Barrettov požiralnik: zdravljenje

Znano je, da se Barrettov požiralnik lahko pojavi pri bolnikih z napredovanjem GERB, vendar je njegov razvoj možen tudi pri bolnikih, ki ne trpijo za to boleznijo. Znana so osnovna načela zdravljenja bolnikov z GERB, ki jih je, kot kažejo naše izkušnje, mogoče uporabiti tudi pri zdravljenju bolnikov z GERB, zapletenim z Barrettovim požiralnikom. Iskanje najoptimalnejših možnosti zdravljenja za takšne bolnike se nadaljuje, katerega namen je odpraviti ne le klinične manifestacije GERB, temveč tudi odpravo vseh morfoloških znakov, ki veljajo za značilne za Barrettov požiralnik, in s tem izboljšati kakovost življenja bolnikov. Pogosto se domneva, da je zdravljenje Barrettovega požiralnika odvisno predvsem od prisotnosti in stopnje displazije, vendar ni vedno mogoče "ustaviti" napredovanja displazije, pa tudi njene regresije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zdravljenje Barrettovega požiralnika z zdravili

Glavno zdravljenje Barrettovega požiralnika z zdravili je namenjeno zaviranju nastajanja kisline v želodcu in odpravi (zmanjšanju pogostosti in intenzivnosti) gastroezofagealnega refluksa. Prednost pri zdravljenju bolnikov imajo zaviralci protonske črpalke (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol ali esomeprazol), ki se uporabljajo pri zdravljenju bolnikov najpogosteje v standardnih terapevtskih odmerkih (20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg in 20 mg 2-krat na dan). Ne smemo pozabiti, da zaviralci protonske črpalke ne morejo doseči 100-odstotne inhibicije kisline v želodcu.

V primeru odpornosti na zaviralce protonske črpalke, ki v nekaterih populacijah doseže 10 %, je treba za zdravljenje Barrettovega požiralnika uporabiti antagoniste histaminskih H2 receptorjev (ranitidin ali famotidin, 150 mg oziroma 20 mg 2-krat na dan). V takih primerih je uporaba ranitidina ali famotidina v višjih odmerkih pri zdravljenju bolnikov z GERB in Barrettovim požiralnikom popolnoma upravičena v obdobju znatnega poslabšanja bolnikovega stanja 1-2 tedna, nato pa se odmerki zdravil postopoma zmanjšujejo, ko pride do okrevanja.

Zaviranje nastajanja kisline v želodcu vodi do zmanjšanja ne le celotnega volumna kisline, temveč tudi zakisljevanja vsebine dvanajstnika, kar posledično pomaga zavirati izločanje proteaz, predvsem tripsina. Vendar pa patološki učinek žolčnih kislin (soli) na sluznico požiralnika ostaja. Hkrati dolgotrajno zaviranje nastajanja kisline v želodcu z zaviralci protonske črpalke vodi do zmanjšanja celotnega volumna želodčne vsebine zaradi zmanjšanega izločanja kisline in s tem do večje koncentracije žolčnih kislin (zaradi zmanjšanja njihovega "redčenja" s klorovodikovo kislino). V tem obdobju žolčne kisline (soli) pridobijo primarni pomen pri razvoju adenokarcinoma požiralnika. V takih primerih je treba pri zdravljenju Barrettovega požiralnika uporabiti ursodeoksiholno kislino (ursosan), ki pozitivno vpliva na biliarni refluksni gastritis in biliarni refluksni ezofagitis (ena kapsula pred spanjem).

Za absorpcijo žolčnih kislin pri zdravljenju bolnikov je po potrebi priporočljivo dodatno uporabiti neabsorbirajoča antacidna zdravila (fosfalugel, almagel Neo, maalox itd.) 3-4-krat na dan eno uro po obroku. To bo omogočilo absorpcijo žolčnih kislin, ki vstopijo v želodec z duodenogastričnim refluksom in nato v požiralnik.

Za hitrejše lajšanje zgage (pekočega občutka) in/ali bolečin za prsnico in/ali v epigastrični regiji, kot tudi ob prisotnosti simptoma hitre sitosti, mora zdravljenje Barrettovega požiralnika vključevati uporabo prokinetikov (domperiodon ali metoklopramid) 10 mg 3-krat na dan 15–20 minut pred obroki. Če imajo bolniki simptome, povezane s povečano občutljivostjo želodca na raztezanje (pojav teže, polnosti in napihnjenosti v epigastrični regiji, ki se pojavijo med ali takoj po jedi), je priporočljivo, da se v zdravljenje bolnikov dodatno vključijo encimski pripravki, ki ne vsebujejo žolčnih kislin (pankreatin, penzital, kreon itd.).

