Hiperaktivnostna motnja s pomanjkanjem pozornosti - zdravljenje

Zdravljenje motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo brez zdravil

Na izbiro zdravljenja vplivajo resnost simptomov, mnenje staršev, vzgojiteljev, šolskega osebja in samih otrok. Odvisna je tudi od sposobnosti okolja, da ublaži manifestacije bolezni, pa tudi od učinkovitosti predhodnega zdravljenja. Trenutno se daje prednost celovitemu ("multimodalnemu") pristopu, ki združuje zdravljenje z zdravili in psihosocialne korekcijske metode. Učinki zdravil in psihosocialni učinki se medsebojno dopolnjujejo. Psihosocialna korekcija lahko na primer izboljša bolnikovo stanje v obdobju, ko je učinek zdravljenja z zdravili zmanjšan.

Razvite so bile različne metode brez zdravil, vključno s tistimi, ki vključujejo korekcijo vedenja in se uporabljajo doma ali v šoli. Razvite so bile metode za usposabljanje staršev in njihovo učenje, na primer, kako reagirati v nepričakovanih situacijah. Vodenje dnevnega dnevnika, ki odraža vedenje v šoli in doma, ter poseben simbolni sistem za ocenjevanje vedenja, je lahko zelo pomembno. Po Cantwellu (1996) usposabljanje staršev krepi njihovo samozavest, pomaga zmanjšati manifestacije destruktivnega vedenja doma in zmanjšuje napetosti v družini. Cantwell omenja tudi metode, kot so psihološko svetovanje staršem, korekcija vzdušja v šoli, skupinska terapija, namenjena razvoju socialnih veščin, individualno svetovanje ali psihoterapija, namenjena povečanju samozavesti, zmanjševanju depresije, tesnobe, krepitvi nadzora nad impulzi in izboljšanju socialnih veščin. Pomemben sestavni del ugodnega šolskega vzdušja je dobro opremljena učilnica.

Psihofarmakologija motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Otrok z ADHD naj bi sedel v neposredni bližini učitelja, da bi zmanjšal motnje in se bolj osredotočil na naloge. Obnašanje otrok z ADHD se izboljša, ko ga jasno urejajo pravila, ki jih poznajo. Nagrade, komentarji in odmori med dejavnostmi naj bi se uporabljali tako v šoli kot doma. Obiskovanje šole je zelo pomembno, vendar lahko poteka v različnih oblikah: redni pouk v razredu, včasih dopolnjen z individualnim poukom, posebni programi, specializiran razred ali specializirana šola. Zdravniki imajo pomembno vlogo pri odločanju o otrokovem izobraževalnem okolju in potrebi po posebnih programih.

Razvitih je bilo več poletnih programov, katerih cilj ni »izboljševati« otrok pri nekaterih predmetih, temveč popravljati njihovo vedenje in izboljševati komunikacijske sposobnosti. V ZDA obstajajo podporne skupine za bolnike z motnjo pozornosti s hiperaktivnostjo in njihove družinske člane. Starejši bratje in sestre lahko pozitivno vplivajo na bolnike. Za starše, učitelje in otroke same se izdaja priljubljena literatura, ki vsebuje informacije o motnji pozornosti s hiperaktivnostjo, predstavljene v dostopnem jeziku. Vrednotenje in popravljanje psihopatoloških lastnosti staršev ter neharmoničnih družinskih odnosov povečuje učinkovitost zdravljenja.

Psihostimulansi pri zdravljenju motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Psihostimulanti so glavna skupina zdravil, ki se uporabljajo pri motnji pozornosti s hiperaktivnostjo. Najpogosteje uporabljeni psihostimulanti so metilfenidat (Ritalin), dekstramfetamin (deksedrin) in ipemolin (Zilert). Poleg dekstramfetamina se proizvaja tudi mešana amfetaminska sol, imenovana Adderall; vsebuje kombinacijo racemnega amfetamina in dekstramfetamina. Priljubljenost metilfenidata in dekstramfetamina je posledica njunega hitrega dramatičnega učinka in nizkih stroškov. So relativno varna zdravila s širokim terapevtskim oknom. Pozitivno vplivajo predvsem na anksioznost, hiperaktivnost, impulzivnost, destruktivno in agresivno vedenje.

Psihostimulansi zmanjšujejo prekomerno aktivnost v organiziranih dejavnostih, kot je šola; zmanjšujejo negativnost in agresijo, kar povečuje obvladljivost, akademski uspeh in produktivnost. Zunaj organiziranih dejavnosti je njihov učinek manj dosleden. Droge izboljšujejo otrokove odnose s starši, sorojenci, vrstniki, učitelji in družinske odnose na splošno. Droge otroku omogočajo bolj produktivno sodelovanje v nekaterih oblikah aktivnega preživljanja prostega časa, kot so športna tekmovanja ali igre.

Komorbidnost

Otroci z motnjo pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti imajo pogosto komorbidne bolezni, kar postavlja pod vprašaj veljavnost izolacije motnje pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti kot ločene nozološke entitete. Zlasti britanski zdravniki so strožji pri diagnosticiranju motnje pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti, tudi če uporabljajo enaka diagnostična merila. Poleg tega mnogi britanski psihiatri dvomijo, da je to stanje mogoče šteti za neodvisno nozološko entiteto. Komorbidne bolezni lahko pomembno vplivajo na učinkovitost terapije. Na primer, ob prisotnosti komorbidne anksiozne motnje so psihostimulanti manj učinkoviti in pogosteje povzročajo neželene učinke. Čeprav so psihostimulanti verjetno učinkovitejši od metod vedenjske terapije na splošno in očitno niso slabši po učinkovitosti od kombinacije psihostimulantov z vedenjsko terapijo, so ti rezultati v veliki meri odvisni od komorbidnih bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Izbira zdravila

Metilfenidat na splošno velja za zdravilo prve izbire za motnjo pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti, vendar je dekstroamfetamin enako učinkovit in ima podobne koristne učinke na hiperaktivnost, motnjo pomanjkanja pozornosti in impulzivnost. Čeprav se zdi, da sta obe zdravili enako učinkoviti, obstaja dejavnik občutljivosti: približno četrtina bolnikov se odzove le na eno ali drugo zdravilo, ne pa na obe. Vendar se zdi, da je metilfenidat nekoliko učinkovitejši, ker v večji meri zmanjša motorično aktivnost. Na splošno so psihostimulanti veliko učinkovitejši od placeba, ki izboljša stanje le pri 18 % otrok z motnjo pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti. Učinkovitost psihostimulantov pri predšolskih otrocih in odraslih je bolj spremenljiva.

Pemolin je verjetno manj učinkovit kot zgoraj opisana dva stimulansa. Do nedavnega je veljal za zdravilo tretje izbire in so ga predpisovali, kadar metilfenidat in dekstroamfetamin nista bila učinkovita. Vendar pa se je po nedavnih poročilih o primerih hude toksične poškodbe jeter z razvojem odpovedi jeter njegova uporaba znatno zmanjšala. Eden od kandidatov za vlogo zdravila tretje izbire je bupropion (Wellbutrin), ki kljub znanemu tveganju znižanja praga za epileptične napade pozitivno vpliva na motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo.

