Globoka venska tromboza spodnjih okončin: zdravljenje

Zdravljenju tromboze spodnjih udov globokih venah je namenjen predvsem preprečevanju pljučne embolije, in drugič - pri zmanjševanju simptomov, preprečevanje kronične venske insuficience in postflebiticheskogo sindroma. Zdravljenje globoke venske tromboze spodnjega in zgornjega okončina je na splošno enako.

Vsi bolniki so prejemali antikoagulante, prvi vbrizgljiv heparin (nefrakcioniranega ali nizko molekularno težo), nato varfarina (prvih 24-48 urah). Nezadostno antikoagulantno terapijo v prvih 24 urah lahko poveča tveganje za pljučno embolijo. Akutna globoka venska tromboza lahko zdravimo ambulantno, če ne obstaja sum, pljučno embolijo, huda simptoma (v tem primeru je prikazano parenteralne analgetiki), druge nianse ovirati varno zdravljenje pacienta, kot tudi nekatere specifične faktorje (npr disfunkcija, socialno gospodarski vidik). Splošni ukrepi vključujejo lajšanje bolečin z uporabo analgetične sredstva (razen aspirina in nesteroidnih protivnetnih zdravil zaradi svojih antiagregacijskih lastnosti) in povišan položaj nog obdobjih počitka (pod je postavljeno krak potrebno prilagati blazino ali drugo mehko površino, da se prepreči stiskanje žil). Omejitev telesne dejavnosti ni prikazana, saj ni dokazov, da predčasno aktivnost povečuje tveganje premika krvnih strdkov in pljučne embolije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Sredstva za preprečevanje odtekanja

Nizke molekulske heparine (npr. Natrijev enoksaparin, natrijev dalteparin, reviparin, tinzaparin) so začetno zdravljenje izbire, saj jih je mogoče predpisati na ambulantni fazi. LMWH so enako učinkoviti kot nefrakcijski heparin (UFH) za zmanjšanje tveganja ponovitve globoke venske tromboze, širjenja trombusa in smrti zaradi pljučne embolije. Tako kot UFH, LMWH poveča aktivnost antitrombina III (ki zavira proteazo koagulacijskega faktorja), kar vodi do inaktivacije koagulacijskega faktorja Xa in (v manjšem obsegu) Ha. LMWH ima tudi nekaj protivnetnih lastnosti, ki jih posreduje antitrombin III, ki spodbujajo organizacijo trombusa in odpravljanje simptomov in vnetja.

LMWH dajemo subkutano v standardnem odmerku, odvisno od telesne mase (npr natrij, enoksaparina 1,5 mg / kg s.c. 1 krat dnevno ali 1 mg / kg subkutano vsak 2 uri do največjega odmerka 200 mg na dan ali 200 IU natrijev dalteparinat / kg subkutano enkrat dnevno). Za debelost pacientov lahko zahtevajo višje odmerke in s kaheksijo, manjše odmerke. Pri bolnikih z ledvično insuficienco je UFH učinkovitejši. Nadzor sistema strjevanja krvi ni potrebna, ker LMWH ni bistveno podaljša aktivirani parcialni tromboplastinski čas (aPTT), predvidljiv odziv, in ni pomembna korelacija med LMWH prevelikega odmerka in krvavitve. Zdravljenje nadaljujemo, dokler ne dosežemo popolnega antikoagulacijskega učinka varfarina. Vendar pa pretekle izkušnje kažejo, da je nizkomolekularni učinkovita za dolgotrajno zdravljenje globoke venske tromboze pri bolnikih z velikim tveganjem, tako da je v nekaterih primerih lahko LMWH biti alternativa varfarinom, čeprav varfarina je verjetno, da bo zdravilo izbire zaradi svoje nizke cene in enostavnost uporabe .

