Dlakava levkoplakija v ustih in na jeziku

Dlakasta levkoplakija ni povezana z rastjo dlak na površinskih predelih kože, temveč je bolezen sluznice, pri kateri so patološka območja prekrita z nitastimi belimi resicami, vidnimi le med histološkim pregledom. Dlakasta levkoplakija ustne votline, prvič opisana leta 1984, je bolezen sluznice, povezana z okužbo z virusom Epstein-Barr, in se pojavlja izključno pri ljudeh z imunosupresijo. Vizualno je videti kot simetrično nameščena plošča.

Epidemiologija

Bolezen je bila prvič odkrita in opisana leta 1984 v Ameriki pri bolniku, okuženem z aidsom. Znanstveniki so izsledili povezavo med obema patologijama. Od četrtine do polovice primerov dlakave levkoplakije so odkrili pri ljudeh, okuženih z virusom HIV.

Skupna prevalenca oralne levkoplakije se je leta 2003 v splošni populaciji gibala med 1,7 in 2,7 %.[ 1 ]

Dlakasta levkoplakija se pogosteje pojavlja pri homoseksualnih moških z okužbo z virusom HIV (38 %) kot pri heteroseksualnih moških z okužbo z virusom HIV (17 %). [ 2 ] Presečna študija, izvedena v Braziliji, je poročala o podatkih, zbranih iz kliničnih pregledov, intervjujev in zdravstvenih kartotek odraslih bolnikov, zdravljenih na kliniki za HIV/AIDS v univerzitetni bolnišnici Zvezne univerze v Rio Grandeju. Spremljali so tristo posameznikov (od aprila 2006 do januarja 2007). Od teh bolnikov je bilo 51 % moških, povprečna starost pa je bila 40 let. Najpogostejša lezija je bila kandidoza (59,1 %), sledila pa ji je dlakava levkoplakija (19,5 %).

Vzroki kosmata levkoplakija

Ta patologija je ena od oblik levkoplakije - distrofičnih sprememb v epiteliju sluznice, ki se izražajo v njegovi keratinizaciji. Pojavi se pri 50 % bolnikov z nezdravljeno okužbo z virusom HIV, zlasti pri tistih s številom CD4 celic manj kot 0,3 × 10 ⁹ / l. [ 3 ] Ta patologija ima jasno prognostično vrednost za nadaljnji razvoj aidsa in je v kategoriji B centrov za nadzor in preprečevanje bolezni razvrščena kot klinični označevalec okužbe z virusom HIV. [ 4 ] Dlakasta levkoplakija ustne votline se pojavlja tudi pri ljudeh z levkemijo in presaditvijo organov in kostnega mozga, pa tudi pri bolnikih, ki prejemajo sistemske steroide.

Dejavniki tveganja

Poleg okužbe z virusom HIV, aidsa in drugih vzrokov imunske pomanjkljivosti so dejavniki tveganja vsakodnevno kajenje velikih količin cigaret in promiskuitetni homoseksualni odnosi. Med bolniki so bili ljudje z ulceroznim kolitisom, drugimi boleznimi prebavil in Behçetovim sindromom, ki prizadene sluznico ustne votline, genitalij in oči. Pomembna je tudi dedna predispozicija; k patologiji prispevajo sladkorna bolezen in mehanske poškodbe (proteze, zalivke itd. v ustih).

Patogeneza

Patogeneza oralne dlakave levkoplakije je kompleksna in vključuje interakcijo perzistentne replikacije in virulence virusa Epstein-Barr, sistemske imunosupresije in zaviranja lokalne imunosti gostitelja. [ 5 ] Virus najprej okuži bazalne epitelijske celice v žrelu, kjer vstopi v replikacijsko fazo, se sprosti in ostane v človeški slini vse življenje. Prodre tudi v celice B, kjer lahko ostane latenten nedoločen čas, dokler ne nastopijo okoliščine, ugodne za njegovo razmnoževanje, najpogosteje imunska disfunkcija.

Simptomi kosmata levkoplakija

Dlakasta levkoplakija se lahko dolgo časa razvija asimptomatsko. Prvi znaki se kažejo v pojavu bele prevleke na stranskih površinah jezika, v zgornjem in spodnjem delu, redkeje na notranji strani lic, na dlesnih in mehkem nebu. Večinoma so simetrične, lahko za nekaj časa izginejo in se nato pojavijo. [ 6 ] Včasih se na jeziku pojavijo razpoke, pojavijo se manjše bolečine, popačena je občutljivost in spremeni se okus. [ 7 ]

Postopoma se lezije združijo v belkaste črte, ki se izmenjujejo z zdravimi rožnatimi. Navzven spominja na desko za pranje perila. Dlakasta levkoplakija ust in jezika počasi napreduje, posamezne gube tvorijo plake na sluznici velikosti do 3 mm, njihove meje so nejasne in se ne odstranijo s strganjem.

