Arterijska hipertenzija: vzroki, patogeneza in stopnje

Z parenhimskih ledvičnih bolezni vključujejo akutni in kronični glomerulonefritis, kronično pielonefritis, obstruktivna nefropatije, bolezen policističnih ledvic, diabetična nefropatija, hidronefroz, kongenitalni ledvic hipoplazijo, ledvična poškodba, reninsekretiruyuschie tumorja renoprival stanje, primarni zadrževanje natrija (Liddlea sindrom, Gordon).

Pogostnost odkrivanja arterijske hipertenzije pri parenhimnih obolenjih ledvic je odvisna od nosične oblike ledvične patologije in stanja delovanja ledvic. Praktično v 100% primerov sindrom hipertenzije spremlja ledvični tumor (reninoma), ki se izloča v renin, in lezije trupov v ledvičnih žilah (renesalna hipertenzija).

Ko difuzna ledvičnih bolezni sindrom hipertenzija pogosto ugotovljene pri boleznih glomerulov ledvic in posodah: primarna glomerulonefritis, sistemski bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, sistemska sklerodermija), vaskulitis (poliarteritis nodosa), diabetična nefropatija. Pogostnost hipertenzije pri teh bolezni in ohranjenim delovanjem ledvic v območju od 30-85%. Pri kronični glomerulonefritis frekvenčnem hipertenzije v povprečju 50-60% in je v veliki meri odvisna od morfološki variante poškodbe ledvic. V večini primerov (do 70-85%) smo določili z hipertenzije pomočjo izvedbenih mezangiokapilarne glomerulonefritis, in kontaktno segmentih glomeruloskleroze, membranskih redko sestaja, mesangioproliferative in IgA GN (od 40 do 50%). Najmanj verjetno hipertenzija registrirate glomerulonefritis z minimalnimi spremembami. Pogostnost hipertenzije pri diabetična nefropatija od 50 do 70%. Bistveno manj (približno 20%) hipertenzija zazna bolezni ledvičnih cevkah in intersticiju (ledvične amiloidoze, intersticijski nefritis, droga, tubulopatija). Z zmanjšanjem ledvičnih povečanja frekvence hipertenzija močno, v odpovedjo ledvic dosegla 85-90% vseh ledvičnih bolezni.

Na tej stopnji, prepoznajo več dejavnikov patogenezo ledvično hipertenzijo: natrij in zadrževanje vode, dysregulated Presorni in antidepresiv hormoni povečajo tvorbo prostih radikalov, ledvične ishemije, Gene motenj.

[1], [2]

Voda in zadrževanje natrija

Najpomembnejši dejavnik pri patogenezi arterijske hipertenzije pri razpršeni bolezni ledvic se šteje za zadrževanje natrija, ki ga spremlja povečanje prostornine zunajcelične tekočine in velikost srčnega izliva. To je najpogostejši mehanizem razvoja ledvične arterijske hipertenzije. Hipertenzija, odvisna od količine, se pri 80-90% bolnikov pokaže z akutnim glomerulonefritisom in s kronično ledvično odpovedjo.

Kot rezultat zadrževanje natrija elektrolitov spremeniti pojavijo v vsebini žilne stene (kopičenje njej natrijevih in kalcijevih ionov), njena oteklina, ki vodi k povečanju žilno občutljivost na presorske učinke vazokonstriktorskih hormonov (angiotenzina II, kateholaminov, vazopresin vazokonstrikcijskega endotelij hormoni). Te spremembe so osnova za razvoj visoko robnega upora (OP) in celotnega ledvičnega žilnega upora.

Tako odlaganje ledvice zaradi natrija in vode vpliva na oba faktorja regulacije krvnega tlaka - vrednost srčne produkcije in OPS.

Glavna povzroča zadrževanje natrija v ledvično bolezen - ledvični glomerularne poškodbe, čemur sledi redukcija množičnih delujočimi nephrons v vnetja ledvic parenhima, poveča svojo reabsorpcijo v proksimalnem tubulih in distalni zbiralne cevi, primarnih tubulointersticijski motenj.

Predstavljeni podatki o vlogi natrija v mehanizmu hipertenzije in obstoj številnih dejavnikov, ki vodijo k natrijevega hrambo, določi, da je treba pri zdravljenju ledvic arterijske hipertenzije, omejitve soli v prehrani, in, če je potrebno, uporabo diuretikov.

