Ateroskleroza - zdravljenje

Zdravljenje ateroskleroze vključuje aktivno odpravljanje dejavnikov tveganja za preprečevanje nastanka novih plakov in zmanjšanje obstoječih. Nedavne študije kažejo, da bi morale biti ravni LDL pri bolnikih z obstoječo boleznijo ali visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni < 70 mg/dl. Spremembe življenjskega sloga vključujejo prehrano, opustitev kajenja in redno telesno dejavnost. Pogosto so potrebna zdravila za zdravljenje dislipidemije, hipertenzije in sladkorne bolezni. Te spremembe življenjskega sloga in zdravila neposredno ali posredno izboljšajo delovanje endotelija, zmanjšajo vnetje in izboljšajo klinični izid. Antitrombocitna zdravila so učinkovita pri vseh bolnikih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dieta

Priporočljivo je znatno zmanjšanje vnosa nasičenih maščob in preprostih ogljikovih hidratov, hkrati pa povečanje deleža sadja, zelenjave in rastlinskih vlaknin. Takšne spremembe v prehrani pomagajo normalizirati raven lipidov in so bistvene za vse bolnike. Vnos kalorij je treba omejiti, da se ohrani normalna telesna teža.

Majhno zmanjšanje vnosa maščob v prehrani verjetno ne upočasni ali stabilizira napredovanja ateroskleroze. Učinkovite spremembe vključujejo omejitev vnosa maščob na 20 g/dan, vključno s 6–10 g polinenasičenih maščob, ki vsebujejo -6 (linolna kislina) in -3 (eikozapentaenojska kislina oziroma dokozaheksaenojska kislina) maščobnih kislin v enakih razmerjih, < 2 g nasičenih maščob, preostanek pa v obliki mononenasičenih maščob. Maščobnim kislinam, ki so zelo aterogene, se je treba izogibati.

Povečanje vnosa ogljikovih hidratov za nadomestitev zmanjšanja nasičenih maščob v prehrani zviša raven trigliceridov in zmanjša HDL v plazmi. Zato je treba kalorični primanjkljaj nadomestiti z beljakovinami in nenasičenimi maščobami, ne z ogljikovimi hidrati. Izogibati se je treba prekomernemu vnosu sladkorja, čeprav nima neposredne povezave s srčno-žilnim tveganjem. Namesto sladkorja so priporočljivi kompleksni ogljikovi hidrati (npr. zelenjava, polnozrnata žita).

Sadje in zelenjava verjetno zmanjšujeta tveganje za koronarno aterosklerozo, vendar ni jasno, ali je ta učinek posledica vnosa flavonoidov ali zmanjšanja nasičenih maščob ter povečanja vlaknin in vitaminov. Flavonoidi (ki jih najdemo v rdečem in vijoličnem grozdju, rdečem vinu, črnem čaju in temnem pivu) imajo zaščitni učinek; visoke ravni v rdečem vinu lahko pojasnijo relativno nizko pojavnost koronarne ateroskleroze pri Francozih, ki več kadijo in uživajo več maščob kot Američani. Vendar nobena klinična študija ne kaže, da uživanje hrane, bogate s flavonoidi, ali uporaba prehranskih dopolnil namesto hrane preprečuje aterosklerozo.

Povečanje deleža rastlinskih vlaknin znižuje skupni holesterol in ima lahko koristen učinek na raven inzulina in glukoze. Priporočljiv je dnevni vnos vsaj 5–10 g prebavljivih vlaknin (npr. ovseni otrobi, fižol, sojini izdelki); ta količina zmanjša LDL za približno 5 %. Neprebavljive vlaknine (npr. celuloza, lignin) verjetno ne vplivajo na raven holesterola, imajo pa lahko dodatne koristi za zdravje (npr. zmanjšujejo tveganje za raka črevesja, morda s spodbujanjem črevesne motilitete ali skrajšanjem časa stika s prehranskimi rakotvornimi snovmi). Vendar pa prekomerni vnos vlaknin vodi do slabše absorpcije nekaterih mineralov in vitaminov. Na splošno so živila, bogata s flavonoidi in vitamini, bogata tudi z vlakninami.

Alkohol zvišuje HDL in ima šibke antitrombotične, antioksidativne in protivnetne lastnosti. Ti učinki so podobni pri vinu, pivu in žganih pijačah ter se pojavljajo pri zmernih količinah uživanja: 30 ml 5-6-krat na teden ima zaščitni učinek pred koronarno aterosklerozo. Vendar pa lahko alkohol pri večjih odmerkih povzroči znatne zdravstvene težave. Znano je, da ima razmerje med uživanjem alkohola in umrljivostjo zaradi vseh vzrokov obliko črke J, pri čemer je umrljivost najnižja pri moških, ki pijejo < 14 pijač na teden, in pri ženskah, ki pijejo < 9 pijač na teden.

