Zdravljenje arterijske hipertenzije

Zdravljenje arterijske hipertenzije, povezane z ledvicami, ima številne splošne določbe, na katerih temelji zdravljenje esencialne arterijske hipertenzije, in ohranjajo svoj pomen:

• upoštevanje diete z omejenim vnosom soli in živil, ki zvišujejo holesterol;
• prenehanje jemanja zdravil, ki povzročajo razvoj arterijske hipertenzije;
• zmanjšanje prekomerne telesne teže;
• zmanjšanje uživanja alkohola;
• povečanje telesne aktivnosti;
• opustitev kajenja.

Stroga omejitev vnosa natrija je še posebej pomembna za nefrološke bolnike. Dnevni vnos kuhinjske soli pri ledvični arterijski hipertenziji je treba omejiti na 5 g/dan. Glede na visoko vsebnost natrija v že pripravljenih živilih (kruh, klobase, konzervirana hrana itd.) to praktično odpravi dodatno uporabo kuhinjske soli pri kuhanju. Nekaj širšenja režima soli je dovoljeno le ob stalni uporabi tiazidnih in diuretikov zanke.

Zdravljenje arterijske hipertenzije oziroma antihipertenzivna terapija vključuje doseganje "ciljnega tlaka". V zvezi s tem se obravnavajo vprašanja hitrosti zniževanja arterijskega tlaka, taktike antihipertenzivnega zdravljenja, ki se izvaja v ozadju patogenetske terapije glavne ledvične bolezni, izbire optimalnega zdravila in uporabe kombinacij antihipertenzivnih zdravil.

Trenutno velja za dokazano, da enkratno največje znižanje visokega krvnega tlaka ne sme preseči 25 % začetne ravni, da se ne bi poslabšalo delovanje ledvic.

Zdravljenje arterijske hipertenzije pri kroničnih ledvičnih boleznih vključuje potrebo po kombiniranju antihipertenzivne terapije in patogenetskega zdravljenja osnovne bolezni. Sredstva za patogenetsko terapijo ledvičnih bolezni: glukokortikoidi, ciklosporin, heparin, dipiridamol, epoetin alfa (npr. eritropoetin) - lahko sama vplivajo na krvni tlak, kar je treba upoštevati pri njihovem predpisovanju v kombinaciji z antihipertenzivnimi zdravili.

Pri bolnikih z ledvično arterijsko hipertenzijo 1. in 2. stopnje lahko glukokortikoidi povečajo krvni tlak, če njihova uporaba ne povzroči izrazitega diuretičnega in natriuretičnega učinka, kar običajno opazimo pri bolnikih z začetno izrazito retencijo natrija in hipervolemijo. Povišan krvni tlak je kontraindikacija za uporabo visokih odmerkov glukokortikoidov, razen v primerih hitro napredujočega glomerulonefritisa.

Sočasna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) z antihipertenzivnimi zdravili lahko nevtralizira učinek slednjih ali znatno zmanjša njihovo učinkovitost.

Pri hudi ledvični odpovedi (SCF manj kot 35 ml/min) je treba heparin v kombinaciji z antihipertenzivnimi zdravili uporabljati zelo previdno zaradi tveganja za razvoj hipotenzije.

Izbira antihipertenzivnih zdravil in izbira najprimernejših za zdravljenje ledvične arterijske hipertenzije temelji na več načelih. Zdravilo mora imeti:

• visoka učinkovitost (blokada ključnih mehanizmov razvoja arterijske hipertenzije; normalizacija srčnega iztisa in OPS; zaščitni učinek na ciljne organe);
• varnost (odsotnost resnih stranskih učinkov; trajanje glavnega učinka, odsotnost "odtegnitvenega sindroma");
• zanesljivost (odsotnost odvisnosti, ohranjanje osnovnih lastnosti v daljšem obdobju);
• možnost kombiniranja z drugimi antihipertenzivnimi zdravili in okrepitev njihovega delovanja.