UFH LMWH lahko dodeli namesto hospitaliziranih bolnikov in tistih z ledvično odpovedjo (očistek kreatinina 10-50 ml / min), ker UFH ne izloči preko ledvic. UFH, daje bolusa in infuzijo (glej. Tabelo. 50-3, str. 419), da se doseže zadostno antikoagulacijo, opredeljen kot povečanje aPTT 1,5-2,5-krat v primerjavi z referenčnimi vrednostmi (ali minimalne količine heparina s serološkimi 0 , 2-0,4 U / ml, določena s titriranjem protitelesne titracije). UFH za 3,5-5000 ED subkutano vsakih 8-12 ur lahko nadomesti parenteralno dajanje UFH in s tem razširi motorično aktivnost pacienta. Odmerek se lahko izbere na osnovi APTTV, določenega pred dajanjem zdravila. Zdravljenje se nadaljuje, dokler se z dajanjem varfarina ne doseže zadostna hipokakoagulacija.

Zapleti zdravljenja s heparinom vključujejo krvavitev, trombocitopenijo (včasih z LMWH), koprivnico, manj pogosto trombozo in anafilakso. Dolgotrajna uporaba UFH povzroča hipokalemijo, povečanje aktivnosti jetrnega encima in osteoporozo. Včasih UFH, ki ga daje subkutano, povzroči nekrozo kože. Bolnike, in morda tudi ambulante, je treba pregledati za morebitno krvavitev (zaporedni krvni testi in testi za skrito kri v blatu). Krvavitev zaradi prekomerne heparinizacije je mogoče ustaviti s protamin sulfatom. Odmerek je 1 mg protamin sulfat na mg LMWH dajemo po stopnji 1 mg protamin sulfata v 20 ml raztopine izotoničnega natrijevega klorida intravensko počasi 10-20 minut ali dlje. Če potrebujete drugi odmerek, naj bo polovica prvega. Vendar natančni odmerek ni določen, ker protamin sulfat samo delno nevtralizira inaktivacijo faktorja Xa z nizkomolekularnimi heparini. Pri izvedbi vseh infuzij je potrebno bolnika spremljati za razvoj možne arterijske hipotenzije in reakcij, podobnih anafilaktičnosti.

Varfarin - izbira za dolgoročno antikoagulantni terapiji za vse bolnike, razen nosečnicah (kaže heparin), in pri bolnikih, ki so imeli nove epizode ali poslabšanja razpoložljivega VTE med zdravljenjem z varfarinom (takšni bolniki so lahko kandidati za cava filter formulacije). Varfarin 5-10 mg lahko dajemo sočasno z drogami heparina kot bolnikih s pomanjkanjem proteina C, ki so dosegli zadostno hypocoagulation heparin (APTT 1,5-2,5-krat višja od referenčne vrednosti) pred obdelavo začne varfarin. Starejši bolniki in bolniki z okvarjenim delovanjem jeter običajno potrebujejo manjše odmerke varfarina. Terapevtski cilj je doseči MHO 2.0-3.0. MHO se spremlja tedensko v prvih 1 -2 mesecih zdravljenja z varfarinom, nato pa mesečno. Odmerek se poveča ali zmanjša za 0,5-3 mg, da se ohranja MHO znotraj tega območja. Bolniki, ki jemljejo varfarin morate prijaviti morebitne interakcije z drogami, vključno z medsebojnim vplivanjem z brez recepta zdravilnih zelišč.

Bolniki z prehodnih dejavnikov tveganja za nastanek globoke venske tromboze (kot imobilizacijo ali kirurški poseg), lahko prenehate z jemanjem varfarina 3-6 mesecev. Bolnike z dejavniki obstojne tveganja (npr hiperkoagulabilnostjo), spontano globoko vensko trombozo brez znanih dejavnikov tveganja za ponavljajoče se globoke venske tromboze in bolniki s pljučno embolijo v zgodovini mora varfarin za najmanj 6 mesecev in verjetno za vse življenje, če ni zapletov terapija. Pri bolnikih z nizkim tveganjem varfarina v nizkih odmerkih (za podporo MHO v 1,5-2,0) je lahko varna in učinkovita, vsaj za 2-4 let, vendar je to zdravljenje potrebuje še en dokaz varnosti pred njim se lahko široko priporoča.

