Diagnoza holelitiaze

Žolčni kamni so pogosto asimptomatski (latentni potek opazimo pri 60–80 % ljudi z žolčnimi kamni in pri 10–20 % ljudi s kamni v skupnem žolčevodu), kamni pa se odkrijejo naključno med ultrazvokom. Diagnoza žolčnih kamnov temelji na kliničnih podatkih (najpogostejša različica pri 75 % bolnikov je biliarna kolika) in rezultatih ultrazvoka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Če obstajajo indikacije za kirurško zdravljenje žolčnih kamnov, je potreben posvet s kirurgom, da se odloči o metodi kirurškega posega.

Bolnike s sumom na funkcionalne okvare je treba napotiti na posvet k nevropsihiatru.

Načrt pregleda za sum na žolčne kamne

Temeljita anamneza in fizični pregled (prepoznavanje tipičnih znakov žolčne kolike, simptomov vnetja žolčnika).

Izvajanje ultrazvoka kot metode prve izbire ali drugih študij, ki omogočajo vizualizacijo žolčnih kamnov. Vendar pa se tudi če kamnov ne odkrije z razpoložljivimi metodami, verjetnost njihove prisotnosti v skupnem žolčevodu ocenjuje kot visoka ob prisotnosti naslednjih kliničnih in laboratorijskih znakov:

• zlatenica;
• razširitev žolčnih vodov, vključno z intrahepatičnimi, glede na ultrazvočne podatke;
• spremenjeni testi delovanja jeter (skupni bilirubin, ALT, AST, gama-glutamil transpeptidaza, alkalna fosfataza; slednja se poveča, ko se pojavi holestaza zaradi obstrukcije skupnega žolčevoda).

Laboratorijski testi so potrebni za ugotavljanje trajne obstrukcije žolčnih poti ali razvoja akutnega holecistitisa.

Eden od pomembnih diagnostičnih ciljev je razlikovanje med nezapletenim potekom holelitiaze (asimptomatsko prenašanje kamnov, nezapletena žolčna kolika) in morebitnimi zapleti (akutni holecistitis, akutni holangitis itd.), ki zahtevajo agresivnejšo taktiko zdravljenja.

Laboratorijska diagnostika žolčnih kamnov

Za nezapleteno holelitiazo spremembe laboratorijskih parametrov niso značilne.

Z razvojem akutnega holecistitisa in sočasnega holangitisa so možni pojav levkocitoze (11-15x10 ⁹ /l), povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR), povečanje aktivnosti serumskih aminotransferaz, encimov holestaze - alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaze (GGT) in ravni bilirubina [do 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Obvezni laboratorijski testi

Splošne klinične študije:

• klinični krvni test. Levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo ni značilna za žolčne kolike. Običajno se pojavi ob dodatku akutnega holecistitisa ali holangitisa;
• retikulociti;
• koprogram;
• splošna analiza urina;
• glukoza v krvni plazmi.

Kazalniki presnove lipidov: skupni holesterol v krvi, lipoproteini nizke gostote, lipoproteini zelo nizke gostote.

Testi delovanja jeter (njihovo povečanje je povezano s holedoholitiazo in obstrukcijo žolčevoda):

• ZAKON;
• ALT;
• γ-glutamil transpeptidaza;
• protrombinski indeks;
• alkalna fosfataza;
• bilirubin: skupni, direktni.

Pankreasni encimi: amilaza v krvi, amilaza v urinu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dodatni laboratorijski testi

Testi delovanja jeter:

• serumski albumin;
• elektroforeza serumskih beljakovin;
• timolni test;
• sublimatni test.

Označevalci virusa hepatitisa:

• HB _s Ag (površinski antigen virusa hepatitisa B);
• anti-HB _c (protitelesa proti osrednjemu antigenu hepatitisa B);
• protitelesa proti virusu hepatitisa C (HCV).

Pankreasni encimi:

• krvna lipaza.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentalna diagnostika žolčnih kamnov

Če obstaja klinično utemeljen sum na holelitiazo, je najprej potreben ultrazvočni pregled. Diagnozo holelitiaze potrdimo z računalniško tomografijo (CT), magnetnoresonančno holangiopankreatografijo in ERCP.

Obvezne instrumentalne študije

Ultrazvok trebušnih organov je najbolj dostopna metoda z visoko občutljivostjo in specifičnostjo za odkrivanje žolčnih kamnov: za kamne v žolčniku in žolčevodu je občutljivost ultrazvoka 89 %, specifičnost 97 %; za kamne v skupnem žolčevodu je občutljivost manjša od 50 %, specifičnost pa 95 %. Potrebno je ciljno iskanje:

• razširitev intra- in ekstrahepatičnih žolčnih vodov; kamni v lumnu žolčnika in žolčnih vodov;
• znaki akutnega holecistitisa v obliki odebelitve stene žolčnika za več kot 4 mm in odkritja "dvojne konture" stene žolčnika.

