvnim tlakom in zmanjšano kontraktilnostjo miokarda. Pri novorojenčkih je nasičen odmerek digoksina nižji – 0,01–0,03 mg/kg.

Učinek antiaritmičnega zdravljenja se okrepi z dajanjem kalijevih pripravkov otrokom v obliki polarizirajoče mešanice, asparkama in nato nesteroidnih anabolikov (kalijev orotat, riboksin), pa tudi z uporabo sedativne terapije, nevrometaboličnih sredstev (piracetam, aminalona, piriditola, fenibuta itd.) v prisotnosti vegetativno-vaskularne distonije pri bolnikih.

V primeru ponavljajočih se in pogostih napadov PNT je treba uporabiti elektropulzno terapijo, pa tudi kirurško uničenje dodatnih prevodnih poti v miokardu.

Srčni glikozidi in verapamil (finoptin itd.) so kontraindicirani pri WPW sindromu in drugih vrstah prezgodnje ventrikularne kontrakcije.

Supraventrikularne ekstrasistole se od ventrikularnih razlikujejo tudi po prisotnosti vala P. Ekstrasistole, ki se pojavljajo pogosteje kot 6-15-krat na minuto, zahtevajo ciljno zdravljenje. Uporabljajo se Obzidan (0,1 mg/kg intravensko s curkom) ali finoptin (0,1 mg/kg intravensko s curkom), kalijevi pripravki, pomirjevala.

Za ventrikularne ekstrasistole je značilna odsotnost vala P in podaljšani (> 0,12 s) kompleksi QRS. Lahko so monotopne; sem spadajo tudi aloritmije (bigeminija, trigeminija), polifokalne in salvo ekstrasistole. Bolniki potrebujejo nujno zdravljenje z lidokainom (1-2 mg/kg se daje kot bolus, nato 2 mg/kg na uro kapalno). Če obstaja toleranca na lidokain, se predpiše elektropulzna terapija, ki ji sledi dajanje kordarona (2-3 mg/kg kapalno, nato peroralno).

Za ventrikularno paroksizmalno tahikardijo (VPT) je značilen pojav 3 ali več razširjenih (> 0,12 s) deformiranih kompleksov QRS na EKG-ju brez predhodnega ali prekrivajočega se vala P na kompleksu QRS. Opazimo lahko dvosmerne in fuziformne (pirouetne) oblike VPT. Najučinkovitejši je lidokain; uporabijo se lahko meksitil, ritmilen, kordaron ali novokainamid. Če ni učinkovita, se predpiše elektropulzna terapija, saj se v odsotnosti pretvorbe ritma neizogibno razvijeta aritmogeni kolaps in pljučni edem. Srčni glikozidi pri zdravljenju VPT niso indicirani.

Paroksizmalna atrijska fibrilacija (PAF) je posledica atrijskega flutterja (220–350 utripov na minuto) ali utripanja (> 350 utripov na minuto) in neodvisnega, počasnejšega ritma prekatov. Glede na pogostost prekatnih kontrakcij ločimo bradi-, normo- in tahioforme PA. Pri atrijskem flutterju EKG namesto P valov kaže ločen reden ritem P valov, kar odraža pojav impulza v atriju, in periodično pojavljanje kompleksov QRS, povezanih z valom T (ali ne). Prekatni ritem je lahko reden ali nereden. Pri atrijski fibrilaciji klinično opazimo "srčni delirij" s pulznim primanjkljajem na periferiji. Na EKG ni P valov, trajanje RR se spreminja.

Po podatkih M.A. Shkolnikove in sodelavcev (1999) se digoksin uporablja pri zdravljenju MPA (zlasti pri tahiformni MPA) v kombinaciji z antiaritmiki podskupine 1a (kinidin, novokainamid, kinilentin, ajmalin) ali 1c (ritmonorm, flekainid). Anaprilin, finoptin, amiodaron in sotalol se uporabljajo za nadzor ventrikularnega ritma pri kroničnih oblikah atrijske fibrilacije pri otrocih. Pri bradiformnih oblikah MPA uporaba antiaritmikov in srčnih glikozidov strogo ni indicirana.

Zelo pomembna je uporaba membransko stabilizirajočih (citokrom C, polarizacijska mešanica - kalij, glukoza), antioksidativnih (dimefosfon, aevit itd.) in nevrometabolnih (trental, koencimi, kavinton, cinarizin, nootropiki itd.) zdravil, ki vplivajo na nevrovegetativne in presnovne mehanizme aritmije. Posebno učinkovitost dimefosfona (100 mg/kg na dan) intravensko s kapalno infuzijo (trajanje tečaja 10-14 dni) v kompleksni terapiji aritmije pri otrocih so opazili L. A. Balykova in sodelavci (1999).

