Bolečine v hrbtenici: vzroki, diagnoza, zdravljenje

Izraz »bolečina v vretencu« ni natančna medicinska diagnoza. V klinični praksi lahko zajema bolečino v vratni, prsni ali ledveni hrbtenici, bolečine v živčnih koreninah, zlome vretenc, okužbe vretenc, metastatsko bolezen, vnetno bolezen hrbtenice ali celo preneseno bolečino iz prsnega koša, trebuha in medenice. Zato prva naloga zdravnika ni izbrati »najboljše zdravilo proti bolečinam«, temveč razjasniti, kaj točno pacient imenuje »vretenca«.

Z vidika kodiranja tudi ta težava nima ene same univerzalne kode. V Mednarodni klasifikaciji bolezni, 10. revizija, so bolečine v hrbtu uvrščene v skupino M54, ki med drugim vključuje bolečine v vratu, išias, bolečine v križu in bolečine v prsnem delu hrbtenice. To odraža pomembno praktično dejstvo: lokacijo in mehanizem bolečine je treba pojasniti, ne pa ju nadomestiti s splošnim, vsakdanjim izrazom. [1]

V resnični ambulantni praksi večina ljudi z bolečinami v hrbtu ne more zanesljivo prepoznati ene same, specifične anatomske strukture kot edinega vira svojih simptomov. Nedavni pregledi poudarjajo, da gre pri veliki večini bolnikov za nespecifično mišično-skeletno bolečino, na katere potek ne vplivajo le hrbtenična tkiva, temveč tudi telesna aktivnost, spanec, stres, bolnikova pričakovanja, komorbidnosti in socialni dejavniki. [2]

To ne pomeni, da je bolečina "neresna". Nasprotno, bolečine v hrbtu ostajajo vodilni vzrok invalidnosti po vsem svetu. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je bolečine v križu leta 2020 prizadele 619 milijonov ljudi, pričakuje pa se, da se bo to število do leta 2050 povečalo na 843 milijonov. Čeprav vse "bolečine v hrbtenici" niso omejene le na spodnji del hrbta, je prav ledveni del tisti, ki povzroča večino pritožb in dokazov. [3]

Zato je sodoben klinični pristop najbolje graditi ne okoli besedne zveze »vretenca bolijo«, temveč okoli petih vprašanj: ali obstajajo znaki nevarnega vzroka? Ali obstaja nevrološki primanjkljaj? Ali slika kaže na zlom, okužbo ali tumor? Ali bolečina spominja na vnetje? Ali gre za nespecifično mišično-skeletno bolečino, ki zahteva predvsem kompetentno konzervativno zdravljenje? Ta logika je osnova sodobnih priporočil za bolečine v hrbtu in spondiloartritis. [4]

Tabela 1. Kaj se lahko skriva za pritožbo o "bolečinah v vretenu"

Klinična skupina	Kaj se običajno misli
Nespecifične bolečine v hrbtu	Sindrom mišično-skeletne in fasetne bolečine brez nevarnega strukturnega vzroka
Radikularna bolečina	Stiskanje ali draženje živčne korenine z obsevanjem v roko ali nogo
Zlom vretenca	Najpogosteje gre za osteoporotični ali travmatični kompresijski zlom
Okužba hrbtenice	Vertebralni osteomielitis, spondilodiscitis, epiduralni absces
Tumorska lezija	Spinalne metastaze, kompresija hrbtenjače
Vnetna bolezen	Aksialni spondiloartritis
Referirana bolečina	Vir zunaj hrbtenice

Viri za tabelo. [5]

Glavni vzroki in kako se običajno manifestirajo

Najpogostejši scenarij je nespecifična bolečina v hrbtu. Lahko se okrepi po nerodnih položajih, dolgotrajnem sedenju, sklanjanju, dvigovanju težkih bremen ali nenavadni telesni dejavnosti, vendar bolnik nima prepričljivih znakov zloma, okužbe, raka ali pomembnega nevrološkega primanjkljaja. Sodobni pregledi poudarjajo, da je v tem scenariju poskus iskanja enega "zlomljenega vretenca" na rentgenski sliki običajno nekoristen in pogosto vodi do prekomerne diagnoze. [6]