Naslednje alternative so triciklični antidepresivi, predvsem tisti, ki povzročajo manj stranskih učinkov na srce (nortriptilin ali imipramin) ali agonisti alfa-adrenergičnih receptorjev. Slednji so lahko zdravilo izbire pri otrocih s tiki ali družinsko anamnezo tikov ali Tourettovega sindroma. Trenutno se uporabljata dva agonista alfa-adrenergičnih receptorjev: klonidin (na voljo v obliki tablet in kožnega obliža) in gvanfacin (na voljo samo v obliki tablet). Gvanfacin povzroča manjšo sedacijo kot klonidin. Po tem se lahko razmisli o predpisovanju stabilizatorjev razpoloženja - valprojske kisline, litijevih soli, karbamazepina. Še posebej so indicirani v prisotnosti komorbidnih afektivnih motenj ali družinske anamneze takšnih stanj. Če ni srčne patologije (glede na anamnezo in EKG), se lahko uporabi desipramin. Vendar ga je treba predpisovati previdno, saj obstajajo poročila o štirih primerih nenadne smrti, povezane z njegovo uporabo. Poleg tega je bil v treh primerih predpisan za motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo. Treba je opozoriti, da koristnost posebnih diet in vitaminov ni bila dokazana, poleg tega pa lahko včasih povzročijo škodo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mehanizem delovanja psihostimulantov

Psihostimulanti so simpatomimetični amini, ki niso kateholamini. Delujejo kot posredni aminergični agonisti in zvišujejo raven dopamina in noradrenalina v sinaptični špranji z blokiranjem presinaptičnega ponovnega privzema. Dekstramfetamin (dekstrin) spodbuja sproščanje citoplazemskega dopamina in blokira ponovni privzem dopamina, noradrenalina in serotonina. Metilfenidat (Ritalin) je po strukturi in farmakoloških lastnostih podoben amfetaminu, vendar je njegov mehanizem delovanja nekoliko drugačen. Metilfenidat ne spodbuja sproščanja dopamina in v večji meri blokira ponovni privzem dopamina kot noradrenalin. Psihostimulanti se dobro absorbirajo v črevesju in zlahka prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado. Sočasno uživanje hrane izboljša njihovo absorpcijo. Pri otrocih so plazemske koncentracije najvišje po 2–3 urah, razpolovni čas pa je 4–6 ur, čeprav obstajajo precejšnje individualne razlike. Subjektivno se največji klinični učinek pojavi 1–3 ure po odmerjanju, tj. pred najvišjo plazemsko koncentracijo. Pri metilfenidatu dosežejo plazemske koncentracije vrh v 1–2 urah (hitreje kot pri dekstramfetaminu), klinični učinek se pojavi v 30 minutah, razpolovni čas pa je 2,5 ure. Več študij je potrdilo, da se učinek običajno pojavi med fazo absorpcije. Pemolin, ki se strukturno razlikuje od drugih psihostimulantov, prav tako blokira ponovni privzem dopamina, čeprav ima minimalne simpatomimetične učinke. Pri otrocih ima hiter začetek delovanja, tako kot drugi psihostimulanti, z najvišjimi plazemskimi koncentracijami v 2–4 urah in razpolovnim časom 12 ur, kar omogoča odmerjanje enkrat na dan.

Dekstroamfetamin in metilfenidat izboljšata rezultate nevropsiholoških testov pozornosti, aktivnosti, reakcijskega časa, kratkoročnega spomina ter vizualne in verbalne zaznave. To je lahko posledica izboljšanja izvršilnih funkcij in povečanja razmerja signal/šum; posledično se otroci bolje koncentrirajo in jih manj motijo zunanji dražljaji. Ta učinek ni omejen le na bolnike z motnjo pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti; psihostimulanti povzročajo podobne spremembe kognitivnih in vedenjskih funkcij pri zdravih otrocih in odraslih. Kljub očitnemu izboljšanju nevropsiholoških parametrov dolgotrajna uporaba psihostimulantov ne povzroči bistvenega povečanja splošne akademske uspešnosti ali bistvenega napredka na drugih področjih. Poleg tega ni bilo dokazano, da bi psihostimulanti izboljšali dolgoročno socialno prilagoditev, kar bi prispevalo k poznejšemu življenjskemu uspehu, kot je pridobitev prestižnejšega poklica.

Dokazano je, da obstaja razhajanje krivulj odmerka in odziva za različne parametre – izboljšanje enega parametra (na primer odraz hiperaktivnosti) lahko spremlja poslabšanje drugega (na primer odraz pozornosti). Ta pojav je znan kot Spragueov učinek. Pojasniti ga je mogoče z dejstvom, da lahko odmerki, ki zagotavljajo največji vedenjski učinek, omejijo kognitivne sposobnosti in zmanjšajo fleksibilnost kognitivnih procesov. V teh primerih je treba odmerek psihostimulanta zmanjšati. Negativen učinek na kognitivne funkcije je še posebej neugoden pri otrocih z razvojnimi zaostanki, ki so že nagnjeni k zatikanju in vztrajanju.

Fiziološki in psihofiziološki učinki psihostimulantov

Psihostimulanti imajo ekscitatorni učinek na dihalni center v podolgovati hrbtenjači, vendar nimajo pomembnega vpliva na hitrost dihanja. Prav tako spodbujajo retikularni aktivacijski sistem, kar včasih vodi v nespečnost, hkrati pa lahko delno pojasni njihov pozitiven učinek na pozornost in sposobnost opravljanja testov. Zaradi neposrednega učinka na srčno-žilni sistem je možno rahlo zvišanje sistoličnega in diastoličnega tlaka, ki pa je le redko klinično pomembno. Psihostimulanti sproščajo gladke mišice bronhijev, povzročajo krčenje sfinktra mehurja in včasih - nepričakovane prebavne motnje. Poročali so o sposobnosti dekstramfetamina, da zavira nočno izločanje prolaktina.

Stranski učinki psihostimulantov

Najpogostejši kratkoročni stranski učinki psihostimulantov vključujejo nespečnost, anoreksijo in izgubo teže. Zmanjšanje apetita je verjetno posledica učinkov na lateralni hipotalamus, ki posreduje pri občutku sitosti. To včasih povzroči ponovno povečanje lakote zvečer.

Čeprav se zaostanek v rasti, povezan s psihostimulanti, na splošno šteje za začasen, so pri dolgotrajnem zdravljenju z dekstramfetaminom in metilfenidatom poročali o statistično pomembnem zaostanku v rasti in povečanju telesne mase. To je še posebej pomembno upoštevati v primerih, ko ima bolnik težave s sprejemanjem možnosti zaostanka v rasti. Ker ima dekstramfetamin daljši razpolovni čas in lahko zavira izločanje prolaktina, je lahko njegov učinek na rast in telesno težo večji. Manj pogosti neželeni učinki vključujejo omotico, glavobol, slabost, bolečine v trebuhu in potenje; ti so običajno kratkotrajni in redko zahtevajo prekinitev zdravljenja. Bolečine v trebuhu, slabost in zmanjšan apetit je mogoče obvladati z zmanjšanjem odmerka, jemanjem zdravila s hrano, prehodom na zdravilo s počasnim sproščanjem ali predpisovanjem antacidov. Na splošno so neželeni učinki redki, kadar odmerek metilfenidata ne presega 1 mg/kg in odmerek dekstroamfetamina ne presega 0,5 mg/kg.

