Augmentin za boleče grlo: kdaj je predpisano in potek zdravljenja

Akutni tonzilofaringitis je vnetje tonzil in žrela. Najpogosteje ga povzročajo virusi, ki so neučinkoviti proti antibiotikom in povečajo tveganje za neželene učinke. Bakterijski vzroki so najpogosteje povezani z beta-hemolitičnimi streptokoki skupine A. Ključno je razlikovati virusno okužbo od streptokokne okužbe in predpisati antibiotike le, če je bakterijska okužba potrjena ali obstaja velik sum. [1]

Diagnoza vključuje klinične verjetnostne lestvice, kot sta modificirani Centorjev indeks ali FeverPAIN, in laboratorijsko potrditev s hitrim testom za streptokokni antigen ali kulturo grla. Pozitiven test kaže na potrebo po antibakterijskem zdravljenju, negativni test pa na simptomatsko zdravljenje. [2]

Tudi v primerih potrjene streptokokne okužbe ostajata fenoksimetilpenicilin ali amoksicilin zdravili izbire, ker sta visoko ciljana, učinkovita in varna. Nepotrebna razširitev spektra poveča tveganje za neželene učinke in ne zmanjša stopnje neuspeha zdravljenja. [3]

Antibiotiki skrajšajo trajanje bolečega grla za približno 1 dan in zmanjšajo tveganje za zgodnje gnojne zaplete in redke imunske zaplete, kot je akutna revmatična mrzlica. To ne velja za virusne oblike, kjer antibiotiki niso koristni. [4]

Tabela 1. Kdaj je upravičeno predpisati antibiotik za akutni tonzilofaringitis?

Situacija	Kaj storiti
Pozitiven hitri streptokokni test ali pozitivna kultura	Predpišite antibiotik
Visoka klinična verjetnost po Centorju ali FeverPAIN in nezmožnost testiranja	Razmislite o antibiotiku ali odloženem predpisovanju na podlagi klinične presoje
Nizka klinična verjetnost, negativen test	Samo simptomatsko zdravljenje
Sum na zaplet, kot je peritonzilarni absces	Nujna ocena in antibiotična terapija v skladu s protokoli

Vir: Klinične smernice za vneto grlo in streptokokni faringitis. [5]

Mesto amoksicilina in klavulanske kisline

Amoksicilin in klavulanska kislina je kombinacija aminopenicilina in zaviralca beta-laktamaze. Aktivna je proti sevom, ki proizvajajo beta-laktamaze, in razširja spekter delovanja, ki presega potreben za tipično nezapleteno streptokokno vneto grlo. Zato pri izoliranem streptokoknem tonzilofaringitisu ostajata fenoksimetilpenicilin ali amoksicilin terapija prve izbire. [6]

Kombinacija je primerna v kliničnih situacijah, kjer je verjetno prisotna mešana flora z beta-laktamazami, kot so ponavljajoči se tonzilitis, sočasni akutni bakterijski sinusitis, otitis media, stomatogeni procesi ali neuspeh predhodnega zdravljenja z amoksicilinom kljub upoštevanju režima zdravljenja. Izbira mora biti vedno skladna z lokalno epidemiologijo in načeli antimikrobnega nadzora. [7]

Ni dokazano, da bi terapija širšega spektra zmanjšala stopnjo neuspeha zdravljenja v primerjavi z terapijo ozkega spektra pri nezapletenem streptokoknem faringitisu, vendar poveča tveganje za drisko in kandidozo. Zato je treba razširitev pokritosti utemeljiti s posebnimi indikacijami. [8]

Če se odločimo za uporabo amoksicilina in klavulanske kisline, je treba strogo upoštevati odmerek, trajanje ter delovanje ledvic in jeter, da se zmanjša tveganje za neželene učinke. [9]

Tabela 2. Zdravila prve izbire in mesto amoksicilina in klavulanske kisline

Klinični scenarij	Zdravilo izbire	Alternativa za intoleranco	Komentar
Potrjen nezapleten streptokokni faringitis	Fenoksimetilpenicilin ali amoksicilin	Cefaleksin ali cefadroksil za intoleranco brez anafilaksije; klindamicin ali makrolid za pravo alergijo	Ozek spekter je prednosten
Ponavljajoči se tonzilitis ali sočasni akutni bakterijski sinusitis ali otitis media	Amoksicilin in klavulanska kislina	Glede na indikacije, alternative v skladu z lokalnimi protokoli	Širitev spektra je upravičena
Neuspeh zdravljenja z amoksicilinom s potrjeno komplianco	Amoksicilin in klavulanska kislina	Glede na odčitke	Izključite druge vzroke

