Izbira zdravila za zdravljenje osteoartritisa

Farmakoekonomija je veda, katere cilj je ekonomsko vrednotenje učinkovitosti stroškov in rezultatov, povezanih z uporabo zdravil. V zahodnoevropskih državah se razvija od 60. do 70. let 20. stoletja.

Predmet raziskav v farmakoekonomiji je:

1. rezultati farmakoterapije, če je mogoče, izvedba primerjalne analize vsaj dveh različnih režimov zdravljenja (tehnologij),
2. varnost in učinkovitost novih zdravil,
3. ekonomski stroški izvajanja farmakoterapije in diagnostike,
4. farmakoepidemiološka statistika, ki odraža razmerje med izpostavljenostjo zdravilu in njegovim profilom koristi/tveganj med zdravljenjem določene bolezni pri določeni populaciji po tem, ko je bilo zdravilo dano na trg,
5. podatki iz randomiziranih kliničnih preskušanj zdravila v skupini bolnikov (populaciji),
6. podatki o farmacevtski oskrbi pacientov, analiza porabe in napovedovanje potreb po zdravilu,
7. potreba po zdravilih (izračunana v absolutnem in relativnem smislu ter v ekonomskih kazalnikih).

Predmeti preučevanja farmakoekonomije so:

1. stroški (v vrednostnem smislu) za učinkovito farmakoterapijo z uporabo različnih tehnologij, pri čemer je ena od tehnologij povezana s farmakoterapijo, druga pa lahko vključuje dodatne terapevtske ukrepe,
2. učinkovitost farmakoterapije, izražena v bioloških zdravstvenih parametrih (na primer spremembe ravni glikemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ravni lipidov, podaljšanje življenja),
3. učinkovitost režimov zdravljenja (določena s farmakoepidemiološkimi študijami; med opazovanjem se beležijo tako kazalniki učinkovitosti zdravila kot vsi opaženi neželeni učinki v populaciji).

Splošna struktura ekonomskih stroškov bolezni je razdeljena na neposredne, posredne in dodatne.

1. Neposredni stroški vključujejo:
   • Stroški diagnosticiranja bolezni.
   • Stroški zdravila, potrebnega za potek zdravljenja.
   • Stroški laboratorijskih preiskav.
   • Stroški odpravljanja stranskih učinkov zdravila.
   • Cena na posteljni dan.
   • Plače zdravstvenih delavcev.
   • Stroški dostave zdravil, prehrana pacientov.
   • Stroški za izplačilo invalidnine (iz skladov socialnega zavarovanja).
2. Posredni ali posredni zdravstveni stroški - povezani z ekonomsko škodo zaradi skrajšanja pacientovega delovnega časa, njegove prezgodnje smrti. To so stroški, povezani z nezmožnostjo državljana, da bi bil med boleznijo koristen družbi, da bi sodeloval v proizvodnem procesu.
3. Dodatne nematerialne stroške, povezane z boleznijo, povzročajo bolnikove psihoemocionalne izkušnje in poslabšanje njegove kakovosti življenja (zaradi teh razlogov jih je težko količinsko opredeliti).

Ekonomski stroški osteoartritisa so še posebej zanimivi zaradi velikega medicinskega, socialnega in ekonomskega bremena za družbo, ki ga povzroča ta bolezen (skupaj z revmatoidnim artritisom).

Študija stroškov mišično-skeletnih bolezni (artritis) v Združenih državah Amerike

Leto	Stroški za bolnike z artritisom
	Skupaj, milijarde dolarjev	Neposredno, % celotnih stroškov
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Opomba: *59 % neposrednih stroškov je bilo namenjenih socialni oskrbi pacientov in obiskom negovalnega osebja; 15,5 % neposrednih stroškov je bilo namenjenih zdravljenju z zdravili, večina teh pa je bila posledica uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil.

