Koronarna bolezen srca: zdravljenje

Najprej je treba pacientu razložiti naravo njegove bolezni, vpliv osnovnih ukrepov zdravljenja in predvsem pomen sprememb življenjskega sloga.

Priporočljivo je narediti jasen akcijski načrt: prenehati kaditi, shujšati in začeti s telesno vadbo.

Vzporedno z normalizacijo življenjskega sloga se izvaja zdravljenje pridruženih dejavnikov tveganja in odprava bolezni, ki povečujejo potrebo miokarda po kisiku: arterijska hipertenzija, anemija, hipertiroidizem, nalezljive bolezni itd. Dokazano je, da znižanje ravni holesterola na 4,5-5 mmol/l oziroma za 30 % začetne ravni spremlja zmanjšanje stopnje stenoze (zaradi zmanjšanja velikosti aterosklerotičnih plakov), zmanjšanje pogostosti angine pektoris in miokardnega infarkta ter zmanjšanje umrljivosti pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje koronarne srčne bolezni z zdravili

Glavna antianginalna zdravila vključujejo nitrate, zaviralce beta in kalcijeve antagoniste.

Nitrati. Učinkovitost nitratov pri zaustavljanju napadov angine pektoris in pri profilaktični uporabi pred vadbo je dobro znana. Vendar pa se pri stalnem jemanju nitratov, na primer 3-4-krat na dan, pojavi toleranca na nitrate z zmanjšanjem ali izginotjem antiishemičnega učinka. Da bi preprečili razvoj tolerance, je priporočljivo, da si čez dan vzamete vsaj 10-12 ur odmora, tj. nitrate predpisujete bodisi predvsem podnevi bodisi samo ponoči (odvisno od konkretne situacije), za stalno uporabo pa uporabljate zdravila iz drugih skupin.

Ne smemo pozabiti, da uporaba nitratov ne izboljša prognoze, temveč le odpravlja angino pektoris, torej je simptomatska.

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so zdravilo izbire za zdravljenje angine pektoris. Poleg antianginalnega učinka je znak zadostne blokade adrenergičnih receptorjev beta zmanjšanje srčnega utripa na manj kot 60 na minuto in odsotnost izrazite tahikardije med vadbo. V primeru začetne izrazite bradikardije, na primer s srčnim utripom manj kot 50 na minuto, se uporabljajo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta z notranjim simpatomimetičnim delovanjem (zaviralci adrenergičnih receptorjev beta z ICA), na primer pindolol (visken).

Kalcijevi antagonisti. Kalcijevi antagonisti so zdravilo izbire za spontano ("vazospastično") angino pektoris. Pri angini pektoris so kalcijevi antagonisti, kot sta verapamil in diltiazem, skoraj tako učinkoviti kot zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Treba je opozoriti, da uporaba kratkodelujočih oblik nifedipina trenutno ni priporočljiva. Prednost je treba dati verapamilu, diltiazemu in podaljšanim oblikam dihidropiridinskih kalcijevih antagonistov (amlodipin, felodipin).

Uporaba drugih zdravil je upravičena v primeru odpornosti na "standardno" terapijo, prisotnosti kontraindikacij za uporabo določene skupine antianginalnih zdravil ali njihove intolerance. Na primer, če obstajajo kontraindikacije za zaviralce beta in verapamil, lahko poskusite z uporabo cordarona.

Obstajajo poročila o antianginalnem učinku eufilina: jemanje eufilina zmanjša manifestacijo ishemije med stresnim testom. Mehanizem antianginalnega delovanja eufilina je razložen s tako imenovanim "učinkom Robin Hooda" - zmanjšanjem vazodilatacije neprizadetih koronarnih arterij (antagonizem z adenozinom) in prerazporeditvijo pretoka krvi v korist ishemičnih področij miokarda (pojav, ki je nasproten "fenomenu kraje"). V zadnjih letih so se pojavili podatki, da lahko dodajanje citoprotektivnih zdravil mildronata ali trimetazidina antianginalni terapiji okrepi antiishemični učinek antianginalnih zdravil. Poleg tega imajo ta zdravila svoj antiishemični učinek.

Za preprečevanje miokardnega infarkta in nenadne smrti se vsem bolnikom predpiše aspirin 75–100 mg/dan, v primeru intolerance ali kontraindikacij pa klopidogrel. Mnogi strokovnjaki menijo, da je predpisovanje statinov indicirano tudi za vse bolnike s koronarno srčno boleznijo, tudi z normalno ravnjo holesterola.