Dezregulacija pritisnih in depresorskih sistemov

Ledvična arterijska hipertenzija, neodvisna od količine, je odkrita pri 5-10% bolnikov. V tej varianti hipertenzije, BCC in srčnega izliva, praviloma ostanejo v mejah normalne vrednosti. Razlog za zvišanje krvnega tlaka je povečanje vaskularnega tona zaradi disregulacije tlačnih in depresorskih hormonskih sistemov, kar vodi k povečanju OPS.

Vazokonstriktor (angiotenzina II, kateholamini, bioaktivni lipidi) ter vazodilatorni (kininov, prostaglandini,-endotelij sproščujoče faktor, kalcitonin, peptid gensvyazanny et al.): vazoaktivna hormoni fiziološki regulator iz vaskularnega tonusa štrli. Bolezni ledvic zlorabo Zaznali fiziološko ravnovesje vazokonstriktor, vazodilatatorskega sistem v korist vazokonstriktorji.

Bolezni ledvic aktiviranje ene izmed najmočnejših vazokonstriktorji - angiotenzin II - se pojavi, ko dosti hemodinamičnih ledvice zaradi akutnega vnetja ali imunske Sklerotičan procesov. Poleg izboljšano sistemsko tvorbo angiotenzina II, ledvična aktivirani naključni RAAS z vazokonstrikcijskega hormona izdelkov neposredno v ledvičnega tkiva. Skupni učinek aktiviranega sistema in ledvic angiotenzin II stimulira kontrakcijo kot plovila upor (arteriole povprečni premer), ki v glavnem določajo OPS in Intrarenalna krvne žile, kar vodi k povečanju OPS.

Geneza ledvic hipertenzije v zadnjih letih postalo zelo pomembno za dvig aktivnost simpatičnega živčnega sistema. Spremenjena Sklerotičan ledvice je vir dovodnih signalov na hipotalamus, ki se aktivira z delovanjem izločanja noradrenalina in prej neznana, še močnejša kot noradrenalina, kateholamini - vazoaktivni nevropeptid Y. Nevropeptid Y sprosti skupaj z noradrenalina v perivaskularnih končičev. Njegova veljavnost daljša od noradrenalina. Ta peptid pospešuje izločanje drugih vazoaktivnih hormonov. Ko bolezen ledvic, neposredna odvisnost aktivnosti sekrecijskih nivojev kateholaminov angiotenzina II in, kar bistveno povečuje konstriktor učinek hormonov. Povečana aktivnost simpatičnega živčnega sistema pri boleznih ledvic spremlja običajno vazokonstrikcijo in povečano gpt, kot tudi nastanek značilne srbenja tipa obtoka.

Fiziološki sistem ledvičnih vazodilatatornih hormonov predstavljajo renalni prostaglandini, kallikrein-kininski sistem. Njihove fiziološke lastnosti: vazodilatacija in povečana ekskrecija natrija - preprečujejo razvoj arterijske hipertenzije. Z boleznijo ledvic se je njihova sinteza močno zmanjšala. Pomembna je genetska poškodba sistema ledvičnega receptorja kallikrein-kininskega sistema, kar prispeva k razvoju ledvične arterijske hipertenzije.

Pomembno vlogo pri razvoju arterijske hipertenzije igra zmanjšanje proizvodnje medulike ledvic v vazodilatacijskem lipidu medullina, katerih učinki se v tem trenutku podrobno razvijajo.

Pomembno vlogo pri nastanku ledvic hipertenzije in endotelijske hormoni igrajo: aktivno vazodilatatorskega N0 in najmočnejši znani endogenega vazokonstriktor - endotelin. V poskusih je bilo dokazano, da blokada nastajanja N0 vodi v razvoj arterijske hipertenzije. Izboljšana sinteza N0 iz L-arginina je potrebna za razvoj normalnega natriuretičnega odziva, obremenjenega z natrijem. Na solchuvstvitelnyh gipertenziEnyh podganah N0 blokada vodi do tvorbe zvišanja krvnega tlaka in zaporednega dajanja L-arginina, ki ga spremlja normalizacijo krvnega tlaka. Pri kronični odpovedi ledvic so odkrili močno povečanje koncentracije endotelina-1 in zaviranje sproščanja N0. Ko neravnovesje bolezen ledvic tega sistema z znižanjem N0 sinteze in povečanje koncentracije v krvi endotelinske vodijo k razvoju hipertenzije zaradi velikega povečanja GPT, ki je okrepljen s zadrževanje natrija.

Med napredovanjem ledvične odpovedi se pogostost in resnost hipertenzije povečata. Povečanje vloge natrija in zadrževanje vode v patogenezo hipertenzije, ohrani svojo vrednost in večina drugih skupna vsem arterijskih mehanizmi hipertenzijo, vključno s povečano proizvodnjo renina pogodbeno ledvic, izčrpavanje proizvodov antidepresiv hormonov in disregulacijo endotelija. Z razvojem uremije obstajajo tudi dodatni dejavniki, ki prispevajo k nastanku in vzdrževanju arterijske hipertenzije.

