Izbira zdravila za zdravljenje osteoartritisa

Farmakoekonomija je znanost, katere namen je ekonomsko oceniti učinkovitost stroškov in rezultatov, povezanih z uporabo zdravil. V zahodni Evropi se razvija od 60. Do 70. Let 20. Stoletja.

Predmet študije farmakoekonomije so:

1. rezultate farmakoterapije, če je mogoče, primerjalno analizo vsaj dveh različnih režimov zdravljenja (tehnologij),
2. varnost in učinkovitost novih zdravil,
3. ekonomskih stroškov farmakoterapije in diagnostike,
4. farmakoepidemiološke statistike, ki odraža razmerje med izpostavljenostjo zdravil in kazalnik koristi / tveganja med zdravljenjem določene bolezni pri določeni populaciji po uvedbi zdravila na trg,
5. podatki randomiziranih kliničnih preskušanj zdravila v skupini bolnikov (populacije),
6. podatke o farmacevtski oskrbi bolnikov, analizo porabe in napovedovanje potrebe po zdravilu,
7. potreba po zdravilih (izračunana absolutno in relativno, pa tudi v ekonomskih kazalnikih).

Predmet študija farmakoekonomije so:

1. stroški (v stroškovnih parametrih) za učinkovito farmakoterapijo z različnimi tehnologijami, ena od tehnologij, povezanih s farmakoterapijo, druga pa lahko vključuje tudi dodatne terapevtske ukrepe,
2. ef tosti zdravljenje z zdravili, izražena v bioloških parametrov za zdravje (npr, spremembe ravni glukoze v krvi pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ravni hiperlipidemija, podaljšanje življenja)
3. Učinkovitost režimov zdravljenja (določena s pomočjo farmakoepidemioloških študij, če opazimo, sta zabeležena učinkovitost zdravila in vsi opazovani neželeni učinki pri populaciji).

Celotna struktura gospodarskih stroškov bolezni je razdeljena na neposredno, posredno in dodatno.

1. Neposredni stroški vključujejo:
   • Stroški diagnoze bolezni.
   • Stroški zdravil, potrebnih za zdravljenje.
   • Stroški laboratorijskih raziskav.
   • Stroški za odpravo neželenih učinkov zdravila.
   • Stroški posteljnega dneva.
   • Plača zdravstvenih delavcev.
   • Stroški dostave zdravila, hrana za bolnika.
   • Stroški plačila pomoči zaradi invalidnosti (iz skladov socialnega zavarovanja).
2. Posredni ali posredni zdravstveni stroški - povezani z gospodarsko škodo zaradi zmanjšanja časa zaposlitve pacienta, njegove prezgodnje smrti. To so stroški, povezani z nezmožnostjo državljana v času bolezni, da je koristna za družbo, sodelovati v proizvodnem procesu. 
3. Dodatni neopredmeteni stroški, povezani z boleznijo, so posledica psiho-čustvenih izkušenj pacienta in poslabšanja kakovosti njegovega življenja (zaradi teh razlogov je težko količinsko opredeliti). 

Ekonomski stroški osteoartritisa so posebnega pomena zaradi visokega socialno-ekonomskega in gospodarskega bremena za družbo zaradi te bolezni (skupaj z revmatoidnim artritisom).

Preiskava stroškov za bolezni mišično-skeletnega sistema (artritisa) v ZDA

Leto	Stroški bolnikov z artritisom
	Skupaj, milijard dolarjev	Neposreden,% vseh stroškov
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Opomba: * 59% neposrednih stroškov je bilo namenjenih socialni oskrbi bolnikov in obiskih medicinskih sester; 15,5% neposrednih stroškov so bili stroški zdravljenja, večina pa je posledica uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil.

