Kalkanealna cista

Prvo cisto petnice je opisal nemški zdravnik Virchow konec 19. stoletja. Prej je bila cista opredeljena z več pojmi - sinusni petni koš, intraosealni lipom, hondroma, osteodistrofija petnice. Še vedno so pogosti primeri, ko celo izkušeni zdravniki diagnosticirajo petno cisto kot burzitis, čeprav je to v kliničnem in patogenetskem smislu napačno.

Petna kost velja za glavno oporo stopala, saj je petnica največja kost v celotni strukturi spodnjega dela noge. Povezuje se s talusom in kuboidno kostjo ter nosi glavno oporno obremenitev, ko je telo pokonci, pa tudi pri hoji.

Kalkaneus je sestavljen iz telesa in tuberkuloze; cistični tumor je najpogosteje lokaliziran v telesu os calcis, kar je posledica strukturnih značilnosti kostnega tkiva in njegove sposobnosti intenzivne rasti v določenih starostnih obdobjih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi ciste pete

Glavni klinični znaki benigne tumorju podobne tvorbe v petni kosti:

• Destruktivno žarišče ima okroglo obliko.
• Uničenje kostnega tkiva je jasno omejeno in ločeno od zdravega tkiva.
• Cista se ponavadi razvija počasi v neaktivni obliki.
• Kortikalna plast je razširjena in opazno je njeno tanjšanje.
• Ni periostalne reakcije.
• Tumor je opredeljen kot neagresiven, manjši od 5-6 centimetrov.

Neaktivna oblika petne ciste je asimptomatska in pogosto spontano izgine, ko se okostje dokonča. Bolj agresivne so aktivne ciste, ki se kažejo kot bolečina pri hoji in teku, očitno otekanje pete na območju razvoja tumorja, prehodna hromost in nelagodje pri nošenju čevljev. Precej pogoste so tudi mikrofrakture, ki so neizogibne pri dolgotrajnem poteku bolezni in stalni obremenitvi stopala.

Simptomi patološkega zloma lahko ostanejo tudi precej dolgo neopaženi, še posebej, če bolnika motijo tudi druge bolečine v kosteh - v kolenu, v kolčnem sklepu. Patološki zlom kosti lahko spremlja otekanje stopala, pete, omejitve motorične aktivnosti s popolno ohranitvijo obsega gibanja v gležnju.

Kostna cista petnice

Osteodistrofični procesi v petni kosti se pojavljajo predvsem v otroštvu, veliko manj pogosto pa se kostna cista pete diagnosticira v mladosti, kar je mogoče ob prisotnosti stalnega travmatskega dejavnika, na primer med profesionalnim športom. Po statističnih podatkih se ACC ali SCC v kosteh pete določi le pri 1-1,5% celotnega števila odkritih kostnih cist.

Kostna cista petnice, simptomi:

• Asimptomatski razvoj ciste.
• Klinične manifestacije se pojavijo v adolescenci.
• Bolečina v peti pri hoji, teku.
• Bolečine v petni kosti med športom.
• Na mestu razvoja ciste se lahko pojavi enostransko otekanje stopala.
• Patološki zlom, ki se pogosto ponavlja in omejuje gibanje.

Poleg zunanjega pregleda in palpacije stopala so kot diagnostični ukrepi indicirani aksialno slikanje, rentgensko slikanje, ultrazvočni pregled sklepa in po možnosti tomogram za razlikovanje osteodistrofičnih patologij.

Kostna cista pete se redko punktira; pogosteje se odstrani kirurško, hkrati pa se strgana votlina zapolni s posebnim biomaterialom, alograftnimi kompoziti.

V primeru patoloških zlomov cista petnice zahteva od kirurga pomembno odločitev o izbiri metode, tehnike in časa operacije:

1. Nujna operacija je lahko potrebna, če je bolniku diagnosticirano naslednje stanje:
   • Odprt zlom.
   • V primeru zloma so poškodovani živčni končiči in krvne žile, obstajajo pa jasni simptomi notranjega hematoma – sindroma kompartmenta.
   • Zdrobljen zlom in tveganje pritiska fragmentov na tkivo.
2. Načrtovana operacija.