V zadnjih letih je prišlo do intenzivne rasti farmakoekonomskih raziskav, kar je povezano z več razlogi, med drugim: naraščajočimi stroški zdravstvene oskrbe, potrebo po reševanju problema zdravljenja številnih bolezni (HIV, rak), pojavom novih tehnologij, izboljšanjem kakovosti življenja, podaljševanjem življenjske dobe, pa tudi z nujno potrebo po analizi razmerja med stroški in učinkovitostjo.

Za farmakoekonomijo so temeljne naslednje metode farmakoekonomske analize:

1. "Analiza stroškovne učinkovitosti" (CEA) - ocenjuje spremembe katerega koli parametra, ki se spremeni pri patofiziološkem stanju, na primer: kazalniki krvnega tlaka, pa tudi zmanjšanje finančnih stroškov.
2. "Analiza stroškov in koristi" (CBA) je ekonomska analiza razmerja med stroški in koristmi, pri kateri se korist, pridobljena z uporabo določenega zdravila, izrazi v denarnem smislu prek stroškov, če neposredni prihranki stroškov niso takoj očitni.
3. Analiza stroškov in koristnosti (CUA) je analiza, pri kateri so učinki izraženi z vidika njihove koristnosti za potrošnika, ocenjeni pa so stroški dodatnega podaljšanja pričakovane življenjske dobe (na primer stroški dodatnega leta polnega življenja) ali drug kazalnik vrednosti za pacienta.
4. "Zmanjšanje stroškov" je ocena zmanjšanja finančnih stroškov zdravljenja.
5. Analiza razmerja med ekonomskimi stroški zdravljenja in kakovostjo življenja bolnika, ki se ocenjuje s kazalnikom dodatnega števila let standardne kakovosti življenja (indeks QALY - Quality Adjusted Life Years).

Farmakoekonomske ocene se lahko uporabijo zlasti za odločanje o specifičnih tehnologijah (standardih) zdravljenja, registraciji in nakupu zdravila, oblikovanju cen, pri ocenjevanju rezultatov kliničnih preskušanj itd. Tako pogosto celoten potek zdravljenja z dražjim zdravilom pacienta stane bistveno manj kot pri uporabi poceni zdravila zaradi hitre in vztrajne manifestacije terapevtskega učinka ter skrajšanja trajanja hospitalizacije, saj stroški zdravil predstavljajo le 10–20 % celotnih stroškov bolnišnice.

Izvajanje strokovnih ocen zdravil vključuje oceno naslednjih parametrov:

• Takojšnji klinični učinki.
• Pogostost zapletov.
• Rešena leta življenja.
• Pogostost invalidnosti po poročilih VTEK o nezmožnosti za delo.
• Sprememba kakovosti življenja.
• Prihranjena leta "kakovostnega" življenja.
• Zadovoljstvo pacientovih pričakovanj ali preferenc (40 % velja za normalno).
• Sociodemografski kazalniki.
• Proračunski stroški.

Pridobljeni rezultati se interpretirajo v izračune, ki služijo kot osnova za pripravo seznama vitalnih zdravil in nacionalnih smernic za zdravnike o uporabi zdravil, pripravo protokolov za obravnavo pacientov, pripravo seznamov zdravil in sestavljanje seznamov zdravil.

Primer farmakoekonomske študije je ekonomska ocena meloksikama v primerjavi z diklofenakom, piroksikamom in rofekoksibom, izvedena v Združenem kraljestvu, na podlagi katere so bile modelirane terapevtske strategije pri zdravljenju osteoartritisa. Analiza stroškovne učinkovitosti dveh tradicionalnih in najpogosteje predpisanih nesteroidnih protivnetnih zdravil (diklofenak s prirejenim sproščanjem in piroksikam) ter dveh novih zaviralcev COX-2 (meloksikam in rofekoksib) ter ocena vpliva teh zdravil na proračun nacionalnega zdravstvenega sistema Združenega kraljestva kaže naslednje.