V zadnjih letih je prišlo do hitre rasti farmakoekonomskih študij, zaradi več razlogov, med katerimi so: rast stroškov zdravstvenega varstva, je treba obravnavati zdravljenje številnih bolezni (HIV, raka), pojav novih tehnologij, izboljšanje kakovosti življenja in povečati življenjsko dobo, in nujna potreba po analizi razmerja med stroški in učinkovitostjo.

Glavne metode za farmakoekonomijo so naslednje metode farmakoekonomske analize:

1. "Analiza stroškovne učinkovitosti" (CEA) - oceniti spremembe v katerem koli parametru, ki se spreminja v patofiziološkem stanju, na primer: kazalnike krvnega tlaka in zmanjšanje finančnih stroškov. 
2. Analiza stroškov in koristi (CBA) je ekonomska analiza stroškov in koristi, pri kateri so koristi, ki izhajajo iz uporabe določenega zdravila, izražene v denarju s stroški, če neposredni prihranki niso takoj očitni.
3. "Cost-pripomoček» (stroškovno korist analiza - CUA) - analiza, v katerih učinki izražena v smislu njihove uporabnosti za potrošnike, in oceniti stroške nekaterih dodatno povečanje življenjske dobe (na primer, stroški za dodatno leto polno življenje) ali drug indikator ob vrednost za bolnika.
4. "Zmanjševanje stroškov" (zmanjšanje stroškov) - ocena zmanjšanja finančnih stroškov zdravljenja. 
5. Analiza razmerja med ekonomskimi stroški zdravljenja in kakovostjo življenja bolnika, ki se ocenjuje z indikatorjem dodatnih let standardne kakovosti življenja (indeks QALY - kakovostno prilagojena leta življenja).

Farmakoekonomske ocena se lahko uporabi, zlasti, da se odloči za določeno tehnologijo (standardi) za zdravljenje, registracije in nakupa zdravila cen, pri ocenjevanju kliničnih testov, itd Torej, pogosto polna potek zdravljenja dražjih stroškov za zdravila za bolnika je veliko cenejši kot uporaba poceni zdravilo je, zaradi hitrega in vztrajnega manifestacijo terapevtskega učinka in skrajšati hospitalizacije, ker so stroški zdravil je le 10-20% vseh stroškov v bolnišnici.

Izvedba strokovnih ocen zdravil vključuje oceno naslednjih parametrov:

• Takojšnji klinični učinki.
• Pogostost zapletov.
• Shranjena leta življenja.
• Pogostost invalidnosti, ki jo je predložil WTEC o nezmožnosti za delo.
• Sprememba kakovosti življenja.
• Shranjena leta "kakovostnega" življenja.
• Zadovoljstvo bolnikovih pričakovanj ali želja (40% velja za normo).
• Socialno-demografski kazalniki.
• Proračunski stroški.

Rezultati se razlagajo v izračunih, ki služijo kot osnova za razvoj seznama pomembnih zdravil in nacionalnih smernic za zdravnike o uporabi zdravil, pripravi evidenc bolnikov, razvoju formulacij zdravil in sestavljanju formalnih seznamov.

Primer farmakoekonomskih študij se lahko izvede v ekonomski oceni britanskega meloksikama v primerjavi z diklofenak, piroksikam in rofekoksib, na podlagi katerega so bili po vzoru terapevtskih strategij pri zdravljenju osteoartritisa. Analiza stroškov / učinkovitosti dveh tradicionalnih in najpogosteje predpisanih nesteroidnih protivnetnih zdravil (diklofenaks spremenjeni sprostitev in piroksikam) in dveh novih zaviralcev COX-2 (Rofekoksib in meloksikam), kot tudi oceno vpliva teh zdravil na državni proračun za zdravstveni sistem Združenega kraljestva kaže naslednje.