Krvavitev je najpogostejši zaplet. Faktorji tveganja za hudo krvavitev (opredeljeni kot življenjsko nevarna krvavitev ali izguba> 2 enoti krvnega obtoka za <7 dni) so naslednji:

• starost 65 let in več;
• anamneza predhodne krvavitve iz prebavil ali možganske kapi;
• nedavni akutni miokardni infarkt;
• sočasna anemija (Ht <30%), ledvična insuficienca [koncentracija kreatinina v serumu> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dl)] ali diabetes mellitus.

Antikoagulantni učinek lahko popolnoma izravnate z natrijevim menadionom bisulfitom (vitamin K). Odmerek je 1-4 mg na dan, če je MHO 5-9; 5 mg na dan, če je MHO> 9; 10 mg intravensko (počasi jemljete za preprečevanje anafilakse), če se pojavi krvavitev. Pri hudih krvavitvah se transfundirajo faktorji strjevanja krvi, sveže zamrznjena plazma ali koncentrat protrombinskega kompleksa. Prekomerno hypocoagulation (MN> 3-4) brez krvavitve je mogoče odpraviti preskoči več antikoagulantno, medtem ko je pogostejše spremljanje MHO, in nato določite varfarin z manjšimi odmerki. Včasih varfarin povzroča nekrozno kožo pri bolnikih s pomanjkanjem proteina C ali S.

Druge antikoagulanti kot neposredna inhibitorjev trombina (npr je hirudin subkutano lepirudinom, bivalirudin, dezirudin, argatroban, ksimelagatran) in selektivno faktorjem inhibitorji Xa (npr fondaparinoks), so v postopku preučevanja za njihovo uporabo pri zdravljenju akutne globoke venske tromboze . Ksimelagatran - peroralno predzdravilo, ki se metabolizira v melegetran (neposredni inhibitor trombina, ki je težko uporabljati); ksimelagatran ne zahteva spremljanje bolnikov in pojavi primerljive učinkovitosti za NMH in varfarina.

Filtriranje spodnje vene cave (cava filter)

Filtriramo slabše vena cava (FNPV) lahko pomaga preprečiti pljučno embolijo pri bolnikih z globoko vensko trombozo spodnjih okončin in kontraindikacije za sprejem antikoagulante ali periodično globoke venske tromboze (ali embolijo), nastala kljub ustreznemu antikoagulacijsko zdravljenje. FNPV objavljen v spodnje vena cava pod renalno veno kateterizacijo notranje vratne ali stegensko veno. FNPV zmanjšati tveganje za akutne in subakutni trombotične zaplete, vendar pa imajo dolgoročne zaplete (npr venske varščine lahko razvijejo, zagotavlja pot za mimo FNPV embolijo). Poleg tega se lahko FNPV premakne. Tako lahko bolniki s ponavljajočimi globoke venske tromboze ali unmodifiable dejavnikov globoko vensko trombozo s tveganji zahteva antikoagulacijo. FNPV zagotavlja določeno zaščito, dokler se kontraindikacije proti zdravljenju z antikoagulanti ne zmanjšajo ali izginejo. Kljub široki uporabi FNPV, učinkovitost pri preprečevanju pljučno embolijo niso preučevali in se ni izkazal.

[8], [9],

Trombolitski pripravki

Streptokinaza, urokinaza in alteplaza raztopijo trombo in verjetno učinkoviteje preprečujejo sindrom post-flebitisa kot enega natrijevega heparina, vendar je tveganje za krvavitev večje. Uporaba teh zdravil je v fazi študije. Trombolitične učinkovine se lahko predpisujejo v prisotnosti velikega proksimalnega trombiva, zlasti v pljučih in stegnenicah, ter z obtočno belo vensko ali modro gangreno. Lokalna administracija, ki uporablja stalni kateter, je boljša od intravenskega katetra.

Kirurško zdravljenje globoke venske tromboze spodnjih okončin

Kirurško zdravljenje je redko. Vendar so potrebne trombekgomiya, fasciotomy, ali oba intervencije, ko je bela ali modra flegmazii odporne na trombolitično terapijo, da se prepreči razvoj gangrene uda.