Drugi pogost vzrok je radikularna bolečina. V tem primeru lahko bolnik opiše ne le lokalizirano bolečino v hrbtu, temveč tudi streljajočo bolečino, odrevenelost, mravljinčenje ali šibkost v roki ali nogi. Smernice za bolečine v križu, ki temeljijo na dokazih, te primere obravnavajo ločeno, saj poudarjajo pomen nevrološkega pregleda, slikovno slikanje pa postane primerno, če simptomi vztrajajo, napredujejo ali se razmišlja o invazivnem zdravljenju. [7]

Če govorimo o pravi "vretenčni" bolečini, je eden ključnih vzrokov zlom vretenca zaradi kompresije. To še posebej velja za starejše, bolnike z osteoporozo, pri dolgotrajni uporabi glukokortikosteroidov in celo po manjših poškodbah. Trenutne smernice britanske Nacionalne skupine za osteoporozo poudarjajo, da lahko takšni zlomi povzročijo akutno in kronično bolečino, zmanjšano telesno višino, deformacijo hrbtenice, okvarjeno delovanje in zmanjšano kakovost življenja. [8]

Okužba hrbtenice je manj pogosta, vendar klinično resnejša. Ameriško združenje za nalezljive bolezni priporoča, da se pri bolnikih z novo nastalo ali poslabšano bolečino v hrbtu ali vratu, ki jo spremlja vročina, povišana hitrost sedimentacije eritrocitov ali C-reaktivni protein, bakteriemija ali infekcijski endokarditis, posumi na vertebralni osteomielitis. Pomembno je, da vročina ni vedno prisotna in da lahko zamuda pri diagnozi povzroči sepso ali nepopravljivo poškodbo hrbtenjače. [9]

Drug kritičen vzrok je metastatska bolezen hrbtenice in metastatska kompresija hrbtenjače. Britanski Nacionalni inštitut za odličnost v zdravstvu in oskrbi med opozorilne znake uvršča hude, vztrajne bolečine v hrbtu, progresivne bolečine, bolečine, ki se poslabšajo s kašljanjem, kihanjem ali napenjanjem, nočne bolečine, lokalizirano občutljivost, pa tudi motnje hoje, šibkost, odrevenelost, radikularne bolečine in disfunkcijo mehurja ali črevesja. Pri bolniku s trenutnim ali predhodnim rakom ta simptom zahteva nujno onkološko napotitev. [10]

Končno, vnetna bolečina v hrbtu, povezana z aksialnim spondilitisom, predstavlja ločeno skupino. Nacionalni inštitut za odličnost zdravja in oskrbe priporoča, da se ta vzrok upošteva, če se bolečina začne pred 45. letom starosti, traja več kot 3 mesece in jo spremljajo značilnosti vnetnega fenotipa: prebujanje sredi noči, bolečine v zadnjici, izboljšanje z gibanjem, dober odziv na nesteroidna protivnetna zdravila, pa tudi prisotnost luskavice, entezitisa, artritisa ali družinske anamneze. Pomembno si je zapomniti, da se to stanje pojavlja tudi pri ženskah in pri bolnikih z negativnim rezultatom testa za humani levkocitni antigen B27. [11]

Tabela 2. Pogosti vzroki bolečine v vretencah in klinični znaki

Vzrok	Na kaj morate biti pozorni
Nespecifična bolečina	Razmerje med obremenitvijo, gibanjem in držo, brez hudih sistemskih simptomov
Radikularna bolečina	Obsevanje, odrevenelost, mravljinčenje, šibkost
Osteoporotični zlom	Starost, osteoporoza, steroidi, bolečina po lahkem naporu
Okužba hrbtenice	Vročina ni vedno prisotna, vendar so pomembni vnetni markerji, bakteriemija in imunski dejavniki tveganja.
Metastaze	Anamneza raka, nočne bolečine, napredovanje bolezni, lokalna občutljivost
Kompresija hrbtenjače	Šibkost, motnje hoje, medenične motnje, senzorične motnje
Aksialni spondiloartritis	Mladost, jutranja okorelost, ki se olajša z gibanjem, nočno prebujanje

Viri za tabelo. [12]