Antihipertenzivna zdravila

Trenutno se arterijska hipertenzija zdravi z naslednjimi skupinami antihipertenzivnih zdravil:

• Zaviralci ACE;
• zaviralci receptorjev angiotenzina II;
• zaviralci kalcijevih kanalčkov;
• beta blokatorji;
• diuretiki;
• zaviralci alfa.

Zdravila centralnega delovanja (metildopa, klonidin) imajo pomožno vlogo in se trenutno redko uporabljajo.

Izmed naštetih skupin zdravil so zdravila prve izbire tista, ki lahko blokirajo nastajanje in učinke angiotenzina II (zaviralci ACE oziroma zaviralci receptorjev angiotenzina II). Te skupine zdravil izpolnjujejo vse zahteve za antihipertenzivna zdravila in imajo hkrati nefroprotektivne lastnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zaviralci angiotenzinske konvertaze

Zdravila te skupine blokirajo ACE, ki po eni strani pretvori neaktivni angiotenzin I v močan vazokonstriktor - angiotenzin II, po drugi strani pa uničuje kinine - tkivne vazodilatacijske hormone. Posledično farmakološka inhibicija tega encima blokira sistemsko in organsko sintezo angiotenzina II ter spodbuja kopičenje kininov v krvnem obtoku in tkivih. Klinično se ti učinki kažejo v izrazitem znižanju arterijskega tlaka, ki temelji na normalizaciji splošnega in lokalno-ledvičnega perifernega upora; korekciji intraglomerularne hemodinamike, ki temelji na širitvi eferentne ledvične arteriole, glavnega mesta aplikacije lokalno-ledvičnega angiotenzina II.

V zadnjih letih je bila dokazana nefroprotektivna vloga zaviralcev ACE z zmanjšanjem nastajanja celičnih faktorjev, ki prispevajo k procesom skleroze in fibroze.

Zaviralci angiotenzinske konvertaze

Mednarodno nelastniško ime	Trgovsko ime	Odmerjanje in pogostost uporabe
Kaptopril	Capoten	75–100 mg v 3 odmerkih
Enalapril	Renitek	5-10-20 mg v 1-2 odmerkih
Ramipril	Tritace	2,5–5 mg enkrat
Perindopril	Prestarij	4–8 mg enkrat
Cilazapril	Inhibase	5 mg enkrat
Fozinopril	Monopril	10–20 mg enkrat
Kvinapril	Accupro	20–40 mg enkrat
Trandolapril	Hopten	2–4 mg enkrat
Lizinopril	Diroton	10-40-80 mg enkrat
Benazepril	Lotenzin	10-20-40 mg enkrat

Glede na čas izločanja iz telesa ločimo zaviralce ACE prve generacije (kaptopril z razpolovno dobo manj kot 2 uri in trajanjem hemodinamskega učinka 4-5 ur). Razpolovna doba zaviralcev ACE druge generacije je 11-14 ur; trajanje hemodinamskega učinka je več kot 24 ur. Za vzdrževanje optimalne koncentracije zdravila v krvi čez dan je treba kaptopril jemati 4-krat na dan, druge zaviralce ACE pa enkrat (včasih dvakrat na dan).

Učinek vseh zaviralcev ACE na ledvice je skoraj enak. Pri začetno ohranjenem delovanju ledvic pri dolgotrajni uporabi (meseci, leta) povečajo ledvični pretok krvi, ne spremenijo ali nekoliko znižajo raven serumskega kreatinina, s čimer povečajo SCF. Pri bolnikih z začetno in zmerno ledvično odpovedjo ima dolgotrajno zdravljenje z zdravili, prilagojenimi stopnji ledvične odpovedi, ugoden učinek na delovanje ledvic (raven serumskega kreatinina se zmanjša, SCF se poveča, začetek terminalne ledvične odpovedi se odloži).

