Fibrozna osteodisplazija

Kostna displazija, Lichtenstein-Braitzeva bolezen, fibrozna osteodisplazija - vse to so imena iste prirojene nededne patologije, pri kateri kostno tkivo nadomesti vlaknasto tkivo. Bolniki imajo ukrivljenosti kosti - predvsem v otroštvu in adolescenci. Poškodovana je lahko skoraj vsaka od skeletnih kosti, najpogosteje pa so prizadete kosti lobanje, reber in dolgih cevastih kosti (metafizni in diafizni deli, brez vpletenosti epifize). Večkratne lezije so pogosto kombinirane z McCune-Albrightovim sindromom. Klinični simptomi so odvisni od tega, katere kosti so prizadete in v kolikšni meri. Zdravljenje je predvsem kirurško.

Epidemiologija

Primeri fibrozne osteodisplazije predstavljajo približno 5 % vseh benignih kostnih patologij. Vendar ni jasnih podatkov o dejanski stopnji incidence, saj je bolezen pogosto asimptomatska (v približno 40 % primerov bolniki ne kažejo nobenih težav). Hkrati je lokalizirana fibrozna osteodisplazija opisana v približno 78 % primerov.

Potek fibrozne osteodisplazije je počasen, progresiven in se kaže predvsem v obdobjih povečane rasti kosti. Zato se patologija najpogosteje odkrije pri mladostnikih, starih 13–15 let (30 % pregledanih bolnikov). Vendar se zgodi, da se težava prvič odkrije v starosti. Če bolezen hkrati prizadene več kosti (in to se zgodi v približno 23 % primerov), se anomalija lahko odkrije veliko prej – pri bolnikih predšolske in šolske starosti.

Skoraj polovica bolnikov ima poleg fibrozne osteodisplazije tudi druge bolezni mišično-skeletnega sistema.

Vsi bolniki nimajo očitnih simptomov bolezni. Tveganje za patologijo se poveča med puberteto, pri ženskah med nosečnostjo in tudi, ko so izpostavljeni škodljivim zunanjim in notranjim dejavnikom.

Enako prizadeti so predstavniki ženskega in moškega spola (po drugih podatkih so dekleta nekoliko pogosteje prizadeta, v razmerju 1:1,4).

Najpogosteje opažene lezije so lezije stegnenice (47 %), goleni (37 %), ramenskih kosti (12 %) in podlakti (2 %). Vlaknasta osteodisplazija se lahko pojavi z enako pogostostjo na levi in desni strani. Poliostotični tip patologije se pogosto širi na kosti lobanje, medenice in reber (25 % primerov).

Vzroki fibrozna osteodisplazija

Vlaknasta osteodisplazija je sistemska patologija skeletnih kosti, prirojena, vendar ne dedna. Procesi displazije so podobni nastanku tumorja, vendar niso pravi tumorski proces. Patologija se pojavi kot posledica motenj v razvoju progenitornega kostnega tkiva - skeletogenega mezenhima.

Prvi opis fibrozne osteodisplazije je v začetku 20. stoletja podal ruski zdravnik Braitsov. Kasneje so informacije o bolezni dopolnili ameriški endokrinolog Albright, ortoped Albrecht in drugi strokovnjaki (zlasti Lichtenstein in Jaffe).

V medicini ločimo naslednje vrste patologije:

• monostotični (kadar je prizadeta ena kost okostja);
• poliostotični (kadar sta prizadeti dve ali več kosti okostja).

Prva patološka vrsta se lahko prvič pojavi v skoraj kateri koli starosti in je običajno ne spremlja hiperpigmentacija ali motnje endokrinega sistema.

Drugi patološki tip se pojavlja pri pediatričnih bolnikih in se običajno pojavlja kot Albrightov sindrom.