Rdeče zastavice in kdaj je potrebna nujna pomoč

Niso vse bolečine v hrbtu nevarne, vendar mora zdravnik vedno najprej izključiti majhno skupino resnično nevarnih stanj. Sodobna priporočila za bolečine v hrbtu so strukturirana prav tako: najprej se opravi ocena tveganja, nato pa se razmisli o lajšanju bolečin, vadbi in omejitvah življenjskega sloga. Za uporabnika to pomeni preprosto pravilo: huda bolečina sama po sebi ni vedno znak katastrofe, vendar kombinacija bolečine z določenimi dodatnimi simptomi zahteva hitro ali nujno oceno. [13]

Ena najnevarnejših situacij je sindrom cauda equina. Ob sumu na bolečino v spodnjem delu hrbta se pojavijo motnje urina, medenične motnje, odrevenelost presredka, bilateralni radikularni simptomi ali progresivna šibkost nog. Ameriški kolidž za radiologijo ta scenarij opredeljuje kot ločeno možnost nujnega slikanja, trenutne nacionalne poti oskrbe v Združenem kraljestvu pa zahtevajo, da se nujna magnetna resonanca (MRI) opravi čim prej, idealno v 4 urah po zahtevi. [14]

Če ima oseba trenutno ali je imela raka, je treba nove bolečine v hrbtu oceniti še posebej skrbno. Nacionalni inštitut za odličnost v zdravstvu in oskrbi razvršča znake morebitnih metastaz ali kompresije hrbtenjače kot neprekinjeno ali progresivno bolečino, nočno bolečino, občutljivost na palpacijo, bolečino, ki se poslabša s kašljanjem in napenjanjem, pa tudi šibkost, odrevenelost, motnje hoje in disfunkcijo mehurja ali črevesja. Če so prisotni simptomi kompresije, se to šteje za onkološko nujno stanje. [15]

Prav tako ne smemo spregledati okužbe hrbtenice. Vročina, sladkorna bolezen, imunosupresija, intravaskularni katetri, nedavne okužbe, uporaba injekcijskih drog, povišani vnetni markerji in bakteriemija povečujejo sum. Po podatkih Ameriškega združenja za nalezljive bolezni nove ali poslabšane bolečine v hrbtu v tem primeru upravičujejo ciljno iskanje vertebralnega osteomielitisa. [16]

Znaki zloma vključujejo višjo starost, osteoporozo, zmanjšano telesno višino, kifozo, uporabo glukokortikosteroidov in nenadno bolečino po minimalnem naporu. Znaki vnetne bolezni hrbtenice vključujejo mladost ob začetku, trajanje več kot 3 mesece, nočna prebujanja, bolečine v zadnjici in izboljšanje z gibanjem. V obeh primerih napaka pri začetni triaži vodi do dolgotrajnega in neustreznega zdravljenja. [17]

Tabela 3. Glavni opozorilni znaki za bolečine v hrbtu

Podpis	O čem razmišljati
Zastajanje urina, inkontinenca, odrevenelost presredka	Sindrom cauda equina
Slabost v nogah, motnje hoje	Stiskanje živčnih struktur ali hrbtenjače
Stalna bolečina ponoči zaradi raka	Metastaze v hrbtenici
Vročina, bakteriemija, visok C-reaktivni protein	Okužba hrbtenice
Starost, osteoporoza, steroidi, minimalna travma	Kompresijski zlom
Pojavi se pred 45. letom starosti, olajša se z gibanjem, ponoči se prebuja	Aksialni spondiloartritis
Lokalizirana ostra bolečina z napredovanjem simptomov	Specifična lezija hrbtenice

Viri za tabelo. [18]

Diagnostika

Diagnoza se začne z anamnezo in fizičnim pregledom, ne z rentgenskim slikanjem. Zdravnik določi specifično področje hrbtenice, trajanje bolečine, povezavo z gibanjem, prisotnost nočnih prebujanj, bolečino, ki se širi v okončino, odrevenelost, šibkost, travmo, raka, vročino, izgubo teže, luskavico, vnetno črevesno bolezen, očesne simptome in zdravila, zlasti glukokortikosteroidi. Že v tej fazi pogosto postane jasno, ali je bolečina nespecifična ali pa bolnik potrebuje hitrejši in poglobljen pregled. [19]

Pri tipičnih nezapletenih bolečinah v križu rutinsko zgodnje slikanje običajno ni potrebno. Nacionalni inštitut za odličnost zdravja in oskrbe (National Institute for Health and Care Excellence) izrecno odsvetuje rutinsko slikanje pri nespecialistični oskrbi, Ameriški kolidž za radiologijo pa akutno bolečino brez "rdečih zastavic" šteje za situacijo, ko začetno slikanje običajno ni indicirano. To je ena najpomembnejših točk v sodobni medicini, ki temelji na dokazih, za bolečine v hrbtu. [20]