Pri hudi ledvični odpovedi (SCF <30 ml/min) je pri njihovi uporabi potrebna previdnost in stalno spremljanje. Zvišanje ravni kreatinina v serumu za več kot 30 % začetne ravni in razvoj hiperkaliemije (več kot 5,5–6,0 mmol/l) kot odziv na zdravljenje arterijske hipertenzije z zaviralci ACE, ki se ne izboljšata z zmanjšanjem odmerka, zahtevata prekinitev zdravljenja z zdravilom.

Zaviralci ACE imajo lastnost uravnavanja intrarenalne hemodinamike, zmanjševanja intrarenalne hipertenzije in hiperfiltracije ter zmanjševanja resnosti proteinurije.

Nujen pogoj za manifestacijo antihipertenzivnih in antiproteinuričnih lastnosti zaviralcev ACE je ostra omejitev natrija v prehrani. Povečan vnos kuhinjske soli vodi do izgube antihipertenzivnih in antiproteinuričnih lastnosti zdravil.

Med jemanjem zaviralcev ACE obstaja več dejavnikov tveganja za stabilno zmanjšanje delovanja ledvic: starejši in senilni bolniki (odmerek zaviralcev ACE je treba zmanjšati), huda sistemska ateroskleroza, sladkorna bolezen in hudo srčno popuščanje.

Pri predpisovanju zaviralcev ACE se lahko pojavijo zapleti in neželeni učinki. Pri boleznih ledvic so nevarni zapleti pri jemanju zdravil zvišanje ravni kreatinina v serumu, ki ga spremlja padec SCF, in hiperkaliemija. Osnova dinamične motnje izločanja dušika v ledvicah pri njihovem predpisovanju je širitev eferentnih arteriol ledvičnih glomerulov, kar vodi do zmanjšanja intraglomerularnega tlaka in filtracije. Praviloma se kršitev intrarenalne hemodinamike sama od sebe obnovi v prvem tednu uporabe zdravila. Zvišanje ravni kreatinina v 2-3 mesecih od začetka zdravljenja, ki doseže 25-30 % začetne ravni, zahteva prekinitev zdravljenja.

Kašelj in hipotenzija se pogosto pojavita pri uporabi zaviralcev ACE. Kašelj se lahko pojavi tako v najzgodnejših fazah zdravljenja kot tudi 20–24 mesecev po njegovem nastanku. Mehanizem kašlja je povezan z aktivacijo kininov in prostaglandinov. Podlaga za prenehanje jemanja zdravil ob pojavu kašlja je znatno poslabšanje bolnikove kakovosti življenja. Po prenehanju jemanja zdravil kašelj izgine v nekaj dneh. Hudejši zaplet je hipotenzija. Tveganje za njen pojav je večje pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, zlasti pri starejših.

Relativno pogosta zapleta zdravljenja z zaviralci ACE sta glavobol in omotica. Ta zapleta praviloma ne zahtevata prekinitve zdravljenja.

V nefrološki praksi je uporaba zaviralcev ACE kontraindicirana v naslednjih primerih:

• prisotnost stenoze ledvičnih arterij obeh ledvic;
• prisotnost stenoze ledvične arterije ene same ledvice (vključno s presajeno);
• kombinacija ledvične patologije s hudim srčnim popuščanjem;
• huda kronična odpoved ledvic zaradi dolgotrajnega zdravljenja z diuretiki;
• nosečnosti, saj lahko njihova uporaba v drugem in tretjem trimesečju povzroči fetalno hipotenzijo, malformacije in hipotrofijo.