Osnova študije so bili naslednji predpogoji:

• svetovni trg za nesteroidna protivnetna zdravila za zdravljenje osteoartritisa in revmatoidnega artritisa znaša 12,1 milijarde dolarjev;
• Revmatične bolezni so eden najpogostejših vzrokov za zdravljenje splošnih zdravnikov in vplivajo na vsakega desetih ljudi na svetu;
• leta 1998 je bilo izdanih 33 milijonov zdravniških receptov za količino 254 milijonov funtov za sindrom muskuloskeletnih motenj;
• v letu 1997 so skupni stroški artritisa (vsota neposrednih in posrednih stroškov) znašali 733 milijonov funtov;
• osteoartritis je najpomembnejši vzrok invalidnosti, drugi pa le kardiovaskularne bolezni kot vzrok hude invalidnosti;
• 250 000 ljudi v Združenem kraljestvu se vsako leto diagnosticira s 500-600 novimi primeri osteoartritisa;
• razširjenost osteoartritisa se povečuje z 2% žensk - do 45 let na 30% pri starosti 45-64 let in 68% - nad 65 let;
• pri moških so te številke 3,25 oziroma 58%;
• je bilo ugotovljeno, da je približno 50% vseh predpisanih nesteroidnih protivnetnih zdravil namenjenih zdravljenju bolečin zaradi osteoartritisa, 15% pri revmatoidnem artritisu;
• meloksikam je vstopil na trg Združenega kraljestva leta 1996;
• v študijah in vitro in eksperimentalnih farmakoloških študijah je bilo ugotovljeno, da je meloksikam selektivni zaviralec COX-2;
• meloksikam povzroča manj neželenih učinkov iz prebavnega trakta v primerjavi s tradicionalnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, kot je diklofenak;
• učinkovitost meloksikama in rofekoksiba je enakovredna učinkovitosti konvencionalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil;
• Uporaba NSAID je povezana s stranskimi učinki, ki segajo od dispepsije do blage stopinj ulcerogeni učinek in zapletov, kot so perforacija in krvavitve, kot tudi zapletov iz ledvice, jetra in kardiovaskularnega sistema pri bolnikih s tveganjem.

Ker podatkov o štirih nesteroidnih protivnetnih zdravilih ni bilo mogoče zbrati v istem časovnem obdobju, so bile preučene 2 testna obdobja 4 tedne in 6 mesecev.

4-tedensko poskusno obdobje. Podatki za meloksikam, piroksikam in diklofenak (pojav stranskih učinkov in trajanje hospitalizacije v obdobju 4 tednov), ki temelji na rezultatih 2 randomiziranih, dvojno slepih obsežni vključuje kliničnih poskusih vzporedno filter Melissa in Izbira (v primerjavi Meloksikam 7,5 mg do neselektivnega NSAID diklofenak MR - 100 mg in piroksikam - 20 mg). Oba testa odražajo analizo imenovanju nesteroidnih protivnetnih zdravil. V študiji 4635 bolnikov prejelo Melissa meloksikam in diklofenak-4688, A 4320 študija je prejel SELECT meloksikam in 4336 - piroksikam. Vključeno v raziskavi, so bili bolniki, stari 18 let ali več, so diagnosticirali z osteoartritisom, ki prizadenejo predvsem kolka, kolena sklepe, sklepih zgornjih okončin in hrbtenice v akutni fazi.

6-mesečno testno obdobje. Primerljivi podatki o rofekoksibu so bili zbrani za obdobje 6 mesecev. Podatki o rofekoksibu in diklofenaku so bili pridobljeni iz poročila zdravniških svetovalcev FDA (test 069, n = 2812). Podatki za 6 mesecev na meloksikam so temeljili na rezultatih dveh dvojno slepih študij z uporabo zdravila v odmerku 7,5 mg (n = 169) in odmerku 15 mg (n = 306). Upoštevati je treba, da je poročilo o FDA vsebovalo samo podatke o neželenih učinkih iz prebavnega trakta, dve klinični preskusi na meloksikam - podatke o vseh neželenih stranskih učinkih.