Če simptomi vztrajajo ali napredujejo, se logika spremeni. Ameriški kolidž za radiologijo opredeljuje ločen scenarij za bolnika s subakutno ali kronično bolečino, ki ostaja kandidat za intervencijo po približno 6 tednih optimalnega konzervativnega zdravljenja. V tej situaciji je slikanje z magnetno resonanco upravičeno, ker lahko njeni rezultati spremenijo strategijo zdravljenja. [21]

Če obstaja sum na okužbo hrbtenice, Ameriško združenje za nalezljive bolezni priporoča nevrološki pregled, dva niza krvnih kultur, sedimentacijo eritrocitov (ESR) in raven C-reaktivnega proteina (CRP) ter slikanje hrbtenice z magnetno resonanco (MRI). Če MRI ni na voljo ali je kontraindiciran, se upoštevajo druge metode, vendar ostaja primarni slikovni test. [22]

Če obstaja sum na aksialni spondiloartritis, je potrebna tudi ločena preiskava. Nacionalni inštitut za odličnost zdravja in oskrbe priporoča, da najprej opravite rentgensko slikanje sakroiliakalnega sklepa. Če to ne potrdi sakroiliitisa ali če je bolnik skeletno nezrel, nadaljujte z magnetno resonanco z uporabo protokola za vnetne bolečine v hrbtu. Negativen test za humani levkocitni antigen B27 in normalni vnetni markerji sami po sebi ne izključujejo diagnoze. [23]

Tabela 4. Kateri pregledi so potrebni v različnih situacijah

Scenarij	Običajno je najprimernejši korak
Nezapletena bolečina brez opozorilnih znakov	Pregled, ocena tveganja, brez zgodnjega slikanja
Vztrajni ali progresivni radikularni simptomi	Slikanje z magnetno resonanco pri spremembi taktike
Sum na sindrom cauda equina	Slikanje z magnetno resonanco v nujnih primerih
Sum okužbe	Krvne kulture, vnetni markerji, slikanje z magnetno resonanco
Sum na metastaze ali kompresijo hrbtenjače	Nujno slikanje z magnetno resonanco
Sum na vnetno bolečino	Rentgensko slikanje sakroiliakalnih sklepov, nato po potrebi slikanje z magnetno resonanco
Sum zloma	Rentgen, računalniška tomografija, če je potrebno

Viri za tabelo. [24]

Zdravljenje

Zdravljenje bolečin v hrbtu ni univerzalno. Pri nespecifičnih mišično-skeletnih bolečinah ostaja temelj sodobne oskrbe razlaga diagnoze, ohranjanje aktivnosti, izogibanje dolgotrajnemu počitku v postelji in postopno konzervativno zdravljenje. Za kronične primarne bolečine v križu Svetovna zdravstvena organizacija priporoča izobraževalne programe, vadbo, nekatere fizikalne metode, psihološke pristope, kot je kognitivno-vedenjska terapija, in po potrebi zdravila, vključno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, kot del celostnega načrta oskrbe. [25]

Če so za nespecifične bolečine v križu potrebna zdravila, Nacionalni inštitut za odličnost zdravja in oskrbe predlaga, da se na podlagi prebavnih, jetrnih, kardiovaskularnih in ledvičnih tveganj predpišejo peroralna nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), pri čemer se predpišejo v najnižjem učinkovitem odmerku in za najkrajši možni čas. Uporaba samega paracetamola ni priporočljiva. Šibki opioidi so sprejemljivi le za akutno bolečino, če so NSAID kontraindicirana, jih bolnik ne prenaša ali so bila neučinkovita, opioidi pa niso priporočljivi za kronično bolečino. [26]

Obstaja tudi dolg seznam stvari, ki jih ne bi smeli početi rutinsko. Nacionalni inštitut za odličnost zdravja in oskrbe priporoča uporabo steznikov in pasov, trakcije, akupunkture, ultrazvoka, transkutane električne živčne stimulacije, interferenčne terapije, gabapentinoidov in antiepileptikov za rutinske bolečine v križu. Svetovna zdravstvena organizacija posebej svari pred rutinsko uporabo opioidov, ledvenih opornic in nekaterih pasivnih tehnik pri večini bolnikov s kronično primarno bolečino. [27]