Uporaba zaviralcev ACE pri naštetih boleznih ledvic je lahko zapletena zaradi zvišanja kreatinina v krvi, zmanjšanja glomerularne filtracije in celo razvoja akutne ledvične odpovedi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zaviralci receptorjev angiotenzina II

Učinek angiotenzina II na ciljne celice se doseže z interakcijo hormona z receptorji, med katerimi sta najpomembnejša receptorja angiotenzina II tipa 1 in 2. Funkcije teh receptorjev so neposredno nasprotne: stimulacija receptorjev tipa 1 zviša krvni tlak in napreduje pri odpovedi ledvic, medtem ko ima stimulacija receptorjev tipa 2 nasproten učinek. Farmakološka blokada receptorjev ATI torej vnaprej določa znižanje krvnega tlaka in omejuje vpliv dejavnikov, ki prispevajo k napredovanju odpovedi ledvic.

Selektivni zaviralci receptorjev angiotenzina II tipa 1, odobreni za klinično uporabo

Mednarodno nelastniško ime	Trgovsko ime	Odmerjanje in pogostost uporabe
Irbesartan	Aprovel	75–300 mg enkrat
Valsartan	Diovan	80–160 mg enkrat
Losartan	Kozaar	25–100 mg enkrat
Kandesartan	Atacand	4–16 mg enkrat
Eprosartan	Teventen	300–800 mg enkrat
Telmisartan	Mikardis, Prytor	20–80 mg enkrat

Vse klinične in nefroprotektivne lastnosti zaviralcev receptorjev angiotenzina II (ARB) so podobne lastnostim zaviralcev ACE. Zdravila učinkovito znižujejo krvni tlak, uravnavajo intraglomerularno hemodinamiko, izboljšujejo oskrbo ledvic s krvjo, zmanjšujejo proteinurijo in upočasnjujejo napredovanje ledvične odpovedi. Za doseganje učinkov ARB je potrebno tudi ravnovesje z nizko vsebnostjo soli, kar je določilo sproščanje zdravila Gizaar, ki vsebuje losartan, v odmerku 50 mg v kombinaciji s hidroklorotiazidom v odmerku 12,5 mg.

Za razliko od zaviralcev ACE se pri uporabi zaviralcev angiotenzina II kinini ne kopičijo v krvi, kar izključuje razvoj kašlja kot stranskega učinka zdravila. Hkrati se lahko zaradi enakih razlogov kot pri uporabi zaviralcev ACE razvije zvišanje ravni kreatinina in kalija v krvnem serumu, zato se zdravnikova taktika pri razvoju teh zapletov ne sme razlikovati od taktike pri uporabi zaviralcev ACE. Skupine tveganja za zmanjšano delovanje ledvic in kontraindikacije za predpisovanje obeh skupin zdravil se prav tako ne razlikujejo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zaviralci kalcijevih kanalčkov

Mehanizem antihipertenzivnega delovanja zaviralcev kalcijevih kanalčkov je povezan z razširitvijo arteriol in zmanjšanjem povišanega TPR zaradi zaviranja vstopa ionov Ca2 ⁺ v celico in z blokado vazokonstriktornega učinka endotelina.

Po sodobni klasifikaciji obstajajo tri skupine zaviralcev kalcijevih kanalčkov:

• fenilalkilamini (verapamil);
• dihidropiridini (nifedipin);
• benzotiazepini (diltiazem).

Imenujejo se prototipna zdravila ali zaviralci počasnih kalcijevih kanalčkov prve generacije. Vse tri skupine prototipnih zdravil so si po antihipertenzivnem delovanju enakovredne, tj. učinek nifedipina v odmerku 30–60 mg/dan je primerljiv z učinki verapamila v odmerku 240–480 mg/dan in diltiazema v odmerku 240–360 mg/dan.

V osemdesetih letih prejšnjega stoletja so se pojavili zaviralci kalcijevih kanalčkov druge generacije. Njihove glavne prednosti so dolgotrajno delovanje, dobra prenašanost in tkivna specifičnost.