Naslednje predpostavke so služile kot osnova za izvedbo študije:

• Svetovni trg nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) za zdravljenje osteoartritisa in revmatoidnega artritisa znaša 12,1 milijarde dolarjev;
• Revmatske bolezni so eden najpogostejših razlogov za obisk splošnega zdravnika in prizadenejo vsakega desetega človeka po vsem svetu;
• Leta 1998 je bilo za mišično-skeletne bolezni napisanih 33 milijonov receptov v vrednosti 254 milijonov funtov;
• Leta 1997 so skupni stroški artritisa (vsota neposrednih in posrednih stroškov) znašali 733 milijonov funtov;
• Osteoartritis je najpomembnejši vzrok invalidnosti, na drugem mestu med vzroki za hudo invalidnostjo, takoj za srčno-žilnimi boleznimi;
• V Združenem kraljestvu je vsako leto diagnosticiranih 500–600 novih primerov osteoartritisa na 250.000 ljudi;
• prevalenca osteoartritisa se poveča z 2 % pri ženskah, mlajših od 45 let, na 30 % v starosti 45–64 let in do 68 % pri ženskah, starejših od 65 let;
• pri moških sta ti številki 3,25 oziroma 58 %;
• Ugotovljeno je bilo, da je približno 50 % vseh predpisanih nesteroidnih protivnetnih zdravil namenjenih zdravljenju bolečin zaradi osteoartritisa, 15 % pa revmatoidnemu artritisu;
• Meloxicam je bil na britanskem trgu predstavljen leta 1996;
• In vitro in eksperimentalne farmakološke študije so pokazale, da je meloksikam selektivni zaviralec COX-2;
• Meloksikam povzroča manj prebavnih stranskih učinkov kot tradicionalni nesteroidni protivnetni zdravili (NSAID), kot je diklofenak;
• učinkovitost meloksikama in rofekoksiba je enakovredna učinkovitosti tradicionalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil;
• Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) je povezana s stranskimi učinki, ki segajo od blage dispepsije do ulcerogenih učinkov in njihovih zapletov v obliki perforacije in krvavitve, pa tudi z zapleti z ledvicami, jetri in srčno-žilnim sistemom pri ogroženih bolnikih.

Ker podatkov o štirih nesteroidnih protivnetnih zdravilih ni bilo mogoče zbrati v istem časovnem obdobju, sta bili pregledani dve poskusni obdobji: 4 tedne in 6 mesecev.

4-tedensko obdobje študije. Podatki o meloksikamu, diklofenaku in piroksikamu (incidenca neželenih učinkov in trajanje hospitalizacije v 4-tedenskem obdobju) so temeljili na rezultatih dveh velikih, dvojno slepih, randomiziranih kliničnih preskušanj z vzporednimi skupinami, MELISSA in SELECT (meloksikam 7,5 mg so primerjali z neselektivnima nesteroidnima protivnetnima zdraviloma diklofenak MR - 100 mg in piroksikam - 20 mg). Obe preskušanji sta odražali analizo predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID). V študiji MELISSA je meloksikam prejemalo 4635 bolnikov in diklofenak 4688 bolnikov, v študiji SELECT pa je meloksikam prejemalo 4320 bolnikov in piroksikam 4336 bolnikov. Bolniki, vključeni v preskušanja, so bili starejši od 18 let in so imeli diagnozo osteoartritisa, ki je v akutni fazi prizadel predvsem sklepe kolka, kolena, zgornjih okončin in hrbtenice.

6-mesečno obdobje študije. Primerljivi podatki za rofekoksib so bili zbrani v 6-mesečnem obdobju. Podatki za rofekoksib in diklofenak so bili pridobljeni iz zdravniškega svetovalnega poročila FDA (preskušanje 069, n=2812). 6-mesečni podatki za meloksikam so temeljili na rezultatih dveh dvojno slepih študij, v katerih so zdravilo uporabljali v odmerku 7,5 mg (n=169) in v odmerku 15 mg (n=306). Treba je opozoriti, da je poročilo FDA vključevalo samo podatke o neželenih učinkih v prebavilih, medtem ko sta obe klinični preskušanji za meloksikam vključevali podatke o vseh neželenih učinkih.

