Fibrozna osteodisplazija

Kostna displazija, Liechtenstein-Braytseva bolezen, fibrozna osteodisplazija so imena za isto prirojeno nededno patologijo, pri kateri se kostno tkivo nadomesti z vlaknastim tkivom. Bolniki imajo ukrivljenost kosti – predvsem v otroštvu in adolescenci. Poškoduje se lahko skoraj katera koli skeletna kost, najpogosteje pa so prizadete kosti lobanje, reber in dolge cevaste kosti (metafizni in diafizni deli, brez vpletenosti epifize). Večkratne lezije so pogosto povezane z McCune-Albrightovim sindromom. Klinični simptomi so odvisni od tega, katere kosti so prizadete in v kolikšni meri. Zdravljenje je predvsem kirurško.

Epidemiologija

Primeri fibrozne osteodisplazije predstavljajo približno 5% vseh benignih kostnih patologij. Vendar pa ni jasnih podatkov o resnični stopnji pojavnosti, saj je bolezen pogosto asimptomatska (v približno 40 % primerov bolniki nimajo nobenih pritožb). Hkrati se o lokalizirani fibrozni osteodisplaziji govori v približno 78 % primerov.

Potek fibrozne osteodisplazije je počasen, progresiven, ki se kaže predvsem med povečano rastjo kosti. Zato se patologija pogosteje pojavlja pri mladostnikih, starih 13-15 let (30% pregledanih bolnikov). Se pa zgodi, da se težava prvič odkrije v starosti. Če bolezen hkrati prizadene več kosti (in to se zgodi v približno 23% primerov), je mogoče anomalijo odkriti veliko prej - pri bolnikih predšolske in šolske starosti.

Skoraj polovica bolnikov ima poleg fibrozne osteodisplazije tudi druge bolezni mišično-skeletnega sistema.

Vsi bolniki nimajo očitnih simptomov bolezni. Tveganje za manifestacijo patologije se poveča med puberteto, pri ženskah - med nosečnostjo, pa tudi pri izpostavljenosti škodljivim zunanjim in notranjim dejavnikom.

Tako samci kot samci zbolijo enako (po drugih virih deklice zbolijo nekoliko pogosteje, v razmerju 1:1,4).

Najpogosteje opažene lezije so stegnenica (47 %), kosti spodnjega dela noge (37 %), kosti ramena (12 %) in podlaket (2 %). Vlakna osteodisplazija se lahko pojavi z enako pogostostjo, tako na levi kot na desni. Poliostotična vrsta patologije se pogosto razširi na kosti lobanje, medenice in tudi na rebra (25% primerov).

Vzroki fibrozna osteodisplazija

Fibrozna osteodisplazija je sistemska bolezen skeletnih kosti, ki je prirojena, ne pa dedna. Procesi displazije so podobni nastanku tumorja, vendar niso pravi tumorski proces. Patologija se pojavi kot posledica kršitve razvoja progenitorja kostnega tkiva - skeletnega mezenhima.

Prvi opis fibrozne osteodisplazije je v začetku 20. Stoletja opravil ruski zdravnik Braitsov. Kasneje so informacije o bolezni dopolnili ameriški endokrinologinja Albright, ortoped Albrecht in drugi specialisti (zlasti Lichtenstein in Jaffe).

V medicini so te vrste patologije razdeljene:

• monokostni (ko je prizadeta ena kost skeleta);
• polikozni (ko sta prizadeti dve ali več kosti skeleta).

Prvi patološki tip se lahko prvič pojavi v skoraj kateri koli starosti, običajno ga ne spremlja hiperpigmentacija in motnje v endokrinem sistemu.

Drugi patološki tip najdemo pri pediatričnih bolnikih in se običajno pojavi v obliki Albrightovega sindroma.