Posebna težava, povezana z uporabo psihostimulantov, je njihova sposobnost, da izzovejo, "razkrinkajo" tike in Tourettov sindrom ali povzročijo njihovo poslabšanje. Čeprav so opisani primeri, ko so psihostimulanti zmanjšali ne le manifestacije ADHD, temveč tudi tike. Drugi neželeni učinki psihostimulantov so disforija, "zadušitev" afekta, razdražljivost, ki so še posebej pogosti pri otrocih z razvojnimi zaostanki. Pomemben problem je možnost ponovnega povečanja vedenjskih simptomov ob ozadju prenehanja učinka naslednjega odmerka ali odvzema zdravila. V teh primerih lahko simptomi postanejo bolj izraziti kot pred zdravljenjem. Vznemirjenost govora, razdražljivost, neposlušnost, nespečnost se razvijejo 5–15 ur po zaužitju zadnjega odmerka, kar lahko traja pol ure ali več. Ponovni porast vedenjskih motenj je še posebej pogosto opažen pri predšolskih otrocih. Ta učinek je mogoče zmanjšati s predpisovanjem pripravka s počasnim sproščanjem ali dodajanjem majhnega odmerka metilfenidata čez dan.

Redki neželeni učinki psihostimulantov vključujejo: levkocitozo, toksično psihozo s taktilnimi in vidnimi halucinacijami, manijo, paranojo, horeoatetozo (pri pemolinu), srčno aritmijo (še posebej redko pri pemolinu), preobčutljivost, angino pektoris. Domneva se, da lahko metilfenidat zniža prag za pojav epileptičnih napadov, medtem ko ima dekstroamfetamin nasproten učinek. Vendar pa psihostimulanti, če jih jemljemo v terapevtskih odmerkih, nimajo pomembnega vpliva na epileptično aktivnost, zlasti če so bolnikovi epileptični napadi dobro nadzorovani z antikonvulzivi.

Glavna skrb pa je tveganje za odvisnost od psihostimulantov. Čeprav se zdi, da se evforija, ki se pojavi pri zdravih odraslih, ki uporabljajo psihostimulante, ne pojavlja pri zdravih ali hiperaktivnih predpubertetnih otrocih. Čeprav tveganje za odvisnost obstaja, se pojavlja predvsem pri odraslih z anamnezo zlorabe drog in antisocialno osebnostno motnjo, ki si običajno intravensko injicirajo metilfenidat in dekstramfetamin. Vendar pa nedavna poročila kažejo, da se odvisnost od psihostimulantov dejansko lahko razvije pri otrocih in mladostnikih. Posledično sta bila metilfenidat in dekstramfetamin uvrščena med zdravila razreda II po DEA, ki zahtevata strog nadzor nad predpisovanjem. Pemolin pa je zdravilo razreda IV, ki ne zahteva strogega nadzora. Javnost so zaskrbeli primeri, ko se stimulansi niso uporabljali strogo v skladu z indikacijami – zlasti so bili predpisani otrokom preprosto zato, ker so se v šoli slabo obnašali. To je privedlo do javnega skepticizma glede stimulansov.

Kontraindikacije za uporabo psihostimulantov

Kontraindikacije za uporabo psihostimulantov so redke in vključujejo psihotične motnje, pa tudi tike in Tourettov sindrom (relativna kontraindikacija). Razlikovati je treba med Tourettovim sindromom in blagimi prehodnimi tiki, ki so pogosti pri otrocih. Nedavne študije so pokazale, da tiki pri večini otrok izginejo kljub nadaljnjemu zdravljenju s psihostimulanti. Če se to ne zgodi, se predpiše dodatno sredstvo za odpravo tikov: klonidin, gvanfacin, haloperidol ali pimozid. Druge kontraindikacije vključujejo somatske bolezni, ki preprečujejo uporabo simpatomimetikov, ali prisotnost zlorabe substanc v družini otroka z motnjo pozornosti s hiperaktivnostjo ali pri odraslem, ki se zdravi zaradi motnje pozornosti s hiperaktivnostjo. V slednjem primeru se lahko uporabi pemolin (ki povzroča manjši evforični učinek kot drugi psihostimulanti), bupropion ali triciklični antidepresiv. Mejna osebnostna motnja je še ena relativna kontraindikacija za uporabo psihostimulantov, saj lahko povečajo afektivno labilnost.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ocena učinkovitosti zdravljenja motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Pri izvajanju terapije z zdravili lahko ločimo več faz: pripravljalno fazo, fazo titracije odmerka in fazo vzdrževalnega zdravljenja. V pripravljalni fazi je treba izmeriti višino, težo, krvni tlak, srčni utrip in opraviti klinični krvni test. Za kvantitativno oceno glavnih in spremljajočih simptomov se pogosto uporabljata lestvica ocenjevanja učiteljev Connors (CTRS) in lestvica ocenjevanja staršev Connors (CPRS). Za izdelavo lestvice hiperaktivnosti se lahko uporabi standardizirana metoda ocenjevanja CTRS.

25-odstotno zmanjšanje celotne učiteljeve ocene hiperaktivnosti z uporabo vprašalnika Connors Teacher Questionnaire (CTQ) velja za zadovoljivo merilo učinka zdravljenja. Učinek je mogoče oceniti tudi z računalniškim testom neprekinjenega delovanja (CPT), ki ocenjuje impulzivnost (s številom nepotrebnih reakcij ali impulzivnih napak) ali nepozornost (s številom zgrešenih reakcij ali inertnih napak). Za oceno učinka zdravljenja se pogosto uporablja tudi skrajšana lestvica ocenjevanja (ARS), ki jo lahko izpolnijo starši ali učitelji. Lestvica vključuje 10 postavk; je preprosta in ne zahteva veliko časa, vendar je precej zanesljiva. Najvišji rezultat na lestvici je 30 točk.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorijske raziskave

Zaradi tveganja za hepatitis in odpoved jeter pri uporabi pemolina je treba pred začetkom zdravljenja in nato redno vsakih 6 mesecev opraviti preiskave delovanja jeter. Kot pri drugih psihostimulantih se pred njihovo uporabo včasih opravi popolna krvna slika in biokemija, če pa se ne odkrijejo nobene nepravilnosti, teh preiskav v fazi titracije in vzdrževanja običajno ni treba ponavljati.

Izbira odmerka

Bolnikom, ki še nikoli niso jemali psihostimulantov, se predpiše metilfenidat ali dekstroamfetamin, saj sta pri nezdravljenih bolnikih le redko neučinkovita. Razvitih je bilo več možnosti za izbiro odmerka teh zdravil.

