Hiperaktivna motnja s pomanjkanjem pozornosti: zdravljenje

Zdravljenje brez zdravilne učinkovine hiperaktivnostne motnje pri pomanjkanju pozornosti

Na izbiro zdravljenja vplivajo resnost simptomov, mnenja staršev, vzgojiteljev, šolskih delavcev in otrok samih. Prav tako je odvisno od tega, koliko lahko okolje ublaži pojavljanje bolezni, pa tudi učinkovitost predhodnega zdravljenja. Trenutno se daje prednost integriranemu ("multimodalnemu") pristopu, ki združuje medicinsko terapijo in metode psihosocialne korekcije. Zdravila in psihosocialni učinki se med seboj dopolnjujejo. Na primer, psihosocialni popravek lahko izboljša bolnikovo stanje v času, ko se učinek zdravljenja zmanjša.

Razvite so bile različne metode brez zdravil, vključno s tistimi, ki zagotavljajo korekcijo vedenja in se uporabljajo v domačih ali šolskih nastavitvah. Vzpostavljene so bile metode za usposabljanje staršev in njihovo poučevanje, na primer, kako se odzvati v nepredvidenih situacijah. Velika vrednost se lahko držimo dnevni dnevnik, kaže vedenje v šoli in doma, kot tudi poseben simbolni oceno obnašanja sistema. Po Cantwell (1996) usposabljanje staršev krepi njihovo samozavest, pomaga oslabiti manifestacije destruktivnega vedenja doma, zmanjšuje napetost v družini. Cantwell omenja tudi o tehnikah, kot so psihološko svetovanje staršem, popravek ozračje v šoli, skupinsko terapijo, katere cilj je razvijanje socialnih spretnosti, individualno svetovanje ali psihoterapija, katerih cilj je izboljšati samopodobo, zmanjšuje depresijo, anksioznost, povečana impulz nadzor, boljše socialne veščine. Pomemben del ugodnega šolskega ozračja je dobro opremljena učilnica.

Psihofarmakologija motnje hiperaktivnosti pri pozornosti

Otrok s hiperaktivnostjo s pomanjkanjem pozornosti bi moral sedeti v neposredni bližini učitelja, da bi bil manj moten in bolj osredotočen na opravljanje nalog. Obnašanje otrok s hiperaktivnostjo s primanjkljajem pozornosti se izboljša v situaciji, ko jo jasno urejajo pravila, ki so jim znana. Spodbujanje, pripombe, prelomi v razredih je treba uporabiti v šoli in doma. Udeležba šole je zelo pomembna, vendar lahko traja več oblik: usposabljanje v redni učilnici, včasih dopolnjeno z individualnimi učnimi urami, usposabljanje v posebnih programih, v specializiranem razredu ali v specializirani šoli. Kliniki igrajo pomembno vlogo pri odločanju o pogojih izobraževanja otrok in potrebi po posebnih programih.

Razvili so številne poletne programe, katerih naloga je, da se v nekaterih predmetih ne "dvignejo" otroci, temveč popravijo svoje vedenje in izboljšajo svoje komunikacijske spretnosti. V Združenih državah obstajajo podporne skupine za bolnike s motnjo hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti in njihovimi družinami. Pozitiven vpliv na bolnike lahko naredijo starejši bratje in sestre. Objavljena je popularna knjižnica za starše, učitelje in otroke, ki vsebuje informacije o hiperaktivnosti primanjkljaja pozornosti, ki so opisane v dostopnem jeziku. Vrednotenje in popravljanje psihopatoloških značilnosti staršev, neskladja med družinskimi odnosi povečujejo učinkovitost zdravljenja.

Psihostimulanti pri zdravljenju motnje hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti

Psihostimulanti so glavni razred zdravil, ki se uporabljajo za motnjo hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti. Najpogosteje uporabljeni psihostimulanti so metilfenidat (ritalin), dekstramfetamin (dexedrin) in ipemolin (cilert). Poleg dekstramfetamina se mešana amfetaminska sol proizvaja pod imenom adderal, vsebuje pa kombinacijo racemnega amfetamina in dekstramfetamina. Priljubljenost metil-fenidata in dekstramfetamina je razložena s hitrim dramatičnim učinkom in nizkimi stroški. To so relativno varna zdravila s širokim terapevtskim oknom. Pozitivno vplivajo predvsem na anksioznost, hiperaktivnost, impulzivnost, uničujoče in agresivno vedenje.

Psihostimulanti zmanjšujejo prekomerno aktivnost v organiziranem položaju, na primer v šoli; zmanjšujejo negativnost in agresivnost, povečujejo upravljivost, uspešnost in produktivnost. Zunaj organiziranih dejavnosti je njihov učinek manj stalen. Droge izboljšujejo odnose otrok s starši, brati in sestrami, vrstniki, učitelji, pa tudi družinska razmerja na splošno. Zahvaljujoč pripravam se otroku omogoči, da aktivneje sodeluje v nekaterih oblikah aktivnega prostega časa, na primer na športnih tekmovanjih ali igrah.

Komorbidnost

Pri otrocih s hiperaktivnostjo pri visoki frekvenci pomanjkanja pozornosti kažejo komorbidne razmere, ki dvomijo o legitimnosti razporeditve hiperaktivnosti primanjkljaja pozornosti na ločeno nosolično obliko. Zlasti britanski zdravniki so strožji pri diagnozi hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti, čeprav uporabljajo iste diagnostične kriterije. Poleg tega veliko britanskih psihiatrov dvomi, da je ta pogoj mogoče obravnavati kot samostojno nosološko enoto. Komorbidne države lahko pomembno vplivajo na učinkovitost terapije. Na primer, pri prisotnosti komorbidne anksiozne motnje so psihostimulanti manj učinkoviti in pogosto povzročajo neželene učinke. Čeprav so na splošno psihostimulanti verjetno bolj učinkoviti od vedenjske terapije in se zdijo enako učinkoviti kot kombinacija psihostimulantov z vedenjsko terapijo, so ti rezultati v veliki meri odvisni od komorbidnih pogojev.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Izbira priprave

Metilfenidat se običajno šteje za prvo zdravilo s hiperaktivnostjo pri pomanjkanju pozornosti, vendar dekstramfetamin ni nič manj učinkovit in ima enako ugoden učinek na hiperaktivnost, prizadetost pozornosti in impulzivnost. Čeprav sta oba zdravila enako učinkovita, je dejavnik posamezne občutljivosti: približno četrtina bolnikov reagira samo na eno ali samo drugo drogo, vendar ne na oboje. Kljub temu se zdi, da je metilfenidat nekoliko bolj prednosten, saj zmanjšuje motorno aktivnost v večji meri. Na splošno so psihostimulanti veliko učinkovitejši od placeba, kar povzroči izboljšanje samo pri 18% otrok s motnjo hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti. Učinkovitost psihostimulantov pri predšolskih otrocih in odraslih je bolj spremenljiva.