Poleg zgoraj opisane lokalizacije se patologija veliko manj pogosto pojavlja pri ženskah na vulvi, klitorisu, materničnem vratu in pri moških na glavi penisa, kar olajšajo mehanski in kemični dejavniki (pojavlja se pri moških, starih 30 let in več).

Dlakavo levkoplakijo pri HIV-u spremljajo izguba teže, prekomerno potenje ponoči, nepojasnjena driska in napadi vročine.

Faze

Dlakasta levkoplakija je dolgotrajen kronični distrofični proces sluznice, ki poteka skozi več stopenj:

• proliferacija, množenje celic;
• keratinizacija ploščatega epitelija;
• skleroza celic (patološka regeneracija, zamenjava z vezivnim tkivom).

Obrazci

Obstaja več vrst levkoplakije:

• ravno - izgleda kot rahlo hrapav film, ki ga ni mogoče odstraniti z lopatico, z nazobčanimi obrisi;
• bradavičast - predstavljajo ga dvignjene plošče s premerom 2-3 mm in belkaste barve;
• erozivna - se pojavi v žariščih prvih dveh levkoplakij v obliki erozij, včasih razpok;
• kadilčeva levkoplakija ali Tappeinerjeva levkoplakija - nastane na predelih trdega in mehkega neba, kjer se popolnoma keratinizirajo in pridobijo sivo-belo barvo, prepredeno z rdečkastimi pikami - ustji kanalov slinavk;
• kandidoza - pridruži se kronična kandidoza;
• Dlakasta levkoplakija je bolezen, ki jo povzroča virus Epstein-Barr.

Zapleti in posledice

Neprijetne posledice in zapleti dlakave levkoplakije vključujejo spremembe okusa, vnetje ustne sluznice zaradi okužbe z glivicami Candida (kandidni stomatitis), nelagodje v ustih: mravljinčenje, pekoč občutek.

Diagnostika kosmata levkoplakija

Diagnoza bolezni temelji na klinični sliki in laboratorijskih preiskavah. Opravi se histologija, ki razkrije "raščrpanost" prizadetih območij v zgornji plasti epitelija. Razmaz lahko pokaže površinsko okužbo (kandidozo), keratinizacijo sluznice, odebelitev in povečanje spinastih in zrnatih plasti epitelija ter vnetje.

Biopsija sluznice razkrije virus Epstein-Barr. Uporabi se tudi test za HIV in določi se število limfocitov T-pomožnih (pri levkoplakiji je pod normalno vrednostjo). EBV je mogoče odkriti z več metodami, kot so verižna reakcija s polimerazo (PCR), imunohistokemija, elektronska mikroskopija in hibridizacija in situ (ISH), pri čemer slednja velja za zlati standard za diagnozo. [ 8 ]

Dodatne metode vključujejo instrumentalni pregled s fotodiagnostičnim teleskopom (ultravijolično obsevanje in opazovanje tkivnega sija), elektronsko mikroskopijo (z usmerjanjem elektronskih tokov se preučuje struktura tkiv na subcelični in mikromolekularni ravni) in uporabo optične koherentne tomografije.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje oralno kandidozo, lichen planus, oralno intraepitelno neoplazijo, ki jo povzroča humani papiloma virus, in oralni ploščatocelični karcinom. V večini primerov je oralno dlakavo levkoplakijo mogoče diagnosticirati klinično in ne zahteva potrditvene biopsije.

Zdravljenje kosmata levkoplakija

Dlakasta levkoplakija običajno ne zahteva posebnega zdravljenja in se pogosto odpravi s HAART, če je povezana z okužbo z virusom HIV. [ 9 ] Zdravljenje z zdravili je namenjeno predvsem zatiranju virusa Epstein-Barr. Obstajajo tudi posebne prehranske zahteve: iz prehrane je izključena začinjena, vroča, slana in kisla hrana.

Potrebna bo posebna nega ustne sluznice, in sicer izpiranje z antiseptiki. Uporabljajo se lokalni pripravki, ki izboljšujejo trofizem tkiv, splošni toniki, biostimulansi in po potrebi analgetiki.