Prva je metoda stopenjske titracije. Pri predšolskih otrocih se zdravljenje z metilfenidatom začne z odmerkom 2,5–5 mg (ki ga mora bolnik vzeti ob 7.30 ali 8.00 zjutraj po zajtrku). Glede na trajanje in resnost učinka se odmerek postopoma povečuje za 2,5–5 mg, dokler se ne doseže želeni učinek. Po potrebi se da drugi odmerek zdravila – običajno 30 minut preden se učinek jutranjega odmerka začne zmanjševati. Zahvaljujoč drugemu odmerku učinek postane dolgotrajnejši in verjetnost ponovnega povečanja simptomov se zmanjša. Drugi odmerek se titrira od vrednosti, ki ustreza polovici največje vrednosti jutranjega odmerka. Odmerek se povečuje v intervalih 3–7 dni, dokler se ne doseže želeni učinek ali se pojavijo neželeni učinki. Na splošno se lahko odmerek poveča na največ 10–15 mg 2-krat na dan. Včasih se da tretji odmerek zdravila (2,5–10 mg) – 30 minut pred koncem prejšnjega dnevnega odmerka ali pred začetkom domače naloge. Pri šoloobveznih otrocih se zdravljenje začne z odmerkom 5 mg.

Druga možnost vključuje določitev odmerka glede na bolnikovo težo v višini 0,3–1,2 mg/kg (po možnosti 0,3–0,6 mg/kg). Največji dnevni odmerek je 60 mg.

Po tretji možnosti se zdravljenje začne z empiričnim začetnim odmerkom, v primeru dekstramfetamina in metilfenidata - 5 mg 2-krat na dan (pri otrocih, starejših od 6 let), v primeru pemolina - 18,75 mg (nato se njegov odmerek tedensko povečuje za 18,75 mg, dokler ni dosežen klinični učinek, do največ 75 mg/dan). Največji odmerek metilfenidata je po priporočilih proizvajalca 112,5 mg/dan. Pemolin, ki ima dolgo obdobje razpolovnega izločanja, se lahko predpiše enkrat na dan, kar odpravlja potrebo po jemanju zdravila v šoli. Tako otrok v šoli ni označen kot bolnik in ni konflikta s šolskim osebjem, ki včasih nasprotuje jemanju zdravila. Bolnikom, ki še nikoli niso jemali psihostimulantov, se lahko predpiše polovica običajnega začetnega odmerka. V zadnjih letih se zaradi daljšega trajanja delovanja vse pogosteje uporablja nova mešana amfetaminska sol (Adderall). Daje se 1-2-krat na dan v enakih odmerkih kot dekstroamfetamin. Če po dveh tednih največjega odmerka dekstroamfetamina ali metilfenidata ali petih tednih pemolina ni izboljšanja, je treba zdravilo prekiniti in ponovno oceniti bolnikovo stanje.

Ker psihostimulanti povzročajo anoreksijo in trebušne nelagodje, jih je priporočljivo jemati med obrokom ali takoj po njem. Poleg tega to izboljša absorpcijo zdravila. Glede na namen zdravljenja se lahko predpišejo različni odmerki. Na primer, za izboljšanje kognitivnih funkcij so boljši nizki odmerki, medtem ko so za normalizacijo vedenja potrebni višji odmerki. Ko otrok raste, se lahko odmerek poveča v skladu s pridobivanjem telesne teže; z začetkom pubertete se odmerek včasih zmanjša. Pri predpisovanju zdravila je treba bolnika in njegove starše seznaniti z morebitnimi stranskimi učinki in koristmi, ki jih lahko zdravilo prinese, ter z načrti za nadaljnje zdravljenje, če se izkaže za neučinkovito. Ustrezen vpis je treba vnesti v bolnikovo zdravstveno kartoteko. Pridobiti je treba informirano soglasje staršev in soglasje samega bolnika, kar se mora odražati tudi v zdravstveni kartoteki.

Prav tako je treba zagotoviti podrobna navodila, ki vsebujejo režim jemanja zdravila, katerih kopija naj ostane v bolnikovem zdravstvenem kartonu. Zdravstveni karton naj ima ločen list, kjer se beležijo podatki o novo predpisanih zdravilih, spremembah njihovega odmerka in preklicu: to pomaga pri spremljanju napredka zdravljenja (tudi za zavarovalnice) in načrtovanju nadaljnjih dejavnosti. V fazi vzdrževalnega zdravljenja je treba jasno določiti urnik obiskov pri zdravniku, pregledov in počitnic zaradi zdravil. Če je mogoče, je treba določiti približno trajanje zdravljenja, da se ublažijo skrbi staršev in skrbnikov. Zdravljenje je priročno načrtovati ob upoštevanju urnika šolskega leta, morebitne počitnice zaradi zdravil pa je najbolje preživeti v tistih obdobjih šolskega leta, ki so najmanj stresna. Včasih se po začetnem obdobju zdravljenja odmerek lahko nekoliko zmanjša.

Med rednimi pregledi se pacient pregleda, oceni se učinkovitost zdravljenja, zlasti kako se je spremenil učni uspeh ali odnosi z drugimi, in ugotovijo se neželeni učinki. Hkrati se izvaja psihološko svetovanje in izobraževalni pogovori. Pomembno je oceniti, ali pacient zdravilo jemlje redno. Za to se starše ali skrbnike prosi, naj prinesejo uporabljene viale zdravila in prešteje se število tablet, ki so v njih ostale. Mesečno je treba meriti težo, višino (rezultate je priporočljivo grafično predstaviti na posebnih rastnih grafikonih), krvni tlak in srčni utrip. Letno se priporoča popoln fizični pregled, klinični krvni test in test delovanja jeter (pri jemanju pemolina se ta test opravi dvakrat letno).

Psihostimulante je mogoče takoj ukiniti, običajno brez zapletov. Ni jasno, ali se razvije toleranca na učinke zdravil. Pogosteje opazimo tako imenovano "psevdotoleranco", ki jo povzroči spontana ukinitev zdravila (Greenhill, 1995), čeprav ni mogoče izključiti, da se v teh primerih učinek placeba izčrpa ali da so generična zdravila nizke učinkovitosti. V vzdrževalni fazi je pomembno vzdrževati pisni ali ustni stik z učiteljem ali ravnateljem šole – poleg tega, da jih običajno prosijo, naj redno izpolnjujejo lestvice ocenjevanja, kot sta CTPS ali ARS. Priporočljivo je, da se te lestvice ocenjujejo vsaj enkrat na 4 mesece (pogosteje v obdobju nadomeščanja zdravil, titracije odmerka ali poslabšanja simptomov). Metilfenidat je odobren za uporabo pri otrocih, starih 6 let in več, vendar ga mnogi zdravniki uporabljajo tudi kot zdravilo prve izbire pri predšolskih otrocih. Izkušnje z uporabo metilfenidata pri odraslih so omejene, odmerki v tem primeru so približno 1 mg/kg ali več, vendar ne presegajo 60 mg/dan.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Zdravstvene počitnice

V preteklosti so bile počitnice zaradi drog priporočljive za kompenzacijo morebitnega zaostanka v rasti, povezanega z jemanjem psihostimulantov. Zdaj je postalo jasno, da otrokovo izobraževanje ne poteka le v šoli, temveč tudi zunaj nje, in da lahko psihostimulanti izboljšajo bolnikove odnose z vrstniki in starši. V zvezi s tem počitnice zaradi drog niso priporočljive kot standardni postopek, odločitev o njihovi izvedbi pa se sprejme individualno. Na primer, nekateri starši raje ne dajejo droge svojim otrokom ob vikendih, če so ti relativno obvladljivi. V mnogih pogledih to odločitev narekuje razširjeno javno mnenje o nevarnostih psihostimulantov, zlasti v povezavi s tveganjem za razvoj odvisnosti od drog. Vendar pa se lahko zdravilo enkrat letno prekine, da se oceni potreba po nadaljnjem zdravljenju.