Izginotje kliničnih simptomov, ki je možno pri bolnikih z GERB in Barrettovim požiralnikom kot posledica zdravljenja, ni pokazatelj popolnega okrevanja. Zato je treba nadaljevati zdravljenje Barrettovega požiralnika predvsem z zaviralci protonske črpalke: za zmanjšanje finančnih stroškov v prihodnosti - kopije (generiki) omeprazola (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol itd.) ali kopije lansoprazola (Lancid, Lanzap, Helicol), pa tudi kopije pantoprazola (Sanpraz), kopije ranitidina (Ranisan, Zantac itd.) ali famotidina (Famosan, Gastrosidin, Quamatel itd.).

Uporaba ranitidina v visokih odmerkih (600 mg na dan) pri zdravljenju bolnikov z GERB in Barrettovim požiralnikom je upravičena (zaradi velike verjetnosti neželenih učinkov) le v primerih individualne intolerance na famotidin (60–80 mg na dan) ali zaviralce protonske črpalke. Terapija pri večini bolnikov omogoča odpravo simptomov GERB za določeno obdobje, pri drugih pa zmanjšanje njihove učinkovitosti in pogostosti pojavljanja. Pri nekaterih bolnikih zaradi zdravljenja (z izginotjem endoskopskih znakov ezofagitisa, celjenjem razjed in erozij požiralnika) ni simptomov, značilnih za GERB, pri drugih bolnikih pa zaradi zmanjšane občutljivosti požiralnika na bolečino prisotnosti refluksa ne spremljata bolečina in zgaga.

Glede na možnost različnih dejavnikov, ki vodijo do pojava Barrettovega požiralnika, je med dolgotrajnim zdravljenjem bolnikov priporočljivo občasno menjati zdravila, ki zavirajo nastajanje kisline v želodcu, z zdravili, ki imajo ovojni in citoprotektivni učinek, ki ščitijo sluznico požiralnika pred agresivnimi učinki žolčnih kislin in encimov trebušne slinavke, na primer uporaba sukralfatnega gela (sukrat gel) 1,0 g eno uro pred zajtrkom in zvečer pred spanjem vsaj 6 tednov. Vendar pa možnosti takšnega zdravljenja bolnikov z Barrettovim požiralnikom še vedno niso jasne, čeprav uporaba tega zdravila pri zdravljenju nekaterih bolnikov z GERB daje določen pozitiven učinek. Zaenkrat se pogosteje predlaga zdravljenje Barrettovega požiralnika z zaviralci protonske črpalke (v nekaterih primerih v kombinaciji s prokinetiki). Vendar pa je lahko argument proti naslednjemu dejstvu - ezofagealni adenokarcinom se pojavi tudi po odpravi gastroezofagealnega refluksa in zadostnem zaviranju klorovodikove kisline, kar pa je mogoče le nekaj časa po prenehanju jemanja zdravil. Očitno je potrebno dovolj dolgotrajno zdravljenje bolnikov z zdravili.

Relativno redko, tudi če se Barrettov požiralnik nenehno zdravi z zaviralci protonske črpalke (z dinamičnim opazovanjem), je med histološkim pregledom biopsijskega materiala mogoče prepoznati območja "prekrivanja" večplastnega ploščatega epitelija požiralnika z enoplastnim kolonskim epitelijom želodca ali črevesja v končnem delu požiralnika, kar do neke mere kaže na učinkovitost zdravljenja. Žal "antirefluksna" terapija ne vpliva na bolj ali manj pomemben obseg območij metaplastičnega kolonskega epitelija v požiralniku, odkritih med endoskopskimi pregledi (s ciljnimi biopsijami), zato se tveganje za adenokarcinom požiralnika ne zmanjša.

Adenokarcinom požiralnika se lahko pojavi tudi po odpravi patoloških sprememb v sluznici požiralnika, ki so vidne skozi običajni endofibroskop. Pomembno je redno izvajati dinamične preglede bolnikov z Barrettovim požiralnikom. Obstajajo različni predlogi za časovni okvir kontrolnih pregledov takšnih bolnikov z obvezno ezofagoskopijo s ciljno biopsijo in naknadno histološko preiskavo biopsijskega materiala, pridobljenega iz končnega dela požiralnika - redno po 1-2-3-6 mesecih oziroma enem letu. Po našem mnenju bi moralo biti takšno opazovanje s strani zdravnika precej aktivno: nekateri bolniki, ki so bili uspešno zdravljeni zaradi GERB (z ugotovljenim Barrettovim požiralnikom), se med nadaljnjimi kontrolnimi pregledi, medtem ko se počutijo dobro (brez kliničnih znakov refluksnega ezofagitisa), neradi strinjajo (ali celo zavrnejo) ponovni klinični endoskopski pregled, zlasti v primerih, ko imajo bolniki zmanjšano občutljivost na bolečino (prisotnost gastroezofagealnega refluksa redko spremlja pojav bolečine in zgage za prsnico in/ali v epigastrični regiji) ali pa se ta pregled izvaja pogosteje kot dvakrat na leto.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurško zdravljenje Barrettovega požiralnika

