Doppler v porodništvu

V zadnjih letih je Dopplerografija postala ena vodilnih raziskovalnih metod v porodništvu. Bistvo Dopplerjevega pojava je naslednje. Ultrazvočne vibracije, ki jih ustvarjajo piezoelektrični elementi z določeno frekvenco, se v preučevanem objektu širijo v obliki elastičnih valov. Ko dosežejo mejo dveh medijev z različno akustično upornostjo, del energije preide v drugi medij, del pa se odbije od meje med medijema. V tem primeru se frekvenca vibracij, ki se odbijajo od mirujočega predmeta, ne spremeni in je enaka prvotni frekvenci. Če se predmet premika z določeno hitrostjo proti viru ultrazvočnih impulzov, njegova odbojna površina pride v stik z ultrazvočnimi impulzi pogosteje kot takrat, ko predmet miruje. Posledično frekvenca odbitih vibracij preseže prvotno frekvenco. Nasprotno, ko se odbojne površine oddaljujejo od vira sevanja, postane frekvenca odbitih vibracij manjša od oddanih impulzov. Razlika med frekvenco ustvarjenih in odbitih impulzov se imenuje Dopplerjev premik. Dopplerjev premik ima pozitivne vrednosti, ko se predmet premika proti viru ultrazvočnih vibracij, in negativne vrednosti, ko se oddaljuje od njega. Dopplerjev frekvenčni premik je neposredno sorazmeren s hitrostjo odbojne površine in kosinusom kota skeniranja. Ko se kot približa 0°, frekvenčni premik doseže svoje največje vrednosti, ko pa je med Dopplerjevim žarkom in smerjo odbojne površine pravi kot, je frekvenčni premik enak nič.

V medicini se Dopplerjev učinek uporablja predvsem za določanje hitrosti pretoka krvi. V tem primeru je odsevna površina predvsem eritrociti. Vendar pa hitrost eritrocitov v pretoku krvi ni enaka. Parietalne plasti krvi se gibljejo z bistveno manjšo hitrostjo kot osrednje. Razpršenost hitrosti pretoka krvi v žili se običajno imenuje profil hitrosti. Obstajata dve vrsti profilov hitrosti pretoka krvi: parabolični in plutasti. Pri plutastem profilu je hitrost gibanja krvi v vseh delih lumna žile skoraj enaka, povprečna hitrost pretoka krvi pa je enaka največji. Ta vrsta profila se na Dopplerogramu prikazuje z ozkim frekvenčnim območjem in je značilna za ascendentno aorto. Parabolični profil hitrosti je značilen po velikem razponu hitrosti. V tem primeru se parietalne plasti krvi gibljejo veliko počasneje kot osrednje, največja hitrost pa je skoraj 2-krat višja od povprečne, kar se na Dopplerogramu odraža s širokim frekvenčnim območjem. Ta vrsta profila hitrosti je značilna za popkovnične arterije.

Trenutno se za raziskave v porodništvu uporablja filter s frekvenco 100–150 Hz (ki ga priporoča Mednarodno združenje za uporabo Dopplerjevega ultrazvoka v perinatologiji). Uporaba filtrov z višjo frekvenco pri preučevanju hitrosti pretoka krvi v popkovnih arterijah pogosto vodi do lažno pozitivnih rezultatov pri diagnozi kritičnega stanja ploda.

Za pridobitev visokokakovostnih krivulj hitrosti pretoka krvi kot skeniranja ne sme presegati 60°. Najstabilnejši rezultati so doseženi s kotom skeniranja 30–45°.

Za oceno stanja pretoka krvi se trenutno uporabljajo predvsem naslednji kazalniki:

• sistolično-diastolično razmerje (A/B) - razmerje med največjo sistolično hitrostjo (A) in končno diastolično hitrostjo (B);
• indeks odpornosti - (A–B)/A;
• pulzacijski indeks - (A–B)/M, kjer je M povprečna hitrost pretoka krvi med srčnim ciklom.

Ugotovljeno je bilo, da je najdragocenejše informacije o stanju fetoplacentalnega kompleksa mogoče pridobiti s hkratnim pregledom pretoka krvi v obeh materničnih arterijah, popkovničnih arterijah, notranjih karotidnih arterijah ali glavnih možganskih arterijah.