Navadna rentgenska slika območja žolčnika: občutljivost metode za odkrivanje žolčnih kamnov je zaradi njihove pogoste radiolucencije manjša od 20 %.

FEGDS: izvaja se za oceno stanja želodca in dvanajstnika, za pregled glavne dvanajstnične papile, če obstaja sum na holedoholitiazo.

[ 17 ], [ 18 ]

Dodatne instrumentalne študije

Oralna ali intravenska holecistografija. Pomemben rezultat študije se lahko šteje za "odklopljen" žolčnik (ekstrahepatični žolčni kanali so kontrastirani, mehur pa ni določen), kar kaže na obliteracijo ali blokado cističnega kanala.

CT trebušnih organov (žolčnik, žolčni vodi, jetra, trebušna slinavka) s kvantitativno določitvijo Hounsfieldovega koeficienta slabljenja žolčnih kamnov; metoda omogoča posredno presojo sestave kamnov na podlagi njihove gostote.

ERCP je zelo informativna metoda za preučevanje ekstrahepatičnih vodov, kadar obstaja sum na kamen v skupnem žolčevodu ali za izključitev drugih bolezni in vzrokov mehanske zlatenice.

Dinamična holescintigrafija omogoča oceno prehodnosti žolčnih vodov v primerih, ko je ERCP težko izvesti. Pri bolnikih s holelitiazo se ugotovi zmanjšanje hitrosti vstopa radiofarmaka v žolčnik in črevesje.

Magnetna resonančna holangiopankreatografija omogoča odkrivanje kamnov v žolčnih vodih, ki so na ultrazvoku nevidni. Občutljivost 92 %, specifičnost 97 %.

[ 19 ], [ 20 ]

Diferencialna diagnoza holelitiaze

Biliarno koliko je treba razlikovati od naslednjih stanj:

Žolčna blata: včasih opazimo tipično klinično sliko žolčne kolike. Značilna je prisotnost žolčne usedline v žolčniku med ultrazvokom.

Funkcionalne bolezni žolčnika in žolčnih vodov: pregled ne razkrije kamnov, znakov motene kontraktilnosti žolčnika (hipo- ali hiperkinezija), krča sfinktra po direktni manometriji (disfunkcija Oddijevega sfinktra). Patologije požiralnika: ezofagitis, ezofagospazem, kila ezofagealne odprtine diafragme. Značilne so bolečine v epigastričnem predelu in za prsnico v kombinaciji s tipičnimi spremembami pri FGDS ali rentgenskem pregledu zgornjih prebavil.

Razjeda na želodcu in dvanajstniku. Zanj so značilne bolečine v epigastrični regiji, ki se včasih širijo v hrbet in se po jedi, jemanju antacidov in antisekretornih zdravil zmanjšujejo. FEGDS je potreben.

Bolezni trebušne slinavke: akutni in kronični pankreatitis, psevdociste, tumorji. Tipična bolečina v epigastrični regiji, ki seva v hrbet, jo izzove vnos hrane in jo pogosto spremlja bruhanje. Diagnozo pomaga odkrivanje povečane aktivnosti amilaze in lipaze v krvnem serumu, pa tudi tipične spremembe v rezultatih radiodiagnostičnih metod. Upoštevati je treba, da lahko holelitiaza in žolčni blato privedeta do razvoja akutnega pankreatitisa.

Bolezni jeter: zanje je značilna topa bolečina v desnem hipohondriju, ki seva v hrbet in desno lopatico. Bolečina je običajno stalna (kar ni značilno za sindrom bolečine pri žolčnih kolikah) in jo spremljajo povečana in boleča jetra pri palpaciji. Diagnozo podpira določanje jetrnih encimov v krvi, označevalcev akutnega hepatitisa in slikovnih preiskav.

Bolezni debelega črevesa: sindrom razdražljivega črevesja, vnetne lezije (zlasti kadar je v patološki proces vključena jetrna fleksura debelega črevesa). Sindrom bolečine pogosto povzročajo motorične motnje. Bolečina se pogosto zmanjša po defekaciji ali odvajanju plinov. Kolonoskopija ali irigoskopija pomagata razlikovati funkcionalne spremembe od organskih.

Bolezni pljuč in plevre. Značilne manifestacije plevritisa, pogosto povezane s kašljem in zasoplostjo. Potrebno je opraviti rentgenski pregled prsnega koša.

Patologije skeletnih mišic. Bolečina v desnem zgornjem kvadrantu trebuha je lahko povezana z gibi ali zavzemanjem določenega položaja. Palpacija reber je lahko boleča; bolečina se lahko poveča z napetostjo mišic sprednje trebušne stene.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]