Najpogosteje strokovnjaki uporabljajo naslednjo klinično-patološko klasifikacijo fibrozne osteodisplazije:

• Intraossealna lezija, s tvorbo posameznih ali številnih fibroznih žarišč znotraj kosti. Manj pogosto je prizadeta celotna kost, s strukturno ohranjenostjo kortikalne plasti in odsotnostjo ukrivljenosti.
• Popolna osteodisplazija, ki vključuje vse segmente v procesu, vključno s kortikalno plastjo in cono votline kostnega mozga. Lezijo spremljajo ukrivljenost kosti, patološki zlomi. Večinoma so poškodovane dolge cevaste kosti.
• Za tumorsko lezijo je značilno žariščno širjenje fibroze. Takšne rasti se pogosto razlikujejo po izraziti velikosti.
• Albrightov sindrom se kaže z več patologijo kosti v ozadju endokrinih motenj, zgodnjim nastopom pubertete, nepravilnimi razmerji telesa, hiperpigmentacijo kože in izrazito ukrivljenostjo kosti.
• Fibrohrustančne lezije spremlja preoblikovanje hrustančnega tkiva, kar je pogosto zapleteno zaradi razvoja hondrosarkoma.
• Za fibrozno osteodisplazijo golenice je značilna kalcificirajoča lezija.

Dejavniki tveganja

Ker fibrozna osteodisplazija ni dedna bolezen, se kot vzročni dejavnik štejejo intrauterine motnje v polaganju tkiv, iz katerih se razvije kostni skelet.

Morda so vzroki lahko različne patologije nosečnosti - zlasti pomanjkanje vitaminov, endokrine motnje, pa tudi okoljski dejavniki, kot so sevanje, nalezljivi učinki.

Na splošno so dejavniki tveganja opisani na naslednji način:

• toksikoza pri ženski v prvi polovici nosečnosti;
• virusne in mikrobne okužbe pri ženskah do 15. Tedna nosečnosti;
• neugodna ekološka situacija;
• pomanjkanje vitaminov (vitamina B in E), pa tudi pomanjkanje železa, kalcija, joda.

Patogeneza

Razvoj fibrozne osteodisplazije je posledica spremembe zaporedja DNK somatskih celic v genu GNAS1, ki se nahaja na kromosomu 20q13.2-13.3. Ta gen je odgovoren za kodiranje α-podenote aktivacijskega proteina G. Zaradi mutacijskih sprememb se aminokislina arginin R201 nadomesti z aminokislino cistein R201C ali histidinom R201H. Pod vplivom nenormalne vrste beljakovin se aktivirajo G1 ciklični AMP (adenozin monofosfat) in osteoblastne celice, da pospešijo proizvodnjo DNK, kar je drugačno od norme. Posledično nastane vlaknasto neorganizirano tkivo kostnega matriksa in primitivno kostno tkivo, ki nima lastnosti zorenja v lamelarno strukturo. Patološke spremembe vplivajo tudi na mineralizacijske procese. [1]

Skeletne matične celice, ki nosijo to mutacijo, imajo oslabljeno sposobnost diferenciacije v zrele osteoblaste in namesto tega ohranijo fibroblastom podoben fenotip. [2]Mutantne celice  [3] se razmnožujejo in nadomeščajo normalno kost in mozeg, običajno z demineraliziranim in strukturno nezrelim fibro-kostnim tkivom. [4], [5]

Osnovne patogenetske značilnosti razvoja fibrozne osteodisplazije so tudi nastanek in rast cist zaradi lokalne motnje venskega odtoka v metafizi kosti. Patološki proces vodi do povečanja intraossealnega tlaka, spremembe celične sestave krvi, odstranitve lizosomskih encimov, ki vplivajo na kostno tkivo in izzovejo njegovo lizo. Hkrati je moten proces koagulacije, opazimo lokalno fibrinolizo. Kopičenje produktov razgradnje kostnega matriksa povzroči povečanje onkotskega tlaka znotraj cistične tvorbe. Oblikuje se patološki cikel medsebojnega krepitve motenj.

Simptomi fibrozna osteodisplazija

Vlakna osteodisplazija se pogosto kaže v zgodnjem otroštvu in adolescenci. Pretežno so prizadeti humerus, ulna, radius, stegnenica, golenica, fibula.

Začetno stopnjo bolezni ne spremljajo nobeni hudi simptomi, včasih se pojavijo rahle vlečne bolečine. [6]Pri mnogih bolnikih se  [7] prvi "zvonec" kaže s patološkim zlomom. Na splošno so zgodnji znaki pogosto odsotni ali ostanejo neopaženi.