Kombinacije zdravil

Klonidin se pogosto kombinira s psihostimulanti, zlasti z metilfenidatom. Ta kombinacija se še posebej pogosto uporablja pri motnjah spanja, ki so povezane predvsem z motnjo pozornosti in hiperaktivnosti ali s stimulansi povzročenimi motnjami spanja. Vendar pa je bila varnost te kombinacije v zadnjih letih vprašljiva. Poročali so o štirih primerih nenadne smrti pri otrocih, ki so sočasno jemali metilfenidat in klonidin. Vendar pa ostaja nejasno, ali so bile smrti povezane s katerim koli od teh zdravil. S pragmatičnega vidika se je treba izogibati sočasni uporabi teh zdravil, zlasti pri otrocih s srčno-žilnimi boleznimi (včasih je ponoči dovoljen le klonidin, da se doseže sedativni učinek). Odprta študija je pokazala učinkovitost kombinacije tricikličnih antidepresivov in adrenergičnega agonista pri otrocih in mladostnikih z motnjo pozornosti in hiperaktivnosti, povezano s tiki. Za tike se uspešno uporablja tudi kombinacija metilfenidata in klonazepama. Psihostimulantu je mogoče dodati tudi triciklični antidepresiv. Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (npr. fluoksetin ali sertralin) se prav tako kombinirajo s psihostimulanti, zlasti ob prisotnosti komorbidne afektivne motnje. Vendar pa lahko takšna kombinacija poveča vznemirjenost.

Medsebojno delovanje z drugimi zdravili

Sočasna uporaba zaviralcev MAO in stimulansov je kontraindicirana zaradi tveganja za hudo hipertenzivno krizo, ki je lahko usodna. Pri bolnikih s sočasno bronhialno astmo lahko peroralno uporabljen teofilin povzroči palpitacije, omotico in vznemirjenost, zato je treba v tem primeru dati prednost inhalacijskim bronhodilatatorjem ali steroidom. Dekstramfetamin blokira delovanje propranolola in upočasni absorpcijo fenitoina in fenobarbitala. Metilfenidat lahko poveča koncentracijo tricikličnih antidepresivov, kumarinskih antikoagulantov in fenilbutazona v krvi.

Farmacevtske oblike psihostimulantov. Metilfenidat je na voljo v običajni obliki tablet (5 in 10 mg) in kot pripravek s počasnim sproščanjem (tablete po 20 mg). Obe obliki sta učinkoviti, vendar se zdi, da ena tableta metilfenidata s počasnim sproščanjem, ki vsebuje 20 mg, po učinkovitosti ni enakovredna dvema standardnima tabletama po 10 mg. Zato se pripravek s počasnim sproščanjem predpisuje relativno redko, kljub svoji priročnosti. Pri predpisovanju je treba dnevni odmerek običajno povečati za 30–50 %.

Dekstramfetamin je na voljo v obliki tablet po 5 mg in v posebni obliki s počasnim sproščanjem ("spansula"), ki vsebuje 5, 10 ali 15 mg. Pri prehodu s standardnega pripravka dekstramfetamina na pripravek s počasnim sproščanjem odmerka ni treba povečati. Pemolin je na voljo v tabletah po 18,75, 37,5 in 75 mg ter kot žvečljiva tableta po 37,5 mg. Pripravek z mešano amfetaminsko soljo (Adderall) je na voljo v tabletah po 10 in 20 mg. Pri otrocih, starih od 3 do 5 let, je priporočljivo, da se zdravljenje s tem zdravilom začne z odmerkom 2,5 mg enkrat na dan, pri otrocih, starih 6 let in več, pa s 5 mg enkrat ali dvakrat na dan.

Nepsihostimulantna zdravila, ki se uporabljajo pri motnji pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Pri približno 25–30 % bolnikov z motnjo pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti so psihostimulanti premalo učinkoviti. Pri teh bolnikih je uspeh mogoče doseči z drugimi učinkovinami, ki se predpisujejo kot monoterapija ali se dodajajo psihostimulantom za okrepitev njihovega učinka. Trenutno ni dovolj podatkov za razlikovanje posameznih različic motnje pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti, ki imajo različne etiologije in se različno odzivajo na zdravljenje s psihostimulanti, nepsihostimulanti ali kombinacijo obeh. Med nepsihostimulanti, ki se uporabljajo pri motnji pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti, spadajo atipični antidepresiv bupropion, adrenergični agonisti klonidin in gvanfacin, triciklični antidepresivi (npr. nortriptilin), stabilizatorji razpoloženja (npr. valprojska kislina) in nevroleptiki nove generacije (npr. risperidon).

Po podatkih Ameriškega zdravniškega združenja je uporaba nepsihostimulantov za indikacije, ki niso uradno odobrene, mogoča v primeru, »če ta uporaba temelji na trdni znanstveni teoriji, strokovnem mnenju ali podatkih iz kontroliranih kliničnih preskušanj«. In nadaljuje, da »kot kažejo izkušnje, uradna potrditev indikacij zaostaja za novimi znanstvenimi spoznanji in publikacijami«. Green (1995) meni, da je »predpisovanje nepsihostimulantov upravičeno, kadar so psihostimulanti neučinkoviti ali kadar obstajajo znanstveno potrjeni podatki o prednosti nepsihostimulantnega zdravila«.

Bupropion je antidepresiv, ki spada v razred aminoketonov. Po nekaterih podatkih je bupropion učinkovit pri otrocih in mladostnikih z motnjo pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti. Ena študija je pokazala, da pri teh bolnikih izboljša tudi kognitivne funkcije. Izkazalo se je, da je bupropion še posebej učinkovit v primerih, ko motnjo pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti spremljajo hude manifestacije vedenjske motnje. Relativno pogosti neželeni učinki bupropiona vključujejo alergijski izpuščaj, edem, vznemirjenost, suha usta, nespečnost, glavobol, slabost, bruhanje, zaprtje in tremor. Manj pogosto zdravilo povzroči hipomanično stanje.