Najpogosteje strokovnjaki uporabljajo naslednjo klinično in patološko klasifikacijo fibrozne osteodisplazije:

• Intraosealna lezija z nastankom posameznih ali več vlaknatih žarišč znotraj kosti. Manj pogosto je prizadeta celotna kost, z ohranjeno strukturo skorje in odsotnostjo ukrivljenosti.
• Totalna osteodisplazija, pri kateri so v proces vključeni vsi segmenti, vključno s kortikalno plastjo in cono kostnega mozga. Lezijo spremlja ukrivljenost kosti, patološki zlomi. Pretežno so poškodovane dolge cevaste kosti.
• Za tumorsko lezijo je značilno žariščno širjenje fibroze. Takšne izrastke pogosto odlikuje izrazita velikost.
• Albrightov sindrom je značilen po več kostnih patologijah v ozadju endokrinih motenj, zgodnjem začetku pubertete, nenormalnih telesnih razmerjih, hiperpigmentaciji kože in izraziti ukrivljenosti kosti.
• Fibrohrustančne lezije spremlja transformacija hrustančnega tkiva, ki jo pogosto zaplete razvoj hondrosarkoma.
• Kalcificirajoča lezija je značilna za fibrozno osteodisplazijo golenice.

Dejavniki tveganja

Ker fibrozna osteodisplazija ni dedna bolezen, se intrauterine motnje v nastajanju tkiv, iz katerih se nato razvije skeletni sistem, štejejo za vzročne dejavnike.

Možno je, da so vzroki različne nosečniške patologije, zlasti pomanjkanje vitaminov, endokrine motnje, pa tudi okoljski dejavniki, kot so sevanje in nalezljivi učinki.

Na splošno so dejavniki tveganja opisani takole:

• toksikoza pri ženski v prvi polovici nosečnosti;
• virusne in mikrobne okužbe pri ženskah do 15. tedna nosečnosti;
• neugodne okoljske razmere;
• pomanjkanje vitaminov (vitamini B in E), pa tudi pomanjkanje železa, kalcija, joda.

Patogeneza

Razvoj fibrozne osteodisplazije povzroča sprememba zaporedja DNK somatskih celic v genu GNAS1, ki se nahaja na kromosomu 20q13.2-13.3. Ta gen je odgovoren za kodiranje α-podenote aktivacijskega proteina G. Zaradi mutacijskih sprememb se aminokislina arginin R201 nadomesti z aminokislino cistein R201C ali histidinom R201H. Pod vplivom nenormalne vrste proteina pride do aktivacije cikličnega AMP (adenozin monofosfata) G1 in osteoblastne celice pospešijo proizvodnjo DNK, ki se razlikuje od norme. Posledično nastaneta vlaknato neorganizirano tkivo kostnega matriksa in primitivno kostno tkivo, ki nimata lastnosti zorenja v lamelarno strukturo. Patološke spremembe vplivajo tudi na procese mineralizacije. [ 1 ]

Skeletne matične celice, ki nosijo to mutacijo, imajo oslabljeno sposobnost diferenciacije v zrele osteoblaste in namesto tega ohranijo fenotip, podoben fibroblastom.[ 2 ],[ 3 ] Mutirane celice proliferirajo in nadomeščajo normalno kost in kostni mozeg, običajno z demineraliziranim in strukturno nezrelim fibro-kostnim tkivom.[ 4 ],[ 5 ]

Osnovne patogenetske značilnosti razvoja fibrozne osteodisplazije vključujejo tudi nastanek in rast cist zaradi lokalne motnje venskega odtoka v kostni metafizi. Patološki proces vodi do povečanja intraosealnega tlaka, spremembe celične sestave krvi, sproščanja lizosomskih encimov, ki vplivajo na kostno tkivo in povzročajo njegovo lizo. Hkrati je moten proces koagulacije, opazimo lokalno fibrinolizo. Kopičenje produktov razgradnje kostnega matriksa povzroči povečanje onkotičnega tlaka znotraj cistične tvorbe. Oblikuje se patološki krog medsebojnega ojačanja motenj.

Simptomi fibrozna osteodisplazija

Vlaknasta osteodisplazija se najpogosteje kaže v zgodnjem otroštvu in adolescenci. Predvsem so prizadeti humerus, ulna, radius, stegnenica, golenica in mečnica.

Začetne faze bolezni ne spremljajo izraziti simptomi, včasih se pojavijo rahle, zbadajoče bolečine. [ 6 ], [ 7 ] Pri mnogih bolnikih je prvi "alarmni zvonec" patološki zlom. Na splošno so prvi znaki pogosto odsotni ali ostanejo neopaženi.