Trgovska imena in odmerki zaviralcev kalcijevih kanalčkov

Mednarodno nelastniško ime	Trgovsko ime	Odmerjanje in pogostost uporabe
Nifedipin	Korinfar, kordafen, adalat	30–40 mg v 3–4 odmerkih
Nifedipin-retard	Adalat-S	20–40 mg enkrat
Felodipin	Plendil	5–10 mg enkrat
Amlodipin	Norvask	5–10 mg enkrat
Verapamil	Isoptin SR	240–480 mg enkrat
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg dvakrat na dan

Glede antihipertenzivnega delovanja so zaviralci kalcijevih kanalčkov skupina zelo učinkovitih zdravil. Njihove prednosti pred drugimi antihipertenzivnimi zdravili vključujejo izrazite antisklerotične (zdravila ne vplivajo na lipoproteinski spekter krvnega seruma) in antiagregacijske lastnosti. Zaradi teh lastnosti so zdravila izbire za zdravljenje starejših.

Zaviralci kalcijevih kanalčkov ugodno vplivajo na delovanje ledvic: povečajo pretok krvi v ledvicah in povzročijo natriurezo. Verapamil in diltiazem zmanjšujeta intraglomerularno hipertenzijo, medtem ko nifedipin nanjo bodisi ne vpliva bodisi spodbuja zvišanje intraglomerularnega tlaka. V zvezi s tem so verapamil, diltiazem in njihovi derivati prednostni med zdravili v tej skupini za zdravljenje ledvične arterijske hipertenzije. Vsi zaviralci kalcijevih kanalčkov imajo nefroprotektivni učinek zaradi zmanjšanja ledvične hipertrofije, zaviranja presnove in mezangialne proliferacije, kar upočasni hitrost napredovanja ledvične odpovedi.

Neželeni učinki so običajno povezani z uporabo kratkodelujočih dihidropiridinskih zaviralcev kalcijevih kanalčkov. Ta skupina zdravil ima obdobje delovanja omejeno na 4-6 ur in razpolovni čas od 1,5 do 4-5 ur. V kratkem časovnem obdobju se koncentracija nifedipina v krvnem serumu zelo razlikuje - od 65-100 do 5-10 ng/ml. Takšen farmakokinetični profil z "vrhom" povečanja koncentracije zdravila v krvi vodi do kratkotrajnega padca krvnega tlaka in številnih nevrohumoralnih reakcij (sproščanje kateholaminov, aktivacija RAAS in drugih "stresnih hormonov"). Te značilnosti določajo prisotnost glavnih neželenih učinkov pri jemanju zdravil: tahikardija, aritmija, sindrom "krade" z poslabšanjem angine pektoris, zardevanje obraza in drugi simptomi hiperkateholaminemije, ki so neugodni za delovanje srca in ledvic. Varnost uporabe zdravil v zgodnji nosečnosti še ni bila ugotovljena.

Zdravila s podaljšanim sproščanjem zagotavljajo konstantno koncentracijo zdravila v krvi skozi daljše časovno obdobje, zato so brez zgoraj omenjenih stranskih učinkov in jih lahko priporočimo za zdravljenje nefrogene arterijske hipertenzije.

Verapamil lahko povzroči bradikardijo, atrioventrikularni blok in v redkih primerih (pri uporabi velikih odmerkov) atrioventrikularno disociacijo. Lahko se razvije tudi zaprtje. Zaviralci kalcijevih kanalčkov so kontraindicirani pri hipotenziji. Verapamil se ne sme predpisovati pri motnjah atrioventrikularne prevodnosti, sindromu bolnega sinusa ali hudem srčnem popuščanju.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta

Mehanizem njihovega antihipertenzivnega delovanja je povezan z zmanjšanjem srčnega izpusta, zaviranjem izločanja renina s strani ledvic, zmanjšanjem OPS in sproščanjem noradrenalina iz končičev postganglionskih simpatičnih živčnih vlaken, z zmanjšanjem venskega dotoka v srce in volumna krvi v krvnem obtoku.