Zdravljenje dlakave levkoplakije je namenjeno ponovni vzpostavitvi udobja pacienta, obnovi normalnega videza jezika in preprečevanju drugih bolezni ustne votline. [ 10 ] Predlagani načini zdravljenja vključujejo kirurški poseg, sistemsko protivirusno terapijo in lokalno zdravljenje.

Zdravila

Encijan vijolična je trifenilmetansko barvilo, ki ga je leta 1861 sintetiziral Charles Laut pod imenom "Violet de Paris". Churchman je leta 1912 in vitro in na živalskih modelih dokazal bakteriostatično delovanje kristal vijolične proti grampozitivnim mikroorganizmom, pa tudi antimikotično delovanje tega sredstva proti več vrstam Candida. [ 11 ] Od takrat je bilo izvedenih več študij, ki so ocenile antibakterijsko in protiglivično delovanje.

Protivirusne lastnosti encijan vijolične so bile raziskane na podlagi dejstva, da produkti virusa EBV povzročajo nastanek reaktivnih kisikovih spojin, encijan vijolična pa je močan zaviralec reaktivnih kisikovih spojin.[ 12 ] Glede na to, da kristal vijolično dobro prenašajo, so odobreni za uporabo pri ljudeh in so poceni, so Bhandarkar in sodelavci[ 13 ] izvedli študijo z uporabo encijan vijolične (2 %) kot lokalnega zdravljenja dlakave levkoplakije pri enem moškem, okuženem z virusom HIV. Encijan vijolična je bila na lezijo nanesena lokalno trikrat po en mesec. Po enem mesecu spremljanja je bila opažena popolna regresija bolezni, po enem letu zdravljenja pa ni bilo opaziti ponovitve.

Podofilin je suh, alkoholni izvleček korenin in korenin Podophyllum peltatum. Je v maščobi topna snov, ki prodira skozi celične membrane in moti replikacijo celic; pogosto se uporablja kot lokalno kemoterapevtsko sredstvo. [ 14 ] Je poceni, enostaven za uporabo in učinkovit v daljšem časovnem obdobju.

Rezultati uporabe 25 % alkoholne raztopine podofilina kot lokalne terapije za dlakavo levkoplakijo so pomembni, zlasti v prvem tednu po nanosu. V seriji primerov je bilo devet bolnikov zdravljenih s 25 % podofilin solom v tinkturi benzoinske spojine. Rezultati so pokazali popolno regresijo vseh lezij: pet bolnikov v enem tednu in štirje po drugi aplikaciji en teden kasneje. Ti štirje bolniki so imeli obsežnejše lezije. V drugi študiji je bilo šest moških bolnikov z dlakavo levkoplakijo zdravljenih s 25 % podofilinom enkrat na dan, celjenje vseh lezij pa je bilo potrjeno v treh do petih dneh. [ 15 ] Gowdy in sodelavci so ocenili deset bolnikov, okuženih z virusom HIV, z dlakavo levkoplakijo na jeziku in eno stran zdravili z enkratno lokalno aplikacijo 25 % raztopine podofilin smole. Druga stran je bila uporabljena kot kontrola. Bolniki so bili ocenjeni drugi, sedmi in trideseti dan študije. Opisali so rahlo spremembo okusa, pekoč občutek in kratkotrajno bolečino. Prišlo je do regresije lezij, zlasti drugi dan po nanosu.

Odmerek, ki se običajno uporablja pri lokalnem zdravljenju dlakave levkoplakije, se je gibal od 10 do 20 mg podofilina.

Protivirusno zdravljenje vključuje zdravila, kot so aciklovir, valaciklovir in famciklovir. Po prekinitvi sistemskih protivirusnih zdravil, kot so desciklovir, valaciklovir, aciklovir in ganciklovir, so pogosto opazili ponovitve dlakave levkoplakije. [ 16 ]

Aciklovir je kemoterapevtsko protivirusno sredstvo, ki je zelo učinkovito proti virusom herpes simpleksa tipa I in II, EBV, virusu Varicella zoster in citomegalovirusu. Edino študijo z uporabo topikalne kreme z aciklovirjem so izvedli Ficarra in sodelavci [ 17 ]. Avtorji so opazili dlakavo levkoplakijo pri 23 od 120 bolnikov, okuženih z virusom HIV (19 %), in ugotovili popolno izginotje bolezni pri dveh bolnikih ter delno regresijo pri enem bolniku po topikalni uporabi kreme z aciklovirjem.

