Imunohistokemični označevalci v diagnostiki predrakavih sprememb ustne sluznice in rdečega roba ustnic

Pravočasna in učinkovita diagnostika neoplastičnih lezij ustne sluznice (UM) in rdečega roba ustnic (VBL) ostaja resen problem v onkostomatologiji. Ploščatocelični karcinom ustne votline se po pogostosti uvršča na šesto mesto na svetu med malignimi tumorji vseh lokalizacij. V Ruski federaciji predstavlja incidenca malignih neoplazem ustne votline 2–4 % celotnega števila malignih tumorjev pri ljudeh.

V zadnjih letih so se v strukturi bolezni ustne sluznice zgodile pomembne spremembe, zlasti povečanje deleža predrakavih bolezni. V zvezi s tem ostaja učinkovito neinvazivno odkrivanje znakov malignosti pereča naloga v zobozdravstvu.

Kljub navidezni enostavnosti klinične vizualizacije napovednih sprememb v ustni sluznici in CCG v povezavi z zunanjo lokalizacijo, opredelitev nozološke oblike predrakavega tumorja, ki temelji le na vtisu pregleda in palpacije, pogosto vodi do diagnostičnih napak, saj različna stopnja keratinizacije ali ulceracije celo markernih elementov lezije otežuje njihovo razlikovanje. Zgodnja diagnoza malignosti je še posebej težka, saj se njeni klinični znaki pojavijo nekoliko pozneje kot dejanska maligna transformacija.

Tako so študije V. P. Harčenka in sodelavcev pokazale, da ima več kot 2/3 bolnikov do trenutka, ko poiščejo zdravniško pomoč in jim je postavljena diagnoza, bolezen v III.–IV. stadiju. Eden od razlogov za pozno zdravljenje je »zamegljena« klinična slika v začetnih fazah bolezni. Poleg tega je bila dokazana potreba po organizacijskem in metodološkem delu ter dvigu ravni znanja zobozdravnikov o zgodnjih kliničnih manifestacijah predrakavih bolezni ustne sluznice. Testiranje je pokazalo, da le 42,8 % zobozdravnikov razlikuje zgodnje manifestacije raka ustne sluznice, 4,2 % anketirancev pa lahko pravilno izvede primarne diagnostične ukrepe za odkrivanje raka te lokalizacije.

Odstotek neozdravljivih oblik raka ustne sluznice zaradi diagnostičnih napak po podatkih različnih avtorjev dosega 58,4–70 %. Položaj zapletajo nerešena vprašanja klinične diagnostike predrakavih bolezni, zlasti težave pri razlikovanju nastanka malignosti, pa tudi problem izbire metode zdravljenja predrakavih bolezni. Absolutnih in relativnih indikacij za biopsijo ni, zlasti v fazah konzervativnega zdravljenja. Do danes v literaturi ni niti enega primera diagnostičnega merila klinične ravni, na katerega bi se zobozdravnik lahko skliceval pri izbiri ustrezne metode zdravljenja določene predrakavih bolezni.

Večina avtorjev vidi rešitev diagnostičnih težav v pomožnih diagnostičnih metodah (citološki pregled, heilostomatoskopija, biomikroskopija, optična koherentna tomografija). Vendar so te metode precej subjektivne, saj opisujejo le kvalitativne spremembe v prizadetih tkivih. Ena od metod za kvantitativno oceno morfoloških sprememb je določanje imunohistokemičnih markerjev.

Uvedba sodobnih morfoloških metod preverjanja tumorjev v vsakdanjo prakso je bistveno izboljšala kakovost diagnostike in zdravljenja malignih neoplazem. Metodološke zmožnosti sodobne molekularne onkologije so se razširile; trenutno je z uporabo imunohistokemičnih raziskav mogoče postaviti ne le histološko diagnozo tumorja, temveč tudi podati njegove morfofunkcionalne značilnosti glede agresivnosti in prognoze v povezavi s predrakavimi lezijami in že razvito onkološko boleznijo.

Po sodobnih konceptih maligna transformacija celic temelji na aktivaciji enega ali več celičnih onkogenov ali supresorskih genov. Opaža se pri 30 % človeških rakov in jo je v mnogih primerih mogoče odkriti imunohistokemično. Onkogeni ras p21, HER2/neu, bcl-2 ter supresorski geni p53 in Rb so bili preučevani pri različnih tumorjih. Nekateri od naštetih onkogenov (in supresorskih genov) so neodvisne prognostične in napovedne značilnosti.

