Infekcijski endokarditis in poškodba ledvic - Simptomi

Simptome infekcijskega endokarditisa povzroča kombinacija simptomov infekcijske poškodbe srčnih zaklopk, trombembolije zaradi vegetacije, bakteriemije z metastatskimi žarišči v različnih organih in imunopatoloških procesov.

• Okužba na zaklopkah.
  • Nespecifični simptomi infekcijskega endokarditisa: vročina, mrzlica, nočno potenje, šibkost, anoreksija, izguba teže, artralgija, mialgija, splenomegalija.
  • Specifični simptomi infekcijskega endokarditisa in poškodbe zaklopk: pojav ali sprememba narave šumov zaradi nastanka okvar zaklopk, perforacija zaklopk, ruptura tetivnih tetiv, ruptura zaklopke. Te procese pri več kot 50 % bolnikov zaplete razvoj odpovedi krvnega obtoka.
  • Arterijske embolije vegetacijskih fragmentov: trombembolija možganskih žil (akutna možganska kap), miokardni infarkt, pljučna embolija, okluzija mezenteričnih arterij z razvojem slike "akutnega trebuha", infarkt vranice, infarkt ledvic, okluzija velikih perifernih arterij (gangrena okončine).
  • Bakteriemija z metastatskimi žarišči v organih: z visoko virulenco patogena se razvijejo abscesi ledvic, miokarda, možganov itd.
  • Imunopatološke manifestacije: glomerulonefritis, miokarditis, poliartritis, kožni vaskulitis (žilna purpura, Oslerjeve bezgavke).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Poškodba ledvic

Okvara ledvic pri infekcijskem endokarditisu se zelo razlikuje in je lahko povezana tako s samo boleznijo kot z antibakterijskimi zdravili, ki se uporabljajo za njeno zdravljenje.

Okvara ledvic pri infekcijskem endokarditisu

Narava slike	Razlog za poraz
Ledvični infarkt	Tromboembolija iz vegetacije (veje ledvične arterije)
	Imunopatološke reakcije (ledvični vaskulitis)
Akutna kortikalna nekroza	Tromboembolija (ledvično arterijsko deblo)
	Uničenje zaklopk z razvojem akutnega srčnega popuščanja
Ledvični abscesi	Bakteriemija z metastatskimi žarišči v organih
Glomerulonefritis	Imunopatološke reakcije
Amiloidoza	Kronični potek infekcijskega endokarditisa
Nefropatija, povzročena z zdravili (akutni intersticijski nefritis, akutna tubularna nekroza)	Antibakterijska zdravila

Okvara ledvic otežuje potek infekcijskega endokarditisa pri 50–80 % bolnikov, pri čemer se pri 10 % razvije kronična ledvična odpoved. Najpogostejša vrsta okvare ledvic, ki v nekaterih primerih določa prognozo, je glomerulonefritis, ki se pojavi v 20–25 % primerov infekcijskega endokarditisa. Povezavo med glomerulonefritisom in infekcijskim endokarditisom je prvi opazil M. Lohlein, ki je leta 1910 pri bolniku, ki je umrl zaradi infekcijskega endokarditisa, opisal fokalne glomerularne spremembe, ki jih je imel za manifestacije "bakterijske embolije". Že leta 1932 je A. Bell podvomil v embolično naravo glomerulonefritisa pri infekcijskem endokarditisu in predlagal vodilno vlogo imunskih mehanizmov pri razvoju okvare ledvic. Trenutno je imunska narava glomerularne poškodbe nedvomna in jo potrjuje razvoj glomerulonefritisa pri endokarditisu desnega srca, ko je izključena embolija v ledvičnih žilah, prisotnost hipokomplementemije, odkrivanje krožečih in fiksnih imunskih kompleksov v glomerulih pri bolnikih z infekcijskim endokarditisom ter specifični bakterijski antigeni v njihovi sestavi.

Glavna simptoma glomerulonefritisa pri infekcijskem endokarditisu sta hematurija, ki pogosto doseže stopnjo makrohematurije, in proteinurija. Nefrotski sindrom se razvije pri 30–50 % bolnikov, arterijska hipertenzija ni značilna. Pri nekaterih bolnikih se okvara ledvic kaže kot akutni nefritični sindrom ali naraščajoča ledvična odpoved zaradi razvoja hitro napredujočega glomerulonefritisa. V redkih primerih lahko simptomi okvare ledvic predhodijo polno razviti klinični sliki endokarditisa ("nefritična" maska infekcijskega endokarditisa).

Glede na spekter kliničnih manifestacij in morfološko sliko je glomerulonefritis pri infekcijskem endokarditisu podoben "šantnemu nefritisu" - postinfekcijskemu glomerulonefritisu, ki se razvije pri bolnikih z okuženim ventrikuloatrijskim šantom (povezuje možganski prekat z desnim atrijem), nameščenim za odpravo okluzivnega hidrocefalusa. V 80 % primerov je povzročitelj "šantne okužbe" epidermalni stafilokok, ki kolonizira distalni (atrijski) del šantnega sistema bodisi med operacijo njegove namestitve bodisi, pogosteje, kot posledica prehodne bakteriemije, podobno kot se pojavi pri endokardialni okužbi pri infekcijskem endokarditisu. Ledvični manifestaciji "šantnega nefritisa" običajno predhodi klinična slika subakutne sepse z epizodami vročine, slabega počutja, anemije, splenomegalije. Večina bolnikov ima simptome intrakranialne hipertenzije (glavoboli, slabost, bruhanje, zaspanost) zaradi disfunkcije šanta, povezane z njegovo okužbo. Bolniki s "šantno okužbo" razvijejo tudi sistemske manifestacije (artritis, kožni nekrotizirajoči vaskulitis). Najpogostejši ledvični manifestaciji "šantnega nefritisa" sta hematurija (makrohematurija pri tretjini bolnikov) in proteinurija. Nefrotski sindrom in arterijska hipertenzija se pojavita v približno polovici primerov, ledvična disfunkcija pa v 60 %. V zadnjih letih je bila opažena tendenca k preobrazbi tako klinične kot morfološke slike "šantnega nefritisa": biopsija ledvic vse pogosteje razkriva ekstrakapilarni glomerulonefritis s polmeseci s prevlado kliničnih simptomov hitro napredujočega glomerulonefritisa. Glavni razlog za napredovanje šantnega nefritisa velja za dolgotrajno vztrajanje okužbe, povezano predvsem s pozno diagnozo.