Aciklovir - tablete, priporočeni dnevni odmerek je 800 mg (ena tableta vsebuje 200 mg), razdeljen na 5 odmerkov. Ni predpisano otrokom, mlajšim od 2 let, nosečnice in doječe matere ga morajo uporabljati previdno, pri čemer je treba upoštevati razmerje med koristjo in tveganjem. Neželeni učinki vključujejo slabost, drisko, utrujenost, srbenje, izpuščaj, glavobol, omotico. Lahko se razvije anemija, zlatenica in hepatitis. Zdravilo je kontraindicirano v primeru alergije na sestavine, bolniki z ledvično in jetrno insuficienco ter starejši ljudje morajo zmanjšati odmerek.

Če se bolezen pojavi na ozadju okužbe z virusom HIV, se uporabljajo zaviralci reverzne transkriptaze: zidovudin, didanozin.

Kandidozo zdravimo s protiglivičnimi zdravili: flukonazolom, ketokonazolom.

Flukonazol - kapsule, 200-400 mg se vzamejo prvi dan zdravljenja, nato 100-200 mg 1-3 tedne do remisije. Otroci v tej obliki lahko zdravilo dobijo, ko lahko pogoltnejo kapsulo, običajno po 5 letih. Začetni dnevni odmerek zanje je 6 mg/kg, vzdrževalni - 3 mg/kg.

Možni neželeni učinki so zaspanost, nespečnost, anemija, driska, slabost, glavobol, suha usta, zvišane ravni bilirubina in transaminaz. Obstajajo kontraindikacije za kombinirano zdravljenje z nekaterimi zdravili (terfenadin, cisaprid, astemizol itd.).

Pri zdravljenju dlakave levkoplakije se uporabljajo tudi lokalni keratolitiki in pripravki retinojske kisline.

Vitamini

Za zdravljenje levkoplakije je primerna vitaminska terapija. Peroralno se dajejo oljne raztopine tokoferol acetata in retinola. Pred zaužitjem jih nekaj časa zadržimo v ustih.

Retinoidi so dekeratinizirajoča sredstva, odgovorna za modulacijo Langerhansovih celic pri dlakavi levkoplakiji. V dvanajstih primerih bolezni so dvakrat na dan nanesli 0,1 % vitamina A, po 10 dneh pa so opazili regresijo lezij.[ 18 ] Pri 22 bolnikih so 15–20 dni dnevno nanesli raztopino tretinoina (Retin-A), 37 bolnikov pa ni bilo zdravljenih. Celjenje lezij so opazili pri 69 % zdravljenih bolnikov, spontano regresijo pa pri 10,8 % nezdravljenih bolnikov.[ 19 ] Retin-A je drago zdravilo in po dolgotrajni uporabi povzroča pekoč občutek.[ 20 ]

Uporabljajo se vitamini C, skupina B, vključno z riboflavinom, in drugi, ki krepijo imunski sistem.

Fizioterapevtsko zdravljenje

Fizioterapevtske metode so vključene v protokol zdravljenja dlakave levkoplakije. To sta diatermokoagulacija in kriodestrukcija - postopki, ki se uporabljajo za odpravo hiperkeratoznih območij.

Ljudska zdravila

Med ljudskimi metodami lahko uporabite ustno vodico z decoctioni zdravilnih zelišč, ki imajo antiseptični učinek: cvetovi kamilice, lipovi cvetovi, žajbelj.

Kirurško zdravljenje

Ekscizija je kirurška metoda, ki se uporablja za dlakavo levkoplakijo. Najsodobnejša je laserska ablacija, pri kateri se s pomočjo laserskega žarka snov odstrani s površine sluznice, le-ta preprosto izhlapi. Druga metoda, krioterapija, ni dobila široke uporabe.

Tri mesece po kirurški odstranitvi dlakave levkoplakije niso opazili ponovitve. Vendar pa se je pri večini bolnikov po treh mesecih opazovanja razvile nove lezije.[ 21 ]

Glede na to in primerjavo kirurškega posega s sistemskim zdravljenjem je treba bolnikom priporočiti lokalno zdravljenje, saj ne povzroča sistemskih stranskih učinkov, je manj invazivno in učinkovito dlje časa. [ 22 ]

Preprečevanje

Preventivnih ukrepov za preprečevanje bolezni ni.

Napoved

V polovici primerov se bolezen po zdravljenju stabilizira. Enak delež je podvržen zapletom (pojav novih žarišč). Virus Epstein-Barr ne izgine, terapija le zavira njegovo produktivno replikacijo.

Čeprav dlakava levkoplakija sama po sebi ne vodi v smrt, je njena manifestacija v ozadju imunske pomanjkljivosti zelo zaskrbljujoč signal, ki kaže na neugodno prognozo za pričakovano življenjsko dobo (običajno 1,5-2 leta).