Epitel ustne sluznice je locus praedifectionis za nastanek rakavih tumorjev. Zunanji dejavniki (travmatski okluzijski vozlički, ostri robovi restavracij, insolventne ortopedske strukture, neracionalna individualna ustna higiena, vnetno-destruktivne parodontalne lezije) lahko skupaj z genetskimi (dednimi) dejavniki igrajo odločilno vlogo pri nastanku raka te lokalizacije. Pri razvoju ploščatoceličnega raka ustne sluznice lahko sodelujejo okvare mehanizmov nadzora epitelijske hiperplazije in procesi ploščatocelične metaplazije.

Morfološke značilnosti epitelija ustne sluznice v procesu malignosti so povezane s spremembami v naboru markerjev diferenciacije (predvsem citokeratinskega fenotipa epitelijske plasti), izražanja CEA in proliferacijskih markerjev Ki-67.

P53 je tumorski supresorski gen, katerega beljakovinski produkt je jedrni transkripcijski faktor s številnimi funkcijami, vključno z blokiranjem prehoda celic skozi celični cikel in indukcijo apoptoze. Beljakovina p53 se izraža v vseh celicah telesa. Če genski aparat ni poškodovan, je beljakovina p53 neaktivna, ko pa pride do poškodbe DNK, se aktivira. Aktivacija je sestavljena iz pridobitve sposobnosti vezave na DNK in aktiviranja transkripcije genov, ki vsebujejo nukleotidno zaporedje v regulatorni regiji, ki je označena kot odzivni element p53. Mutacija p53, ki se pojavi v celicah približno 50 % rakavih tumorjev, vodi do sinteze beljakovine z izgubo svojih funkcij, vendar z visoko stabilnostjo in kopičenjem v jedru, kar se imunohistokemično izraža v izrazitem jedrnem obarvanju.

"Divji" tip tumorskega supresorskega gena wt-53 in protein p53, ki ga kodira, igrata osrednjo vlogo pri razvoju apoptoze. Ko je DNK poškodovana, se izrazita gen wt53 in ustrezen protein. Slednji blokira celični cikel v fazi G1-S in s tem zavira nadaljnjo replikacijo poškodovane DNK, ki se sintetizira v fazi S, ter ustvari pogoje za odstranitev poškodovanega mesta in popravilo njegovega spremenjenega dela. Če pride do popravila, celica nadaljuje z delitvijo in ustvarjanjem zdravih celic. Če pa do popravila ne pride, se aktivirajo drugi mehanizmi, ki zagotavljajo uničenje takšne celice s poškodovano (mutageno) DNK, tj. razvije se genetski program celične smrti, apoptoza.
Nedavne študije kažejo, da je lahko status p53 odločilni dejavnik, ki določa občutljivost tumorja na kemoterapijo in radioterapijo. To domnevo podpirajo številne študije, ki dokazujejo, da je mutirani p53 dejavnik slabe prognoze in neučinkovitosti adjuvantnega zdravljenja različnih neoplazm ustne sluznice.

Proliferacijski markerji imajo tudi zelo informativno diagnostično vrednost pri napovedovanju poteka malignih tumorjev. Proliferativna aktivnost je vodilni dejavnik tako v mehanizmu maligne transformacije celic kot tudi v biološkem vedenju že nastalih tumorjev. Obetaven marker proliferativne aktivnosti je antigen Ki-67, ki se izraža v skoraj vseh fazah celičnega cikla in temu primerno odraža velikost proliferativnega bazena. Gen, ki kodira Ki-67, se nahaja na dolgem kraku kromosoma 10. Ki-67 je regulatorni protein. Njegov pojav sovpada z vstopom celice v mitozo, kar omogoča njegovo uporabo kot univerzalnega proliferacijskega markerja pri ocenjevanju rasti malignih tumorjev.