Pemolin je verjetno manj učinkovit kot dva opisana psihostimulanta. Do nedavnega se je štel za zdravilo tretje linije in je bil predpisan z neučinkovitostjo metilfenidata in dekstramfetamina. Vendar pa je po nedavnih poročilih o primerih hudih toksičnih poškodb jeter z razvojem jetrne insuficience uporabila veliko manj pogosto. Eden od kandidatov za vlogo tretje linije je bupropion (wellbutrin), ki kljub znanim tveganjem za zmanjšanje praga epileptičnih napadov pozitivno vpliva na hiperaktivnost pri pomanjkanju pozornosti.

Naslednja alternativa so triciklični antidepresivi, predvsem tiste, ki imajo manj možnosti, da povzročijo srčne neželene učinke (nortriptilin ali imipramin) ali alfa-adrenergične agoniste. Slednje je lahko izbirno zdravilo pri otrocih, ki imajo tike ali indikacijo tikov ali Turetgovega sindroma v družinski zgodovini. Trenutno uporabljamo dva agonista alfa-adrenoreceptorjev: klonidin (na voljo v obliki tablet in kot obliž) in gvanfacin (na voljo le v obliki tablet). Guanfacin je manj sedativ kot klonidin. Po tem se lahko obravnava vprašanje imenovanja normotimičnih učinkovin - valproinske kisline, litijevih soli, karbamazepina. Posebej so indicirani ob prisotnosti komorbidnih afektivnih motenj ali indikacij podobnih pogojev v družinski zgodovini. V odsotnosti srčne patologije (glede na anamnezo in EKG) je uporaba dezipramina možna. Vendar pa ga je treba uporabljati previdno, saj obstajajo poročila o štirih nenadnih smrtnih primerih, povezanih z njegovo uporabo. V treh primerih je bil imenovan za hiperaktivnost pri primanjkljaju pozornosti. Treba je opozoriti, da uporabnost posebnih diet in vitaminov ni dokazana, poleg tega včasih lahko povzročijo škodo.

[10], [11], [12]

Mehanizem delovanja psihostimulantov

Psihostimulanti so simpatikomimetični amini, ki niso povezani s kateholamini. Delujejo kot posredne aminergic agonisti in povečati raven dopamina in noradrenalina v sinaptični reži z blokiranjem presinaptičnega ponovnega privzema. Dekstramfetamin (dekstrin) pospešuje sproščanje dopamina in citoplazme bloki ponovnega privzema dopamina, noradrenalina in serotonina. Metilfenidat (Ritalin) v strukturi in farmakoloških lastnostih je podoben amfetaminu, vendar je mehanizem njegovega delovanja nekoliko drugačen. Metilfenidat ne prispeva k sproščanju dopamina in v večji meri zavira ponovni vnos dopamina kot noradrenalin. Psihostimulanti se dobro absorbirajo v črevesju in zlahka prodrejo v krvno-možgansko pregrado. Istočasno dovajanje hrane izboljša njihovo absorpcijo. Pri otrocih, mlajših od koncentracije v plazmi doseže vrhunec v 2-3 urah, razpolovna doba je 4-6 ur, čeprav obstajajo znatne razlike. Subjektivno največja Klinični učinek se pojavi v 1-3 urah po dajanju zdravila - torej pred vrhom plazemske koncentracije. Pri sprejemu koncentracijo metilfenidat v plazmi doseže vrhunec v 1-2 urah (hitreje kot pri dekstramfetamina), klinično korist kaže po 30 minutah in razpolovna doba je 2,5 ure. Številne študije so potrdili, da je učinek običajno pojavi že v fazi absorpcije . Pemolin, ki je strukturno drugačen od drugih psihostimulantov, tudi blokira ponoven prevzem dopamina, čeprav ima minimalen simpatični učinek. Pri otrocih, se začne tako hitro kot drugi psihostimulansi, njegova koncentracija v plazmi doseže vrhunec v 2-4 urah in razpolovni čas izločanja je 12 ur, kar vam omogoča, da ga vzamete enkrat na dan deluje.

Dekstramfetamin in metilfenidat izboljšata delovanje nevropsiholoških testov za pozornost, aktivnost, reakcijski čas, kratkotrajni spomin, vizualno in verbalno zaznavanje. To je mogoče pojasniti z izboljšanjem stanja regulativnih funkcij in povečanjem razmerja med signalom in šumom; Zahvaljujoč temu se otroci bolje koncentrirajo in manj motijo tuji dražljaji. Ta učinek je značilen ne le za bolnike s hiperaktivnostjo, ki imajo pomanjkanje pozornosti, pri zdravih otrocih in odraslih psihostimulanti povzročajo podobne spremembe v kognitivnih in vedenjskih funkcijah. Kljub očitnemu izboljšanju nevropsiholoških kazalnikov v ozadju dolgoročne uporabe psihostimulantov ni bistvenega povečanja splošne akademske uspešnosti ali pomembnega uspeha na drugih področjih. Poleg tega ni bilo mogoče dokazati, da psihostimulanti dolgoročno izboljšujejo socialno prilagajanje, kar prispeva k nadaljnjemu življenjskemu uspehu, na primer, pridobi bolj prestižen poklic.

Dokazano je, da obstajajo razlike med krivulji učinka odmerka za različne kazalnike - izboljšanje enega od kazalnikov (na primer zaradi odziva na hiperaktivnost) lahko spremlja tudi poslabšanje v drugem (na primer, ki odraža pozornost). Ta pojav je znan kot učinek Sprague. To lahko razložimo z dejstvom, da lahko odmerki, ki zagotavljajo največji vedenjski učinek, omejujejo kognitivne možnosti in zmanjšajo fleksibilnost kognitivnih procesov. V teh primerih je treba odmerek stimulansa zmanjšati. Negativni vpliv na kognitivne funkcije je še posebej neugoden pri otrocih z zamudo pri razvoju, ki že imajo težnjo, da se zaljubljajo in vztrajajo.

Fiziološki in psihofiziološki učinki psihostimulantov

Psihostimulanti imajo razburljiv učinek na dihalni center v podplati medulla, vendar nimajo pomembnega učinka na stopnjo dihanja. Prav tako spodbujajo retikularni aktivacijski sistem, ki včasih vodi v nespečnost, hkrati pa lahko delno pojasni svoj pozitiven vpliv na pozornost in sposobnost opravljanja testov. Zaradi neposrednega delovanja na kardiovaskularni sistem je možno povečati sistolični in diastolični tlak, ki pa je redko klinično pomemben. Psihostimulanti sprostijo gladke mišice bronhijev, povzročajo zmanjšanje sfinkterja mehurja, včasih - nepredvidene motnje v prebavilih. O sposobnosti dekstramfetamina za zatiranje nočnega izločanja prolaktina so poročali.

Neželeni učinki psihostimulantov

Najpogostejši kratkotrajni stranski učinki psihostimulantov so: nespečnost, anoreksija in izguba telesne mase. Prekinitev apetita je verjetno pojasnjena z vplivom na lateralne oddelke hipotalamusa, ki posredujejo v občutku sitosti. Včasih to povzroči večerno povečanje lakote.