Najresnejši stranski učinek bupropiona pa so epileptični napadi. Pojavijo se pri 0,4 % odraslih bolnikov, ki jemljejo zdravilo v odmerku do 450 mg/dan. Njihova verjetnost se povečuje z naraščanjem odmerka. Tveganje za napade je večje pri bolnikih s komorbidnimi motnjami hranjenja. Za zmanjšanje verjetnosti napadov je priporočljivo jemati dnevni odmerek v več odmerkih. Morda je tveganje za napade večje tudi pri otrocih z razvojnimi zaostanki, vendar te domneve ne podpirajo podatki raziskav. Dokazano je, da bupropion povečuje tike pri otrocih z motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo in Tourettovim sindromom, zato je pri tem stanju relativno kontraindiciran. Bupropion se predpisuje 2-3-krat na dan. Začetni odmerek je 37,5-50 mg 2-krat na dan, nato pa se postopoma povečuje vsaj 2 tedna do največ 250 mg/dan; pri mladostnikih - do 300-400 mg/dan.

Triciklični antidepresivi

Obstajajo bogate izkušnje z uporabo tricikličnih antidepresivov (TCA) pri motnji pozornosti s hiperaktivnostjo. Po nekaterih podatkih učinkovitost desipramina pri motnji pozornosti s hiperaktivnostjo dosega 70 %. Do nedavnega so antidepresivi najpogosteje veljali za zdravila druge izbire za zdravljenje motnje pozornosti s hiperaktivnostjo. Vendar pa so v zadnjih letih mnogi zdravniki začeli predpisovati antidepresive manj pogosto - po vrsti poročil o možnem kardiotoksičnem učinku zdravil (zlasti pogostem v predpubertetnem obdobju) in zapletih, povezanih s prevelikim odmerjanjem. Številni TCA lahko zmanjšajo hiperaktivnost, impulzivnost in izboljšajo razpoloženje pri bolnikih z motnjo pozornosti s hiperaktivnostjo. Pri komorbidni anksiozni motnji ali depresiji je učinkovitost TCA večja kot pri psihostimulantih. Vendar pa je učinek teh zdravil na koncentracijo in učenje manj raziskan. Poleg tega pogosto povzročajo izrazit sedativni učinek.

TCA imajo običajno relativno dolg razpolovni čas, kar odpravlja potrebo po jemanju zdravila v šoli. Obnašanje po pouku in zvečer se običajno bolj izboljša z zdravljenjem s TCA kot s psihostimulanti. Učinek TCA pri ADHD očitno ni povezan z njihovim antidepresivnim učinkom. Zato je optimalni odmerek TCA pri ADHD nižji in učinek nastopi hitreje kot pri zdravljenju depresije. Dokazano je, da je pri bolniku, ki je odporen na enega od TCA, lahko učinkovito drugo zdravilo iz te skupine.

Kardiotoksičnost tricikličnih antidepresivov

Farmakokinetika pri otrocih ima svoje posebnosti. Zaradi nižjega razmerja med maščobnim in mišičnim tkivom je volumen porazdelitve pri otrocih manjši, maščobne deponije pa ne ščitijo pred prevelikim odmerjanjem tako učinkovito kot pri odraslih. Poleg tega se presnova teh zdravil pri otrocih odvija hitreje kot pri mladostnikih in odraslih, kar vodi do večjih nihanj njihove koncentracije v krvi. Ker triciklični antidepresivi znižujejo prag za razvoj epileptičnih napadov, jih je treba pri bolnikih z epilepsijo uporabljati previdno.

Pri otrocih so plazemske koncentracije po dajanju enakega odmerka tricikličnih antidepresivov (TCA) podvržene znatnim individualnim variacijam. Genetsko pogojeno zmanjšanje aktivnosti citokroma P450 2D6 je odkrito pri 3–10 % posameznikov v populaciji, zato TCA presnavljajo počasneje, kar ustvarja pogoje za doseganje toksičnih koncentracij zdravila, tudi če njegov odmerek ne presega 5 mg/kg. Toksični učinek se lahko kaže kot disfunkcija srčno-žilnega in osrednjega živčnega sistema ter ga je mogoče zamenjati za povečanje simptomov bolezni. Ker po eni strani ni jasne povezave med odmerkom TCA in njegovo koncentracijo v serumu, po drugi strani pa je verjetnost potencialno nevarnih neželenih učinkov odvisna od serumske koncentracije, je spremljanje vsebnosti samega zdravila in njegovih presnovkov v krvi pri zdravljenju motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo obvezno. Da bi zmanjšali neželene učinke, ki se pojavijo pri najvišjih serumskih koncentracijah zdravila, je priporočljivo, da otroci prejemajo TCA 2–3-krat na dan (če dnevni odmerek presega 1 mg/kg). Iz istega razloga ni priporočljivo predpisovati zdravil s podaljšanim delovanjem, kot so kapsule imipramin pamoata.

Toksični učinki tricikličnih antidepresivov (TCA) se lahko pojavijo v kateri koli starosti, vendar so še posebej nevarni pri otrocih in mladostnikih. Posebej zaskrbljujoča je možnost upočasnitve srčne prevodnosti, ki se kaže kot povečanje intervalov PR hQRS na EKG, razvoj tahikardije in drugih motenj srčnega ritma ter atrioventrikularni blok. Pri otrocih, mlajših od 12 let, ki so jemali desipramin, so poročali o vsaj 5 primerih nenadne smrti. Smrtni izid je bil domnevno povezan s tahiaritmijo "pirouette" (torsade de pointes). V treh primerih je smrt nastopila po fizičnem naporu. Štirje umrli otroci so bili stari 9 let ali manj, pet pa jih je bilo starih 12 let. V zvezi s tem je pred predpisovanjem zdravila, med obdobjem titracije in med vzdrževalnim odmerkom priporočljivo opraviti EKG z merjenjem intervala QT. Uradne smernice za uporabo TCA pri motnji pozornosti s hiperaktivnostjo zahtevajo EKG pred začetkom zdravljenja, v odmerku 3 mg/kg/dan in po doseganju končnega odmerka, ki ne sme preseči 5 mg/kg/dan. Priporočeni so naslednji standardi: interval PR naj bo enak 210 ms, širina intervala QRS ne sme presegati začetne vrednosti za več kot 30 %, interval QT naj bo krajši od 450 ms, srčni utrip ne sme presegati 130 utripov na minuto, najvišji sistolični tlak naj bo enak 130 mmHg, najvišji diastolični tlak pa 85 mmHg. Po doseganju stabilne ravni zdravila v krvi.

EKG je treba opraviti vsakih šest mesecev. Ena študija je pokazala, da je imelo 10 % otrok in mladostnikov z ADHD, ki so jemali desipramin, nepopoln blok desnega kraka (kar velja za normalno varianto pri otrocih, mlajših od 10 let), podaljšanje intervala QRS na 120 ms ali več, 18 % bolnikov pa je imelo sinusno tahikardijo s 100 utripi na minuto ali več. Vendar ni znano, ali te spremembe povečajo tveganje za zaplete, ki jih povzroča desipramin.

