Dlakave levkoplakije ustne votline in jezika

Dlakava levkoplakija nikakor ni povezana z rastjo las na površini kože, ampak je bolezen sluznic, pri kateri so patološka področja prekrita s filiformnimi belimi vili, opazna šele po histološkem pregledu. Dlakave ustne levkoplakije, ki so jo prvič opisali leta 1984, je bolezen sluznice, povezana z okužbo z virusom Epstein-Barr, in jo najdemo izključno pri ljudeh z imunosupresijo. Vizualno izgleda kot plošča, ki se nahaja simetrično.

Epidemiologija

Bolezen so prvič odkrili in opisali leta 1984 v Ameriki pri pacientu, okuženem z aidsom. Znanstveniki so izsledili odnos med obema patologijama. Od četrtine do polovice primerov so pri ljudeh, okuženih z virusom HIV, odkrili dlakavo levkoplakijo.

Skupna stopnja razširjenosti peroralne levkoplakije v letu 2003 se je med splošno populacijo gibala od 1,7 do 2,7%. [1]

Dlakavi levkoplakiji so pogostejši pri homoseksualnih moških z okužbo s HIV (38%) kot med heteroseksualnimi moškimi z okužbo s HIV (17%). [2]  V presečni študiji v Braziliji so poročali o podatkih, zbranih na podlagi kliničnih pregledov, intervjujev in zdravstvenih kartotek odraslih bolnikov, ki se zdravijo na kliniki za HIV / AIDS v Univerzitetni bolnišnici zvezne univerze v Rio Grande. Opaženih je bilo tristo ljudi (od aprila 2006 do januarja 2007). Med temi bolniki je bilo 51% moških, povprečna starost pa je bila 40 let. Najpogostejša je bila kandidiaza (59,1%), sledila je dlakava levkoplakija (19,5%). 

Vzroki dlakava levkoplakija

Ta patologija je ena od oblik levkoplakije - distrofična sprememba epitelija sluznice, izražena v keratinizaciji. Pojavi se pri 50% bolnikov z nezdravljeno okužbo s HIV, zlasti pri tistih, katerih število CD4 je manjše od 0,3 × 10 ⁹  / L. [3]Ta patologija ima jasno prognostično vrednost za kasnejši razvoj AIDS-a in je v Centru za nadzor in preprečevanje bolezni kategorije B. Uvrščena med klinične označevalce okužbe s HIV. [4]Dlakavo levkoplakijo ustne votline najdemo tudi pri ljudeh z levkemijo in presaditvijo organov in kostnega mozga, pa tudi pri bolnikih sprejemanje sistemskih steroidov. 

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja poleg okužbe z virusom HIV, AIDS-om, imunske pomanjkljivosti druge etiologije vključujejo vsakodnevno kajenje večjega števila cigaret, promiskuitetne homoseksualne odnose. Med bolniki so bili ljudje z ulceroznim kolitisom, drugimi boleznimi prebavil, Behcetovim sindromom, ki prizadenejo sluznico ustne votline, spolovil, oči. Pomembna je tudi dedna nagnjenost, sladkorna bolezen prispeva k patologiji, mehanskim poškodbam (proteze, zalivke itd. V ustih).

Patogeneza

Patogeneza dlakave levkoplakije ustne votline je zapletena in vključuje interakcijo stabilne replikacije virusa Epstein-Barr in virulenco, sistemsko imunosupresijo in zatiranje lokalne imunosti gostitelja. [5]Virus najprej prizadene bazalne celice epitelija v grlu, tam preide v fazo replikacije, se sprosti in je v slini človeka vse življenje. Prodira tudi v celice B, kjer lahko latentno stanje ostane v nedogled, dokler se ne pojavijo ugodne razmere za njegovo razmnoževanje in najpogosteje gre za imunsko disfunkcijo.

Simptomi dlakava levkoplakija

Dlakavi levkoplakiji se lahko dolgo časa razvijejo asimptomatsko. Prvi znaki se izražajo v pojavu bele obloge na stranskih površinah jezika, v njegovih zgornjih in spodnjih delih, redkeje na notranji strani licih, na dlesnih, mehkem nebu. Večinoma so simetrične narave, lahko za nekaj časa izginejo in se nato pojavijo. [6]Včasih se na jeziku oblikujejo razpoke, pojavijo se rahle bolečine, perverzija občutljivosti, sprememba okusa. [7]

Postopoma se lezija zlije v belkaste trakove, ki se izmenjujejo z zdravimi ščepci. Navzven je videti kot pralna plošča. Dlakavi levkoplakiji ust in jezika počasi napredujejo, posamezni pregibi tvorijo obloge na sluznici do 3 mm, meje so mehke in jih ni mogoče odstraniti s strganjem.