Čeprav je zaviranje rasti s stimulacijsko terapijo verjetno začasno, obstajajo poročila o statistično značilni zavrnitvi rasti in povečanju telesne mase pri dolgotrajnem zdravljenju z dekstramfetaminom in metilfenidatom. Ta okoliščina je še posebej pomembna, da se upošteva, ko se bo bolniku težko uskladiti z morebitno omejitvijo rasti. Ker ima dekstroza-mpetamin daljše obdobje izločanja in je sposoben zavirati izločanje prolaktina, je lahko njegov učinek na višino in težo pomembnejši. Manj pogosti neželeni učinki, kot so vrtoglavica, glavobol, slabost, bolečine v trebuhu, znojenje - ponavadi so kratkotrajni in redko zahtevajo umik zdravila. Bolečine v želodcu, slabost, izguba apetita se lahko zmanjša z znižanjem odmerka, jemanjem zdravila med jedjo, preklopom na zdravilo z zapoznelim sproščanjem ali imenovanjem antacidov. Praviloma se neželeni učinki redko pojavijo, če odmerek metilfenidata ne presega 1 mg / kg in je odmerek dekstramfetamina 0,5 mg / kg.

Poseben problem pri uporabi psihostimulantov je njihova sposobnost, da izzovejo, "razkrijejo" tike in Tourettov sindrom ali povzročijo njihovo poslabšanje. Čeprav obstajajo primeri, ko so psihostimulanti zmanjšali ne samo manifestacije DVG, temveč tudi tike. Drugi neželeni učinki psihostimulantov - dysphoria, "blunting" vpliv, razdražljivost, ki se pogosto pojavljajo pri otrocih z zamudo pri razvoju. Pomembna težava je možnost ricochet krepitve vedenjskih simptomov v ozadju zaključka naslednjega odmerka ali umika zdravila. V teh primerih lahko simptomatologija postane bolj izrazita kot je bila pred zdravljenjem. Po 5-15 urah po prejemu zadnjega odmerka se razvije govorno navdušenje, razdražljivost, neposlušnost, nespečnost, ki lahko traja pol ure ali več. Rikocetna intenzifikacija vedenjskih motenj je še posebej pogosta pri predšolskih otrocih. To manifestacijo lahko oslabimo s predpisovanjem pripravka s podaljšanim sproščanjem ali dodajanja majhnega odmerka metilfenidata podnevi.

Redki neželeni učinki stimulansi vključujejo levkocitoza, toksično psihozo, otipna in vizualna halucinacije, blodnje, paranoja, horeoatetoza (z uporabo pemolin), srčne aritmije (predvsem redek pri čemer pemolin), preobčutljivost, angine. Menijo, da lahko metilfenidat znižajo prag za epileptične napade, ker ima kakdekstramfetamin nasproten učinek. Vendar, če ga dajemo v terapevtskih odmerkov psihostimulansi nima pomembnega vpliva na aktivnost epileptičnih napadov, zlasti epileptičnih napadov pri pacientu dobro kontroliranih antikonvulzivi.

Toda glavna skrb je nevarnost odvisnosti od psihostimulantov. Čeprav se euforija, ki se pojavi pri zdravih odraslih z uporabo psihostimulantov, ne pojavlja pri zdravih ali hiperaktivnih otrocih v starosti pred puberteto. Medtem ko je nevarnost odvisnosti res obstaja, je spoznal, predvsem pri odraslih, ki so nagnjeni k razvoju zlorabi drog in antisocialne osebnostne motnje, in da so na splošno dajemo metilfenidat in dekstramfetamin intravensko. Kljub temu pa je v zadnjem času prišlo do poročil, da se odvisnost od psihostimulantov še vedno razvija pri otrocih in mladostnikih. Kot rezultat, metilfenidat in destramfeta-min, pripiše razreda II DEA - to se pravi, da drog, ki zahtevajo strogo predpisovanje vodenje evidence Medtem pemolin IV se nanaša na razred zdravil, ki ne zahtevajo strogo vodenje evidence. Javno zaskrbljenost so povzročili primeri, ko se psihostimulanti niso strogo uporabljali v skladu s pričevanjem - zlasti so bili predpisani otrokom samo zato, ker so se v šoli slabo počenjali. To je pripeljalo do nastanka javnega skepticizma v zvezi s psihostimulanti.

Kontraindikacije za uporabo psihostimulantov

Kontraindikacije pri imenovanju psihostimulantov so malo in vključujejo psihotične motnje, kot tudi tike in Tourettov sindrom (relativna kontraindikacija). Razlikovati je treba med Tourettovim sindromom in prehodnimi tikami pljuč, ki so pogosti pri otrocih. Kot so pokazale nedavne študije, pri večini otrok tikiji izginejo kljub nadaljevanju zdravljenja s psihostimulanti. Če se to ne zgodi, se predpiše dodatno sredstvo za popravljanje tikov: klonidin, gvanfacin, haloperidol ali pimozid. Drugi kontraindikacije so zdravstvene motnje, ki preprečujejo, ki prejemajo simpatomimetika ali prisotnost zasvojenih med člani družine otroka s hiperaktivnostjo pomanjkanja pozornosti motnje, ali odraslega, ki zdravijo zaradi motnje pozornosti s hiperaktivnostjo. V slednjem primeru se lahko uporabi pemolin (ki je manj verjetno, da povzroči eufogenogenezo kot drugi psihostimulanti), bupropion ali triciklični antidepresiv. Mejna osebnostna motnja je še ena sorazmerna kontraindikacija pri imenovanju psihostimulantov, saj lahko povečajo afektivno labilnost.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Ocena učinkovitosti upravljanja primanjkljaja pozornosti s hiperaktivnostjo

Pri zdravljenju z zdravili lahko ugotovimo več faz: fazo priprave, fazo titracije odmerka, fazo vzdrževalnega zdravljenja. V fazi priprave je treba meriti višino, težo, krvni tlak, srčni utrip in opraviti klinični test krvi. Za kvantitativno oceno glavnih in sočasnih simptomov se široko uporabljajo ocenjevalne lestvice Connors Teachers Rating Scale (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS). Za ustvarjanje lestvice hiperaktivnosti lahko uporabite standardizirano metodo ocenjevanja CTRS.

Merilo za zadovoljiv učinek zdravljenja je 25-odstotno zmanjšanje celotne ocene učiteljevih hiperaktivnosti v vprašalniku vprašalnika Connors Teacher Questionnaire (CTQ). Prav tako je lahko učinek treba oceniti z uporabo računalniškega testa za dolgoročno pozornost (Continuous Uspešnost testiranje - CPT), ki omogoča, da oceni, impulzivnost (število nepotrebnih reakcij ali impulzivno napak) ali malomarnosti (število zamujenih reakcij ali inertnih napak). Oceniti učinek zdravljenja se pogosto uporablja in skrajšano ocenjevalno lestvico-ARS, ki lahko zapolni starše ali učitelje. Lestvica vključuje 10 točk; je preprosta in ne potrebuje veliko časa, vendar je dovolj zanesljiva. Najvišja ocena na lestvici je 30 točk.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Laboratorijske raziskave

Tveganje hepatitisa in odpovedi jeter pri uporabi pemolina zahteva študijo delovanja jeter pred začetkom zdravljenja in nato redno vsakih 6 mesecev. V zvezi z drugimi psihostimulansov, preden se njihovo imenovanje včasih opraviti klinično analizo krvi in krvnega biokemičnih pregleda, če pa nepravilnosti se ugotovi, da je običajno ni potrebno ponavljati te študije v fazi titriranja odmerka in vzdrževalno zdravljenje.