Pri sondiranju bolečine običajno ne opazimo: bolečina je bolj značilna za večji fizični napor. Če patološki proces prizadene proksimalno diafizo stegnenice, lahko bolnik doživi šepanje, s patologijo ramenske kosti pa lahko bolnik opazi nelagodje med ostrim zamahom in dvigovanjem okončine. [8], [9]

Klinične slike fibrozne osteodisplazije pri otrocih ne najdemo vedno, saj so pri mnogih bolnikih prirojene anomalije in ukrivljenosti najpogosteje odsotne. Toda poliosalna vrsta patologije se kaže ravno pri majhnih otrocih. Bolezni kosti se kombinirajo z endokrinopatijo, hiperpigmentacijo kože, motnjami srčno-žilnega aparata. Simptomi bolezni so lahko raznoliki in raznoliki. V tem primeru je glavni simptom bolečina v ozadju naraščajoče deformacije.

Pri mnogih bolnikih se diagnoza fibrozne osteodisplazije postavi po odkritju patološkega zloma.

Resnost ukrivljenosti kosti je odvisna od lokacije patološke lezije. Če so prizadete cevaste kosti rok, je možno njihovo povečanje v obliki palice. Če so prizadete falange prstov, potem opazimo njihovo skrajšanje, "sekljanje".

Zapleti in posledice

Najpogostejše posledice fibrozne osteodisplazije so bolečine in vse večje deformacije posameznih kosti in okončin ter patološki zlomi.

Kosti nog so pogosto deformirane zaradi pritiska telesne teže, pojavijo se značilne ukrivljenosti. Najbolj izrazita je ukrivljenost stegnenice, ki se v nekaterih primerih skrajša za nekaj centimetrov. Z deformacijo vratu stegnenice oseba začne šepati.

Pri fibrozni osteodisplaziji ischiuma in iliuma je medenični obroč upognjen, kar povzroča ustrezne zaplete iz hrbtenice. Nastane kifoza ali kifoskolioza. [10]

Monosna displazija velja za ugodnejšo prognozo, čeprav obstaja tveganje za patološke zlome.

Maligna degeneracija fibrozne osteodisplazije je redka, vendar je ne smemo popolnoma izključiti. Možno je razviti tumorske procese, kot so osteosarkom, fibrosarkom, hondrosarkom, maligni fibrozni histiocitom.

Diagnostika fibrozna osteodisplazija

Diagnozo opravi specialist ortoped na podlagi značilnosti kliničnih manifestacij in podatkov, pridobljenih med instrumentalno in laboratorijsko diagnostiko.

Vsekakor se preuči travmatološki in ortopedski status, izmerijo se dimenzije prizadetih in zdravih okončin, oceni se amplitudna širina sklepnih gibov (aktivnih in pasivnih) in stanje mehkih tkivnih struktur, kazalniki ukrivljenosti in cicatricialnih sprememb. Odločen.

Ortopedski pregled je sestavljen iz naslednjih korakov:

• zunanji pregled prizadetega območja, odkrivanje pordelosti, otekline, atrofije mišic, poškodbe kože, ulceroznih procesov, ukrivljenosti, skrajšanja kosti;
• palpacija prizadetega območja, odkrivanje pečatov, mehčanje tkiva, nihajoči elementi, bolečina pri palpaciji, prekomerna mobilnost;
• merjenje, odkrivanje latentnega edema, mišične atrofije, spreminjanje dolžine kosti;
• volumetrične meritve sklepnih gibov, prepoznavanje sklepnih bolezni.

Zahvaljujoč zunanjemu pregledu lahko zdravnik sumi na določeno bolezen ali poškodbo, opazi njeno lokalizacijo in razširjenost ter opiše patološke znake. Po tem se bolniku dodelijo laboratorijski testi.

Analize lahko vključujejo klinične, biokemične preiskave krvi, koagulogram, analizo urina, oceno imunskega statusa. Nujno se določi formula levkocitov, raven skupnih beljakovin, albumina, sečnine, kreatinina, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, pregleda se elektrolitska sestava krvi, izvede se histologija biopsijskih vzorcev in punktatov. Če je indicirano, so predpisane genetske študije.

Instrumentalno diagnostiko nujno predstavlja radiografija (bočna in neposredna). Včasih so za določitev značilnosti deformacije dodatno predpisane poševne projekcije s kotom vrtenja od 30 do 40 stopinj.

V mnogih primerih je priporočljiva računalniška tomografija poškodovane kosti. To vam omogoča, da določite lokacijo in velikost napak.