Poleg zgoraj opisane lokalizacije se patologija pojavlja veliko redkeje pri ženskah na vulvi, klitorisu, materničnem vratu, pri moških - na glavi penisa, kar olajšujejo mehanski, kemični dejavniki (najdemo jih pri moških od 30 let ali več).

Poraščeno levkoplakijo z virusom HIV spremljajo izguba teže, čezmerno potenje ponoči, driska brez vzroka in vročinski napadi.

Faze

Lasna levkoplakija je dolgotrajen kronični distrofični proces sluznice, ki poteka skozi več stopenj:

• proliferacija, proliferacija celic;
• keratinizacija skvamoznega epitelija;
• celična skleroza (patološka regeneracija, nadomestitev z vezivnim tkivom).

Obrazci

Obstaja več vrst levkoplakije:

• ravno - izgleda kot rahlo hrapav film, ki ga ni mogoče odstraniti z lopatico z nazobčanimi obrisi;
• verrukozno - je stolp, ki se dviga, s premerom belkaste barve 2-3 mm;
• erozivna - pojavi se v žariščih prvih dveh levkoplakij v obliki erozije, včasih razpoke;
• levkoplakija kadilcev ali Tappeiner - nastanejo na območjih trdega in mehkega nepca, postanejo popolnoma keratinizirani s sivo-belo barvo z vmesnimi rdečkastimi točkami - ustji kanalov slinskih žlez;
• kandidiaza - pridruži se kronična kandidna okužba;
• dlakava levkoplakija - okužba z virusom bolezni Epstein-Barra.

Zapleti in posledice

Neprijetne posledice in zapleti dlakave levkoplakije vključujejo spremembo okusa, vnetje ustne sluznice zaradi okužbe z glivicami Candida (candida stomatitis) in nelagodje v ustih: mravljinčenje, pekočino.

Diagnostika dlakava levkoplakija

Diagnoza bolezni temelji na klinični sliki in laboratorijskih študijah. Izvede se histologija, s katero se odkrijejo "glive" prizadetih območij v zgornjem epitelijskem sloju. V razmazu je lahko prisotna površinska okužba (kandidiaza), keratinizacija sluznice, zgostitev in povečanje srbečih in zrnatih plasti epitelija ter vnetje.

V biopsiji sluznice se odkrije virus Epstein-Barr. Uporablja se tudi test za HIV, določi se število T-pomožnih T celic (z levkoplakijo je pod normalno). EBV je mogoče zaznati z več metodami, kot so verižna reakcija polimeraze (PCR), imunohistokemija, elektronska mikroskopija in in situ hibridizacija (ISH), slednji pa velja za zlati standard za diagnozo. [8]

Dodatne metode vključujejo instrumentalni pregled s fotodiagnoskopom (ultravijolično obsevanje in opazovanje luminescence tkiv), elektronsko mikroskopsko (usmerjanje pretokov elektronov, preučevanje strukture tkiv na podcelični in mikromolekularni ravni) in uporabo optične koherenčne tomografije.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje oralno kandidiazo, lichen planus, oralno intraepitelno neoplazijo, ki jo povzroča humani papiloma virus, in ploščatocelični karcinom ustne votline. V večini primerov lahko oralno dlakavo levkoplakijo diagnosticiramo klinično in ne potrebuje potrditvene biopsije.

Zdravljenje dlakava levkoplakija

Dlakavi levkoplakiji najpogosteje ne potrebujejo posebnega zdravljenja in pogosto odidejo s HAART, če je povezan z okužbo s HIV. [9]Terapija z zdravili je namenjena predvsem zatiranju virusa Epstein-Barr. Predstavljene so tudi posebne prehranske zahteve: iz prehrane je izključena začinjena, vroča, slana, kisla hrana.

Posebna skrb bo skrbela za sluznice ust, in sicer izpiranje z antiseptiki. Za izboljšanje trofizma tkiv se uporabljajo lokalna zdravila, potrebna bodo splošna krepilna sredstva, biostimulansi in po potrebi analgetiki.