Izbira odmerka

Bolnikom, ki nikoli niso vzeli stimulansov, dobite metilfenidat ali dekstramfetamin, saj so pri nezdravljenih bolnikih redko neučinkoviti. Razvili so se številne variante izbire odmerkov za ta zdravila.

Prva je postopna metoda titracije. Pri otrocih predšolskih otrok se zdravljenje z metilfenidatom začne z odmerkom 2,5-5 mg (ki ga mora bolnik jemati ob 7,30 ali ob 8:00 po zajtrku). Glede na trajanje in resnost učinka se odmerek zaporedno poveča za 2,5-5 mg, dokler ne dosežemo želenega učinka. Če je potrebno, je treba uporabiti drugi odmerek zdravila, običajno 30 minut pred začetkom zmernega zmanjšanja odmerka. Zaradi druge metode učinek postane daljši in verjetnost ponovnega pojava simptomov se zmanjša. Drugi odmerek se začne titrirati iz vrednosti, ki ustreza polovici največje vrednosti jutranjega odmerka. Povečajte odmerek v intervalih 3-7 dni, dokler ne dosežete želenega učinka ali pride do neželenega učinka. Na splošno se lahko odmerek poveča na največ 10-15 mg 2-krat na dan. Včasih se tretji odmerek zdravila (2,5-10 mg) daje 30 minut pred koncem prejšnjega dnevnega odmerka ali pred začetkom domače naloge. Pri otrocih v šolskih letih se zdravljenje začne z odmerkom 5 mg.

Druga možnost vključuje določanje odmerka v skladu s telesno težo pacienta s hitrostjo 0,3-1,2 mg / kg (prednostno 0,3-0,6 mg / kg). Največji dnevni odmerek je 60 mg.

Po tretjem izvedbenem primeru je zdravljenje začnemo z empirično začetnem odmerku, pri metilfenidata dekstramfetamina in - 5 mg 2-krat na dan (otroci od 6 let), medtem ko se uporabi pemolin - 18,75 mg (njeno poznejšo tedenska doza se poveča za 18, 75 mg, dokler ne dosežemo kliničnega učinka, največ - do 75 mg / dan). Največji odmerek metilfenidata je po priporočilih proizvajalca 112,5 mg / dan. Pemolin, ki ima dolgo razpolovno dobo, se lahko daje enkrat dnevno, ki odpravlja potrebo po zdravila v šoli. Tako je otrok v šoli ni "prilepljena" nalepko bolnikov in ni v nasprotju s šolskim osebjem, ki je včasih nasprotujeta ob drog. Bolniki, ki še niso prejemali psihostimulantov, lahko prejmejo polovico običajnega začetnega odmerka. V zadnjih letih se zaradi daljšega trajanja delovanja vedno bolj uporablja nova mešana sol amfetamina (adderal). Predpisana je 1-2-krat na dan v enakih odmerkih kot dekstramfetamin. Če po dveh tednih zdravljenja z največjim dekstramfetamina odmerka ali metilfenidat ali pemolin petih tednih ni izboljšanja, potem zdravilo je treba prekiniti in ponovno oceniti bolnikovo stanje.

Ker psihostimulanti povzročajo anoreksijo in nelagodje v trebuhu, jih je priporočljivo jemati s hrano ali takoj po njej. Poleg tega se v tem primeru izboljša absorpcija zdravila. Glede na namen zdravljenja so lahko predpisani različni odmerki. Na primer, za izboljšanje kognitivne funkcije so prednostni manjši odmerki, za normalizacijo vedenja pa so potrebni višji odmerki. Ko otroci rastejo, se lahko odmerek poveča glede na povečanje telesne mase, ob pojavu pubertete pa se odmerek včasih zmanjša. Pri predpisovanju zdravila moramo pacienta in njegovih staršev obvestiti o morebitnih stranskih učinkih in koristih, ki jih lahko prinese zdravilo, ter načrtih za nadaljnjo terapijo, če se izkaže za neučinkovito. V bolnikovi kartici morate narediti ustrezen vnos. Potrebno je pridobiti informirano soglasje staršev, kot tudi soglasje samega bolnika, kar se mora odražati tudi v zemljevidu.

Prav tako je treba predložiti podrobno navodilo, ki vsebuje shemo za jemanje zdravila, katere kopija mora ostati v diagramu bolnika. Karta mora biti poseben list, ki vsebuje informacije o ponovni izvolitvi zdravila, spremembe v svoji odpovedi odmerka: pomaga spremljati napredek pri zdravljenju (vključno z zavarovalnicami), kot tudi načrtovanje prihodnjih dogodkov. V fazi vzdrţevalnega zdravljenja je treba jasno določiti urnik obiskov zdravnika, opravljanje pregledov in zdravstvenih praznikov. Če je mogoče, je treba določiti predvideno trajanje zdravljenja, da se odpravijo strahovi staršev in skrbnikov. Zdravljenje je primerno načrtovati po urniku šolskega leta in bolje je, da v teh obdobjih šolskega leta preživijo morebitne zdravstvene počitnice, ki so manj stresne. Včasih po začetnem obdobju zdravljenja se lahko odmerek nekoliko zmanjša.

Med rednimi obiski opravili pregled bolnika, oceni učinkovitost zdravljenja, še posebej, izvedeli, kako spremeniti delovanje ali odnose z drugimi, identificirati neželene učinke. Hkrati se izvaja psihološko svetovanje in izobraževalni pogovori. Pomembno je oceniti, ali pacient redno jemlje zdravilo. Za to so starši ali vzgojitelji naprošeni, da uporabljene steklenice prenesejo z zdravilom in štejejo število tablet v njih. Mesečno je treba meriti težo, višino (priporočamo, da se grafično predstavijo rezultati na posebnih grafikonih rasti), krvni tlak, srčni utrip. Letno priporočamo, da opravite celoten fizični pregled, klinični test krvi, študijo delovanja jeter (pri jemanju pemolina se ta test opravi 2-krat na leto).

Psihostimulante je mogoče odpraviti takoj, vendar običajno ni komplikacij. Še vedno ni jasno, ali se tolerance razvijejo v delovanje drog. V večini primerov gre za tako imenovano "psevdotolerantnost", ki je posledica samo-odpovedi zdravila (GREENHILL, 1995), čeprav ne moremo izključiti možnosti, da je v teh primerih placebo učinek, ali izčrpavanje nizke učinkovitosti generično. V vzdrževalni fazi zdravljenja, je pomembno, da pisno ali ustno stik z učiteljem ali glavnice - poleg dejstva, da so ponavadi zaprosi, da redno izpolnjevanje ocenjevalne lestvice, kot je CTPS ali ARS. Ocenjevanje teh lestvic je priporočljivo izvesti vsaj enkrat v 4 mesecih (pogosteje v času zamenjave zdravila, titracijskega odmerka ali povečane simptomatologije). Metilfenidat je dovoljen za uporabo pri otrocih, mlajših od 6 let, vendar ga mnogi zdravniki uporabljajo kot prvo izbiro in pri predšolskih otrocih. Izkušnje z uporabo metilfenidata pri odraslih so omejene, pri čemer je odmerek v tem primeru približno 1 mg / kg ali več, vendar ne več kot 60 mg / dan.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Zdravilni prazniki

V preteklosti so bili priporočeni zdravniški počitki, da bi se nadomestilo morebitno upočasnitev uporabe psihostimulantov. Zdaj je postalo očitno, da izobraževanje otrok poteka ne samo v šoli, ampak tudi zunaj šole, in da lahko psihostimulanti izboljšajo odnos bolnikov z vrstniki in starši. V zvezi s tem se zdravniški dopusti ne priporočajo kot standardni postopek, odločitev za njihovo izvedbo pa se sprejme individualno. Na primer, nekateri starši raje ne dajejo drog otrokom med vikendi, če so sorazmerno obvladljivi. V številnih pogledih ta odločitev narekuje široko razširjeno mnenje v družbi o nevarnosti psihostimulantov, zlasti povezanih s tveganjem odvisnosti od drog. Vendar pa enkrat letno lahko zdravilo prekličete - da bi ocenili potrebo po nadaljnjem zdravljenju.