Antianginalna zdravila

Priprava	Povprečni dnevni odmerki (mg)	Pogostost sprejema
Nitrati
Nitroglicerin	Po potrebi
Nitrosorbid	40–160	2–3
Trinitrolong	6–10	2–3
Mazilo z niroglicerinom	1–4 cm	1–2
Izoket (kardiket)-120	120 mg	1
Isoket (kardiket) retard	40–60 mg	1–2
Izosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)	20–50	1–2
Nitroderm obliž	25–50	1
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)	8–16	1–2
Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta
Propranolol (obzidan)	120–240	3–4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100–200	2–3
Oksprenolol (Trazicor)	120–240	3–4
Pindolol (metlice)	15–30	3–4
Nadolol (korgard)	80–160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100–200 mg	1
Bizoprolol (Concor)	5–10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50–100 mg	1–2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Kalcijevi antagonisti
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmo-adalat)	40–60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180–360 mg	1–2
Isradipin (lomir SRO)	5–10 mg	1
Amlodipin (Norvasc)	5–10 mg	1
Dodatna zdravila
Cordarone	200 mg	1
Eufilin	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Značilnosti zdravljenja različnih vrst angine pektoris

Angina pektoris

Pri relativno neaktivnih bolnikih z zmerno angino pektoris, zlasti pri starejših, je pogosto dovolj priporočiti jemanje nitroglicerina v primerih, ko napad ne mine sam po sebi po prenehanju napora v 2-3 minutah in/ali profilaktično dajanje izosorbid dinitrata pred naporom, na primer nitrosorbid 10 mg (sublingvalno ali peroralno) ali izosorbid-5-mononitrata 20-40 mg peroralno.

V primeru hujše angine pektoris se zdravljenju dodajo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Odmerek zaviralcev beta se izbere ne le glede na antianginalni učinek, temveč tudi glede na vpliv na srčni utrip. Srčni utrip naj bi bil približno 50 utripov na minuto.

Če obstajajo kontraindikacije za zaviralce beta ali če zdravljenje z zaviralci beta ni dovolj učinkovito, se uporabljajo kalcijevi antagonisti ali nitrati s podaljšanim sproščanjem. Poleg tega se namesto zaviralcev beta lahko uporabi amiodaron. Pri angini pektoris III-IV FC se pogosto uporabljajo kombinacije 2-3 zdravil, na primer stalno jemanje zaviralcev beta in kalcijevih antagonistov ter profilaktično jemanje podaljšanih nitratov pred vadbo.

Ena najpogostejših napak pri predpisovanju antianginalnih zdravil je njihova uporaba v nezadostnih odmerkih. Pred zamenjavo ali dodajanjem zdravila je treba oceniti učinek vsakega zdravila v največjem toleriranem odmerku. Druga napaka je predpisovanje stalnega vnosa nitratov. Nitrate je priporočljivo predpisati šele pred načrtovano obremenitvijo, ki povzroča angino pektoris. Stalen vnos nitratov je neuporaben ali celo škodljiv, ker povzroča hiter razvoj tolerance - progresivno zmanjšanje ali popolno izginotje antianginalnega učinka. Učinkovitost zdravil se nenehno spremlja z naraščajočo toleranco na telesno aktivnost.

Pri bolnikih s perzistentno hudo angino pektoris (FC III-IV) je kljub zdravljenju z zdravili indicirana koronarna angiografija za razjasnitev narave in obsega poškodb koronarnih arterij ter za oceno možnosti kirurškega zdravljenja - balonske koronarne angioplastike ali aortokoronarnega bypassa.

Značilnosti zdravljenja bolnikov s sindromom X. Sindrom X se pri bolnikih z normalnimi koronarnimi arterijami imenuje angina pektoris (diagnoza se postavi po koronarni angiografiji). Vzrok sindroma X je zmanjšanje sposobnosti majhnih koronarnih arterij za vazodilatacijo - "mikrovaskularna angina".

Kirurško zdravljenje pri bolnikih s sindromom X ni mogoče. Zdravljenje sindroma X z zdravili je tudi manj učinkovito kot pri bolnikih s stenozo koronarne arterije. Pogosto opazimo odpornost na nitrate. Antianginalni učinek opazimo pri približno polovici bolnikov. Zdravljenje z zdravili se izbere s poskusi in napakami, pri čemer se predvsem ocenjuje učinkovitost nitratov in kalcijevih antagonistov. Pri bolnikih z nagnjenostjo k tahikardiji se zdravljenje začne z zaviralci beta, pri bolnikih z bradikardijo pa se lahko pozitiven učinek opazi s predpisovanjem eufilina. Poleg antianginalnih zdravil so lahko pri sindromu X učinkoviti tudi zaviralci alfa-1, kot je doksazosin. Poleg tega se uporabljajo zdravila, kot sta mildronat ali trimetazidin. Glede na to, da imajo bolniki s sindromom X zelo dobro prognozo, je osnova zdravljenja racionalna psihoterapija – razlaga varnosti te bolezni. Dodatek imipramina (50 mg/dan) antianginalnim zdravilom poveča učinkovitost zdravljenja.