Pri palpaciji običajno ni bolečine: bolečina je bolj značilna za večji fizični napor. Če patološki proces prizadene proksimalno femoralno diafizo, lahko bolnik občuti hromost, v primeru patologije humeralne kosti pa lahko bolnik občuti nelagodje med ostrim zamahom in dvigovanjem okončine. [ 8 ], [ 9 ]

Klinična slika fibrozne osteodisplazije pri otrocih ni vedno odkrita, saj mnogi bolniki najpogosteje nimajo prirojenih anomalij in ukrivljenosti. Toda poliostotični tip patologije se kaže prav pri majhnih otrocih. Kostne motnje so kombinirane z endokrinopatijo, hiperpigmentacijo kože in kardiovaskularnimi motnjami. Simptomi bolezni so lahko raznoliki in večplastni. V tem primeru je glavni simptom bolečinski sindrom v ozadju naraščajoče deformacije.

Mnogim bolnikom diagnosticirajo fibrozno displazijo po odkritju patološkega zloma.

Resnost ukrivljenosti kosti je odvisna od lokacije patološke lezije. Če so prizadete cevaste kosti rok, je možno njihovo povečanje v obliki palice. Če so prizadete falange prstov, opazimo njihovo skrajšanje, "odsekanje".

Zapleti in posledice

Najpogostejše posledice fibrozne osteodisplazije so bolečina in naraščajoče deformacije posameznih kosti in okončin ter patološki zlomi.

Kosti nog so zaradi pritiska telesne teže pogosto deformirane, pojavijo se tipične ukrivljenosti. Najbolj izrazita ukrivljenost je stegnenice, ki se v nekaterih primerih skrajša za več centimetrov. Pri deformaciji stegneničnega vratu začne oseba šepati.

Pri fibrozni osteodisplaziji sedalne in iliumske kosti je medenični obroč ukrivljen, kar povzroča ustrezne zaplete na strani hrbtenice. Nastane kifoza ali kifoskolioza. [ 10 ]

Monostotična displazija velja za ugodnejšo prognozo, čeprav obstaja tveganje za patološke zlome.

Maligna degeneracija fibrozne osteodisplazije je redka, vendar je ne smemo popolnoma izključiti. Možen je razvoj tumorskih procesov, kot so osteosarkom, fibrosarkom, hondrosarkom, maligni fibrozni histiocitom.

Diagnostika fibrozna osteodisplazija

Diagnozo postavi ortopedski specialist na podlagi značilnosti kliničnih manifestacij in informacij, pridobljenih med instrumentalno in laboratorijsko diagnostiko.

Travmatološki in ortopedski status se preučuje brez izjeme, merijo se velikosti prizadetih in zdravih okončin, ocenjuje se amplituda gibov sklepov (aktivnih in pasivnih) in stanje mehkotkivnih struktur ter se določijo kazalniki ukrivljenosti in brazgotinske spremembe.

Pregled pri ortopedu je sestavljen iz naslednjih faz:

• zunanji pregled prizadetega območja, odkrivanje rdečice, otekline, mišične atrofije, poškodbe kože, ulceroznih procesov, ukrivljenosti, skrajšanja kosti;
• palpacija prizadetega območja, odkrivanje zbitosti, mehčanje tkiva, nihajoči elementi, bolečina pri palpaciji, prekomerna gibljivost;
• meritve, odkrivanje skritih edemov, mišične atrofije, sprememb v dolžini kosti;
• volumetrične meritve gibov sklepov, odkrivanje bolezni sklepov.

Zahvaljujoč zunanjemu pregledu lahko zdravnik posumi na določeno bolezen ali poškodbo, opazi njeno lokalizacijo in razširjenost ter opiše patološke znake. Po tem se pacientu dodelijo laboratorijski testi.

Preiskave lahko vključujejo klinične in biokemične krvne preiskave, koagulogram, analizo urina in oceno imunskega stanja. Določi se število belih krvničk, skupne beljakovine, albumin, sečnina, kreatinin, alanin aminotransferaza in aspartat aminotransferaza, pregleda se elektrolitska sestava krvi ter se opravi histologija biopsij in punkcij. Če je indicirano, se predpišejo genetski testi.

Instrumentalna diagnostika je nujno predstavljena z radiografijo (lateralno in direktno). Včasih so za določitev značilnosti deformacije dodatno predpisane poševne projekcije z rotacijskim kotom od 30 do 40 stopinj.

V mnogih primerih je priporočljiv CT posnetek poškodovane kosti. To omogoča natančnejšo določitev lokacije in velikosti okvar.

