Diagnoza bolečine v trebuhu

Ob akutni intenzivni bolečini v trebuhu se splošni zdravnik ne sooča toliko z nalogo postavitve nozološke diagnoze, temveč z nalogo takojšnje ocene stopnje nujnosti bolezni in potrebe po nujni kirurški oskrbi. Rešitev tega vprašanja je v pristojnosti kirurga, predhodni sklep pa poda splošni zdravnik. Če nujnost situacije ni očitna, je treba postaviti domnevno diagnozo, zagotoviti pomoč in začrtati načrt dodatnih diagnostičnih ukrepov, ki so možni v ambulantnem okolju ali v bolnišnici, glede na bolnikovo stanje.

Rešitev na ta vprašanja bi morala najprej temeljiti na spraševanju in fizičnem pregledu.

Pri zasliševanju pacienta je treba postaviti naslednja vprašanja:

1. kdaj se je pojavila bolečina v trebuhu, njeno trajanje;
2. kako se je bolezen razvila - nenadoma ali postopoma;
3. kakšni so možni vzroki za bolečino - nekakovostna hrana, poškodba, zdravila, predhodne bolezni trebušnih organov, prsnega koša, hrbtenice;
4. kakšna je lokalizacija, obsevanje in razširjenost bolečine v trebuhu (lokalna, difuzna);
5. kakšna je intenzivnost in narava bolečine v trebuhu: ostra, topa, količna, kratkotrajna, dolgotrajna, stalna itd.;
6. kakšni so spremljajoči simptomi: vročina, bruhanje, driska, zaprtje in plini.

Med objektivnim pregledom je treba oceniti splošno stanje pacienta: položaj v postelji in vedenje, obraz, jezik, barvo kože, frekvenco dihanja in pulz, krvni tlak; opraviti je treba avskultacijo pljuč, srca in krvnih žil. Pri pregledu trebuha je treba določiti njegovo konfiguracijo, velikost, sodelovanje pri dihanju, bolečino, mišično napetost, peritonealne simptome in peristaltične zvoke. Uporabiti je treba mehko, previdno palpacijo z uporabo bolj racionalnih tehnik, na primer simptom Shchetkin-Blumberg lahko nadomestimo z lahkim tolkanjem trebuha, identifikacijo mišične zaščite pa s kašljanjem. Spraševanje in objektivni pregled nam omogočata, da ločimo visceralno bolečino od bolezni votlih organov in somatsko bolečino od draženja parietalnega peritoneuma.

Pri pregledu pacienta je treba uporabljati diagnostične metode, ki zagotavljajo zadostno zanesljivost, tj. zanesljivost rezultatov z vidika občutljivosti in specifičnosti metode; nizko tveganje za pacienta, nizke časovne stroške. Slednje je še posebej pomembno v nujnih primerih. Te zahteve izpolnjujeta predvsem podrobno spraševanje in objektivni pregled, ki veljata za bolj dragocena v primerjavi s kakršnimi koli instrumentalnimi in laboratorijskimi preiskavami ter v večini primerov razrešita diagnozo ali določita taktiko vodenja pacienta.

Glavne, najbolj informativne metode dodatnega pregleda takšnih bolnikov trenutno veljajo za endoskopske (z možno biopsijo), ultrazvočne in laboratorijske preiskave. Slednje vključujejo splošno krvno sliko (levkocitoza!), kri za amilazo, alkalno fosfatazo, sladkor, bilirubin. Rentgenske preiskave pogosto dajejo le verjetne podatke, zato jih je bolje uporabiti za posebne indikacije: če obstaja sum na mehanski ileus (občutljivost metode je 98 %), perforacijo votlega organa (60 %), kamne (64 %) - upoštevajo se le pozitivni rezultati.

Na podlagi kliničnega pregleda bolnika z akutno bolečino v trebuhu obstajajo 3 možne alternativne rešitve:

• nujna hospitalizacija;
• načrtovana hospitalizacija;
• ambulantno opazovanje in pregled.

Vsi bolniki z znaki peritonitisa, črevesne obstrukcije ali mezenterične tromboze so najprej nujno hospitalizirani na kirurškem oddelku. Nato pridejo bolniki s hudimi, dolgotrajnimi ali ponavljajočimi se bolečinami, zlasti z znaki vnetja in/ali kardiovaskularnih motenj, vključno s sumom na akutni apendicitis, holecistitis, pankreatitis.

Preostali bolniki imajo nižjo stopnjo "nujnosti" in so predmet načrtovane hospitalizacije, običajno na terapevtskih oddelkih, ali pa so, tako kot pri kronični bolečini, pregledani ambulantno. V to skupino spadajo bolniki z žolčnimi kamni ali urolitiazo, akutnim gastroenteritisom in zunajabdominalnimi boleznimi, ki lahko povzročijo akutno bolečino, ne pa akutnega trebuha.