Dnevno spremljanje EKG-ja je pokazalo, da so imeli otroci, ki so dolgo časa jemali desipramin, bistveno večjo pogostost posameznih in parnih prezgodnjih atrijskih kontrakcij ter napadov supraventrikularne tahikardije. Poleg tega so imeli zmanjšano pogostost sinusnih pavz in nodalni ritem. Vendar pa je bila raven desipramina v krvi povezana le s parnimi prezgodnjimi ventrikularnimi kontrakcijami. Ker se parasimpatični impulzi v srce s starostjo znatno zmanjšajo in ker desipramin lahko poveča razmerje med simpatično in parasimpatično aktivnostjo predvsem pri mladih bolnikih, je lahko zmanjšanje variabilnosti srčnega utripa povezano s povečanim tveganjem za resne aritmije.

Leta 1992 je Ameriška akademija za otroško in adolescentno psihiatrijo poročala, da je tveganje za nenadno smrt pri otrocih, starih od 5 do 14 let, ki jemljejo desipramin v terapevtskih odmerkih, približno enako kot pri otrocih iste starosti v splošni populaciji – 1,5–4,2 primera na milijon prebivalcev na leto. Vprašanje torej ostaja odprto. Nekateri strokovnjaki predlagajo strogo omejitev uporabe desipramina, drugi pa menijo, da je to nepotrebno in da vzročna povezava med smrtnimi primeri in desipraminom ostaja nedokazana. Green (1995) meni, da je treba zaradi majhnega števila primerov nenadne smrti njihov neposredni vzrok neznan, pa tudi zato, ker ni specifičnih sprememb srčne aktivnosti, ki bi imele prognostično vrednost, spremljati EKG, raven zdravila v krvi in njegovih presnovkov ter zagotoviti, da se te ohranjajo znotraj priporočenih parametrov, ne glede na to, kateri triciklični antikoagulanti (TCA) so predpisani. Dokler niso na voljo dokončnejši podatki, je priporočljivo upoštevati ta pragmatična priporočila in pri predpubertetnih otrocih dati prednost nortriptilinu in imipraminu pred drugimi TCA. Poleg tega je treba družinsko anamnezo srčnih bolezni šteti za relativno kontraindikacijo za uporabo tricikličnih antidepresivov na splošno.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Triciklični antidepresivi, najpogosteje uporabljeni za motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Glede na prej opisano tveganje kardiotoksičnosti se triciklični antidepresivi trenutno uporabljajo manj pogosto za zdravljenje motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo. Mnogi zdravniki dajejo prednost nortriptilinu. Wilens (1993), ki je zbral podatke o 58 bolnikih z motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo, ki se niso odzvali na zdravljenje, je ugotovil, da je imel nortriptilin v povprečnem dnevnem odmerku 73,6 mg zmeren pozitiven učinek pri 48 % bolnikov, ne glede na prisotnost sočasnih stanj. V večini primerov "izrazitega izboljšanja" se je koncentracija nortriptilina v krvi gibala od 50 do 150 ng/ml. Neželeni učinki pri teh bolnikih so bili blagi in niso bile ugotovljene pomembne spremembe v srčni prevodnosti. Ugotovljeno je bilo, da je nortriptilin lahko učinkovit pri kombinaciji motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo in Tourettovim sindromom ali drugo vrsto tika.

Desipramin in imipramin sta najbolj raziskani zdravili in sta bili do nedavnega najpogosteje uporabljeni triciklični antidepresivi (TCA) za zdravljenje motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo. Desipramin se še danes pogosto uporablja. Izkazalo se je, da je precej učinkovit v odmerkih manj kot 3 mg/kg/dan, z minimalno kardiotoksičnostjo. Imipramin je TCA, ki se verjetno najpogosteje uporablja pri otrocih, saj se pogosto predpisuje za nočno enurezo. Glede na številne študije je imipramin učinkovit tako pri motnji pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo kot pri Tourettovem sindromu, vendar ima visoko incidenco neželenih učinkov in slabo prenašanje. Amitriptilin se je v kontroliranih preskušanjih izkazal za učinkovitega pri nekaterih otrocih, saj pozitivno vpliva na hiperaktivnost in agresijo tako doma kot v šoli, vendar pogosti neželeni učinki, predvsem sedacija, otežujejo jemanje zdravila v potrebnem odmerku. Drug TCA, ki se uporablja pri otrocih in mladostnikih, je klomipramin. Njegovi neželeni učinki vključujejo zaspanost, suha usta, zaviranje hematopoeze in povečano tveganje za epileptične napade.

Druga zdravila, ki se uporabljajo za motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), ki vključujejo fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin in citalopram, se danes predpisujejo pogosteje kot triciklični antidiabetiki (TCA), ker so bistveno varnejši. Imajo minimalne učinke na srčno-žilni sistem in niso tako nevarni v primeru prevelikega odmerjanja.

Izkušnje s temi zdravili so na splošno omejene, vendar obstajajo poročila o pozitivnih rezultatih fluoksetina pri otrocih in mladostnikih z motnjo pozornosti s hiperaktivnostjo z ali brez komorbidnih motenj. Potrebne so nadaljnje študije za primerjavo učinkovitosti SSRI s tricikličnimi antidiabetiki (TCA) in bupropionom pri motnji pozornosti s hiperaktivnostjo. Neželeni učinki, povezani s SSRI, vključujejo anksioznost, hiperaktivnost, vedenjsko aktivacijo, nespečnost, impulzivnost in samomorilne misli.

Agonisti alfa 2-adrenergičnih receptorjev

Za zdravljenje motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo se pogosto uporabljata agonista alfa2-adrenergičnih receptorjev, klonidin in gvanfacin. Njihova učinkovitost kot monoterapije ni bila dobro raziskana, vendar je bilo v kombinaciji s psihostimulanti dokazano, da zmanjšujeta hiperaktivnost, vznemirjenost in sta lahko koristna pri otrocih s tiki.

Klonidin je antihipertenzivno zdravilo, katerega delovanje je posledica stimulacije presinaptičnih alfa2-adrenoreceptorjev in zaviranja sproščanja noradrenalina. Pri otrocih z motnjo pozornosti s hiperaktivnostjo klonidin izboljša toleranco frustracij, usmerjenost v naloge in zmanjša hiperekscitabilnost. Posebej dober učinek je opazen v primerih, ko se simptomi pojavijo v zgodnji starosti: opazimo manifestacije, kot so hiperekscitabilnost, hiperaktivnost, impulzivnost, dezinhibicija, ki jih spremlja kršitev priznanih norm vedenja in negativizem. Hkrati ima klonidin majhen učinek na motnje pozornosti in ni tako uporaben pri motnji pozornosti s hiperaktivnostjo brez hiperaktivnosti. Priporočljivo je postopno povečevanje odmerka klonidina, začenši z 0,05 mg/dan in ga povečevati za enako količino vsake 3 dni, dokler ne doseže 3-5 mcg/kg/dan. Dnevni odmerek klonidina se predpisuje v 3-4 odmerkih.