Izvedenih je bilo več študij za preučitev diagnostične vrednosti imunohistokemičnih označevalcev pri napovedovanju poteka predrakavih lezij ustne sluznice in rdečega roba. Murti PR in sodelavci so preučevali izražanje p53 v lichen planusu ustne sluznice. Imunohistokemično določanje izražanja p53 ni razkrilo malignega statusa predrakavih stanj ustne sluznice. Avtorji so predlagali, da je vrh hiperekspresije p53 časovno blizu trenutka transformacije predrakavih stanj v raka in ga ni mogoče uporabiti kot zgodnji označevalec za napovedovanje malignosti predrakavih stanj ustne sluznice. Drugi raziskovalci so ugotovili, da človeški gen TP53 kodira vsaj 9 različnih izooblik. Drug član družine p53, p63, vključuje 6 različnih izooblik in igra ključno vlogo pri razvoju ustne sluznice, žlez slinavk, zob in kože. Domneva se, da je p63 povezan z razvojem ploščatoceličnega karcinoma glave in vratu. Vendar pa statistično značilnih sprememb v izražanju novih izooblik p53 in p63 v predrakavih obdobjih ustne sluznice v primerjavi z nespremenjenim tkivom niso zaznali. Študije De Souse FA so potrdile prognostični pomen označevalca p53 pri določanju potenciala za maligno transformacijo predrakavih obdobij ustne sluznice. Hkrati nekateri avtorji menijo, da p53 ni mogoče uporabiti kot edinega označevalca za napovedovanje razvoja raka.

Nič manj obetavna z vidika prognoze ni imunohistokemijsko odkrivanje podoplanina v preučevanih vzorcih tkiva - integralnega membranskega mukoproteina, ki ga izražajo tako nespremenjeni kot vnetno spremenjeni in neoplastični endotelij limfnih kapilar. Raziskovalci so ugotovili statistično pomembno povezavo med izražanjem podoplanina in ABCG2 (ATP-vezavni protein, podskupina G2) s tveganjem za maligno transformacijo lichen planusa (tveganje je bilo bistveno večje pri sočasni ekspresiji podoplanina in ABCG2 kot brez sočasne ekspresije podoplanina in ABCG2) in zaključili, da se podoplanin in ABCG2 lahko uporabljata kot biomarkerja za oceno tveganja za maligno transformacijo v predrakavih lezijah ustne sluznice.

Študije tujih znanstvenikov so potrdile diagnostični pomen izražanja Fas/FasL kot biomarkerjev za razvoj raka ustne sluznice. Fas je transmembranski glikoprotein tipa I (sinonima APO-I, CD95) in po interakciji z ligandom Fas (FasL) ali agonističnimi monoklonskimi protitelesi proti Fas inducira apoptozo v celici.

Hkrati je znano, da se Fas izraža v skoraj vseh vrstah tkiv. Povečano izražanje Fas opazimo v ledvicah, jetrih, srcu in timusu. Poleg tega se ta receptor izraža na številnih tumorjih, pa tudi na celicah, okuženih z virusi. Razlog za odpornost različnih vrst celic na Fas-odvisno apoptozo je lahko povečana proizvodnja topnega Fas s strani teh celic. Topni Fas je produkt alternativnega spajanja in je sposoben zavirati apoptozo, ki jo povzročajo agonistična monoklonska protitelesa proti Fas ali FasL.

Tako dvoumna interpretacija rezultatov študij, ki so jih izvedli različni avtorji, nam omogoča sklepati, da je na trenutni stopnji razvoja molekularne onkologije uporaba imunohistokemičnih markerjev obetavna v kombinaciji z drugimi metodami diagnoze in prognoze poteka predrakavih lezij ustne sluznice.

Problem razvrščanja imunohistokemičnih označevalcev po diagnostičnem pomenu je še posebej pomemben. Menimo, da jih lahko v padajočem vrstnem redu pomembnosti razvrstimo v naslednjem vrstnem redu:

1. Imunohistokemični označevalci z visokim diagnostičnim pomenom: podoplanin, ABCG2, bcl-2;
2. Imunohistokemični označevalci zmernega diagnostičnega pomena: Bax, MMP-9;
3. Obetavni imunohistokemični označevalci, katerih diagnostični pomen zahteva nadaljnje raziskave: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Imunohistokemični označevalci, katerih diagnostični pomen za napovedovanje poteka predrakavih bolezni ni dokazan: p53, p63.

Na podlagi opravljene analize literarnih podatkov lahko sklepamo, da določanja imunohistokemičnih markerjev ne smemo obravnavati kot edine metode za napovedovanje poteka predrakavih bolezni ustne sluznice in ugotavljanje stopnje tveganja za maligno transformacijo, vendar ima metoda kljub temu visoko diagnostično vrednost v kombinaciji z drugimi metodami za napovedovanje poteka predrakavih bolezni.

Višja raziskovalka Kuznetsova Roza Gilevna. Imunohistokemični označevalci v diagnostiki predrakavih lezij ustne sluznice in rdečega roba ustnic // Praktična medicina. 8 (64) december 2012 / letnik 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]