[3], [4], [5]

Tvorba prostih radikalov

V zadnjih letih se je pozornost raziskovalcev, ki študirajo mehanizme razvoja arterijske hipertenzije pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo, pritegnili aktivacijo peroksidacijo lipidov in vlogo metabolitov presnove beljakovin asimetričnega dimetil arginina. V kronično odpovedjo ledvic drastično poveča aktivnost prostih radikalov znatno zmanjšani antioksidativno aktivnost, ki lahko okrepijo hipertenzijo, pomagajo povečati na račun OPS različnih mehanizmov. Ti vključujejo inaktivacijo NO produkcije, povečana tvorba vazokonstrikcijskih metabolitov zaradi oksidacije arahidonske kisline v glomerularne membrane, zračna vazokonstriktor učinek kisikovih prostih radikalov, povečana fibroze in ateroskleroze pri plovilih. Nabiranje asimetričnem dimethylarginine v kronično ledvično odpovedjo vodi do blokade NO-sintaze, ki povzroča povečanje NSO žile in krvni tlak.

Ishemija ledvic

V zadnjih letih se je vloga ishemične poškodbe ledvic aktivno razpravljala kot koncept za razvoj kronične odpovedi ledvic in arterijske hipertenzije pri starejših bolnikih, ki predhodno niso trpeli zaradi bolezni ledvic. V tej kategoriji bolnikov se je pojavila kronična odpoved ledvic proti generalizirani aterosklerozi z boleznijo ledvične arterije (glejte "Ishemična ledvična bolezen").

Genetske motnje

Problem genskih motenj v genezi ledvične arterijske hipertenzije je zdaj v aktivni študijski fazi. Omenili smo že patogenetsko vlogo izražanja reninskega gena, genskih motenj pri sprejemanju hormonov CCS. Obstajajo poročila o genskih motnjah encima NO sintetaze, endotelinskih receptorjev. Pozornost raziskovalcev privlači genskega polimorfizma angiotenzinske konvertaze (ACE), kot dejavnik razvoja in nastanek ledvične hipertenzije, ki je odvisna od njene resnosti, stopnjo poškodbe organov in stopnjo napredovanje ledvične odpovedi.

Podatki o patogenezi ledvic hipertenzije, je treba poudariti, da je lahko vsak od predstavljenih mehanizmov edini vzrok za njen razvoj, vendar je večina bolnikov v patogenezi bolezni več dejavnikov, ki sodelujejo.

Stopnje hipertenzije

Trenutno se stopnja arterijske hipertenzije izvaja na treh glavnih temeljih: ravni krvnega tlaka, etiološkega faktorja, stopnje poškodb ciljnih organov.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Nivo krvnega tlaka

Stopnja arterijske hipertenzije v smislu krvnega tlaka pri ljudeh, starih 18 let in več

Kategorija	Sistolni BP, mmHg	Diastolični krvni tlak, mmHg
Optimalno	<120	<80
Normalno	120-129	80-84
Povišano normalno	130-139	85-89
Hipertenzija:
I stopnja	140-159	90-99
II stopnja	160-179	100-109
III stopnja	> 180	> 110
Izolirani sistolični	> 140	<90

Ameriški kardiologi so leta 2003 predlagali sedmo revizijo klasifikacije arterijske hipertenzije po stopnjah (smernice za novo hipertenzijo: JNC 7).

Klasifikacija arterijske hipertenzije po stopnjah

Kategorije	Sistolni BP, mmHg	Diastolični krvni tlak, mmHg
Normalno	<120	<80
Povišano normalno	120-139	80-89
Stopnja I	140-159	90-99
II faza	160 in več	100 in več

[13], [14], [15], [16], [17]

Etiološki dejavnik arterijske hipertenzije

Hipertenzija etiologije razdeljeni v 2 skupini: hipertenzija neznane etiologije - esencialne hipertenzije, ki predstavljajo večino bolnikov z arterijsko hipertenzijo (95%) in hipertenzijo z znanim etiologije ali sekundarne hipertenzije.

Med vzročnimi dejavniki sekundarne arterijske hipertenzije, bolezni ledvic, aorte, endokrine bolezni in živčnega sistema, kot tudi nosečnosti, zapletov pri kirurških posegih, so izolirani.