Klonidin je na voljo tudi v obliki obližev za kožno uporabo. Ena študija je pokazala, da je treba pri prehodu s peroralnega na transdermalno uporabo dnevni odmerek klonidina povečati za tretjino. Pri približno polovici bolnikov se učinkovitost obliža zmanjša po 5 dneh nošenja. To je verjetno posledica krajše razpolovne dobe pri otrocih (4–6 ur) in mladostnikih (8–12 ur); pri odraslih je ta 12–16 ur. Pomembno klinično izboljšanje s klonidinom se pojavi najkasneje po enem mesecu. Klonidin pri otrocih z motnjo pozornosti s hiperaktivnostjo lahko ostane učinkovit 5 let. Po prekinitvi zdravljenja s klonidinom je treba njegov odmerek postopoma zmanjševati v 2–4 dneh, da se izognemo hipertenzivni krizi in odtegnitvenim simptomom – razdražljivosti, vznemirjenosti, glavobolu.

Najpogostejši neželeni učinek klonidina je zaspanost. Običajno se pojavi 1 uro po jemanju zdravila in traja 30–60 minut. Praviloma se toleranca na sedativni učinek razvije po 3 tednih zdravljenja. Pri uporabi navedenih odmerkov se povprečni arterijski tlak zniža za približno 10 %. Približno 5 % otrok in mladostnikov med jemanjem zdravila občuti simptome depresije. Ta zaplet je pogostejši v primerih afektivnih motenj v družinski anamnezi, zato predpisovanje tega zdravila tej kategoriji bolnikov ni priporočljivo. Motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo odkrijemo pri približno 50 % bolnikov s Tourettovim sindromom, pri 20–50 % pa jemanje psihostimulantov povzroči povečanje tikov. V tej situaciji, pa tudi v vseh primerih, ko bolniki zaradi neželenih učinkov ne prenašajo psihostimulantov, je lahko klonidin zdravilo izbire.

Hunt in sodelavci (1990) so poročali o uporabi kombinacije klonidina in metilfenidata pri otrocih z motnjo pozornosti s hiperaktivnostjo, vedenjsko motnjo in opozicijsko kljubovalno motnjo (ODD), ki so kazali motnje socialnih norm, negativizem, izrazito hiperekscitabilnost in motnjo pozornosti. Dodatek klonidina je omogočil zmanjšanje odmerka metilfenidata. To je še posebej koristno, kadar metilfenidat povzroča pomembne stranske učinke (npr. povratno nespečnost, znatno zaostajanje v rasti ali izgubo teže).

Gvanfacin se uporablja tudi za zdravljenje otrok in mladostnikov z motnjo pozornosti in hiperaktivnosti, zlasti v kombinaciji s tiki. Tako kot klonidin tudi gvanfacin stimulira alfa2-adrenergične receptorje in povzroča hipotenzivni učinek, vendar se od njega razlikuje po bolj selektivnem delovanju. Za razliko od klonidina gvanfacin v večji meri deluje na postsinaptične in ne na presinaptične alfa2-adrenergične receptorje v prefrontalnem korteksu. V odprti študiji pri 10 bolnikih z motnjo pozornosti in hiperaktivnostjo ter Tourettovim sindromom se je učinkovit odmerek gvanfacina gibal od 0,75 do 3 mg/dan, pri čemer je bil optimalni dnevni odmerek za večino bolnikov 1,5 mg. Čeprav v celotni skupini niso opazili pomembnega zmanjšanja simptomov motnje pozornosti in hiperaktivnosti, so pri treh bolnikih opazili zmerno izboljšanje, pri enem pa pomembno izboljšanje. Resnost tikov se je v celotni skupini zanesljivo zmanjšala. Najpogostejši neželeni učinki so bili zaspanost, glavobol, nespečnost, omotica, vendar so vsi izzveneli v 3–4 dneh. Gvanfacin je lahko še posebej koristen pri otrocih in mladostnikih, ki hkrati trpijo zaradi motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo in kroničnih tikov.

Nevroleptiki

Večina študij, ki so primerjale učinkovitost nevroleptikov in psihostimulantov pri zdravljenju motnje pozornosti s hiperaktivnostjo, je bila izvedena pred več kot 20 leti. Poleg tega so bili v večini teh študij psihostimulanti učinkovitejši od nevroleptikov. Čeprav imajo nevroleptiki nekaj učinka, se večina zdravnikov vzdrži njihove uporabe zaradi tveganja za ireverzibilno tardivno diskinezijo, nevroleptični maligni sindrom, neželene učinke na kognitivne funkcije in učenje zaradi sedativnega učinka. Vendar pa trenutno velja prepričanje, da imajo nevroleptiki za motnjo pozornosti s hiperaktivnostjo minimalen učinek na kognitivne funkcije, če so predpisani v ustreznih odmerkih. Poleg tega je po nekaterih podatkih tioridazin lahko učinkovitejši od psihostimulantov pri motnji pozornosti s hiperaktivnostjo pri otrocih z razvojno zaostankom.

Vendar pa tveganje za tardivno diskinezijo omejuje uporabo tradicionalnih antipsihotikov pri ADHD. Vendar pa se lahko pri hudih vedenjskih manifestacijah ADHD uporabljajo zdravila novejše generacije, kot je risperidon, ki imajo relativno nizko tveganje za razvoj parkinsonizma in tardivne diskinezije. Novi atipični antipsihotik olanzapin lahko povzroči manj ekstrapiramidnih zapletov kot risperidon, vendar je treba njegovo učinkovitost pri ADHD potrditi v kliničnih preskušanjih.

Zaviralci monoaminooksidaze

Neselektivna zaviralca monoaminooksidaze fenelzin in tranilcipromin se uporabljata predvsem kot antidepresiva. Lahko povzročita resne neželene učinke, zlasti hipertenzivne krize, zahtevata prehranske omejitve glede živil, ki vsebujejo tiramin, in onemogočata uporabo velikega števila zdravil. Zaradi tega nobeno od teh zdravil ni priporočljivo za uporabo pri otrocih in mladostnikih, čeprav je bilo poročano, da je tranilcipromin učinkovit pri motnji pozornosti s hiperaktivnostjo. Ker selegilin (deprenil) selektivno blokira MAO-B, je varnejši in povzroča hipertenzivne krize le, če se uporablja v velikih odmerkih. Zdravilo se najpogosteje uporablja za kombinacijo motnje pozornosti s hiperaktivnostjo in Tourettovega sindroma. Selegilin je na voljo v tabletah po 5 mg. Njegov največji dnevni odmerek je 15 mg. Zdravilo se predpiše v dveh odmerkih (zjutraj in popoldne).

Zdravila drugih skupin, ki se uporabljajo za motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Zdi se, da stabilizatorji razpoloženja (litij, karbamazepin in valprojska kislina) nimajo ugodnega učinka na osnovne simptome ADHD, vendar so lahko koristni pri vedenjskih izbruhih ali ponavljajočih se afektivnih motnjah. Benzodiazepini in mianserin so prav tako neučinkoviti pri idiopatskem ADHD brez drugih motenj.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]