Zdravilne kombinacije

S psihostimulanti, zlasti z metilfenidatom, je bil klonidin pogosto združen. Ta kombinacija se je posebej pogosto uporabljala za motnje spanja, ki so povezane predvsem s motnjo hiperaktivnosti primanjkuje pozornosti ali pa so povzročile stimulansi. Toda v zadnjih letih je bila varnost take kombinacije vprašljiva. Poročali so o štirih primerih nenadne smrti otrok, ki so jemali metilfenidat in klonidin istočasno. Kljub temu je še vedno nejasno, ali je smrtonosni izid povezan z jemanjem določenega zdravila. S pragmatičnega stališča se je treba vzdržati sočasnega dajanja teh zdravil, še posebej pri otrocih s kardiovaskularno patologijo (včasih je mogoče le preko noči dajati klonidin, da bi dobili sedativni učinek). Odprta študija kaže učinkovitost kombinacije tricikličnih antidepresivov in adrenoreceptorjev agonista pri otrocih in mladostnikih s hiperaktivnostjo pri pomanjkanju pozornosti v kombinaciji s tiki. V tikih se uspešno uporablja tudi kombinacija metilfenidata in klonazepama. K psihostimulantu je mogoče dodati tudi triciklični antidepresiv. Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (npr. Fluoksetin ali sertralin) so tudi kombinirani s psihostimulanti, še posebej, če obstaja komorbidna afektivna motnja. Vendar takšna kombinacija lahko poveča navdušenje.

Medsebojno delovanje z drugimi zdravili

Kombinirana uporaba zaviralcev MAO in stimulansov je kontraindicirana zaradi tveganja hude hipertenzivne krize, ki lahko vodi do smrti. Pri bolnikih s sočasno astmo imenuje notranje teofilin lahko povzroči razbijanje srca, omotica, vznemirjenost, tako da v tem primeru, je treba dati prednost inhalacijski bronhodilatatorji in steroidi. Dextramfetamin blokira delovanje propranolola in upočasni absorpcijo fenitoina in fenobarbitala. Metilfenidat lahko poveča koncentracijo v krvi tricikličnih antidepresivov, kumarinskih antikoagulantov in fenilbutazona.

Odmerne oblike psihostimulantov. Metilfenidat je na voljo v obliki konvencionalne tablete (po 5 in 10 mg) in v obliki pripravka s počasnim sproščanjem (20 mg tablete). Obe obliki sta učinkovita, vendar ena tableta metilfenidata s počasnim sproščanjem, ki vsebuje 20 mg, ni učinkovita pri dveh standardnih 10 mg tabletah. Zato je zdravilo s počasnim sproščanjem predpisano sorazmerno redko kljub ugodnosti uporabe. Ob njegovem imenovanju je treba dnevni odmerek povečati za 30-50%.

Dekstramfetamin je na voljo v tabletah po 5 mg in v posebni obliki s počasnim sproščanjem ("spinula"), ki vsebuje 5, 10 ali 15 mg. Pri prehodu s standardnega zdravila dekstramfetamina na pripravek s podaljšanim sproščanjem ni treba povečevati njegovega odmerka. Pemolin je na voljo v tabletah po 18,75, 37,5 in 75 mg, kot tudi v obliki žvečljivih tablet 37,5 mg. Drog mešana amfetaminska sol (adderal) je na voljo v tabletah po 10 in 20 mg. Pri otrocih, starih od 3 do 5 let, je priporočljivo zdravljenje s tem zdravilom začeti z odmerkom 2,5 mg enkrat na dan, pri otrocih, starih 6 let ali več, 5 mg enkrat ali dvakrat na dan.

Ne-psihostimulacijska sredstva, ki se uporabljajo za hiperaktivnostno motnjo pri pomanjkanju pozornosti

Pri približno 25-30% bolnikov s hiperaktivnostjo pri hiperaktivnosti pri psihostimulantih niso dovolj učinkoviti. Ti bolniki so lahko uspešni z drugimi zdravili, ki so predpisana kot monoterapija ali dodana psihostimulantom, da bi povečali njihov učinek. Trenutno ni dovolj podatkov, da izolirati posamezne variante hiperaktivnosti motnje pomanjkanja pozornosti, z različnih etiologij in različnih odzvali psiho stimulansov, nepsihostimuliruyuschimi ali njihova kombinacija. Z nepsihostimuliruyuschim Zdravila za motnja hiperaktivnostnega pomanjkanja pozornosti, so netipične antidepresiva bupropion, adrenoreceptorskih agonistov, klonidin in gvanfacin, triciklični antidepresivi (npr nortriptilin), razpoloženje stabilizator (npr valprojska kislina), kakor tudi nova generacija antipsihotikov (npr risperidon).

Po mnenju strokovnjakov Ameriškega zdravniškega združenja je uporaba nepsihostimulacijskih zdravil za indikacije, ki niso uradno odobrene, možna, če "ta vloga temelji na racionalni znanstveni teoriji, strokovni presoji ali nadzorovanih kliničnih preskušanjih". Nadalje je rečeno, da "izkušnje kažejo, da uradna potrditev pričevanja zaostaja za novimi znanstvenimi spoznanji in publikacijami". Green (1995) meni, da "je imenovanje nepsihostimulacijskih sredstev upravičeno, če je stimulant neučinkovit ali če obstajajo znanstveno potrjeni podatki o prednostih nepsihostimulirajočega zdravila".

Bupropion je antidepresiv, ki spada v razred aminoketonov. Po nekaterih poročilih je bupropion učinkovit pri otrocih in mladostnikih s motnjo hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti. Ena študija je pokazala, da tudi pri teh bolnikih izboljša kognitivno funkcijo. Dokazano je, da je bupropion še posebej učinkovit, kadar hiperaktivnost pri pomanjkanju pozornosti spremljajo hude manifestacije vedenjskih motenj. Pri morajo relativno pogosti stranski učinki bupropiona vključujejo alergijski izpuščaj, otekanje, vznemirjenost, suha usta, nespečnost, glavobol, slabost, bruhanje, zaprtje in tremor. Malo pogosto povzroča hipomanično bolezen.