Obstaja več klasifikacij motenj uteroplacentalnega in fetoplacentalnega pretoka krvi. V naši državi je najpogosteje uporabljena naslednja:

1. 1. stopnja.
   • A - kršitev uteroplacentalnega pretoka krvi z ohranjenim fetoplacentalnim pretokom krvi;
   • B - kršitev fetoplacentalnega pretoka krvi z ohranjenim uteroplacentalnim pretokom krvi.
2. II stopnja. Hkratna motnja uteroplacentalnega in fetoplacentalnega pretoka krvi, ki ne dosega kritičnih vrednosti (končni diastolični pretok krvi je ohranjen).
3. III. stopnja. Kritična motnja fetoplacentalnega pretoka krvi (ničelni ali negativni diastolični pretok krvi) z ohranjenim ali oslabljenim uteroplacentalnim pretokom krvi. Pomemben diagnostični znak je pojav diastolične zareze na krivuljah hitrosti pretoka krvi v maternični arteriji, ki se pojavi na začetku diastole. Le takšno spremembo pretoka krvi je treba šteti za patološko diastolično zarezo, ko njen vrh doseže ali je pod nivojem končne diastolične hitrosti. Ob teh spremembah se je pogosto treba zateči k zgodnjemu porodu.

Zmanjšanje diastoličnega pretoka krvi v materničnih arterijah kaže na kršitev uteroplacentalnega krvnega obtoka, medtem ko kršitev fetoplacentalnega krvnega obtoka kaže zmanjšanje diastoličnega pretoka krvi v popkovničnih arterijah, pri čemer je njegova vrednost ničelna ali negativna.

S fiziološkega vidika določitev ničelnega diastoličnega pretoka krvi v popkovničnih arterijah pomeni, da je pretok krvi v plodu v teh primerih zaustavljen ali ima v diastolični fazi zelo nizko hitrost. Prisotnost negativnega (povratnega) pretoka krvi kaže, da se njegovo gibanje izvaja v nasprotni smeri, tj. proti plodovemu srcu. Sprva je odsotnost terminalne diastolične komponente pretoka krvi v posameznih ciklih kratkotrajna. Z napredovanjem patološkega procesa se te spremembe začnejo beležiti v vseh srčnih ciklih s hkratnim povečanjem njihovega trajanja. Posledično to vodi do odsotnosti pozitivne diastolične komponente pretoka krvi za polovico srčnega cikla. Za terminalne spremembe je značilen pojav obratnega diastoličnega pretoka krvi. V tem primeru se obratni diastolični pretok krvi sprva opazi v posameznih srčnih ciklih in ima kratko trajanje. Nato se opazi v vseh ciklih in zavzema večino trajanja diastolične faze. Običajno od trenutka registracije stalnega obratnega pretoka krvi v popkovnični arteriji ob koncu drugega in tretjega trimesečja nosečnosti ne mine več kot 48–72 ur pred intrauterino smrtjo ploda.

Klinična opazovanja kažejo, da je v več kot 90 % primerov odsotnost končne diastolične hitrosti pretoka krvi v popkovnični arteriji kombinirana s podhranjenostjo ploda.

Obstajajo poročila, da če v odsotnosti fetalne hipotrofije ničelni ali negativni pretok krvi traja 4 tedne ali več, potem lahko to v znatnem številu opazovanj kaže na kromosomsko patologijo in razvojne anomalije, najpogosteje trisomijo 18 in 21.

Določene dodatne informacije lahko dobimo s preučevanjem možganskega pretoka krvi. Patološke krivulje hitrosti pretoka krvi v možganskih žilah ploda (v srednji možganski arteriji) za razliko od aorte in popkovnične arterije niso značilne po zmanjšanju, temveč po povečanju diastolične hitrosti pretoka krvi. Zato se pri trpljenju ploda opazi zmanjšanje indeksa žilnega upora.

Povečanje možganskega pretoka krvi kaže na kompenzacijsko centralizacijo fetalnega krvnega obtoka med intrauterino hipoksijo in je sestavljeno iz prerazporeditve krvi s prednostno oskrbo vitalnih organov, kot so možgani, miokard in nadledvične žleze.

Kasneje se lahko med dinamičnim opazovanjem opazi »normalizacija« krvnega obtoka (zmanjšanje diastoličnega pretoka krvi na Dopplerogramu). Vendar je takšna »normalizacija« v resnici psevdonormalizacija in je posledica dekompenzacije možganskega obtoka.

Ugotovljeno je bilo, da je povečan možganski pretok krvi značilen le za asimetrično fetalno hipotrofijo, medtem ko tega pri simetrični obliki ne opazimo.