Zavrnitev kirurškega zdravljenja in izbira konzervativnih metod:

• Starost pacienta je manjša od 2-3 let in starejša od 60 let.
• Zlom ne povzroči premika sklepa.
• Medicinske kontraindikacije za operacijo (akutne in hude kronične patologije kardiovaskularnega sistema in druge).

Cisto petnice, zapleteno z zlomom, je mogoče konzervativno zdraviti na naslednji način:

• Prvi dan – hladni obkladki.
• Dvignjen položaj nog za en teden.
• Predpisovanje dekongestivov in protibolečinskih zdravil.
• Uporaba zadnje opornice za 5-7 dni.
• Omejitev telesne aktivnosti za en mesec.
• Uporaba bergel in pohodnih palic za zmanjšanje aksialne obremenitve pete.
• Dinamično spremljanje stanja petne kosti v enem in pol do dveh mesecih z uporabo rentgenskih slik.

Če se cista petnice zdravi kirurško, lahko okrevanje traja od enega leta do leta in pol. To je posledica kompleksne strukture stopala, obilice krvnih žil na tem področju, tveganja za trombozo in različne osteopatije. Zaplet je lahko tudi postopek implantacije materiala, ki se uporablja kot zalivka za resekcijsko napako. Edini način za preprečevanje številnih tveganj kirurškega posega je pravočasna diagnoza; majhno kostno cisto je veliko lažje pozdraviti s pomočjo punkcije in obnoviti podporno funkcijo pete in stopala v 4-6 mesecih.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Solitarna cista petnice

Stopalo velja za precej kompleksen anatomski del človeškega mišično-skeletnega sistema, saj ga sestavlja 26 kosti, od katerih je petnica največja. Prav petnica zagotavlja togo oporo med gibanjem in pomaga podpirati težo človeškega telesa. Statistika trdi, da se obremenitev pet med preprosto hojo poveča za 1,5-krat, med tekom pa za skoraj 3-krat. Zaradi tega je petnica načeloma ranljiva, kljub svoji trdnosti pa je lahko pri prirojenih anomalijah tvorbe kostnega tkiva podvržena počasnemu uničenju in deformaciji.

Solitarna cista se lahko v petni kosti razvije že od zgodnjega otroštva in ta proces včasih traja do otrokove pubertete, ko se v telesu pojavijo pomembne spremembe, vključno s hormonskim področjem in mišično-skeletnim sistemom. Tudi solitarna cista v petni kosti se diagnosticira pri otrocih, starih od 5 do 7 let, pogosteje pri dečkih zaradi hitre rasti skeletnega sistema. Dejavniki, ki izzovejo razvoj petne ciste, še niso pojasnjeni, očitno je, da proces temelji na degenerativno-distrofičnih spremembah benigne narave, ki nimajo znakov vnetja ali blastomatoznih patoloških sprememb. Mišično-skeletni sistem si lahko postopoma opomore, po lakunarni resorpciji se kostno tkivo sčasoma obnovi zaradi metaplazije in nastanka nove kostne snovi. Tumorju podobne izrastke v petni kosti diagnosticiramo relativno redko, saj je petnica kratka gobasta kost, medtem ko so solitarne kostne ciste običajno lokalizirane v dolgih cevastih kosteh. PLC petnice je asimptomatski, pogosto je le njen zlom lahko manifestna klinična manifestacija in razlog za posvet z zdravnikom. Ker je ta vrsta ciste kljub številnim objavljenim delom še vedno slabo raziskana, je diagnoza solitarne petne ciste pogosto napačna. PLC je pogosto opredeljen kot burzitis, hondroma ali osteoblastoklastom. Težavo pri diagnozi povzročajo tudi precej redki primeri PLC v peti, pomanjkanje jasnih meril, ki bi pomagala določiti kostno cisto v tej lokalizaciji.