Splošna načela zdravljenja aritmij:

• etiotropno zdravljenje aritmij pri otrocih, vključno s psihoterapijo, pomirjevali za nevroze, zdravili, ki stabilizirajo nevrovegetativno regulacijo, ter zdravljenje bolezni, ki povzročajo organske poškodbe (miokarditis, miokardna ishemija, revmatizem, zastrupitve, okužbe itd.);
• osnovno zdravljenje aritmije pri otrocih, kar pomeni obnovo elektrolitskega (predvsem kalij-natrijevega) in energijskega ravnovesja (panangin, polarizacijska mešanica, kalijev orotat itd.) v kardiomiocitih;
• zdravila, ki spadajo v različne skupine antiaritmikov.

1. zaviralci natrijevih kanalčkov ali zaviralci membrane (podskupina 1a - kinidin, novokainamid. 1b - lidokain. 1c - etacizin itd.);
2. beta-blokatorji, ki omejujejo simpatični učinek na srce (propranolol, kordanum, trazikor itd.);
3. zdravila, ki povečajo fazo repolarizacije in trajanje akcijskega potenciala (cordapon itd.);
4. zaviralci kalcijevih kanalčkov (veragtamil, diltiazem itd.);
5. zdravila z mešanim delovanjem (ritmonorm, bonnecor itd.).

Bradikardija se registrira pri srčnem utripu > 60 na minuto. Lahko se pojavi pri zdravih odraslih in mladostnikih. V patologiji se bradikardija razlikuje po viru avtomatizma:

1. Sinus: miogeni, nevrogeni.
2. Nadomestni idiopatski ali AV ritem.
3. Ventrikularni ritem: sinoatrijski blok 2:1 (II. stopnja), popolni AV blok (III. stopnja).

Pri sinusni bradikardiji je na EKG-ju vedno prisoten pozitiven val P pred kompleksom QRS. Nevrogena sinusna bradikardija se pojavlja pri avtonomni disfunkciji, prebavnih boleznih, meningitisu in jo spremlja izrazita respiratorna aritmija (med vdihom se zazna povečanje srčnega utripa, med izdihom pa zmanjšanje srčnega utripa). Pri miogeni bradikardiji z okvaro miokarda ni povezave z dihalnim ciklom ali zadrževanjem diha. Poleg vnetja miokarda (preteklega ali sedanjega) lahko miogeno bradikardijo povzročijo tudi toksični učinki zdravil. Pri pulzu manj kot 40 na minuto je verjetnost sinusne bradikardije majhna.

Pri zdravljenju sinusne bradikardije se atropin običajno uporablja v odmerku 0,05-0,1 ml 0,1% raztopine na 1 leto življenja (ne več kot 0,7 ml na injekcijo) subkutano, intravensko; lahko se ga predpiše tudi peroralno (1 kapljica na 1 leto življenja). Uporabljajo se lahko tudi izvleček beladonne, bekarbon, besalol. Bellaspon in belloid se ne smeta predpisovati.

Nadomestna bradikardija, kot je AV ritem, se lahko pojavi pri sindromu bolnega sinusa. Blokada SA 2:1 na EKG-ju je predstavljena z ritmično izgubo vsakega 2. kompleksa blokade pljučne arterije z ohranitvijo enega samega vala P v strogo določenem intervalu.

Popolni AV blok spremljata dva neodvisna ritma: pogostejši ritem preddvorov (val P) in redek ritem prekatov. V razmerju med valovi P in QRS ni vzorcev.

Stabilen srčni blok, ki ga spremljajo Morgagni-Adams-Stokesovi napadi (izguba zavesti, krči) in bradikardija ventrikularnega izvora, je indikacija za uporabo endokardialnega srčnega spodbujevalnika. V predoperativnem obdobju je mogoče potreben srčni izpust vzdrževati z dobutaminom, izadrinom, včasih adrenalinom, pa tudi z uporabo transezofagealnega srčnega spodbujevalnika. Enaka shema zdravljenja se uporablja za sindrom bolnega sinusa, ki ga spremlja bradikardija.

Verjetnost antiaritmičnega učinka pri večini antiaritmičnih zdravil je 50 %, le pri nekaj kliničnih oblikah aritmije pa doseže 90–100 %.

Vsa antiaritmična zdravila za zdravljenje aritmije pri otrocih so kontraindicirana pri akutnem srčnem popuščanju stopnje III, bloku sarkoidoze, AV bloku stopnje II in III ter sindromu bolnega sinusnega vozla. V teh primerih se uporabljajo kardiotoniki, M-antiholinergiki (atropin) in srčni spodbujevalniki. Poleg tega lahko antiaritmična zdravila, ki vsebujejo glikozide, sama povzročijo aritmogeni učinek, ki se pogosto razvije na ozadju hipokaliemije in hude okvare miokarda (vnetne ali toksično-metabolne geneze).