Trgovska imena in odmerki zaviralcev beta

Mednarodno nelastniško ime	Trgovsko ime	Odmerek in pogostost uporabe
Propranolol Nadolol Oksprenolol Pindolol Atenolol	Anaprilin, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormin, atenol, prinorm	80–640 mg v 2–4 odmerkih 80–320 mg v 2–4 odmerkih 120–400 mg v 2–4 odmerkih 10–60 mg v 3–4 odmerkih 100–200 mg v 1–2 odmerkih
Metoprolol Betaksolol Talinolol Karvedilol Bizoprolol	Betalok, egiloc Locren Kordanum Dilatrend Konkor	100–200 mg v 2–3 odmerkih 5–20 mg v 1–2 odmerkih 150–600 mg v 1–3 odmerkih 25–100 mg v 1–2 odmerkih 2,5–10 mg enkrat na dan

Razlikujemo med neselektivnimi zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (ki blokirajo tako beta1 kot beta2-adrenoreceptorje) in kardioselektivnimi, ki blokirajo predvsem beta1-adrenoreceptorje. Nekateri zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (oksprenolol, pindolol, acebutolol, talinolol) imajo simpatomimetično delovanje, kar omogoča njihovo uporabo pri srčnem popuščanju, bradikardiji in pri bolnikih z bronhialno astmo.

Glede na trajanje delovanja beta-blokatorje delimo na kratkodelujoče (propranolol, oksprenolol, metoprolol, acebutolol), srednjedelujoče (pindolol) in dolgodelujoče (atenolol, betaksolol, bisoprolol).

Pomembne prednosti te skupine zdravil so njihova antianginalna aktivnost, sposobnost preprečevanja razvoja miokardnega infarkta ter zmanjšanje ali upočasnitev razvoja miokardne hipertrofije.

Zdravila te skupine ne zavirajo oskrbe ledvic s krvjo in ne povzročajo zmanjšanja delovanja ledvic. Pri dolgotrajnem zdravljenju s SCF diureza in izločanje natrija ostaneta znotraj začetnih vrednosti. Pri zdravljenju z visokimi odmerki zdravil je RAAS blokiran in se lahko razvije hiperkaliemija.

Neželeni učinki zdravljenja z zaviralci beta:

• sinusna bradikardija (srčni utrip manj kot 50 utripov na minuto);
• arterijska hipotenzija;
• poslabšanje odpovedi levega prekata;
• atrioventrikularni blok različnih stopenj;
• poslabšanje bronhialne astme ali drugih kroničnih obstruktivnih pljučnih bolezni;
• razvoj hipoglikemije, zlasti pri bolnikih z labilno sladkorno boleznijo;
• poslabšanje intermitentne klavdikacije in Raynaudovega sindroma;
• razvoj hiperlipidemije;
• V redkih primerih opazimo spolno disfunkcijo.

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so kontraindicirani pri:

• akutno srčno popuščanje;
• izrazita sinusna bradikardija;
• sindrom bolnega sinusnega vozla;
• atrioventrikularni blok II in III stopnje;
• bronhialna astma in hude bronhoobstruktivne bolezni.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diuretiki

Zdravila v tej skupini so namenjena odstranjevanju natrija in vode iz telesa. Bistvo delovanja vseh diuretikov je blokiranje reabsorpcije natrija in dosledno zmanjšanje reabsorpcije vode, ko natrij prehaja skozi nefron.

Antihipertenzivni učinek natriuretikov temelji na zmanjšanju volumna krvi v krvnem obtoku in srčnega iztisa zaradi izgube dela izmenljivega natrija ter zmanjšanju OPS zaradi spremembe elektrolitske sestave sten arteriol (izhod natrija) in zmanjšanja njihove občutljivosti na presorske vazoaktivne hormone. Poleg tega lahko diuretiki pri kombiniranem zdravljenju z antihipertenzivnimi zdravili blokirajo učinek glavnega antihipertenzivnega zdravila na zadrževanje natrija, okrepijo antihipertenzivni učinek in hkrati omogočijo nekoliko razširjen režim soli, zaradi česar je prehrana za bolnike bolj sprejemljiva.