Viri: CDC, IDSA, nacionalne in regionalne smernice za predpisovanje antibiotikov.[10]

Odmerjanje za odrasle

Za odrasle in mladostnike, ki tehtajo 40 kg ali več, se običajno uporablja eden od dveh enakovrednih režimov: 875 mg plus 125 mg vsakih 12 ur ali 500 mg plus 125 mg vsakih 8 ur. Izbira režima je odvisna od resnosti okužbe, prenašanja in sočasnih dejavnikov. [11]

Terapija z beta-laktamskimi antibiotiki za streptokokni faringitis običajno traja 10 dni, kar zmanjša tveganje za ponovitev bolezni in zaplete. Tečaj je treba zaključiti, tudi če se simptomi zgodaj izboljšajo. [12]

V hujših primerih, pogostih recidivih ali prizadetosti paranazalnih sinusov je lahko potreben pogostejši režim odmerjanja. Odločitev sprejme zdravnik, pri čemer upošteva lokalne protokole in prenašanje. [13]

V primerih okvarjenega delovanja ledvic se odmerki prilagodijo, odmerku 875 mg plus 125 mg pa se izognemo, če je hitrost glomerulne filtracije pod 30 ml na minuto. Spremljanje delovanja ledvic in neželenih učinkov je še posebej pomembno pri starejših. [14]

Tabela 3. Odmerki za odrasle pri izbiri amoksicilina in klavulanske kisline

Shema	Odmerek	Množnost	Tipično trajanje
Standardno	875 mg plus 125 mg	Vsakih 12 ur	10 dni
Alternativa	500 mg plus 125 mg	Vsakih 8 ur	10 dni
Ledvična odpoved, hitrost glomerulne filtracije 10–30 ml na minuto	500 mg ali 250 mg	Vsakih 12 ur	Po resnosti
Ledvična odpoved, hitrost glomerulne filtracije pod 10 ml na minuto	500 mg ali 250 mg	Vsakih 24 ur	Po resnosti

Vir: uradna navodila in poglavje o prilagajanju odmerka pri bolnikih z ledvično insuficienco. [15]

Odmerki za otroke

Za otroke, stare 3 mesece in več, se odmerek izračuna glede na telesno težo. Standardni razpon je 25–45 mg/kg amoksicilina na dan, razdeljeno na 2 odmerka vsakih 12 ur, ali 20–40 mg/kg na dan, razdeljeno na 3 odmerke vsakih 8 ur. Največji dnevni odmerek ne sme preseči odmerka za odrasle. [16]

Za ponavljajoči se tonzilitis so sprejemljivi "nizki" razponi odmerkov, medtem ko se za kombinirane okužbe zgornjih dihal, kot sta otitis media ali akutni bakterijski sinusitis, pogosto uporabljajo "visoki" razponi odmerkov, s poudarkom na pokritosti s pnevmokoki. Zdravnik se odloči na podlagi podatkov o lokalni občutljivosti. [17]

Za otroke, ki tehtajo 40 kg ali več, se uporabljajo odmerki za odrasle. Pri formulacijah s fiksnim razmerjem je treba izbrati ustrezno farmacevtsko obliko in upoštevati je treba, da različne tablete in žvečljive oblike niso zamenljive. [18]

Zdravljenje streptokoknega faringitisa pri otrocih traja tudi 10 dni, razen če lokalni protokol ne določa drugače. Zaključek zdravljenja zmanjša tveganje za ponovitev bolezni in zaplete. [19]

Tabela 4. Približni odmerki za otroke glede na telesno težo

Telesna teža	Dnevni odmerek amoksicilina vsakih 12 ur	Primer delitve na recepcijo
10 kg	250–450 mg na dan	125–225 mg dvakrat
20 kg	500–900 mg na dan	250–450 mg dvakrat
30 kg	750–1350 mg na dan	375–675 mg dvakrat
40 kg in več	Glejte odmerke za odrasle	Po shemah za odrasle

Viri: uradna navodila in nacionalni podatki o odmerjanju pri otrocih. [20]