Primerjalni podatki o incidenci neželenih učinkov (PE) iz prebavnega trakta med vnosom močnega> meloksikama in diklofenaka - (glede na test MELISSA)

Kazalnik	Meloksikam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Število bolnikov, ki jemljejo NSAID	35	4688
Število hospitalizacij zaradi neželenih učinkov	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Povprečna hospitalizacija zaradi neželenih učinkov	1,7 dni	11,3 dni
Skupno število dni hospitalizacije zaradi neželenih učinkov	5	121
Skupno število dni, preživetih v oddelku oživljanja zaradi PE	0	31

Za oblikovanje stroškov zdravljenja za vsak NSAID je bil uporabljen model, imenovan tudi drevo odločanja, ob upoštevanju naslednjih dejavnikov:

1. Faktorji tveganja za neželene učinke iz prebavnega trakta vključujejo starost, prisotnost peptičnega ulkusa v anamnezi, sočasno uporabo GCS in antikoagulantov.
2. Približno 25% ljudi, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila, imajo endoskopsko potrjene ulcerije.
3. Čeprav so resni neželeni učinki (ulkus, krvavitev, perforacija) relativno redki, so lahko vzrok smrti.
4. Vsako leto v Združenih državah je gastropatija, ki jih povzroča NSAID, vzrok več kot 70.000 hospitalizacij in povzroči več kot 7.000 smrtnih primerov.

Čeprav je pojavnost krvavitve, razjede in perforacije je nizka, zaradi svoje stroške lahko pomemben (laparoskopija - 848-1200 funtov, endoskopija - 139-200 funtov, hospitalizacija na oddelku za intenzivno nego - 910 £ 2500).

Stroški različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil za zdravljenje, ki trajajo 28 dni

Zdravilo	Stroški nesteroidnih protivnetnih zdravil za zdravljenje (funt sterlingov)
Diklofenak MR 100 mg	9.36
Piroksikam 20 mg	3.95
Meloksikam 7,5 mg	9.33
Rokfoksik	21.58

Stroški zdravljenja z različnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili na en bolnik

Zdravilo	Stroški na bolnika (funt s funtom)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksikam 20 mg	35
Meloksikam 7,5 mg	30

Opomba: Stroški so bili izračunani v cenah iz leta 1998.

Rezultati študij 6 mesecev so pokazali, da so stroški zdravljenja z meloksikama spodaj (146 funtov), v primerjavi z rofekoksib (166 funtov), ki vodi do prihranka 3,33 funti na pacienta na mesec. Ob upoštevanju letne porabe (število receptov), meloksikam, diklofenak in piroksikam prihranki obshaya ko je meloksikama več kot 25 milijonov funtov na leto.

Letni vnos različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (izračunanih na podlagi števila predpisanih zdravniških receptov)

Zdravilo	Število receptov, predpisanih za NSAID za OA	Delež trga NSAID glede na število receptov,%
Meloksikam	303.900	7.46
Piroksikam	109 800	2.70
Diklofenak	1.184.900	29.09

Veliko zanimanja so splošni podatki švicarske primerjalne farmakoekonomske analize stroškov zdravljenja z generičnimi in blagovno znamko nesteroidnih protivnetnih zdravil.

V drugi študiji farmakoekonomsko parametri analizirali 6 mesecih zdravljenja z bolniki celekoksiba z osteoartritisom in revmatoidnim artritisom v primerjavi z drugimi sistemi za terapijo: referenčna NSAID, inhibitorji NSAID + protonske črpalke, NSAID antagonista + H ₂ antagonisti, NSAID + misoprostol, diklofenak / misoprostol. V ta namen je razvil analitični model - celekoksib Izid Merjenje Ocena Tool ( Comet), nam je omogočilo, da se ocenijo relativni vpliv številnih kazalnikov (tveganje za nastanek zapletov iz prebavnega trakta, učinek odmerka na stroške zdravljenja z celekoksiba na dan, stroški zdravljenja zapletov, relativno tveganje strani učinki zdravljenja z celekoksiba v primerjavi z drugimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili) na pričakovanih stroškov zdravljenja z celekoksiba.