Za zdravljenje ledvične arterijske hipertenzije pri bolnikih z neokrnjenim delovanjem ledvic se najpogosteje uporabljajo diuretiki, ki delujejo v distalnih tubulih: skupina tiazidnih diuretikov - hidroklorotiazid (hipotiazid, adelfan-ezidreks) in tiazidom podobni diuretiki - indapamid (arifon).

Zdravljenje arterijske hipertenzije se izvaja z majhnimi odmerki hidroklorotiazida (12,5–25 mg enkrat na dan). Zdravilo se izloča nespremenjeno skozi ledvice. Ima lastnost zmanjševanja SCF, zato je njegova uporaba kontraindicirana pri odpovedi ledvic (raven kreatinina v serumu nad 210 mmol/l, SCF manj kot 30 ml/min).

Zaradi svojih lipofilnih lastnosti se indapamid selektivno kopiči v žilni steni in ima dolg razpolovni čas (18 ur). Antihipertenzivni odmerek zdravila je 2,5 mg enkrat na dan. Mehanizem njegovega antihipertenzivnega delovanja je povezan s sposobnostjo spodbujanja proizvodnje prostaciklina in s tem povzročanja vazodilatacijskega učinka, pa tudi s sposobnostjo zmanjšanja vsebnosti prostega znotrajceličnega kalcija, kar zagotavlja manjšo občutljivost žilne stene na delovanje presorskih aminov. Diuretični učinek zdravila se razvije pri jemanju velikih terapevtskih odmerkov (do 40 mg indapamida na dan).

Za zdravljenje ledvične arterijske hipertenzije pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic in sladkorno boleznijo se uporabljajo diuretiki, ki delujejo na področju Henlejeve zanke, oziroma diuretiki zanke. Od diuretikov zanke so v klinični praksi najpogostejši furosemid (lasix), etakrinska kislina (uregit) in bumetanid (burinex).

Furosemid ima močan natriuretični učinek. Vzporedno z izgubo natrija se pri uporabi furosemida poveča izločanje kalija, magnezija in kalcija iz telesa. Obdobje delovanja zdravila je kratko (6 ur), diuretični učinek pa je odvisen od odmerka. Zdravilo ima sposobnost povečanja kortikosteroidne filtracije (SCF), zato je indicirano za zdravljenje bolnikov z odpovedjo ledvic. Furosemid se predpisuje v odmerku 40-120 mg/dan peroralno, intramuskularno ali intravensko do 250 mg/dan.

Med stranskimi učinki vseh diuretikov je hipokaliemija najpomembnejša, bolj izrazita pri jemanju tiazidnih diuretikov. Popravek hipokaliemije je še posebej pomemben pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, saj kalij sam pomaga zniževati krvni tlak. Ko se serumski kalij zniža pod 3,5 mmol/l, je treba dodati zdravila, ki vsebujejo kalij. Drugi stranski učinki vključujejo hiperglikemijo (tiazidni diuretiki, furosemid), hiperurikemijo (bolj izrazita pri jemanju tiazidnih diuretikov), razvoj prebavne disfunkcije, erektilno disfunkcijo.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfa zaviralci

Iz te skupine antihipertenzivnih zdravil se najpogosteje uporabljata prazosin in v zadnjem času novo zdravilo doksazosin (na primer cardura).

Prazosin je selektivni antagonist postsinaptičnih alfa1-adrenoreceptorjev. Antihipertenzivni učinek zdravila je povezan z neposrednim zmanjšanjem OPS. Prazosin širi vensko strugo in zmanjšuje prednapetost, kar upravičuje njegovo uporabo v kombiniranem zdravljenju pri bolnikih s srčnim popuščanjem.

