Diagnoza nediferencirane displazije vezivnega tkiva

Za nediferencirano displazijo vezivnega tkiva ni splošno sprejetih diagnostičnih algoritmov. Kompleksnost diagnostike poslabšuje pomanjkanje natančne opredelitve narave in števila (specifičnosti) znakov. Vrhunec diagnostike se pojavi v starejši šolski dobi. Prognostični dejavniki genealoške anamneze za nastanek nediferencirane displazije vezivnega tkiva so znaki CTD pri sorodnikih 1. in 2. stopnje (deformacije prsnega koša, prolapsi srčnih zaklopk, hipermobilnost sklepov, hiperekstenzibilnost in stanjšanje kože, patologija hrbtenice, kratkovidnost). Podatki o rodovniku kažejo na kopičenje patologije, povezane s CTD, v družinah: osteohondroza, poliartritis, krčne žile, kile, hemoragične bolezni. Prisotnost hipermobilnosti sklepov je pogosto mogoče ugotoviti pri krvnih sorodnikih.

Določene kombinacije zunanjih znakov nam omogočajo, da predpostavimo določen sindrom ali fenotip. Fenotipi sklepov in hipermobilnost sklepov imajo najnižjo specifičnost in diagnostično občutljivost, saj jih je mogoče zaznati pri skoraj vseh displastičnih sindromih in fenotipih. Tudi kratkovidnost, skolioza in astenična postava imajo nizko specifičnost. Fenotipi kože, arahnodaktilija in deformacije prsnega koša imajo najvišjo diagnostično občutljivost. Manjše srčne anomalije so najtesneje povezane z zunanjimi in notranjimi fenotipi DST.

Sindrom hipermobilnosti sklepov se diagnosticira ob prisotnosti dveh glavnih kriterijev, enega glavnega in dveh stranskih kriterijev ali štirih stranskih kriterijev. Dva stranska kriterija sta dovolj, če bližnji sorodnik trpi za to boleznijo. Sindrom hipermobilnosti sklepov je izključen pri Marfanovem ali Ehlers-Danlosovem sindromu (razen pri tipu hipermobilnosti). Sindrom hipermobilnosti sklepov je pogosta in benigna varianta UCTD, po drugi strani pa je lahko simptom resnejše in klinično pomembne bolezni. Pri odkrivanju znakov sindroma hipermobilnosti sklepov je treba oceniti prisotnost in resnost fenotipov skeletne in kožne displazije ter znakov kardiovaskularne in vidne prizadetosti.

Revidirana diagnostična merila za sindrom benigne hipermobilnosti sklepov (Grahame R. et al., 2000)

Velika merila

Manj pomembni kriteriji

Beightonova ocena 4/9 ali višja (tako v času pregleda kot tudi v preteklosti) Artralgija 4 ali več sklepov, ki traja več kot 3 mesece

Beightonov indeks 1,2 ali 3/9 Artralgija (> 3 mesece) v 1-3 sklepih ali bolečine v hrbtu, spondiloza, spondiloza/spondiloliteza Izpah/subluksacija več kot enega sklepa ali enega sklepa s ponavljajočo se pojavitvijo Vnetje mehkih tkiv okoli sklepa. Tri ali več lezij (npr. epikondilitis, tenosinovitis, burzitis) Marfanoidni videz Kožne nepravilnosti: pasanje, hiperekstenzibilnost, tanka koža, brazgotinjenje iz svilenega papirja Znaki, povezani z organi vida: epikantus, kratkovidnost, antimongoloidna oblika oči Krčne žile ali kila, prolaps maternice/rektuma

Diagnoza nediferencirane displazije vezivnega tkiva, na katero se sumi med pregledom, zahteva instrumentalni pregled. Diagnostični znaki DCT, odkriti med pregledom:

• kardiovaskularni sistem: sistolični šum, prolaps zaklopke, anevrizme interatrialnega septuma in Valsalvinih sinusov, lažne akorde, distonija papilarnih mišic, dilatacija aortne korenine;
• dihala: traheobronhialna diskinezija, hiperventilacijski sindrom, bronhialna hiperreaktivnost;
• prebavni sistem: nagnjenost k vnetnim boleznim sluznice želodca in črevesja, vztrajne upogibe in deformacije žolčnika, pretirano dolgo hipoplastično črevo, visceroptoza;
• sečil: nefroptoza, atonija ledvične medenice in čašic, povečana gibljivost ledvic, podvojitev ledvic ali sečil, ortostatska proteinurija, izločanje povečanih količin oksiprolina;
• CNS: motnje termoregulacije, asimetrija tetivnih refleksov, piramidne motnje, spina bifida, juvenilna osteohondroza;
• mišično-skeletni sistem: nestabilnost vratne hrbtenice, skolioza prsne in vratne hrbtenice, subluksacije vratnih vretenc, zmanjšana mineralna gostota hrbtenice (MKG).