Toda najresnejši stranski učinek bupropiona je epileptični napadi. Pojavijo se pri 0,4% odraslih bolnikov, ki jemljejo zdravilo v odmerku do 450 mg / dan. Ker se odmerek poveča, se njihova verjetnost poveča. Tveganje za epileptične napade je večje pri bolnikih s komorbidnimi prehranskimi motnjami. Da bi zmanjšali verjetnost razvoja epileptičnih napadov, je priporočljivo dnevno odmerjanje v več odmerkih. Morda je tveganje za zasegi večje pri otrocih z zamudo pri razvoju, vendar pa ta predpostavka ni potrjena s podatki iz študij. Pokazalo se je, da bupropion krepi tike pri otrocih s pomanjkanjem pozornosti s hiperaktivnostjo in Tourettovim sindromom in je zato v tem stanju relativno kontraindiciran. Bupropion se predpisuje 2-3 krat na dan. Začetni odmerek je 37,5-50 mg dvakrat na dan, nato pa se postopoma poveča vsaj 2 tedna do največ 250 mg / dan; pri mladostnikih - do 300-400 mg / dan.

Triciklični antidepresivi

Pri uporabi tricikličnih antidepresivov (TCAs) s hiperaktivnostno motnjo pri pomanjkanju pozornosti se je nabralo veliko izkušenj. Po nekaterih poročilih je učinkovitost dezipramina v hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti dosežena pri 70%. Do nedavnega so se antidepresivi najpogosteje pojavljali kot druga zdravila pri zdravljenju motnje hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti. Toda v zadnjih letih, je bilo manj verjetno, da predpiše antidepresive mnogi zdravniki - po vrsti poročil o možnih kardiotoksičnih učinkov zdravil (še posebej pogoste v pred puberteto starosti) in zapletov, povezanih s prevelikim odmerjanjem. Mnogi TCA-ji lahko zmanjšajo hiperaktivnost, impulzivnost in izboljšajo razpoloženje pri bolnikih s motnjo hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti. Pri komorbidni anksiozni motnji ali depresiji je učinkovitost TCA višja kot pri psihostimulantih. Vendar pa je vpliv teh sredstev na koncentracijo pozornosti in usposabljanje manj raziskan. Poleg tega pogosto povzročajo izrazit sedativni učinek.

Praviloma ima TCA razmeroma dolgo obdobje eliminacije, kar odpravlja potrebo po jemanju zdravila v šoli. Obnašanje po šoli in zvečer v ozadju zdravljenja s TCA se običajno izboljša v večji meri kot pri uporabi stimulansov. Učinek TCA s hiperaktivnostjo pri pomanjkanju pozornosti očitno ni povezan z njihovim antidepresivnim učinkom. V zvezi s tem je optimalni odmerek TCA s hiperaktivnostjo primanjkljaja pozornosti nižji, učinek pa se zgodi hitreje kot pri zdravljenju depresije. Pokazalo se je, da je pri pacientu, ki je odporen na enega od TCA, lahko drugo zdravilo te skupine učinkovito.

Kardiotoksičnost tricikličnih antidepresivov

Farmakokinetika pri otrocih ima lastne značilnosti. Zaradi nižjega razmerja razmerja med maščobo in mišičnim tkivom je količina porazdelitve pri otrocih manjša in zaloge maščob manj učinkovite pri zaščiti pred prevelikim odmerkom, tako kot pri odraslih. Poleg tega se metabolizem teh zdravil pri otrocih zgodi hitreje kot pri mladostnikih in odraslih, kar vodi k večjim nihanjem koncentracije v krvi. Ker TCA zmanjšajo prag za epileptične napade, jih je treba uporabljati previdno pri bolnikih z epilepsijo.

Pri otrocih je plazemska koncentracija po prejemu enakega odmerka TCA podvržena znatnim posameznim spremembam. Pri 3-10% posameznikov v populaciji genetsko dalo zmanjšana aktivnost citokroma P450 2D6, zato STS metabolizirajo počasi, kar ustvarja pogoje za doseganje toksične koncentracije zdravila, čeprav odmerka, ki ne presega 5 mg / kg. Toksični učinki se lahko kaže disfunkcije kardiovaskularnega in centralnega živčnega sistema, in se lahko zamenja za okrepitev simptomov. Ker je po eni strani ni jasno razmerje med odmerkom STS in njegovo koncentracijo v serumu, in, po drugi strani pa je verjetnost nastanka potencialno nevarnih škodljivih učinkov odvisna prav na serumsko koncentracijo nadzora nad vsebino priprave krvi in njegovih metabolitov pri zdravljenju pomanjkanja pozornosti hiperaktivnost je obvezna. Da bi zmanjšali neželene učinke, ki se pojavljajo pri koncentraciji vrhov v serumu zdravila za otroke priporočamo dodeliti STS 2-3 krat dnevno (če je dnevna doza je večja od 1 mg / kg). Iz istega razloga ni priporočljivo predpisovati zdravil z dolgotrajnim delovanjem, na primer kapsul imipramin pamoata.

Toksični učinki TCA se lahko pojavijo v kateri koli starosti, vendar so pri otrocih in mladostnikih še posebej nevarni. Zlasti zaskrbljujoče je možnost srčne prevodne upočasnjuje, kar se odraža v povečanju PR hQRS intervalih na EKG, razvoj tahikardijo in druge srčne aritmije, atrioventrikularni blok. Poročali so o najmanj 5 primerih nenadne smrti pri otrocih, mlajših od 12 let, ki so jemali desipramin. Smrtonosni izid je bil verjetno povezan z "pirouette" tahiaritmijo (torsade de pointes). V treh primerih je smrt nastala po fizični napori. Štirje umrli otroci so bili stari 9 let in mlajši, pet pa pri starosti 12 let. V tem pogledu je pred imenovanjem zdravila med titracijskim odmerkom in ob prejemu vzdrževalnega odmerka priporočljivo merjenje intervala QT z intervalom QT. Uradna Vodilno hiperaktivnostnega pomanjkanja pozornosti vloga STS zahtevajo EKG pred zdravljenjem, po sprejemu odmerek 3 mg / kg / dan, in ko doseže končnega odmerka, ki ne presega 5 mg / kg / dan. Priporočene standardi: intervala PR enaka 210 ms, širina QRS interval ne sme presegati prvotne vrednosti za več kot 30%, je treba QT interval krajši od 450 ms, srčna frekvenca ne sme preseči 130 utripov na minuto, bi bila najvišja sistolični tlak je enako 130 mm Hg. Najvišji diastolični tlak pa je 85 mm Hg. Art. Po doseganju stabilne ravni zdravila v krvi.

EKG je treba izvajati vsakih šest mesecev. Neka študija je pokazala, da 10% otrok in mladostnikov s hiperaktivnostjo pomanjkanja pozornosti motnje, pri čemer Dezipramin, je pokazala nepopolno blokado 1isa desni snop (ki velja za eno normalno pri otrocih do 10 let), povečanje intervala QRS na 120 ms in več in 18% bolnikov je imelo sinusno tahikardijo do 100 utripov na minuto in več. Vendar pa ni znano, ali te spremembe povečujejo tveganje za zaplete, ki jih povzroča dezipramin.