Terapija za dlakavo levkoplakijo je zasnovana tako, da povrne udobje pacienta, obnovi normalen videz jezika in prepreči druge bolezni ustne votline. [10]Predlagani načini zdravljenja vključujejo operativne posege, sistemsko protivirusno terapijo in lokalno zdravljenje. 

Zdravila

Gentianska vijolica je trifenilmetansko barvilo, ki ga je leta 1861 sintetiziral Charles Louth pod imenom Violet de Paris. Churchman je leta 1912 pokazal bakteriostatični učinek kristalne vijolice na gram-pozitivne mikroorganizme in vitro in na živalskih modelih, pa tudi antimikotični učinek tega sredstva proti več vrstam Candide. [11]Od takrat je več raziskav ovrednotilo protibakterijske in protiglivične učinke.

Protivirusne lastnosti škrlatne vijolice so bile raziskane na podlagi dejstva, da virusni izdelki EBV povzročajo reaktivno proizvodnjo kisika, encijana vijolica pa močan zaviralec reaktivnih kisikovih vrst. [12]Glede na to, da je kristalna vijolica dobro prenašana, človeško odobrena in poceni, sta Bhandarkar in drugi  [13] izvedli raziskavo z uporabo enzijske vijolične (2%) kot aktualnega zdravljenja dlakave levkoplakije pri enem človeku, okuženem s HIV. Gentianovo vijolico so na lezijo nanesli topično trikrat v enem mesecu. Po enem mesecu opazovanja so opazili popolno regresijo bolezni, recidiva pa eno leto po zdravljenju.

Podophyllinum je suh, alkoholni izvleček korenike in korenin Podophyllum peltatum. Je v maščobi topna snov, ki prodira skozi celične membrane in zavira razmnoževanje celic; ta snov se običajno uporablja kot lokalno kemoterapevtsko sredstvo. [14]Je poceni, enostaven za uporabo in učinkovit v daljšem časovnem obdobju. 

Rezultati uporabe 25-odstotne alkoholne raztopine podofilina kot lokalnega zdravljenja za levkoplakijo volostata so pomembni, zlasti v prvem tednu po nanosu. V vrsti primerov je devet bolnikov prejelo 25-odstotno podofilinsko sol v tinkturi benzoinske spojine. Rezultati so pokazali popolno regresijo vseh lezij: pet bolnikov v enem tednu in štiri po drugi aplikaciji v tednu. Ti štirje bolniki so imeli obsežnejše lezije. V drugi študiji so šest moških z dlakavo levkoplakijo zdravili s 25% podofilinom enkrat na dan, celjenje vseh lezij je bilo potrjeno po treh do petih dneh. [15]Gowdy in drugi so ocenili deset bolnikov, okuženih z virusom HIV, z dlakavo levkoplakijo na jeziku in z eno samo lokalno aplikacijo 25% raztopine podofilne smole zdravili eno stran. Druga stran je bila uporabljena kot kontrola. Bolnike so ocenili drugi, sedmi in trideset dni študije. Opisali so rahlo spremembo okusa, pekočino in bolečino s kratkim trajanjem. Še posebej drugi dan po nanosu je prišlo do regresije lezij.

Odmerek, ki se običajno uporablja pri lokalni terapiji volostata levkoplakije, se je gibal med 10 in 20 mg podofilina.

Kot protivirusno zdravljenje se uporabljajo zdravila, kot so aciklovir, valaciklovir, famciklovir. Po ukinitvi sistemskih protivirusnih zdravil, kot so desciklovir, valaciklovir, aciklovir in ganciklovir, so pogosto opazili recidive poraščene levkoplakije. [16]

Aciklovir je kemoterapevtsko protivirusno sredstvo, ki je zelo učinkovit proti virusom herpes simpleksa tipa I in II, virusu EBV, virusu varicella zoster in citomegalovirusom. Edino raziskavo z uporabo aciklovirjeve kreme za lokalno zdravljenje so opravili Ficarra in sod. [17]Avtorji so opazili poraščeno levkoplakijo pri 23 od 120 HIV-pozitivnih bolnikov (19%) in ugotovili popolno razrešitev bolezni pri dveh bolnikih in delno regresijo pri enem bolniku po lokalnem nanosu kreme z aciklovirjem. 