Spontana angina pektoris

Za zaustavitev napadov spontane angine se najprej uporabi sublingvalni nitroglicerin. Če ni učinka, se uporabi nifedipin (tableta se žveči).

Kalcijevi antagonisti so zdravilo izbire za preprečevanje ponavljajočih se napadov spontane angine pektoris. Kalcijevi antagonisti so učinkoviti pri približno 90 % bolnikov. Vendar pa je pogosto treba hkrati uporabljati največje odmerke kalcijevih antagonistov ali kombinacijo več zdravil te skupine, vse do hkratne uporabe vseh treh podskupin: verapamil + diltiazem + nifedipin. Če učinek ni zadosten, se zdravljenju dodajo podaljšani nitrati. V nekaj mesecih večina bolnikov občuti opazno izboljšanje ali popolno remisijo. Še posebej pogosto opazimo hitro izginotje nagnjenosti k spastičnim reakcijam in dolgotrajno remisijo pri bolnikih z izolirano spontano angino pektoris, brez sočasne angine pektoris (pri bolnikih z normalnimi ali rahlo spremenjenimi koronarnimi arterijami).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta lahko povečajo nagnjenost k vazospastičnim reakcijam koronarnih arterij. Če pa se pri bolniku s hudo angino pektoris pojavijo napadi spontane angine pektoris, se kalcijevi antagonisti uporabljajo v kombinaciji z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Najprimernejša je uporaba nibivolola. Obstajajo poročila o dokaj visoki učinkovitosti cordarona. Pri nekaterih bolnikih je učinkovito dajanje doksazosina, klonidina ali nikorandila.

Nočna angina pektoris

Možne so 3 variante: angina minimalnega napora (angina, ki se pojavi v ležečem položaju - "dekubitusna angina" in angina v sanjah s povišanim srčnim utripom in krvnim tlakom), angina zaradi odpovedi krvnega obtoka in spontana angina. V prvih dveh primerih je angina ekvivalent paroksizmalne nočne dispneje. Pri vseh 3 variantah je lahko učinkovito predpisati nitrate s podaljšanim sproščanjem ponoči (podaljšane oblike izosorbid dinitrata in mononitrata, obliž nitroderm, nitroglicerinsko mazilo). V primeru domnevne diagnoze angine minimalnega napora je priporočljivo oceniti učinek zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta. Pri spontani angini so najučinkovitejši kalcijevi antagonisti. V primeru odpovedi krvnega obtoka se predpišejo nitrati in zaviralci ACE. Z doslednim ocenjevanjem učinkovitosti predpisovanja različnih zdravil in njihovih kombinacij se izbere najsprejemljivejša možnost zdravljenja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kirurške metode zdravljenja koronarne srčne bolezni

Glavna indikacija za kirurško zdravljenje koronarne srčne bolezni je vztrajanje hude angine pektoris (FC III-IV), kljub intenzivnemu zdravljenju z zdravili (refraktorna angina pektoris). Že sama prisotnost angine pektoris FC III-IV pomeni, da zdravljenje z zdravili ni dovolj učinkovito. Indikacije in narava kirurškega zdravljenja se določijo na podlagi rezultatov koronarne angiografije, odvisno od stopnje, razširjenosti in značilnosti lezije koronarne arterije.

Obstajata dve glavni metodi kirurškega zdravljenja koronarne srčne bolezni: balonska koronarna angioplastika (BCA) in koronarni bypass (CABG).

Absolutne indikacije za CABG so prisotnost stenoze leve glavne koronarne arterije ali bolezni treh žil, zlasti če je iztisni delež zmanjšan. Poleg teh dveh indikacij je CABG priporočljiv pri bolnikih z boleznijo dveh žil, če obstaja proksimalna stenoza leve sprednje descendentne veje. CABG pri bolnikih s stenozo leve glavne koronarne arterije podaljša pričakovano življenjsko dobo bolnikov v primerjavi z zdravljenjem z zdravili (5-letno preživetje po CABG je 90 %, z zdravljenjem z zdravili - 60 %). CABG je nekoliko manj učinkovit pri bolezni treh žil v kombinaciji z disfunkcijo levega prekata.

Koronarna angioplastika je metoda tako imenovane invazivne (ali intervencijske) kardiologije. Pri izvajanju koronarne angioplastike se v koronarne arterije običajno vstavijo stenti - kovinske ali plastične endovaskularne proteze. Dokazano je, da uporaba stentov zmanjša pojavnost reokluzij in restenoz koronarnih arterij za 20-30 %. Če v 1 letu po CAP ni restenoze, je prognoza za naslednja 3-4 leta zelo dobra.

Dolgoročni rezultati CAP še niso dovolj raziskani. V vsakem primeru pa je simptomatski učinek - izginotje angine - opažen pri večini bolnikov.