Preprosta solitarna cista petnice, ki je nezapletena zaradi zlomov, lahko izgine sama od sebe. Občasne bolečine lahko povzroči telesna aktivnost, kot sta tek ali šport. Počasni simptomi trajajo dlje časa, dokler stopalo ne konča procesa nastajanja in rasti. Zapletene situacije, ko je ploščatocelična cista v aktivni fazi in jo spremlja zlom, zahtevajo kirurško zdravljenje in dokaj dolgo obdobje okrevanja. Cista se odstrani, območje, kjer je bila opravljena resekcija, pa se zapolni s kostnimi presadki. V večini primerov se solitarna cista, lokalizirana v petnici, uspešno zdravi in ni nagnjena k ponovitvi, za razliko od anevrizmalne vrste neoplazme, ki je lahko večkomorna in jo je precej težko zdraviti.

Cista leve petnice

Tarzalna petnica (Os calcis, calcaneus) je največji del stopala, ki je del tarzalnih kosti. Petnica je odgovorna za nastanek stopala in opravlja podporno in vzmetno funkcijo. Periodične bolečine v predelu pete ne povezujejo le bolniki sami, temveč jih žal povezujejo tudi zdravniki s petnimi ostrogami, burzitisom. To je posledica kompleksne strukture stopala, pa tudi dejstva, da so kostne ciste na tem področju precej redke in slabo raziskane.

Cista petnice na levi se po patogenezi ne razlikuje od cističnih neoplazem v desni peti. Najpogosteje je cista petnice asimptomatska, dokler se ne manifestira kot patološki zlom. Pogosti zlomi petnice so poškodba, ki se v 90 % primerov pojavi kot posledica padca z zelo velike višine. Nasprotno pa so stresni zlomi redki; po statističnih podatkih ne presegajo 10 % vseh poškodb tarzalne kosti. Ni naključje, da se patološki zlom petnice stopala imenuje "zlom pohoda", saj se najpogosteje pojavlja pri športnikih ali ljudeh, ki opravljajo vojaško službo. Postopoma razvijajoča se cista, lokalizirana predvsem na območju med odrastkom talusa in trikotno kostjo, pa tudi v sezamovi coni - sezamoidnih majhnih kosteh, povzroča bolečino med dolgotrajno hojo, nato pa kršitev integritete petnice.

Le temeljita in celovita diagnoza lahko pomaga ugotoviti, ali obstaja cista leve petnice, saj v topografsko-anatomskem smislu peta in stopalo kot celota nista ločena od gležnja, zato ju je treba pregledati. Diagnostične metode, ki pomagajo razjasniti prisotnost ali odsotnost kostne ciste:

• Rentgenski posnetek talusa, petnice in gležnja.
• Rentgenski posnetek petnice v različnih projekcijah, kljub simptomu bolečine - nujno v aksialni projekciji.
• Rentgenski posnetek sprednjega in srednjega dela stopala v poševni, stranski in plantarni projekciji – z neposredno povečavo slike.
• Računalniška tomografija stopala, vključno z gleženjskim sklepom.

Zdravljenje kostne ciste, zapletene z zlomom petnice, je vedno zelo težavno. Kirurg mora izbirati med številnimi metodami in določiti stopnjo tveganja za zaplete. Če CT pokaže zlom zgornjega dela petnice, ki poteka vzdolž linije zgornje stene ciste, se izvede ekskohleacija tumorja in vzporedno polnjenje votline z osteomaterialom. Uporabi se lahko tudi osteosinteza s posebno petnico, zaprta repozicija s fiksacijo petnice.

Trajanje zdravljenja in obdobje okrevanja je odvisno od velikosti, vrste ciste in resnosti zloma ter traja od treh mesecev do enega leta.