Slikanje z magnetno resonanco pomaga oceniti stanje okoliških tkiv, ultrazvočni pregled okončin pa ugotavlja žilne motnje.

Radionuklidna tehnika - dvofazna scintigrafija - je potrebna za odkrivanje prizadetih lezij, ki niso vidne s konvencionalno radiografijo, kot tudi za oceno obsega operacije.

Rentgenska slika velja za obvezno diagnostično tehniko pri bolnikih s sumom na fibrozno osteodisplazijo, saj pomaga prepoznati stopnjo patologije. Na primer, v fazi osteolize slika prikazuje nestrukturirano redko metafizo, ki se dotika rastnega območja. V fazi diferenciacije je na sliki prikazana celična votlina z gostostenskim okoljem, ločena od rastnega območja z delom zdravega kostnega tkiva. V fazi obnove je na sliki prikazano območje stisnjenega kostnega tkiva ali tvorba majhne preostale votline. Pri bolnikih s fibrozno osteodisplazijo normalno metafizno sliko nadomesti cona razsvetljenja: taka cona je vzdolžno lokalizirana, se izostri proti središču kosti in se razširi proti rastnemu disku. Zanj je značilno neenakomerno, pahljasto senčenje kostnih septov proti epifizam.

Rentgenski žarki se vedno izvajajo v različnih projekcijah, kar je potrebno za razjasnitev porazdelitve vlaknastih območij.

Nespecifični radiološki znak je periostalna reakcija ali periostitis (periostoza). Periostalna reakcija pri fibrozni osteodisplaziji je odziv periosta na delovanje dražilnega faktorja. Pokostnice na rentgenskem posnetku ne zaznamo: reakcija se pojavi le v primeru osifikacije periostalnih plasti.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza osteoartikularnih bolezni je večplastna in precej zapletena. Glede na klinična in diagnostična priporočila se šteje, da je primerna uporaba več pristopov z uporabo podatkov, pridobljenih kot rezultat radiografije, računalniške tomografije, slikanja z magnetno resonanco in ultrazvoka. Če je mogoče, je treba uporabiti vse razpoložljive metode sevalne diagnostike:

• polipozicijska, primerjalna radiografija;
• kostni način z računalniško tomografijo itd.

Fibrozno osteodisplazijo je treba razlikovati od takšnih patologij:

• osteofibrozna displazija (osifikacijski fibrom);
• parostealni osteosarkom;
• velikanskocelični reparativni kostni granulom;
• Pagetova bolezen;
• dobro diferenciran centralni osteosarkom. [11]

Zdravljenje fibrozna osteodisplazija

Zdravljenje bolnikov s fibrozno osteodisplazijo je praktično neučinkovito. Precej pogosto se opazijo recidivi bolezni, pa tudi naraščajoča dinamika ukrivljenosti in spremembe dolžine kosti. [12]

Opažen je bil pozitiven učinek punkcijske terapije pri razvoju cističnih formacij, vendar takšno zdravljenje ne rešuje splošnega problema, ki je povezan s hudimi deformacijami in spremembami dolžine kosti.

Tako je edini zanesljiv način za zaustavitev fibrozne osteodisplazije kirurški poseg, ki je priporočljiv za bolnike s tubulno kostno displazijo z osnovnimi deformacijami.

V odsotnosti deformacije kostne diafize in prisotnosti 50-70% poškodbe premera kosti se izvede intralezijska resekcija. Intervencija se izvaja ob upoštevanju informacij, pridobljenih med računalniško tomografijo in radioizotopsko diagnostiko. Okvaro nadomestijo vzdolžno razcepljeni kortikalni presadki. V primeru hude poškodbe premera kosti (več kot 75%) je priporočljiva radikalna odstranitev spremenjenih tkiv. [13] Okvaro nadomestimo s kortikalnimi presadki, hkrati z različnimi vrstami osteosinteze:

• pri bolnikih z deformacijami stegnenice in prehodom patološkega procesa na trohanter in segmentni vrat je priporočljiva kovinska osteosinteza z uporabo naprav za zunanjo fiksacijo;
• Pri bolnikih z ukrivljenostjo tibie je priporočljiva kovinska osteosinteza z uporabo ravnih periostalnih plošč.