V literaturi se občasno v povezavi s povečanjem pogostosti predrakavih in malignih sprememb v žariščih črevesne metaplazije Barrettovega požiralnika obravnava vprašanje možnih možnosti kirurškega zdravljenja bolnikov. Kdaj je kirurško zdravljenje Barrettovega požiralnika primerno:

• verjetnost razvoja adenokarcinoma požiralnika, pri nekaterih bolnikih s pojavom oddaljenih metastaz;
• težave pri zgodnji diagnozi adenokarcinoma požiralnika, vključno z uporabo radioloških, endoskopskih in histoloških metod pregleda materialov iz ciljne ezofagobiopsije, zlasti v primeru invazivnega raka; poleg tega displazija morda ni odkrita zaradi nezadostne natančnosti biopsije in majhne količine materiala, pridobljenega za histološki pregled;
• potreba po periodičnem kontrolnem endoskopskem pregledu z več ciljnimi biopsijami;
• znane težave pri morfološki interpretaciji pridobljenih podatkov.

Kadar kirurško zdravljenje Barrettovega požiralnika ni primerno:

1. Možno je, da se morfološke spremembe sluznice sprva napačno razlagajo kot displazija, kasneje pa kot posledica reaktivnih sprememb, ki se pod vplivom "antirefluksne" terapije umirijo;
2. pri zdravljenju bolnikov z Barrettovim požiralnikom pod vplivom "antirefluksne" terapije je znana možnost regresije epitelijske displazije sluznice požiralnika;
3. verjetnost razvoja adenokarcinoma požiralnika ni opažena pri vseh bolnikih;
4. pojav adenokarcinoma požiralnika je možen šele 17-20 let po njegovem začetnem odkritju;
5. pri nekaterih bolnikih se tudi z visoko stopnjo displazije adenokarcinom požiralnika ne razvije;
6. pri nekaterih bolnikih ni nagnjenosti k povečanju obsega metaplazijskih žarišč, kljub napredovanju GERB;
7. vprašanje najbolj racionalnega kirurškega zdravljenja bolnikov z Barrettovim požiralnikom še ni dokončno rešeno;
8. obstaja tveganje za razvoj kirurških in pooperativnih zapletov, vključno s smrtnimi (do 4-10%);
9. Nekateri bolniki imajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje, povezane s sočasnimi boleznimi; nekateri bolniki kirurško zdravljenje zavračajo.

Glede na to, da je Barrettov požiralnik eden od zapletov GERB, je treba opozoriti, da Nissenova fundoplikacija ostaja najpogostejša operacija pri zdravljenju takšnih bolnikov. Izvedba Nissenove fundoplikacije večini bolnikov omogoča odpravo simptomov GERB, kot sta spahovanje in zgaga (vsaj v neposrednem pooperativnem obdobju), vendar je malo verjetno, da bi ta operacija lahko preprečila nastanek Barrettovega požiralnika.

Obstajajo poskusi večkratne laserske fotokoagulacije (za ta namen se običajno uporablja argonski laser) in elektrokoagulacije z visokofrekvenčnimi tokovi žarišč metaplastičnega epitelija, končnega dela požiralnika (vključno z zdravljenjem bolnikov v kombinaciji z antisekretorno terapijo). Vendar pa učinkovitost te metode in ali lahko takšno zdravljenje prepreči razvoj adenokarcinoma požiralnika še vedno nista jasni. Pojav korozivne brazgotine po laserski terapiji je dejavnik tveganja za razvoj adenokarcinoma požiralnika. Niti elektrokoagulacija niti fotodinamična terapija se nista izkazali za učinkoviti v metaplastičnem epiteliju sluznice požiralnika.

V zadnjih letih se včasih obravnava vprašanje endoskopske resekcije majhnih patoloških žarišč Barrettovega požiralnika, tudi v kombinaciji s fotodinamično terapijo.

Ni soglasja o zdravljenju bolnikov z visoko stopnjo displazije. Prav tako ni soglasja o kirurškem zdravljenju bolnikov z Barrettovim požiralnikom z visoko stopnjo displazije, ki velja za najnevarnejšega z vidika transformacije v raka.

Resekcija distalnega požiralnika in želodčne kardije ostaja radikalna operacija pri bolnikih z diagnosticiranim Barrettovim požiralnikom. Vendar pa je treba pojasniti, kako smotrno je to operacijo izvajati na široko.

Ob upoštevanju starosti in stanja posameznih bolnikov se zdravljenje Barrettovega požiralnika v vsakem posameznem primeru izvaja individualno, vključno z upoštevanjem podatkov dinamičnega spremljanja njihovega stanja.

[ 8 ], [ 9 ]