Diagnoza ciste petne kosti

Kirurgi ugotavljajo, da se v 75 % primerov pri otrocih, mlajših od 10 let, diagnosticira aktivna kalkanalna cista, nato se intenzivnost resorpcije zmanjša, cista se pogosto zruši, zapre, kar kronološko sovpada s koncem procesa oblikovanja otrokovega mišično-skeletnega sistema.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje ciste petne kosti

Kostna cista na tem področju se najpogosteje razvije brez očitnih kliničnih znakov, zato je oseba preprosto ne čuti in je zato ne zdravi. Zdravljenje ciste petne kosti se začne, ko se pri hoji pojavijo periodične bolečine, patološki zlomi predvsem v predelu subtalarnega sklepa.

Glavna metoda zdravljenja ciste pete velja za operacijo, ki vključuje kiretažo votline in njeno naknadno polnjenje s posebnim plastičnim materialom. Zelo redko zapletena cista zahteva subtotalno resekcijo ali perforacijo kosti na območju ciste, čemur sledi izpiranje votline in njeno polnjenje z alograftnim materialom.

Indikacije za kirurški poseg pri diagnozi kalkanalne ciste:

• Stalen napredek simptomov in rast ciste.
• Jasni radiografski znaki, ki kažejo na agresiven potek bolezni.
• Rentgensko slikanje je potrdilo tveganje za patološki zlom.
• Velika petna cista, ki omejuje gibljivost.

Sodobni biokompozitni materiali omogočajo ne le lajšanje bolečinskih simptomov, temveč tudi skoraj popolno obnovitev osteogeneze in mišično-skeletne funkcije celotnega spodnjega uda.

Nezapletene ciste pete pri otrocih se zdravijo s konzervativnimi metodami, ko se otroku predpiše imobilizacija noge in počitek v postelji. Cista se prebode, če po enem mesecu zdravljenja še naprej raste, se tumor kirurško odstrani. Izvede se ekskohleacija tumorske votline z vzporednim polnjenjem defekta s kostnim presadkom (alostraw).

Preprost zlom se zdravi tudi konzervativno, stopalo se imobilizira z mavčnim povojem, povoj se namesti od kolena do konic prstov. Noga je v povoju vsaj 4 tedne, včasih dlje. Po določenem obdobju se povoj odstrani in se opravi kontrolni rentgenski posnetek stopala. Običajno zlom pomaga zmanjšati votlino ciste, ta izgine in kostno tkivo se postopoma obnovi. Terapevtska vadba, masaža in fizioterapevtski postopki pomagajo popolnoma obnoviti normalno podporno funkcijo stopala, okrevanje pa traja do šest mesecev. Če zlom spremlja premik, kar se pogosto diagnosticira pri poškodbah na tem področju, se tudi ob zmanjšanju velikosti ciste izvede operacija za obnovitev osteosinteze z uporabo Ilizarovega aparata in drugih intraosealnih struktur. Takšne metode so precej travmatične in nosijo tveganje za zaplete, vendar veljajo za najučinkovitejše pri zdravljenju kompleksnih zdrobljenih zlomov. Treba je opozoriti, da zlomi s premikom niso značilni za cistično kostno distrofijo, vendar jih pogosto diagnosticirajo v predelu stopala, kar je razloženo z njegovo kompleksno strukturo, prisotnostjo številnih majhnih, ranljivih kosti in agresivnim razvojem ciste, ki izzove uničenje tkiva.

Žal zdravljenje cist petnice pri odraslih bolnikih v večini primerov ni mogoče brez operacije, ki je polna zapletov v obliki ravnih stopal, kostnih deformacij (izboklin) posttravmatske narave. Dolgotrajna in ustrezna terapija, vključno s kirurškim posegom, pomaga obnoviti podporno funkcijo pete in stopala kot celote, pod pogojem, da se pravočasno posvetujete z zdravnikom, ko se pojavijo prvi boleči simptomi v spodnji okončini.