Operacija osteosinteze je načrtovana in ima lahko svoje kontraindikacije:

• akutni potek infekcijskih in vnetnih patologij;
• poslabšanje kroničnih patologij;
• stanja dekompenzacije;
• psihopatologija;
• dermatopatologije, ki prizadenejo območje, ki ga prizadene fibrozna osteodisplazija.

Bistvo kirurškega posega je popolna segmentna resekcija poškodovanega kostnega tkiva in namestitev kostnega vsadka. V prisotnosti patološkega zloma se uporablja transosalni kompresijsko-distrakcijski aparat Ilizarov.

Pri poliostotični leziji je priporočljivo začeti s kirurškim posegom čim prej, ne da bi čakali na pojav ukrivljenosti poškodovanih kosti. V tej situaciji lahko govorimo o preventivnem (preventivnem) posegu, ki je tehnično lažji, poleg tega pa ima blažjo rehabilitacijsko dobo.

Kortikalni presadki se lahko dolgo časa upirajo displaziji in skupaj z napravami za pritrjevanje kosti pomagajo preprečiti ponovno deformacijo operiranega uda in preprečiti nastanek patološkega zloma.

Operirani bolniki s fibrozno osteodisplazijo potrebujejo sistematično dinamično spremljanje zdravnika ortopeda, saj se bolezen nagiba k ponovnemu poslabšanju. Z razvojem ponovitve osteodisplazije je običajno predpisana druga operacija. [14]

Pooperativno obdobje okrevanja je dolgo. Vključuje vadbeno terapijo za preprečevanje pojava kontraktur, pa tudi zdraviliško zdravljenje.

Preprečevanje

Specifičnega preprečevanja razvoja fibrozne displazije, ki je povezana s premalo razumljeno etiologijo motnje, ni.

Preventivni ukrepi vključujejo ustrezno vodenje nosečnosti in izvajanje naslednjih priporočil:

• optimizacija prehrane ženske v celotnem obdobju poroda, zagotavljanje potrebnega vnosa elementov v sledovih in vitaminov;
• izključitev uživanja alkohola in tobaka;
• preprečevanje negativnih učinkov teratogenih snovi (soli težkih kovin, insekticidi, pesticidi in nekatera zdravila);
• izboljšanje zdravja somatskih žensk (ohranjanje normalne telesne teže, preprečevanje sladkorne bolezni itd.);
• preprečevanje intrauterinih okužb.

Po rojstvu otroka je pomembno vnaprej razmišljati o preprečevanju tako fibrozne osteodisplazije kot tudi patologij mišično-skeletnega mehanizma na splošno. Zdravniki priporočajo uporabo naslednjih priporočil:

• spremljajte svojo težo;
• bodite telesno aktivni, medtem pa ne preobremenjujte mišično-skeletnega sistema;
• izogibajte se stalnim prekomernim obremenitvam kosti in sklepov;
• zagotoviti ustrezen vnos vitaminov in mineralov v telo;
• opustiti kajenje in zlorabo alkohola.

Poleg tega je treba pravočasno poiskati zdravniško pomoč pri poškodbah in patologijah mišično-skeletnega sistema. Zdravljenje poškodb mora biti popolno, zdravljenje pa se ne sme zaključiti sam brez zdravniškega nasveta. Pomembno je, da redno opravljate zdravniške preglede – še posebej, če je oseba ogrožena ali čuti nelagodje v kosteh, sklepih in hrbtenici.

Napoved

Napoved za življenje bolnikov s fibrozno osteodisplazijo je ugodna. Vendar pa v odsotnosti zdravljenja ali ob neustreznih terapevtskih ukrepih (zlasti pri poliostotičnih lezijah) obstaja tveganje za nastanek velikih ukrivljenosti, ki vodijo v invalidnost. Pri nekaterih bolnikih fibrozna osteodisplazija vodi v dejstvo, da se displastična žarišča preoblikujejo v benigne in maligne tumorske procese - na primer so bili določeni primeri velikanskocelične neoplazme, osteogenega sarkoma in neosifikacijskega fibroma.

Vlaknasta osteodisplazija se pogosto ponavlja. Zato je zelo pomembno, da je bolnik tudi po kirurškem posegu pod stalnim nadzorom specialistov ortopedov. Nastajanje novih patoloških žarišč, liza alograftov, patološki zlomi niso izključeni.