Aciklovir - tablete, priporočeni dnevni odmerek 800 mg (200 mg v eni tableti), razdeljen na 5 odmerkov. Otroci, mlajši od 2 let, niso predpisani, nosečnicam in doječim ženskam glede na razmerje med koristjo in tveganjem. Neželeni učinki se kažejo v slabosti, driski, utrujenosti, srbenju, izpuščajih, glavobolu, omotici. Lahko se razvijejo slabokrvnost, zlatenica in hepatitis. Zdravilo je kontraindicirano pri alergijah na sestavine, bolnikom z ledvično in jetrno insuficienco, starejši naj bi odmerek zmanjšali.

Če se bolezen nadaljuje z okužbo z virusom HIV, se uporabljajo zaviralci reverzne transkriptaze: zidovudin, didanozin.

Okužba s kandidiazo se bori z antimikotiki: flukonazol, ketokonazol.

Flukonazol - kapsule, prvi dan zdravljenja jemljite 200–400 mg, v naslednjih 100–200 mg 1–3 tedne pred začetkom remisije. Za otroke v tej obliki se zdravilo lahko uporablja, ko lahko pogoltnejo kapsulo, običajno po 5 letih. Začetni dnevni odmerek zanje je 6 mg / kg, podporni - 3 mg / kg.

Možni neželeni učinki so zaspanost, nespečnost, anemija, driska, slabost, glavobol, suha usta, zvišana raven bilirubina, transaminaze. Glede sočasnega zdravljenja z nekaterimi zdravili (terfenadin, cisaprid, astemizol itd.) Obstajajo kontraindikacije.

Pri zdravljenju dlakave levkoplakije se uporabljajo tudi lokalni keratolitiki, pripravki retinojske kisline.

Vitamini

Vitaminska terapija je primerna pri zdravljenju levkoplakije. Znotraj oljnih raztopin dodelite tokoferol acetat, retinol. Pred zaužitjem jih nekaj časa zadržijo v ustih.

Retinoidi so dekeratinizirajoči dejavniki, odgovorni za modulacijo Langerhansovih celic v poraščeni levkoplakiji. V dvanajstih primerih bolezni so opravili lokalno dajanje 0,1% vitamina A dvakrat na dan, regresijo lezij pa so opazili po 10 dneh. [18]Vsakodnevno uporabo raztopine tretinoina (Retin-A) 15-20 dni so izvajali pri 22 bolnikih in 37 bolnikov ni dobivalo zdravljenja. Zdravljenje lezij so opazili pri 69% zdravljenih bolnikov, spontano nazadovanje pa pri 10,8% nezdravljenih bolnikov. [19]Retin-A je drago zdravilo in po dolgotrajni uporabi povzroča pekoč občutek. [20]

Uporabljajo se vitamini C, skupina B, vključno z riboflavinom, pa tudi drugi, ki krepijo imunski sistem.

Fizioterapevtsko zdravljenje

Protokol za zdravljenje dlakave levkoplakije ima prostor za fizioterapevtske metode. To sta diathermocoagulation in cryodestruction - postopki, ki se uporabljajo za odpravo področij hiperkeratoze.

Nadomestno zdravljenje

Od alternativnih metod lahko uporabite sredstvo za izpiranje ust z decokcijami zdravilnih zelišč, ki imajo antiseptični učinek: cvetovi kamilice, cvet lipe, žajbelj.

Kirurško zdravljenje

Ekscizija je kirurška metoda, ki se uporablja za dlakavo levkoplakijo. Najbolj moderna je laserska ablacija, z uporabo laserskega žarka za odstranitev snovi s površine sluznice preprosto izhlapi. Drug način - krioterapija ni razširjena.

Po treh mesecih kirurške ekscizije dlakave levkoplakije ni bilo opaziti ponovitve. Vendar se pri večini bolnikov po treh mesecih opazovanja pojavijo novi žarišči bolezni. [21]

Če upoštevamo to in primerjamo operacijo s sistemsko terapijo, je treba bolnikom priporočiti lokalno zdravljenje, saj ne povzroča sistemskih stranskih učinkov, manj invazivnih in učinkovitih za daljše časovno obdobje. [22]

Preprečevanje

Proaktivni ukrepi za preprečevanje bolezni ne obstajajo.

Napoved

V polovici primerov bolezni po zdravljenju pride do stabilizacije. Isti del je nagnjen k zapletom (pojav novih žarišč). Virus Epstein-Barr ne izgine, terapija le zavira njegovo produktivno razmnoževanje.

Čeprav sama dlakava levkoplakija ne vodi v smrt, je njena manifestacija v ozadju imunske pomanjkljivosti zelo zaskrbljujoč signal, ki kaže na neugodno prognozo življenjske dobe (ponavadi 1,5-2 let).