Malo je dokazov, da prisotnost vitaminov, flavonoidov in elementov v sledovih v hrani zmanjšuje tveganje za aterosklerozo. Edina izjema so prehranska dopolnila z ribjim oljem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Telesna dejavnost

Redna telesna dejavnost (npr. 30–45 minut hoje, teka, plavanja ali kolesarjenja 3–5-krat na teden) je povezana z nižjimi stopnjami dejavnikov tveganja (hipertenzija, dislipidemija, sladkorna bolezen), nižjimi stopnjami koronarne arterijske bolezni (vključno z miokardnim infarktom) in nižjimi stopnjami aterosklerotične smrti (s predhodno ishemijo ali brez nje). Ni jasno, ali obstaja jasna vzročna povezava med telesno dejavnostjo in aterosklerozo ali pa se bolj zdravi posamezniki pogosteje ukvarjajo z redno vadbo. Optimalna intenzivnost, trajanje, pogostost in vrsta vadbe niso bili ugotovljeni, vendar večina študij kaže obratno linearno razmerje med telesno dejavnostjo na prostem in tveganjem. Redna hoja poveča razdaljo, ki jo lahko bolniki s periferno arterijsko boleznijo prehodijo brez bolečin.

Program vadbe, ki vključuje vadbo na prostem, se je izkazal za koristnega pri preprečevanju ateroskleroze in zmanjševanju telesne teže. Pred začetkom novega programa vadbe morajo starejši odrasli in bolniki z dejavniki tveganja ali nedavno anamnezo ishemije opraviti zdravniški pregled (anamneza, fizični pregled in ocena nadzora dejavnikov tveganja).

Antitrombocitna zdravila

Peroralno jemanje antitrombotikov je pomembno, ker se večina zapletov pojavi zaradi kršitve integritete plaka ali njegove rupture z aktivacijo trombocitov in trombozo.

Aspirin je najpogosteje uporabljeno zdravilo. Predpisuje se za sekundarno preprečevanje in priporoča za primarno preprečevanje koronarne ateroskleroze pri bolnikih z visokim tveganjem (npr. bolniki s sladkorno boleznijo z aterosklerozo ali brez nje, bolniki z 10-letnim tveganjem za srčno bolezen, večjim od 20 %). Optimalni odmerek in trajanje nista znana, vendar se za primarno preprečevanje običajno predpiše 70–160 mg enkrat na dan, ker je ta odmerek učinkovit in je tveganje za krvavitev minimalno. Za sekundarno preprečevanje in pri bolnikih s slabo nadzorovanimi dejavniki tveganja je učinkovit odmerek 325 mg. Približno 10–20 % bolnikov, ki jemljejo aspirin za sekundarno preprečevanje, ima ponavljajoče se ishemične napade. To je lahko posledica odpornosti na aspirin; Učinkovitost supresije tromboksana (določene z 11-dihidrotromboksanom B2 v urinu) se preučuje glede možnosti široke praktične uporabe. Nekatere študije kažejo, da lahko ibuprofen prepreči antitrombotični učinek acetilsalicilne kisline, zato se bolnikom, ki profilaktično jemljejo acetilsalicilno kislino, priporočajo druga nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID).

Klopidogrel (običajno 75 mg/dan) nadomesti aspirin, kadar se pri bolnikih, ki ga jemljejo, ponovijo ishemični dogodki. Klopidogrel se uporablja z aspirinom za zdravljenje akutnega miokarda brez ST-segmenta (NSTEMI); ta kombinacija se daje tudi 9–12 mesecev po perkutanni koronarni intervenciji (PCI), da se zmanjša tveganje za ishemijo.

Tiklopidin se ne uporablja več pogosto, ker povzroča hudo nevtropenijo pri 1 % tistih, ki ga jemljejo, in ima neželene učinke na prebavila.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Druga zdravila

Zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina II, statini in tiazolidindioni (npr. rosiglitazon, pioglitazon) imajo protivnetne lastnosti, ki zmanjšujejo tveganje za aterosklerozo neodvisno od njihovih učinkov na krvni tlak, lipide in glukozo. Zaviralci ACE preprečujejo učinke angiotenzina na endotelijsko disfunkcijo in vnetje. Statini povečajo sproščanje endotelijskega dušikovega oksida, stabilizirajo aterosklerotične plake, zmanjšajo kopičenje lipidov v arterijski steni in povzročijo krčenje plakov. Tiazolidindioni lahko nadzorujejo izražanje provnetnih genov. Rutinska uporaba statinov za primarno preprečevanje ishemije je kontroverzna. Vendar pa več kontroliranih študij podpira njihovo uporabo pri bolnikih z visokim tveganjem (npr. normotenzivnih diabetikih in bolnikih z več dejavniki tveganja, vključno s hiperlipidemijo in/ali hipertenzijo). Statini se včasih priporočajo bolnikom z normalnim LDL in visokim CRP; raziskav, ki bi podpirale to prakso, je malo in študije še potekajo.

Folna kislina 0,8 mg dvakrat na dan se uporablja za zdravljenje in preprečevanje hiperhomocisteinemije, vendar ni bilo ugotovljeno, ali to zmanjšuje tveganje za koronarno aterosklerozo. Piridoksin in cianokobalamin prav tako znižujeta raven homocisteina, vendar je malo dokazov, ki bi podpirali njuno uporabo; raziskave še potekajo. Kalcijevi dodatki 500 mg dvakrat na dan lahko pri nekaterih posameznikih pomagajo normalizirati krvni tlak. Preučujejo se tudi makrolidi in drugi antibiotiki, da bi ugotovili, ali lahko zdravljenje kroničnega nosilca C. pneumoniae pomaga zavirati vnetje in upočasniti razvoj ter manifestacije ateroskleroze.