Operacija za cisto petne kosti

Operacija ciste petne kosti je indicirana v večini primerov, saj ima tumor na tem področju agresiven potek, ki moti normalno oskrbo stopala s krvjo, povzroča uničenje kostnega tkiva in pogosto imobilizira osebo. Način kirurškega zdravljenja je odvisen od možnosti dostopa do poškodovanega območja; operacija ciste petne kosti se izvaja tako v lokalni kot v splošni anesteziji, če je prišlo do patološkega zloma ali če je cista velikanske velikosti. Pred operacijo mora kirurg skrbno preučiti in upoštevati naslednje klinične simptome:

• Časovno obdobje, v katerem so se pojavili simptomi, je otroštvo do 10. leta starosti, puberteta, starost nad 45 ali 55 let.
• Trajanje bolezni.
• Vrsta konzervativnega zdravljenja pred operacijo, če sploh.
• Volumen sosednjih mehkih tkiv (na območju predlagane resekcije).
• Resnost motorične okvare in tveganja pooperativne imobilizacije.
• Stanje kože stopala, stanje žilnega sistema.
• Stopnja strjevanja krvi, tveganje za trombozo.

Indikacije za operacijo ciste petne kosti:

• Pomanjkanje pozitivne dinamike s konzervativno terapijo en mesec in pol.
• Progresivni razvoj, povečanje ciste.
• Patološki zlom petnice z premikom.
• Zlom, ki povzroči neskladje sklepov.
• Cista je velika – več kot 4-5 centimetrov.

Merila za izbiro kirurške metode zdravljenja niso standardizirana; kirurg se mora odločiti na podlagi rezultatov pregleda in lastnih praktičnih izkušenj. Najpogosteje se uporabljajo naslednje vrste zdravljenja:

• Ekskohleacija, kiretaža, ki ji sledi zapolnitev defekta s polnilnim aloplastičnim materialom, ki spodbuja obnovo kostnega tkiva. Subtotalno resekcijo ciste brez zapolnitve defekta spremljajo pogosti recidivi, po statističnih podatkih predstavljajo približno 45-50%.
• Majhne ciste ni mogoče zdraviti kirurško, temveč je predmet dinamičnega opazovanja, po možnosti s ponavljajočo se aspiracijo.
• Najpogostejša metoda zdravljenja zlomov je zaprta repozicija kosti z uporabo naprave, ki fiksira kosti stopala (v primeru patološkega zloma s premikom).

Izbira metode kirurškega dostopa je za kirurga prav tako težka naloga, saj je sama operacija zapletena in lahko povzroči resne zaplete. Dostopi so lahko naslednji:

• Zunanji pristop, pri katerem se tkiva secirajo do periosteuma. Ta možnost zahteva virtuozno spretnost zdravnika, saj obstaja nevarnost poškodbe perforirajočih arterij, suralnega živca in peronealnih tetiv.
• Notranji dostop se pri diagnozi zdrobljenega patološkega zloma redko uporablja.

Operacije za ciste petnice veljajo za kompleksne, vsaka vrsta operacije ima svoje prednosti in slabosti. Segmentna ali marginalna resekcija, ekskohleacija - vse to so radikalne metode zdravljenja, ki so brez uporabe presadkov nemogoče. Osteoplastika, ki nadomešča kostno napako, pa nosi tveganje zavrnitve tkiva ali gnojenja. Zato je po operaciji zelo pomembno, da se strogo držimo režima imobilizacije stopala. Priporoča se naslednji pooperativni načrt:

• Stopalo ostane v dvignjenem položaju 3-5 dni.
• Sklepe je treba razviti čim prej, že tretji dan po operaciji.
• Šivi se odstranijo po 10-14 dneh.
• Pacientu je priporočljivo hoditi s pomočjo bergel en mesec in pol.
• Dinamično spremljanje stanja kosti in cist z rentgenskimi žarki je potrebno 2-3 mesece.
• Obremenitev je dovoljena šele 2 meseca po operaciji.