Kontraindikacije, opozorila in prilagoditev odmerka

Kontraindicirano pri hudih preobčutljivostnih reakcijah na peniciline in druge betalaktamske antibiotike, pa tudi pri bolnikih z anamnezo holestatske zlatenice ali okvare jeter, povezane z uporabo kombinacije amoksicilina in klavulanske kisline. Če se pojavijo znaki takojšnje alergijske reakcije, prenehajte z uporabo zdravila in zagotovite nujno medicinsko pomoč. [21]

Pri hudi odpovedi ledvic je potrebna prilagoditev odmerka. Bolnikom s hitrostjo glomerulne filtracije pod 30 ml/min se ne sme predpisati odmerka 875 mg plus 125 mg. Pri bolnikih z okvaro jeter je treba zdravilo uporabljati previdno in spremljati parametre. [22]

Upoštevati je treba redke, a resne kožne reakcije, kot so Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza, reakcija na zdravilo z eozinofilijo in sistemskimi manifestacijami ter akutna generalizirana eksantematozna pustuloza. Če se pojavi izpuščaj s sistemskimi manifestacijami, je treba zdravilo prekiniti. [23]

Obstaja tveganje za poškodbo jeter, ki jo povzroči zdravilo, pogostejše pri starejših moških in pri dolgotrajni uporabi. Poškodba je običajno reverzibilna, vendar so poročali o hudih primerih z dolgotrajno zlatenico. Pomembno je oceniti razmerje med koristjo in tveganjem, zlasti če ni jasnih indikacij za režim razširjenega spektra. [24]

Tabela 5. Komu je zdravilo kontraindicirano in kdaj je potrebna prilagoditev odmerka?

Situacija	Dejanje
Prava alergija na peniciline ali huda reakcija na druge betalaktame	Ne predpisujte
Že obstoječa holestatska zlatenica zaradi kombiniranega zdravljenja z amoksicilinom in klavulansko kislino	Ne predpisujte
Glomerularna filtracija pod 30 ml na minuto	Izogibajte se odmerku 875 mg plus 125 mg, prilagodite odmerek
Disfunkcija jeter	Uporabljajte previdno, spremljajte

Vir: Uradna navodila in baza podatkov o poškodbah jeter, ki jih povzročajo zdravila. [25]

Interakcije zdravil

Kombinacija lahko podaljša protrombinski čas, če se uporablja sočasno s peroralnimi antikoagulanti. Potrebno je spremljanje mednarodnega normaliziranega razmerja in po potrebi prilagoditev odmerka antikoagulanta. [26]

Sočasna uporaba z alopurinolom poveča tveganje za kožni izpuščaj. Kombinacija s probenecidom ni priporočljiva zaradi povečane koncentracije amoksicilina. [27]

Celoviti podatki o vplivu na učinkovitost peroralnih hormonskih kontraceptivov so mešani. Randomizirana študija ni pokazala pomembnega vpliva na mednarodno normalizirano razmerje pri bolnicah, ki so jemale varfarin brez okužbe, in ni zadostnih dokazov o zmanjšanju učinkovitosti kontracepcije pri večini antibiotikov, vključno s to kombinacijo. V praksi se pri hudi driski ali bruhanju priporoča dodatna kontracepcija. [28]

Pri izvajanju laboratorijskih preiskav so možni lažno pozitivni rezultati nekaterih imunoloških testov. To se upošteva pri interpretaciji testov. [29]

Tabela 6. Ključne interakcije in taktike

Droga ali situacija	Možen učinek	Kaj storiti
Peroralni antikoagulanti	Podaljšanje protrombinskega časa	Spremljanje in prilagajanje odmerka antikoagulanta
Alopurinol	Povečano tveganje za izpuščaj	Izogibajte se kombinaciji ali pozorno opazujte
Probenecid	Povečana koncentracija amoksicilina	Ne kombinirajte
Peroralni kontraceptivi	Teoretično, zmanjšana učinkovitost pri črevesnih motnjah	Dodatna kontracepcija za bruhanje ali drisko

Vir: Uradne informacije o zdravilih in pregledi interakcij.[30]

Neželeni učinki in varnost

Najpogostejši neželeni učinki so driska, slabost, bolečine v trebuhu, izpuščaj in kandidoza. V redkih primerih se razvije huda driska, povezana s klostridioidi, ki zahteva takojšnjo prekinitev zdravljenja in specifično zdravljenje. [31]