Antihipertenzivni učinek prazosina se po peroralni uporabi pojavi po 0,5–3 urah in traja 6–8 ur. Razpolovni čas zdravila je 3 ure, izloča se skozi prebavila, zato v primeru odpovedi ledvic prilagajanje odmerka ni potrebno. Začetni terapevtski odmerek prazosina je 0,5–1 mg na dan, v 1–2 tednih se odmerek poveča na 3–20 mg na dan (v 2–3 odmerkih). Vzdrževalni odmerek zdravila je 5–7,5 mg/dan. Prazosin ugodno vpliva na delovanje ledvic: poveča ledvični pretok krvi, vrednost glomerularne filtracije. Zdravilo ima hipolipidemične lastnosti, le malo vpliva na sestavo elektrolitov. Zgornje lastnosti prispevajo k predpisovanju zdravila pri kronični odpovedi ledvic. Neželeni učinki vključujejo posturalno hipotenzijo, omotico, zaspanost, suha usta in impotenco.

Doksazosin (na primer cardura) je strukturno podoben prazosinu, vendar ima dolgoročen učinek. Zdravilo znatno zmanjša TPS, ima izrazite antiaterogene lastnosti (znižuje raven celotnega holesterola, LDL in VLDL holesterola, zvišuje raven HDL holesterola). Zdravilo nima negativnega vpliva na presnovo ogljikovih hidratov. Zaradi teh lastnosti je doksazosin zdravilo izbire za zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Doksazosin, tako kot prazosin, ugodno vpliva na delovanje ledvic, kar določa njegovo uporabo pri bolnikih z ledvično arterijsko hipertenzijo v fazi ledvične odpovedi. Med jemanjem zdravila se najvišja koncentracija v krvi pojavi po 2-4 urah; razpolovni čas je v 16-22 urah. Terapevtski odmerki zdravila so 1-16 mg 1-krat na dan. Neželeni učinki vključujejo omotico, slabost, glavobol.

Zgoraj omenjena sodobna antihipertenzivna zdravila so najučinkovitejša pri zdravljenju ledvične arterijske hipertenzije. Vendar pa vsako od predstavljenih zdravil v monoterapiji zagotavlja normalizacijo arterijskega tlaka le pri polovici nefroloških bolnikov. To stanje je pojasnjeno predvsem s posebnostmi patogeneze ledvične arterijske hipertenzije, ki vključuje številne neodvisne dejavnike, kar vnaprej določa možnost njene korekcije le z uporabo kombinacije antihipertenzivnih zdravil z različnimi mehanizmi delovanja. Uporabiti je mogoče več kombinacij zdravil: na primer zaviralec ACE ali antagonist receptorjev AT1 ali zaviralec adrenergičnih receptorjev beta z diuretikom; dihidropiridinski zaviralec kalcijevih kanalčkov v kombinaciji z zaviralcem beta itd.

Pri ledvični arterijski hipertenziji z ohranjenim delovanjem ledvic se lahko uporabi kombinacija dveh antihipertenzivnih zdravil, če pa je korekcija arterijskega tlaka neučinkovita, se lahko terapija okrepi z uvedbo tretjega zdravila. Pri zmanjšanem delovanju ledvic se pravi uspeh doseže z uporabo kombinacije treh, včasih štirih antihipertenzivnih zdravil. Te kombinacije morajo nujno vključevati diuretik, da se ustvari režim z nizko vsebnostjo soli za optimalno "delo" antihipertenzivnih zdravil.

Skratka, treba je opozoriti, da zdravljenje arterijske hipertenzije pri boleznih ledvic, ki vodi do zaviranja napredovanja ledvične odpovedi in podaljšanja preddializnega obdobja življenja bolnikov, potrjujejo podatki "medicine, ki temelji na dokazih".

[ 42 ], [ 43 ]