Ugotovljeno je bilo, da je indeks upora pri določanju uteroplacentalnega pretoka krvi pri zdravih plodovih v tretjem trimesečju nosečnosti v povprečju 0,48 ± 0,05; pri začetnih motnjah - 0,53 ± 0,04; pri izrazitih - 0,66 ± 0,05; pri močno izraženih - 0,75 ± 0,04. V študiji fetoplacentalnega pretoka krvi je bil indeks upora v povprečju 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05 oziroma 0,87 ± 0,05.

Na splošno je pri uporabi Dopplerjevega ultrazvoka natančnost diagnosticiranja zdravega ploda ali motnje njegovega stanja v povprečju 73 %. Ugotovljena je bila dokaj jasna korelacija med spremembami parametrov Dopplerjevega ultrazvoka in fetalno hipotrofijo. Tako je mogoče pri motnji fetoplacentalnega pretoka krvi ugotoviti fetalno hipotrofijo v 78 % primerov. Z zmanjšanjem uteroplacentalnega pretoka krvi se hipotrofija razvije v 67 % primerov, z dvostranskim zmanjšanjem pretoka krvi pa v 97 %. S hkratnim zmanjšanjem uteroplacentalnega in fetoplacentalnega pretoka krvi se hipotrofija pojavi tudi v skoraj vseh primerih.

Barvna dopplerjeva sonografija lahko zagotovi dragocene informacije pri diagnosticiranju zapletenosti popkovine okoli plodovega vratu. Zapletenost popkovine je najpogostejši zaplet, s katerim se srečujejo porodničarji (pojavi se pri približno vsaki četrti porodnici). Akutna fetalna hipoksija zaradi patologije popkovine se pojavi 4-krat pogosteje kot med normalnim porodom. Zato je diagnosticiranje zapletenosti popkovine okoli plodovega vratu velikega praktičnega pomena. Barvna dopplerjeva sonografija se uporablja za odkrivanje zapletenosti popkovine. Sprva se senzor namesti vzdolž plodovega vratu. V primeru ene same zapletenosti je običajno mogoče v tej ravnini skeniranja zaznati tri žile (dve arteriji in eno veno). V tem primeru so zaradi različnih smeri pretoka krvi arterije in vene prikazane v modri ali rdeči barvi in obratno. Uporaba te metode skeniranja v večini primerov omogoča tudi določitev števila zapletenosti. Za potrditev diagnoze je treba uporabiti tudi prečno skeniranje plodovega vratu. V ravnini tega skeniranja bodo žile popkovine prikazane kot linearne cevaste strukture v rdeči in modri barvi. Vendar pa je pomanjkljivost te metode skeniranja, da je nemogoče določiti število prepletenosti.

Treba je opozoriti, da se v nekaterih primerih lahko pojavijo določene težave pri razlikovanju med dvojnim prepletanjem in lokacijo zanke popkovine v predelu plodovega vratu. Upoštevati je treba, da če se pri prepletanju popkovine na skenogramih določita dve žili ene barve in štiri druge, potem bodo v prisotnosti zanke tri žile prikazane v eni barvi in tri v drugi.

Natančnost pravilne diagnoze prisotnosti ali odsotnosti zapletenosti popkovine okoli vratu ploda 2 dni pred porodom je bila 96 %. Teden dni pred porodom (6.–7. dan) se je natančnost pravilne diagnoze zmanjšala na 81 %. Slednjo okoliščino pojasnjuje dejstvo, da se med nosečnostjo lahko zaradi rotacijskih gibov ploda pojavi tako pojav kot izginotje zapletenosti popkovine.

Skratka, treba je opozoriti, da je dopplerografija dragocena metoda, katere uporaba omogoča pridobivanje pomembnih informacij o stanju ploda, pa tudi diagnosticiranje zapletenosti popkovine in na podlagi pridobljenih podatkov opredelitev najbolj racionalne taktike za vodenje nosečnosti in poroda.

Priporočeno branje

Prenatalna diagnostika prirojenih malformacij ploda / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Medicina, 1994.

Klinične smernice za ultrazvočno diagnostiko / uredila V. V. Mitkov, M. V. Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Prirojene malformacije. Prenatalna diagnostika in taktika / uredili BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultrazvočna fetometrija: referenčne tabele in standardi / uredil MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klinična vizualna diagnostika / uredila VN Demidov, EP Zatikyan. - Številke I–V. - Moskva: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]