Dnevno spremljanje EKG je pokazalo, da otroci, ki prejemajo Dezipramin dlje časa, bistveno višja pogostost posameznih in seznanjenih atrijske prezgodnjih popadkov in napadi supraventrikularno tahikardijo. Poleg tega imajo zmanjšanje pogostosti sinusnih pausov in nodalnega ritma. Kljub temu je bila raven desipramina v krvi povezana samo s seznanjenimi prezgodnjimi krčmi komor. Ker parasimpatičnega impulze, ob srcu, se bistveno zmanjša s starostjo, medtem ko dezipramin je uspelo povečati razmerje aktivnosti simpatičnega in parasimpatičnih sistemov predvsem pri mlajših bolnikih, zmanjšala spremenljivost srčnega utripa je lahko povezana s povečanim tveganjem za resne aritmije.

Leta 1992 je Ameriška akademija otrok in mladostnikov psihiatrijo poročali, da je tveganje za nenadno smrt pri otrocih, starih od 5-14 let, ki prejemajo Dezipramin v terapevtskih odmerkih, približno ustreza enakemu tveganju pri otrocih iste starosti v splošni populaciji - 1.5-4.2 primerih na milijonov prebivalcev na leto. Tako je vprašanje odprto. Nekateri strokovnjaki predlagajo strogo omejiti uporabo dezipramina, drugi pa menijo, da ni potrebno, in kažejo, da vzročna zveza med smrti in sprejem dezipramina ostalo nedokazano. Green (1995) je prepričan, da njegov neposredni vzrok je, kot je število nenadnih smrti majhen neznano, kot tudi zaradi dejstva, da se je brez posebnih sprememb v srčne aktivnosti, ki bi jih napovedno vrednost potrebno spremljati EKG, krvno raven zdravila in njegove metabolite , ki zagotavljajo njihovo vzdrževanje v priporočenih parametrih, ne glede na to, kateri registri TCA. Dokler ne dobimo bolj natančne podatke, je priporočljivo, da sledite tem smernicam in pragmatično pri zdravljenju otrok pred puberteto, dati prednost drugim triciklični antidepresivi nortriptilin in imipraminom. Poleg tega je treba kazalnike družinske anamneze bolezni srca šteti za relativno kontraindikacijo pri imenovanju TCA kot celote.

[36], [37], [38], [39]

Triciklični antidepresivi, ki se najpogosteje uporabljajo pri motnjah hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti

Glede na tveganje za predhodno opisano kardiotoksičnost, se trenutno pogosteje uporabljajo TCA za zdravljenje motnje hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti. Tako prednost mnogih zdravnikov daje nortriptilin. Wilens (1993), za zbiranje informacij o 58 bolnikih z pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti, odporne na zdravljenje, sem ugotovil, da nortriptilin povprečni dnevni odmerek 73,6 mg ima zmerno pozitiven učinek pri 48% bolnikov, ne glede na to, zdravstvenih pogojev. V večini primerov "opaznega izboljšanja" se je koncentracija nortriptilina v krvi gibala od 50 do 150 ng / ml. Neželeni učinki pri teh bolnikih so bili blagi in niso ugotovili nobenih pomembnih sprememb v prevodnosti srca. Opaziti je treba, da je lahko nortriptilin učinkovit pri kombiniranju primanjkljaja pozornosti s hiperaktivnostjo s Tourettovim sindromom ali drugo različico tikov.

Desipramin in imipramin sta najbolj dobro proučevana zdravila, ki so bila do nedavnega pogosteje uporabljena pri drugih TCA za zdravljenje motnje hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti. Trenutno se desipramin še vedno pogosto uporablja. Dokazano je, da je v odmerku manj kot 3 mg / kg / dan precej učinkovit, verjetnost kardiotoksičnega učinka pa je zmanjšana. Imipramin je TCA, ki se očitno najbolj pogosto uporablja pri otrocih, saj je pogosto predpisana za nočni enurez. Po več študij, hidroksiimipramina učinkovito kot motnjo hiperaktivnosti pomanjkanja pozornosti in Tourettov sindrom časa, vendar je bila visoka pojavnost neželenih učinkov in slabega prenašanja. Amitriptilin v kontroliranih preskušanjih je bilo dokazano učinkovita pri nekaterih otrocih, pozitivno vpliva na hiperaktivnost in agresijo doma in v šoli, vendar pogosti neželeni učinki, predvsem sedacija, ovirajo zdravilo v zahtevanem odmerka. Otroci in mladostniki uporabljajo drug TCA, klomipramin. Njeni stranski učinki so zaspanost, suha usta, zatiranje hemopoeze, povečano tveganje za epileptične napade.

Druga zdravila, ki se uporabljajo za hiperaktivnostno motnjo pri pomanjkanju pozornosti

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), vključno s fluoksetinom, sertralinom, paroksetinom, fluvoksaminom, citalopramom, so sedaj predpisani bolj pogosto kot TCA. Ker so veliko varnejši. Imajo minimalen učinek na kardiovaskularni sistem in v primeru prevelikega odmerjanja niso tako nevarni.

Izkušnje pri uporabi teh sredstev, na splošno, je majhna, vendar obstajajo poročila o pozitivnih rezultatov zdravljenja s fluoksetinom otrok in mladostnikov s hiperaktivnostjo motnjo pomanjkanja pozornosti, z ali brez sočasnimi boleznimi njimi. Potrebno je več raziskav za primerjavo učinkovitosti SSRI z učinkovitostjo TCA in bupropiona pri motnjah hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti. Pri zdravljenju SSRI so možni neželeni učinki, kot so anksioznost, hiperaktivnost, vedenjska aktivacija, nespečnost, impulzivnost, samomorilska ideologija.

Α 2-adrenoreceptorjev alfa agonistov

Agonisti Α2-adrenoreceptorja klonidin in guanfacin se pogosto uporabljajo za zdravljenje motnje hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti. Njihova učinkovitost kot monoterapija ni bila zadostno raziskana, temveč v kombinaciji s psihostimulanti, poročajo o zmanjšanju hiperaktivnosti, vznemirjenosti in so lahko koristni pri otrocih s tiki.

Klonidin je antihipertenzivno zdravilo, katerega učinek je posledica stimulacije presinaptičnih alfa-2-adrenergičnih receptorjev in zaviranja sproščanja noradrenalina. Pri otrocih s hiperaktivnostno motnjo pri pomanjkanju pozornosti klonidin izboljša strpnost frustracije, usmerjenost v naloge in zmanjša hiperekscitabilnost. Še posebej je dober učinek v primerih, ko se pojavijo simptomi zgodaj v življenju: obstajajo takšni znaki kot hiperekscitabilnost, hiperaktivnost, impulzivnost, disinhibition, ki jih spremlja kršitve sprejetih norm obnašanja in negativizem. Hkrati ima klonidin majhen učinek na motnje pozornosti in ni tako uporaben pri pomanjkanju pozornosti s hiperaktivnostjo brez hiperaktivnosti. Priporočljivo je, da se odmerek klonidina postopoma poveča, začenši z 0,05 mg / dan in ga zvišajte za enako količino vsake 3 dni, dokler ne doseže 3-5 μg / kg / dan. Dnevni odmerek klonidina je predpisan v 3-4 razdeljenih odmerkih.