Za diagnozo je priporočljivo uporabiti merila zgoraj navedenih 10 displastičnih sindromov in fenotipov.

Marfanov videz kaže na znake prevladujoče prizadetosti skeletnega sistema (prisotnost štirih ali več skeletnih pojavov).

Marfanov fenotip vključuje širok spekter stanj, od "nepopolnega Marfanovega sindroma" do relativno blažjih stanj, ki se diagnosticirajo, ko obstajajo dokazi o prizadetosti vsaj treh sistemov: skeletnega, kardiovaskularnega in vsaj enega od obeh - pljučnega ali vidnega. Sledi seznam visceralnih znakov:

• kardiovaskularni sistem: aortna dilatacija, manjše srčne anomalije (razen prolapsa mitralne zaklopke), dilatacija pljučne arterije, kalcifikacija mitralne zaklopke;
• pljučni sistem: traheobronhialna diskinezija, anamneza spontanega pnevmotoraksa;
• vidni sistem: kratkovidnost, nenormalno ravna roženica.

Fenotip MASS prepoznamo po:

• v primeru prolapsa mitralne zaklopke;
• širitev aorte znotraj 2a;
• prizadetost kože (hiperekstenzibilnost, strije);
• vpletenost skeletnega sistema.

Primarni (izolirani) prolaps mitralne zaklopke:

• EchoCG znaki prolapsa mitralne zaklopke, vključno z miksomatozno degeneracijo zaklopk;
• znaki prizadetosti kože, skeletnega sistema in sklepov;
• ni znakov aortne dilatacije.

Ehlersov fenotip (klasični) vključuje širok spekter stanj, od "nepopolnega" EDS do zelo blagih in klinično manj pomembnih stanj, ki so diagnosticirana z znaki prizadetosti kože, mišičnega sistema in krvnih žil.

Ehlersov fenotip hipermobilnosti:

• hipermobilnost sklepov (do 4 točke po Beightonu);
• bolečina manj kot 3 mesece v 1-3 sklepih, redke subluksacije, spondiloza;
• zapleti hipermobilnosti (zvini, izpahi in subluksacije, ploska stopala);
• znaki prizadetosti kože in/ali skeleta.

Benigna hipermobilnost sklepov:

• znaki hipermobilnosti sklepov (4 ali več točk po Beightonu);
• ni artralgije ali prizadetosti skeletnega sistema in kože.

Nerazvrstljiv fenotip nediferencirane displazije vezivnega tkiva:

• zaznati 6 ali več kakršnih koli zunanjih fenotipov DST;
• Za diagnozo zgoraj omenjenih displastičnih fenotipov ni dovolj znakov.

Povečana stigmatizacija displastike:

• 3–5 zunanjih sušilnikov za lase DST;
• različne kombinacije kostno-skeletnih, kožnih in sklepnih dejavnikov;
• Ni pomembnih manjših srčnih anomalij ali drugih visceralnih znakov CTD.

Povečana stigmatizacija displastike s pretežno visceralnimi manifestacijami:

• izolirani pojavi zunanje displazije;
• 3 ali več manjših anomalij srca in/ali vezivnotkivnega ogrodja drugih notranjih organov.

Ugotovljene so bile zanesljive razlike v kliničnih simptomih posameznih displastičnih sindromov in fenotipov z različno prognostično vrednostjo. Nerazvrščen fenotip in povečana displastična stigmatizacija imata minimalne klinične manifestacije displazije in sta blizu normalnim variantam. Fenotipi 1-4 se v kliničnih manifestacijah delno ujemajo z Marfanovim sindromom, 5-7 pa s klasičnimi in hipermobilnimi tipi EDS. V primeru zadnjih treh tipov lahko govorimo o nerazvrščenem DCT. Pri otrocih je zaradi nepopolne tvorbe organov in sistemov nekoliko težje razlikovati nediferencirano displazijo vezivnega tkiva po sindromih in fenotipih.

Klinično diferenciranih in nediferenciranih oblik ni vedno mogoče jasno ločiti; diagnozo pogosto postavimo le s kvantitativnim štetjem simptomov.

Molekularno genetska diagnostika prirojenih CTD je obetavna. Vendar pa je večina biokemijskih in molekularno genetskih metod delovno intenzivnih in zahteva drago opremo. Zato so klinično-anamnestični in funkcionalni pregledi najbolj dostopni za presejanje otrok. Takšne otroke pogosto opazujejo različni ozki specialisti, od katerih vsak predpiše svoje zdravljenje, včasih nepravočasno in brez želenega učinka. Otroku se postavi veliko diagnoz, medtem ko ni razumevanja patologije telesa kot celote. Takšne bolnike je treba izločiti v posebno skupino z visokim tveganjem za večorgansko patologijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]