Slikanje z magnetno resonanco pomaga oceniti stanje okoliških tkiv, ultrazvočni pregled okončin pa določa žilne motnje.

Radionuklidna tehnika – dvofazna scintigrafija – je potrebna za identifikacijo prizadetih območij, ki jih konvencionalna radiografija ne prikaže, pa tudi za oceno obsega operacije.

Rentgenska slika velja za obvezno diagnostično metodo pri bolnikih s sumom na fibrozno osteodisplazijo, saj pomaga prepoznati stopnjo patologije. Na primer, v fazi osteolize slika prikazuje brezstrukturno, redko metafizo, ki se dotika rastne cone. V fazi razmejitve slika prikazuje celično votlino z gosto stensko okolico, ločeno od rastne cone z delom zdravega kostnega tkiva. V fazi okrevanja slika razkrije območje zbitega kostnega tkiva ali majhno preostalo votlino. Pri bolnikih z fibrozno osteodisplazijo normalno metafizno sliko nadomesti cona razsvetljenja: takšna cona je lokalizirana vzdolžno, se izostri proti središču kosti in razširi proti rastnemu disku. Zanjo je značilna neenakomernost, pahljačasto senčenje s kostnimi pregradami proti epifizam.

Rentgenske slike se vedno posnamejo v različnih projekcijah, kar je potrebno za razjasnitev porazdelitve vlaknastih področij.

Nespecifičen radiografski znak je periostalna reakcija ali periostitis (periostoza). Periostalna reakcija pri fibrozni osteodisplaziji je odziv periosteuma na učinek dražilnega dejavnika. Periosteuma na rentgenski sliki ne zaznamo: reakcija se pojavi le v primeru osifikacije periostalnih plasti.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika bolezni kosti in sklepov je večplastna in precej kompleksna. V skladu s kliničnimi in diagnostičnimi priporočili je priporočljivo uporabiti večplasten pristop, pri čemer se uporabijo informacije, pridobljene z rentgenskim slikanjem, računalniško tomografijo, slikanjem z magnetno resonanco in ultrazvokom. Če je mogoče, je treba uporabiti vse razpoložljive metode radiodiagnostike:

• polipozicijska, primerjalna radiografija;
• kostni način v računalniški tomografiji itd.

Vlaknasto osteodisplazijo je treba razlikovati od naslednjih patologij:

• osteofibrozna displazija (osificirajoči fibrom);
• parostealni osteosarkom;
• velikanskocelični reparativni kostni granulom;
• Pagetova bolezen;
• dobro diferenciran centralni osteosarkom. [ 11 ]

Zdravljenje fibrozna osteodisplazija

Zdravljenje z zdravili je pri bolnikih z fibrozno osteodisplazijo praktično neučinkovito. Pogosti so recidivi bolezni, prav tako naraščajoča dinamika ukrivljenosti in spremembe dolžine kosti. [ 12 ]

Opažen je bil pozitiven učinek punkcijske terapije pri razvoju cističnih formacij, vendar takšno zdravljenje ne reši splošnega problema, ki je povezan z izrazitimi deformacijami in spremembami dolžine kosti.

Tako je edini zanesljiv način za zaustavitev fibrozne osteodisplazije kirurški poseg, ki je priporočljiv za bolnike s tubularno displazijo kosti z deformacijami v ozadju.

V odsotnosti deformacije kostne diafize in prisotnosti 50–70 % poškodbe prečnega prereza kosti se izvede intrafokalna resekcija. Poseg se izvede ob upoštevanju informacij, pridobljenih med računalniško tomografijo in radioizotopsko diagnostiko. Okvara se nadomesti z vzdolžno razcepljenimi kortikalnimi presadki. V primeru hude poškodbe prečnega prereza kosti (več kot 75 %) je priporočljivo izvesti operacijo za radikalno odstranitev spremenjenega tkiva. [ 13 ] Okvara se nadomesti s kortikalnimi presadki, hkrati z uporabo različnih vrst osteosinteze:

• Pri bolnikih z deformacijami stegnenice in prehodom patološkega procesa v trohanterno regijo in segmentni vrat je priporočljiva kovinska osteosinteza z uporabo zunajkostnih fiksacijskih naprav;
• Pri bolnikih z ukrivljenostjo golenice je priporočljiva kovinska osteosinteza z ravnimi periostalnimi ploščicami.