Obstajajo opisi poškodb jeter, ki jih povzročajo zdravila, s holestatsko zlatenico. Spremembe so običajno reverzibilne, vendar je okrevanje lahko dolgotrajno. Tveganje je večje pri starejših in pri dolgotrajni uporabi. [32]

Resne kožne reakcije, kot sta Stevens-Johnsonov sindrom in toksična epidermalna nekroliza, so izjemno redke, vendar potencialno nevarne. Razvoj progresivnega izpuščaja, vročine in lezij na sluznici je razlog za takojšnjo prekinitev zdravljenja in iskanje zdravniške pomoči. [33]

Pri bolnikih z infekcijsko mononukleozo uporaba aminopenicilinov pogosto povzroči generaliziran izpuščaj, zato zdravilo v takih primerih ni priporočljivo. [34]

Tabela 7. Neželeni učinki in dejanja bolnikov

Reakcija	Tipičnost	Kaj storiti
Blaga driska	Pogosto	Pitni režim, opazovanje
Huda driska s krvjo ali vročino	Redko	Takoj se posvetujte z zdravnikom in prenehajte jemati zdravilo.
Srbeč izpuščaj, otekle ustnice, težave z dihanjem	Redko	Takoj prenehajte jemati zdravilo in pokličite reševalno službo.
Temnjenje urina, porumenelost kože	Redko	Nehajte ga jemati in si dajte pregledati jetra.

Vir: Uradna etiketa in varnostni profil.[35]

Učinkovitost, trajanje, preprečevanje zapletov

Pri potrjenih streptokoknih okužbah beta-laktami zmanjšajo simptome in tveganje za zaplete, vključno z revmatično mrzlico. Vendar je bolj zaželen ozek spekter, saj terapije širokega spektra ne zmanjšajo tveganja za neuspeh, vendar pogosteje povzročajo neželene učinke. [36]

Priporočeno trajanje zdravljenja s peroralnimi betalaktami je 10 dni tako za otroke kot za odrasle. Zdravljenja se ne sme prekiniti brez posveta, tudi če simptomi prej izzvenijo. [37]

V primeru pogostih recidivov in neuspehov zdravljenja je pomembno oceniti skladnost z režimom, izključiti nosilstvo, upoštevati sočasna žarišča okužbe v paranazalnih sinusih in ustni votlini ter ponovno pretehtati taktiko ob upoštevanju lokalne občutljivosti. [38]

Preprečevanje zapletov vključuje pravočasen začetek zdravljenja po potrditvi diagnoze in celoten potek zdravljenja, kar zmanjša tveganje za peritonzilarni absces in vnetne poststreptokokne zaplete. [39]

Tabela 8.

Korak	Dejanje
1	Ocenite klinično verjetnost virusne okužbe z uporabo lestvice in simptomov
2	Po potrebi opravite hitri streptokokni test in kulturo.
3	Če je potrjen, predpišite ozko betalaktamsko zdravilo za 10 dni; če je prisotna intoleranca, razmislite o alternativah.
4	Amoksicilin in klavulanska kislina se lahko uporabita le, če je to nujno indicirano.
5	Spremljajte simptome in toleranco, dokončajte tečaj

Viri: CDC, NICE, IDSA. [40]

Pogosto zastavljena vprašanja

Ali je varno začeti kombinirano zdravljenje »za vsak slučaj« pri bolečem grlu brez testiranja?
Ne. Večina primerov je virusnih. Antibiotiki ne pospešijo okrevanja po virusnem vzroku in povečajo tveganje za neželene učinke. Diagnozo je treba potrditi s testiranjem ali kulturo. [41]

Koliko dni naj ga jemljem?
Pri betalaktamskih antibiotikih za streptokokni faringitis je priporočeni cikel zdravljenja 10 dni tako za otroke kot za odrasle. Če ne dokončate celotnega cikla, se poveča tveganje za ponovitev in širjenje okužbe. [42]

Kaj se lahko namesto tega uporabi pri alergijah na penicilin?
Če ni anafilaksije, se lahko razmisli o cefaleksinu ali cefadroksilu. Pri pravih alergijah se priporoča klindamicin ali makrolid, glede na naraščajočo odpornost na makrolide. [43]

Ali naj se makrolid uporablja "za vsak slučaj"?
Ne. Kombiniranje razredov brez indikacij poveča tveganja in ne izboljša izidov pri standardnem tonzilitisu. Izbira zdravil mora biti ciljno usmerjena in dobro utemeljena. [44]