Da bi se izognili številnim nepotrebnim raziskavam, je pomembno upoštevati anamnestične podatke, ki nam omogočajo razlikovanje med organsko in funkcionalno črevesno patologijo.

Hiter razvoj simptomov in njihovo napredovanje kažeta na organsko bolezen. Pri sindromu razdražljivega črevesja se driska ali preprosto pogosto odvajanje blata z bolečino, pa tudi vidno napihnjenost, opazi bistveno pogosteje kot pri organskih boleznih. Simptomi, kot so občutek polnosti v trebuhu, nepopolno praznjenje in sluz v blatu, so na robu zanesljivosti. Upoštevanje teh znakov pomaga pri postavitvi diagnoze pri mladih in srednjih letih. Pri starejših je vedno potreben popoln gastroenterološki pregled v skladu z anamnezo in podatki pregleda.

Diferencialna diagnostika funkcionalne in organske črevesne patologije

Podpis	Sindrom razdražljivega črevesja	Organska črevesna bolezen
Starost	Mlajši od 50 let	Starejši od 50 let
Trajanje anamneze	Leta	Meseci
Značilnosti bolečine	Difuzna, spremenljiva lokalizacija in intenzivnost	Jasno lokalizirano, pogosto paroksizmalno, nočno, kratkotrajno
Povezava	S psiho-čustvenimi dejavniki	S hrano
Iztrebljanje	Zjutraj	Ponoči
Tudi v blatu je kri	Ne	Morda
Izguba teže	Ne	Na voljo
Psihovegetativne motnje	Obstajajo	Običajno ne
Krvni test	Brez posebnih funkcij	Anemija, povečana sedimentacija eritrocita (ESR)

Če obstajajo znaki organske črevesne bolezni, je treba izključiti raka črevesja, nespecifični ulcerozni kolitis, terminalni ileitis (Crohnovo bolezen) in divertikulitis debelega črevesa. Vse te bolezni imajo nekaj skupnih simptomov: šibkost, izguba teže, vročina, kri v blatu, anemija, levkocitoza in povečana sedimentacija eritrocita (ESR).

Nespecifični ulcerozni kolitis in terminalni ileitis imata značilne ekstraabdominalne manifestacije: artritis, kožne lezije (nodularni ali multipli eksudativni eritem, eksantem), iritis, povečane bezgavke. Pri ulceroznem kolitisu in divertikulitisu je pretežno prizadet descendentni kolon, ki je ob palpaciji boleč in zadebeljen, pogosto pa so prisotni tenezmi in perianalne vnetne spremembe. Za diagnozo so pomembni digitalni rektalni pregled, rektoskopija in irigoskopija. Pri divertikulitisu se lahko pojavijo zoženje črevesnega lumna, napake v polnitvi, kar zahteva biopsijo sluznice za izključitev tumorja.

Terminalni ileitis pri mladih pogosteje spremljajo lokalni simptomi v ileocekalnem predelu: boleč konglomerat, fistule, driska, steatoreja, sindrom malabsorpcije. Diagnoza se postavi na podlagi rentgenskega pregleda (rigidnost in zoženje črevesnega lumna) in kolonoskopije s ciljno biopsijo.

Črevesni tumorji kažejo podobne simptome, vendar so pogostejši pri starejših bolnikih in zahtevajo podroben rentgenski in endoskopski pregled.

Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu vključuje naslednje bolezni: razjede na želodcu in dvanajstniku, ezofagitis, rak želodca, pankreatitis, karcinom trebušne slinavke, bolezni žolčnika, helmintska infestacija, zloraba odvajal, tumorji tankega in debelega črevesa.

Pri diferencialni diagnozi kronične bolečine v trebuhu je treba upoštevati njeno lokalizacijo, pa tudi prisotnost ali odsotnost dispepsije, črevesnih motenj in drugih spremljajočih simptomov.

Poudariti je treba, da so vodilo za izbiro in zaporedje diagnostičnih preiskav za črevesne bolezni podatki iz anamneze in objektivnega pregleda, ki bi jih moral imeti vsak zdravnik, ne glede na specializacijo.

Pri diagnosticiranju bolečin v trebuhu ne smemo pozabiti na obstoj bolečine, povezane z viscerovisceralnimi, visceromuskularnimi in viscerokutanimi refleksi. Nastanejo kot posledica preklapljanja aferentnih impulzov iz simpatičnih vlaken iz prizadetega organa v ustrezne segmente somatskega živčnega sistema. Diagnostični pomen pojava takšne odbite bolečine sta prva opisala A. Zaharyin in G. Ged (1989) in njuna območja predstavila v obliki diagrama. Z določitvijo con bolečine in primerjavo njihovih meja z danim diagramom lahko sklepamo, kateri notranji organ je prizadet. Vendar pa se bolečina v istih conah lahko pojavi pri boleznih različnih organov.

Zato je diagnoza in diferencialna diagnoza sindroma bolečine v trebuhu zelo težka naloga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]