Če je vzrok osteoporotični zlom vretenc, se pristop spremeni. Britanska nacionalna skupina za osteoporozo priporoča uporabo ustnih zdravil za lajšanje bolečin, redno preverjanje njihove učinkovitosti in stranskih učinkov, izogibanje nesteroidnim protivnetnim zdravilom pri starejših, kadar koli je to mogoče, dodajanje odvajal k opioidni terapiji, zgodnje uvajanje vaj za krepitev ekstenzorjev hrbta in obvezno sekundarno preprečevanje ponavljajočih se zlomov. Rutinska uporaba vertebroplastike in kifoplastike za boleče osteoporotične zlome ni podprta kot standardna oskrba. [28]

Pri vertebralnem osteomielitisu ključ ni lajšanje bolečin, temveč pravočasno mikrobiološko preverjanje in antibakterijsko zdravljenje. Ameriško združenje za nalezljive bolezni priporoča, da se empiričnih antibiotikov, če je le mogoče, ne uvede, dokler ni potrjena mikrobiološka diagnoza, razen če gre za sepso ali nevrološko poslabšanje. Pri večini bakterijskih primerov je skupno trajanje zdravljenja običajno 6 tednov, pri brucelozi pa pogosteje 3 mesece. [29]

V primerih spinalnih metastaz in kompresije hrbtenjače je čas bistvenega pomena. Nacionalni inštitut za odličnost v zdravstvu in oskrbi (NIH) priporoča nujno napotitev k specialistu, nujno slikanje z magnetno resonanco (MRI) in hitro odločanje o kortikosteroidih, radioterapiji in kirurški dekompresiji ali stabilizaciji, kot je indicirano. Sum na kompresijo z nevrološkimi znaki se šteje za onkološko nujno stanje, kirurški poseg pa mora biti, če je indiciran, usmerjen v čim zgodnejšo zaustavitev ali odpravo nevrološkega poslabšanja. [30]

Če je bolečina vnetne narave in je potrjen aksialni spondiloartritis, je zdravljenje spet drugačno. Mednarodne in britanske smernice kot osnovni prvi korak upoštevajo vadbo in nesteroidna protivnetna zdravila, v primerih visoke aktivnosti in nezadostnega odziva pa preidejo na biološko terapijo pod nadzorom revmatologa. Zato pri takšnih bolnikih primarni cilj primarne oskrbe ni nenehna uporaba protibolečinskih zdravil, temveč pravočasna napotitev k revmatologu. [31]

Tabela 5. Zdravljenje glede na vzrok

Situacija	Osnovni pristop
Nespecifična bolečina	Razlaga, aktivnost, vadba, kratkotrajno simptomatsko zdravljenje
Radikularna bolečina	Konzervativno zdravljenje; v primerih hudega išiasa so možne epiduralne injekcije; če niso uspešne in se slike ujemajo s klinično sliko, se razpravlja o dekompresiji.
Osteoporotični zlom	Lajšanje bolečin, zgodnja mobilizacija, vadba, preprečevanje novih zlomov
Okužba hrbtenice	Kulture, slikanje z magnetno resonanco, antibiotična terapija, včasih operacija
Metastaze in kompresija	Nujno slikanje z magnetno resonanco, onkološko in nevrokirurško usmerjanje
Aksialni spondiloartritis	Vadba, nesteroidna protivnetna zdravila, revmatološko zdravljenje

Viri za tabelo. [32]

Tabela 6. Česa se ne sme početi rutinsko pri pogostih nespecifičnih bolečinah v hrbtu

Pristop	Zakaj se to ne šteje za dobro rutinsko taktiko
Zgodnja vizualizacija brez opozorilnih znakov	Ne izboljša rezultatov in pogosto vodi do nepotrebnih ugotovitev
Paracetamol kot edino zdravilo	Pomanjkanje učinkovitosti
Dolgodelujoči opioidi	Tveganje za škodo in odvisnost presega pričakovano korist
Gabapentinoidi in antiepileptiki	Ni priporočljivo za splošne bolečine v križu
Stezniki in pasovi	Ni priporočljivo rutinsko
Trakcija, akupunktura, ultrazvok, električna živčna stimulacija	Ni podprto kot standardna pomoč
Dolgotrajno počitek v postelji	Zavlačuje okrevanje in ohranja kroničnost