Povprečni odmerki posameznih nesteroidnih protivnetnih zdravil in skupni dnevni stroški zdravljenja nesteroidnih protivnetnih zdravil

Zdravilo	Povprečni odmerek (mg / dan)	Povprečni stroški (švicarski franki) na dan
Splošni nesteroidna protivnetna zdravila
Diklofenak	116	1.53
Ibuprofen	1206	1.34
Flurbiprofen	193	1.60
Vsi NSAID so generični		1.49
NSAID-ji z blagovno znamko
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1.55
Tilur (acemetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulid)	198	1.24
Felden (piroksikam)	24.2	1.65
Dušik (lartulid)	222	1.3
Mobicox (meloksikam)	9.71	2.04
Lodin (etodolak)	636	2.81
Apranaks (naproksen)	996	2.85
Indocid (indomethacin)	116	0,93
Tikolil (tenooksikam)	13.3	1.68
Proxen (naproksen)	760	2.53
Vsi blagovno znamko nesteroidnih protivnetnih zdravil		1.87

Pričakovani stroški 6-mesečnega zdravljenja s celekoksibom in drugimi režimi

Shema peke	Pričakovani stroški (švicarski franki)
	Absolutno	Razlika pri celekoksibu
Celekoksib	435.06
NFMP	509.94	74.88
Diklofenak / misoprostol	521.95	86.89
NSAID + misoprostol	1033.63	598.57
NSAID + H 2 -PA	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414.72	979.66

Opomba: H ₂ -RA-antagonisti H2-receptorjev, blokatorji BPN protonske črpalke.

Analiza pričakovanih stroškov, odvisno od tveganja neželenih učinkov iz prebavnega trakta, je pokazala, da je zdravljenje s celekoksibom najmanj drago; Najvišji pričakovani stroški so bili ugotovljeni z uporabo kombinacij nesteroidnih protivnetnih zdravil + misoprostola, nesteroidnih protivnetnih zdravil + H ₂ -P in nesteroidnih protivnetnih zdravil + BPN.

Tako je bilo v primerjavi z drugimi režimi zdravljenja, uporabljenimi v tej študiji, z zdravljenjem s celekoksibom ugotovljeno optimalno razmerje stroškovne učinkovitosti.

Od leta 1992 do 1995 so se skupni stroški (neposredni in dodatni) povečali za 27,1%. Od 1988 do 1995 so se skupni stroški povečali za 70,6%.

Tako so podatki predstavljeni na primer farmakoekonomiki osteoartritisa kažejo na potrebo po uvedbi te prakse v Ukrajini. Predhodna analiza odnosa do problema zdravniki revmatologi kažejo na pomanjkanje ocene vrednosti farmakoekonomiki v svoji praksi. Glede na raziskavo, v razredu šolskih revmatologi, 34% zdravnikov prvič slišali poročilo o farmakoekonomiki, 97% anketirancev pri izbiri lekartsva v zvezi s finančnimi zmožnostmi bolnika uporabite farmakoekonomskih pristop in menijo, da je treba uvesti v Ukrajini, ki je znan v svetu izkušnje. Vendar pa 53% verjame, da farmakološko ekonomijo ne bi smeli upoštevati v praksi revmatologa. Nadaljnje oblikovanje zdravnika filozofije o racionalni uporabi zdravila morajo imeti sistematičen pristop, ki vključuje tako administrativne in izobraževalne ukrepe, začenši z Ministrstvom za zdravje in medicinske znanosti Ukrajine institucij in konča z zdravstvenimi delavci. Brez dvoma je treba to delo opraviti ob upoštevanju interesov bolnikov.

[1], [2], [3], [4]