Primerjalni podatki o pogostosti razvoja neželenih učinkov (AE) iz prebavnega trakta pri jemanju močnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) meloksikama in diklofenaka - (po podatkih preskušanja MELISSA)

Kazalnik	Meloksikam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Število bolnikov, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID)	35	4688
Število hospitalizacij zaradi neželenih dogodkov	3 (0,06 %)	11 (0,23 %)
Povprečno bivanje v bolnišnici zaradi neželenih dogodkov	1,7 dni	11,3 dni
Skupno število dni hospitalizacije zaradi neželenih učinkov	5	121
Skupno število dni, preživetih na oddelku za intenzivno nego zaradi PE	0	31

Za modeliranje stroškov zdravljenja z vsakim nesteroidnim protivnetnim zdravilom (NSAID) je bil uporabljen model, imenovan tudi "drevo odločanja", pri čemer so bili upoštevani naslednji dejavniki:

1. Dejavniki tveganja za razvoj neželenih učinkov v prebavilih vključujejo starost, anamnezo peptične razjede, sočasno uporabo kortikosteroidov in antikoagulantov.
2. Približno 25 % posameznikov, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), ima endoskopsko potrjene razjede.
3. Čeprav so resni neželeni učinki (razjeda, krvavitev, perforacija) relativno redki, lahko povzročijo smrt.
4. Vsako leto v Združenih državah Amerike gastropatija, ki jo povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), povzroči več kot 70.000 hospitalizacij in več kot 7.000 smrti.

Čeprav je incidenca krvavitev, razjed in perforacij nizka, so lahko s tem povezani stroški znatni (laparoskopija 848–1200 £, endoskopija 139–200 £, sprejem na oddelek intenzivne nege 910–2500 £).

Stroški različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil za 28-dnevni cikel zdravljenja

Priprava	Stroški nesteroidnih protivnetnih zdravil na cikel zdravljenja (£)
Diklofenak MR 100 mg	9,36
Piroksima 20 mg	3,95
Meloksikam 7,5 mg	9.33
Rofekoksib	21,58

Stroški zdravljenja z različnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili na bolnika

Priprava	Stroški na pacienta (GBP)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksima 20 mg	35
Meloksikam 7,5 mg	30

Opomba: Stroški so bili izračunani v cenah iz leta 1998.

Rezultati 6-mesečne študije so pokazali, da je zdravljenje z meloksikamom cenejše (146 funtov) kot z rofekoksibom (166 funtov), kar je prineslo prihranek 3,33 funta na bolnika na mesec. Ob upoštevanju letne porabe (števila izdanih receptov) meloksikama, diklofenaka in piroksikama znaša skupni prihranek stroškov z meloksikamom več kot 25 milijonov funtov na leto.

Letna poraba različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (izračunano na podlagi števila izdanih receptov)

Priprava	Število receptov za nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), predpisanih za osteoartritis	Tržni delež nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) glede na količino receptov, %
Meloksikam	303 900	7,46
Piroksicam	109 800	2,70
Diklofenak	1 184 900	29.09

Zelo zanimivi so povzeti podatki iz primerjalne farmakoekonomske analize stroškov zdravljenja z generičnimi in blagovnimi znamkami nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), ki je bila izvedena v Švici.