Klonidin je na voljo tudi v obliki obližev za kožno uporabo. V eni študiji je bilo dokazano, da se pri prehodu z peroralne aplikacije na transdermalni dnevni odmerek klonidin poveča za eno tretjino. Približno polovica bolnikov ima po 5 dneh nošenja nižjo učinkovitost. To je verjetno povezano z nižjim obdobjem izločanja pri otrocih (4-6 ur) in mladostnikov (8-12 ur); pri odraslih je 12-16 ur. Pomembno klinično izboljšanje s klonidinom ni prišlo prej kot mesec dni. Klonidin pri otrocih s hiperaktivnostno motnjo pri pomanjkanju pozornosti lahko ostane učinkovit 5 let. Pri prenehanju zdravljenja s klonidinom je treba odmerek postopoma zmanjševati v 2 do 4 dneh, da se izognemo hipertenzivni krizi in odtegnitveni simptomi - razdražljivost, vznemirjenost, glavobol.

Najpogostejši neželeni učinek klonidina je zaspanost. Ponavadi se pojavi 1 uro po jemanju zdravila in traja 30-60 minut. Po treh tednih zdravljenja se običajno razvije toleranca na sedacijo. Ko se ti odmerki uporabijo, se srednji krvni tlak zmanjša za približno 10%. Približno 5% otrok in mladostnikov s simptomi depresije. Ta zaplet je pogostejši, če v družinski anamnezi obstajajo primeri motenj afektivnih bolezni, zato tega zdravila pri tej skupini bolnikov ni treba predpisovati. Pomanjkanje pozornosti s hiperaktivnostjo se odkrije pri približno 50% bolnikov s Tourettovim sindromom, pri 20 do 50% pa sprejem receptorjev povzroči povečanje tikov. V tem primeru, pa tudi v vseh primerih, kjer pacienti ne prenašajo stimulansov zaradi stranskih učinkov, je lahko klonidin drog izbire.

Hunt et al. (1990) je poročala o uporabi kombinacije klonidin in metilfenidata pri otrocih s hiperaktivnostjo pomanjkanja pozornosti motnje v povezavi z vedenjskimi motnjami in glasno nasprotujejo kljubovalno motnjo (IAD), ki so opazili kršitev splošno priznanih pravil vedenja, negativizem, označena hiperekscitabilnost in distractibility. Dodajanje klonidina zmanjša odmerek metilfenidata. To je še posebej uporabna v primerih, ko metilfenidat povzroča znatne stranske učinke (npr povratni nespečnost, znatno zaostajanje v rasti ali izguba teže).

Zdravilo Guangfincin se uporablja tudi pri zdravljenju otrok in mladostnikov s hiperaktivnostjo pri pomanjkanju pozornosti, še posebej v kombinaciji s tiki. Tako kot klonidin tudi gvanfacin spodbuja alfa-adrenoreceptorje in povzroča antihipertenzivni učinek, vendar se od nje razlikuje z bolj selektivnim delovanjem. Za razliko od klonidina, gvanfacin ne deluje več na presinaptični, ampak na postsinaptičnih alfa-adrenergičnih receptorjih v predfrontalni skorji. V odprtem študiji pri 10 bolnikih z motnjo hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti in Tourettovega sindroma guanfatsina efektivna doza gibal od 0,75 do 3 mg / dan, z optimalnim dnevnim odmerkom za večino bolnikov je 1,5 mg. Čeprav ni bilo signifikantnega zmanjšanja simptomov hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti v skupini kot celoti, so se pri treh bolnikih pokazale zmerno izboljšanje, 1 pa je pomembno izboljšalo. Resnost tikov v celotni skupini se je bistveno zmanjšala. Najpogostejši neželeni učinki so bili zaspanost, glavobol, nespečnost, omotica, vendar so se vsi odzvali v 3-4 dneh. Guanfacin je lahko še posebej koristen pri otrocih in mladostnikih, ki hkrati primanjkuje pozornosti hiperaktivnosti in kroničnih tik.

Neuroleptiki

Večina študij, ki primerjajo učinkovitost antipsihotikov in psihostimulantov pri zdravljenju hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti, so bila opravljena pred več kot 20 leti. In v glavnem med temi študijami so bili psihostimulanti učinkovitejši od nevroleptikov. Čeprav imajo antipsihotiki določen vpliv, večina zdravnikov ne od njihove uporabe zaradi nevarnosti nepopravljive zapoznele diskinezije, nevroleptični maligni sindrom, škodljivi učinki na kognitivno funkcijo in sposobnost učenja povzroča sedacijo. Toda v tem trenutku se domneva, da imajo nevroleptiki s hiperaktivnostjo s pomanjkanjem pozornosti minimalni učinek na kognitivne funkcije, če so predpisani v ustreznih odmerkih. Poleg tega je glede na nekatere informacije tioridazin morda bolj učinkovit kot psihostimulanti s hiperaktivnostjo pri pomanjkanju pozornosti pri otrocih z zamudo pri razvoju.

Kljub temu tveganje tardivne diskinezije zavira uporabo tradicionalnih antipsihotikov s hiperaktivnostno motnjo pri pomanjkanju pozornosti. Toda nova generacija zdravil, kot so risperidon, za katere je značilna relativno majhnim tveganjem parkinsonizma in tardivne diskinezije, mogoče uporabiti v resnih vedenjskih manifestacij motnja hiperaktivnostnega pomanjkanja pozornosti. Novi atipični antipsihotični olanzapin je morda manj verjetno povzročil ekstrapiramidne zaplete kot risperidon, vendar pa je treba v kliničnih preskušanjih potrditi njeno učinkovitost pri hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti.

Zaviralci monoaminskih oksidaz

Neselektivni zaviralci monoaminooksidaze fenelzin in tranilcipromin se uporabljajo predvsem kot antidepresivi. Lahko povzročijo resne neželene učinke, zlasti hipertenzivne krize, zahtevajo omejevanje prehrane izdelkov, ki vsebujejo tyramin, in tudi onemogočajo uporabo velikega števila zdravil. Zaradi tega nobenega od teh zdravil ni priporočljivo za uporabo pri otrocih in mladostnikih, čeprav obstajajo poročila o učinkovitosti tranilcipromina v motnji hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti. Ker selegilin (deprenil) selektivno blokira MAO-B, je varnejši in povzroča hipertenzivne krize le, kadar se uporablja v velikem odmerku. Zdravilo se najpogosteje uporablja pri kombinaciji primanjkljaja pozornosti s hiperaktivnostjo in Tourettovim sindromom. Selegilin je na voljo v tabletah po 5 mg. Njegov največji dnevni odmerek je 15 mg. Zdravilo se predpisuje v dveh deljenih odmerkih (jutro in popoldan).

Zdravila drugih skupin, ki se uporabljajo za hiperaktivnostno motnjo pri pomanjkanju pozornosti

Normotimicheskoe sredstva (litij, karbamazepin in valprojska kislina) se zdi, da nimajo pozitiven učinek na glavnih simptomov motnja hiperaktivnostnega pomanjkanja pozornosti, vendar so lahko koristne pri vodenju ali nenadzorovano krči cikličnih afektivnih motenj. Pri idiopatskem deficitu pozornosti s hiperaktivnostjo, ki jih ne spremljajo druge motnje, so tudi benzodiazepini in mianserin neučinkoviti.

[40], [41], [42], [43], [44],