Viri za tabelo. [33]

Preprečevanje in prognoza

Prognoza je odvisna predvsem od vzroka bolečine. Mnogi bolniki z nespecifičnimi bolečinami v hrbtu se izboljšajo z nadaljnjo aktivnostjo in ustrezno konzervativno oskrbo, vendar so recidivi pogosti. Nedavni pregledi poudarjajo, da primarna napaka ni nastanek bolečine, temveč preveč agresivno in neučinkovito zdravljenje s strani bolnika in zdravstvenega sistema. [34]

Najboljše preprečevanje ponavljajočih se epizod pogostih bolečin v križu vključuje ohranjanje telesne aktivnosti, nadzor telesne teže, opustitev kajenja, vzdrževanje spanja in postopno vrnitev k normalnim dejavnostim po poslabšanju. Svetovna zdravstvena organizacija meni, da sta usposabljanje za samooskrbo in vadba pomemben del dolgoročnega zdravljenja kroničnih primarnih bolečin v križu. [35]

Če je do zloma vretenca že prišlo, mora biti preventiva sekundarna in aktivna. Britanska nacionalna skupina za osteoporozo poudarja, da nedavni zlom vretenca pomeni veliko neposredno tveganje za nadaljnje zlome, zato bolnika ne smemo pustiti samo na protibolečinskih zdravilih. Nujna je ocena tveganja, terapija proti osteoporozi, kot je indicirano, in spremljanje s storitvami za preprečevanje zlomov. [36]

Pri okužbah in metastatskih lezijah je prognoza odvisna od hitrosti prepoznavanja. Ameriško združenje za nalezljive bolezni jasno navaja, da lahko zapoznela diagnoza vertebralnega osteomielitisa povzroči sepso in nepopravljivo poškodbo hrbtenjače. Nacionalni inštitut za odličnost v zdravstvu in oskrbi podobno poudarja, da je zgodnja diagnoza metastatske kompresije hrbtenjače bistvena za preprečevanje nevroloških poškodb in izboljšanje izidov. [37]

Pri kronični bolečini sodobna prognoza ni odvisna le od slikovnega slikanja, temveč tudi od integritete oskrbe. Svetovna zdravstvena organizacija poudarja, da mora biti oskrba personalizirana, nestigmatizirajoča, usklajena in upoštevati fizične, psihološke in socialne dejavnike. Za pacienta to pomeni, da dober dolgoročni izid pogosto ni dosežen z eno samo injekcijo ali postopkom, temveč z dobro zasnovanim programom oskrbe. [38]

Pogosto zastavljena vprašanja

Ali "bolečina v vretencu" vedno pomeni, da boli kost?
Ne. Najpogosteje bolniki opisujejo nespecifično bolečino v hrbtu na ta način, pri katerem je nemogoče zanesljivo dokazati, da se vir nahaja posebej v vretenčni kosti. Vendar pa je lahko bolečina pri zlomu, okužbi ali metastatskem procesu dejansko povezana z vretencem kot strukturo.

Ali je treba slikanje z magnetno resonanco (MRI) opraviti takoj?
Običajno ne, razen če obstajajo opozorilni znaki. Rutinsko zgodnje slikanje za občasne bolečine v križu brez opozorilnih znakov ni priporočljivo. Izjeme vključujejo sum na sindrom cauda equina, okužbo, metastatsko bolezen, kompresijo hrbtenjače in nekatere druge specifične situacije. [39]

Kateri simptomi so še posebej nevarni?
Najbolj zaskrbljujoči so disfunkcija sečil ali črevesja, odrevenelost presredka, šibkost nog, motnje hoje, visoka vročina, anamneza raka, vztrajne bolečine ponoči in hitro napredovanje simptomov. Ta kombinacija zahteva nujen pregled. [40]

Ali se lahko protibolečinska zdravila uporabljajo samo za zdravljenje?
Pri pogostih, nespecifičnih bolečinah zdravila sama le redko popolnoma rešijo težavo. Trenutna priporočila poudarjajo aktivnost, vadbo in izobraževanje, šele nato omejeno uporabo zdravil. V primeru zloma, okužbe, tumorja ali vnetne bolezni so protibolečinska zdravila sama še toliko bolj nezadostna. [41]