[18], [19], [20], [21], [22]

Zapleti ledvične arterijske hipertenzije

Komplikacije hipertenzije so enake kot pri hipertenzivni bolezni. Morda pospešeni razvoj ateroskleroze, koronarne srčne bolezni, pojav motenj srčnega ritma. Z razvojem odpovedi levega prekata se pojavi dispneja z napadi srčne astme, možen je razvoj pljučnega edema. V prihodnosti se stagnacija razvija v velikem obsegu krvnega obtoka. Hipertenzivna encefalopatija pojavi zaradi ishemija in možganskega edema kaže z enakimi simptomi kot s hipertenzijo (slabost, zaspanost, izguba spomina in koncentracije, glavobol, zmanjšan inteligenco, depresija).

Hipertenzivna kriza (dodatno akutno zvišanje krvnega tlaka) je lahko povezana s poslabšanjem bolezni ledvic ter s čustvenimi ali fizičnimi napori s prekomerno porabo soli in / ali tekočine. Najpogostejše krize pri bolnikih, ki se zdravijo s hemodializo. Klinično se kažejo pri poslabšanju cerebralnih, srčnih ali, bolj redko, očesnih simptomov, akutne odpovedi levega prekata.

Kot zapletanje hipertenzije se upošteva tudi pospešena hitrost razvoja nefroskleroze in kronične ledvične odpovedi. Študije prebivalstva zadnjih let so pokazale, da je bila pri bolnikih z ledvično boleznijo hitrost zmanjšanja glomerularne filtracije višja, višja je raven krvnega tlaka. Analiza vzrokov tega pojava je pokazala, da je "bolna" ledvica v primerjavi z "zdravimi" ledvicami veliko bolj občutljiva tudi pri rahlo zvišanem krvnem tlaku. Pri boleznih ledvic obstajajo številni dejavniki, ki se aktivirajo v pogojih visokega krvnega tlaka. Kršitev se pojavi avtoregulacijo pretok krvi skozi ledvice, ki mu sledi prenos sistemskega krvnega tlaka v glomerulne kapilare in razvojno intraglomerular hipertenzijo in hiperfiltracija - glavne dejavnike pospešeni razvoj nefroskleroza.

Kot posledica ledvične perfuzije in endotelijske disfunkcije, ledvične bolezni, ki nastopijo s hipertenzijo, obstaja disregulacijo vazoaktivnih hormonov (angiotenzina II, endotelin, prostaglandina, dušikov oksid, itd). To povečuje motenj prekrvavitve ledvic, stimulira tvorbo citokini, rastni faktorji (TGF-beta, iz ploščic izveden rastni faktor, in druge biološko aktivne snovi), aktivira procese intersticijsko fibrozo in glomerularne skleroze.

Odvisnost stopnje razvoja ledvične odpovedi na vrednosti arterijskega tlaka pri nefroloških bolnikih so potrdili multicentrično nadzorovane študije, predvsem s študijo MDRD. V tej študiji je bila pri bolnikih z različnimi ledvičnimi boleznimi in proteinurijo več kot 1 g / dan stopnja zmanjšanja glomerularne filtracije približno 9 ml / min na leto s povprečnim arterijskim tlakom 107 mm Hg. (približno 140/90 mm Hg), pri drugih pa so enaki pri bolnikih s povprečnim arterijskim tlakom, ki ne presega 90 mm Hg. (približno 120/80 mm Hg), je padec filtracije znašal približno 3 ml / min na leto. To pomeni, da se terminalna ledvična odpoved, ki zahteva zdravljenje z ekstraksorpornimi metodami čiščenja krvi, v prvem primeru razvije po približno 7-10 letih, v drugem pa čez 20-30 let. Predstavljeni podatki, ki so jih nato potrdili še drugi študiji, so pokazali, da je raven krvnega tlaka, znatno nižja od 140/90 mm Hg, optimalna za preživetje bolnikov z boleznimi ledvic. Ta pristop je bil uporabljen kot osnova za koncept "ciljnega tlaka" za bolnike z boleznijo ledvic.

Sedanja priporočila mednarodnih strokovnih skupin so tista, ki preprečujejo napredovanje kroničnih bolezni ledvic, zato je treba ohraniti krvni tlak pod 130/80 mm Hg. Pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo in / ali proteinurijo, ki presegajo 1 g / dan, optimalni krvni tlak ne sme preseči 125/75 mm Hg. Doseganje takšnih vrednot je precej težavna naloga zaradi velikega števila objektivnih in subjektivnih dejavnikov. Istočasno ni priporočljivo zmanjšati sistoličnega krvnega tlaka <110 mmHg.

[23], [24], [25], [26], [27]