V drugi študiji so analizirali farmakoekonomske kazalnike 6-mesečnega zdravljenja s celekoksibom pri bolnikih z osteoartritisom in revmatoidnim artritisom v primerjavi z drugimi režimi zdravljenja: referenčno nesteroidno protivnetno zdravilo (NSAID), nesteroidno protivnetno zdravilo + zaviralec protonske črpalke, nesteroidno protivnetno zdravilo + antagonist H2 receptorjev, nesteroidno protivnetno zdravilo + misoprostol, diklofenak/misoprostol. V ta namen je bil razvit analitični model - orodje za merjenje izidov zdravljenja s celekoksibom (COMET), ki je omogočil oceno relativnega vpliva številnih kazalnikov (tveganje za zaplete iz prebavil, vpliv odmerka na stroške zdravljenja s celekoksibom na dan, stroški zdravljenja zapletov, relativno tveganje za neželene učinke zdravljenja s celekoksibom v primerjavi z drugimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili) na pričakovane stroške zdravljenja s celekoksibom.

Povprečni odmerki posameznih nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) in skupni dnevni stroški zdravljenja z NSAID

Priprava	Povprečni odmerek (mg/dan)	Povprečni stroški (v švicarskih frankih) na dan
Generična nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID)
Diklofenak	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Vsi generični nesteroidni protivnetni zdravili		1,49
Nesteroidna protivnetna zdravila z blagovno znamko
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1,24
Felden (piroksikam)	24.2	1,65
Nisulid (nimesulid)	222	1.3
Mobicox (meloksikam)	9,71	2,04
Lodin (Etodolak)	636	2,81
Apranax (naproksen)	996	2,85
Indocid (indometacin)	116	0,93
Tilcotil (tenoksikam)	13,3	1,68
Proxen (naproksen)	760	2,53
Vsa blagovna znamka nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID)		1,87

Pričakovani stroški za 6 mesecev zdravljenja s celekoksibom in drugimi režimi zdravljenja

Vzorec za peko	Pričakovani stroški (švicarski franki)
	Absolutno	Razlika s celekoksibom
Celekoksib	435,06
NSAID-ji	509,94	74,88
Diklofenak/misoprostol	521,95	86,89
NSAID + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID+H2 revmatoidni artritis	1201,09	766,03
NSAID + BPN	1414,72	979,66

Opomba: Antagonisti H2 RA-H2-receptorjev, zaviralci protonske črpalke BPN.

Analiza pričakovanih stroškov glede na tveganje za razvoj neželenih učinkov iz prebavil je pokazala, da so bili stroški zdravljenja s celekoksibom najnižji; najvišji pričakovani stroški so bili ugotovljeni pri uporabi kombinacij nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) + misoprostol, NSAID + H2 R in NSAID + BPN.

Tako je zdravljenje s celekoksibom v primerjavi z drugimi režimi zdravljenja, uporabljenimi v tej študiji, pokazalo optimalno razmerje med stroški in učinkovitostjo.

Od leta 1992 do 1995 so se skupni stroški (neposredni in dodatni) povečali za 27,1 %. Od leta 1988 do 1995 so se skupni stroški povečali za 70,6 %.

Predstavljeni podatki o farmakoekonomiji na primeru osteoartroze torej kažejo na potrebo po uvedbi te prakse v Ukrajini. Predhodna analiza odnosa revmatologov do te problematike kaže na nezadostno oceno pomena farmakoekonomije v njihovem praktičnem delovanju. Glede na rezultate ankete, opravljene med poukom na šoli za revmatologe, 34 % zdravnikov prvič sliši poročilo o farmakoekonomiji, 97 % anketirancev uporablja farmakoekonomski pristop pri izbiri zdravila glede na finančne zmožnosti pacienta in meni, da je treba v Ukrajini uporabiti izkušnje, znane v svetovni praksi. Vendar pa 53 % meni, da farmakoekonomije ne bi smeli upoštevati pri praktičnem delovanju revmatologa. Nadaljnje oblikovanje zdravnikovega pogleda na svet glede racionalne uporabe zdravila bi moralo imeti sistemski pristop, ki vključuje tako upravne kot izobraževalne dejavnosti, začenši z ustanovami Ministrstva za zdravje in Akademije medicinskih znanosti Ukrajine ter končajoč z zdravniki v praksi. Seveda je treba takšno delo izvajati ob upoštevanju interesov pacientov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]