Osteosinteza je načrtovana in ima lahko svoje kontraindikacije:

• akutni potek infekcijskih in vnetnih patologij;
• poslabšanje kroničnih patologij;
• stanja dekompenzacije;
• psihopatologije;
• dermatopatologije, ki prizadenejo območje, ki ga je prizadela fibrozna osteodisplazija.

Bistvo kirurškega posega je popolna segmentna resekcija poškodovanega kostnega tkiva in namestitev kostnega vsadka. V prisotnosti patološkega zloma se uporabi Ilizarovov transosealni kompresijsko-distrakcijski aparat.

V primeru poliostotične poškodbe je priporočljivo začeti kirurški poseg čim prej, ne da bi čakali na pojav ukrivljenosti poškodovanih kosti. V tej situaciji lahko govorimo o preventivni (opozorilni) operaciji, ki je tehnično lažja in ima tudi milejše obdobje rehabilitacije.

Kortikalni presadki se lahko dolgo časa upirajo displaziji in skupaj z napravami za fiksacijo kosti pomagajo preprečiti ponovno deformacijo operiranega uda in preprečiti nastanek patološkega zloma.

Bolniki z fibrozno osteodisplazijo, ki so bili operirani, potrebujejo sistematično dinamično spremljanje s strani ortopedskega kirurga, saj ima bolezen nagnjenost k ponovitvi. Če se osteodisplazija ponovi, je običajno predpisana druga operacija. [ 14 ]

Pooperativno obdobje okrevanja je dolgo. Vključuje vadbeno terapijo za preprečevanje kontraktur in zdraviliško zdravljenje.

Preprečevanje

Specifične preventive za razvoj fibrozne displazije ni, kar je posledica slabo razumljene etiologije motnje.

Preventivni ukrepi vključujejo ustrezno vodenje nosečnosti in upoštevanje naslednjih priporočil:

• optimizacija prehrane ženske skozi celotno reproduktivno obdobje, zagotavljanje potrebnega vnosa mikroelementov in vitaminov;
• izključitev kajenja in uživanja alkohola;
• preprečevanje negativnega vpliva teratogenih snovi (soli težkih kovin, insekticidi, pesticidi in nekatera zdravila);
• izboljšanje somatskega zdravja žensk (ohranjanje normalne telesne teže, preprečevanje sladkorne bolezni itd.);
• preprečevanje razvoja intrauterinih okužb.

Po rojstvu otroka je pomembno vnaprej razmisliti o preprečevanju tako fibrozne osteodisplazije kot tudi patologij mišično-skeletnega mehanizma na splošno. Zdravniki predlagajo uporabo naslednjih priporočil:

• pazite na svojo težo;
• biti telesno aktiven in hkrati ne preobremeniti mišično-skeletnega sistema;
• izogibajte se stalnemu prekomernemu stresu na kosti in sklepe;
• zagotoviti telesu zadostno količino vitaminov in mineralov;
• opustiti kajenje in zlorabo alkohola.

Poleg tega je treba pri poškodbah in patologijah mišično-skeletnega sistema nemudoma poiskati zdravniško pomoč. Zdravljenje travme mora biti popolno in zdravljenja ne smete izvajati sami brez posveta z zdravnikom. Pomembno je, da se redno opravljate zdravniški pregledi – še posebej, če je oseba ogrožena ali ima nelagodje v kosteh, sklepih ali hrbtenici.

Napoved

Prognoza za življenje bolnikov z fibrozno osteodisplazijo je ugodna. Vendar pa v odsotnosti zdravljenja ali z neustreznimi terapevtskimi ukrepi (zlasti v primeru poliostotičnih lezij) obstaja tveganje za razvoj grobih ukrivljenosti, ki vodijo v invalidnost. Pri nekaterih bolnikih fibrozna osteodisplazija vodi do dejstva, da se displastična žarišča transformirajo v benigne in maligne tumorske procese - tako so bili zabeleženi primeri razvoja velikanskocelične neoplazme, osteogenega sarkoma in neosificirajočega fibroma.

Vlaknasta osteodisplazija ima nagnjenost k pogostim recidivom. Zato je zelo pomembno, da je bolnik tudi po kirurškem posegu pod stalnim nadzorom ortopedskih specialistov. Nastanek novih patoloških žarišč, liza alograftov, patološki zlomi niso izključeni.