Ali stezniki, akupunktura in elektroterapija pomagajo vsem?
Ne. Za običajne bolečine v križu trenutne smernice takšnih metod rutinsko ne priporočajo. V nekaterih posameznih primerih so možne izjeme, vendar ne veljajo za standard prve izbire. [42]

Kdaj je treba pomisliti na vnetno bolezen hrbtenice?
Ko se bolečina začne v mladosti, traja več kot 3 mesece, vas ponoči zbudi, se olajša z gibanjem in se dobro odziva na nesteroidna protivnetna zdravila, zlasti če imate luskavico, uveitis, entezitis ali družinsko anamnezo. V tej situaciji je potreben revmatološki pristop, ne le obvladovanje bolečine. [43]

Ključne točke strokovnjakov

Christopher Maher, profesor na Fakulteti za javno zdravje Univerze v Sydneyju in direktor Inštituta za mišično-skeletno zdravje, dosledno poudarja ključno sodobno temo pri bolečinah v hrbtu: pacientom se prepogosto predpisuje neustrezna oskrba, vključno s prekomernim slikanjem, opioidi, injekcijami in kirurškimi posegi, medtem ko je treba pri nespecifičnih bolečinah dati prednost aktivni rehabilitaciji in intervencijam z dokazano koristjo. Njegovo stališče se dobro ujema s pregledom nizkocenovne oskrbe pri bolečinah v križu, ki ga je objavila revija The Lancet. [44]

Rachel Buchbinder, revmatologinja, klinična epidemiologinja, višja glavna raziskovalka in profesorica na Univerzi Monash, poudarja, da ključni problem sodobnega zdravljenja bolečin v hrbtu ni le razširjenost simptoma, temveč tudi epidemija prekomernega diagnosticiranja in pretiranega zdravljenja. Njeno delo in položaj v mednarodnih pregledih poudarjata zmanjšanje nizkocenovne oskrbe in prehod na pristope, ki temeljijo na dokazih, so postopne in stroškovno učinkovite. [45]

Eli Berbary, dr. med., specialist za nalezljive bolezni, predstojnik oddelka za nalezljive bolezni na kliniki Mayo v Minnesoti in eden ključnih avtorjev smernic Ameriškega združenja za nalezljive bolezni o vertebralnem osteomielitisu, poudarja pomembno točko glede bolečin v hrbtenici: vztrajne ali slabše bolečine v hrbtu, ki jo spremlja vročina, povišani vnetni markerji ali bakteriemija, ne smemo samodejno odpraviti kot preproste bolečine v hrbtu. Na tem področju so stroški pozne diagnoze še posebej visoki. [46]

Sofia Ramiro, revmatologinja, soavtorica posodobljenih mednarodnih smernic o aksialnem spondiloartritisu in gostujoča profesorica na Medicinski fakulteti Nova v Lizboni, predstavlja še eno ključno točko: vnetne bolečine v hrbtu je treba prepoznati zgodaj, saj »navadne bolečine v hrbtu« včasih prikrivajo kronično vnetno bolezen, ki zahteva povsem drugačne diagnostične in terapevtske rešitve kot mehanske bolečine. [47]

Zaključek

»Bolečina v hrbtenici« ni posamezna bolezen, temveč težava, ki najpogosteje prikriva nespecifično mišično-skeletno bolečino, lahko pa jo povzročijo tudi zlom, okužba, metastatska lezija, kompresija hrbtenjače ali vnetna bolezen hrbtenice. Sodoben, ustrezen pristop se začne s klinično triažo tveganja in ne s samodejnim naročanjem slikovnih preiskav ali postopkov. Rutinsko slikanje brez opozorilnih znakov običajno ni potrebno, medtem ko nevrološki primanjkljaji, rak, vročina, medenične motnje in progresivna nočna bolečina zahtevajo hitro oceno. Zdravljenje je treba določiti glede na vzrok: pri nespecifični bolečini je poudarek na aktivnosti in konzervativni oskrbi; pri zlomih je pomembna sekundarna preventiva; pri okužbah sta potrebna mikrobiološka preverjanje in antibiotiki; pri metastazah je potrebna nujna onkološka napotitev; pri vnetni bolečini pa revmatološka ocena. [48]