Kako se zdravi akutna mieloblastna levkemija?

Splošna strategija zdravljenja akutne mielogene levkemije

V sodobni hematologiji je treba zdravljenje z levkemijo, vključno z akutno mieloblastično terapijo, izvajati v specializiranih bolnišnicah v skladu s strogimi programi. Program (protokol) vsebuje seznam potrebnih za diagnostične študije in togi časovni razpored za njihovo ravnanje. Po zaključku diagnostične stopnje bolnik prejme zdravljenje, predpisano s tem protokolom, s strogim upoštevanjem časovnega razporeda in vrstnega reda elementov terapije. Trenutno je v svetu več vodilnih raziskovalnih skupin, ki analizirajo diagnozo in zdravljenje akutne mielogene levkemije pri otrocih v multicentričnih študijah. Ta ameriški raziskovalne skupine CCG (otroški Cancer Group) in POG (Pediatric Oncology Group), je angleški bend MRC (Medical Research Council), nemška skupina BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster), japonski CCLG (levkemija Študijska skupina Otroška Rak in), francoski LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), italijanski AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatrična), itd Rezultati njihove raziskave -. Glavni vir sedanje znanje o diagnozi, prognozi in zdravljenju akutne mieloične levkemije pri otrocih.

Glavni cilj zdravljenja je izkoreninjenje levkemičnega klona z naknadno obnavljanjem normalne hematopoeze.

Prva faza je indukcija remisije. Za napovedovanje je pomembna ocena občutljivosti na terapijo po indukcijskem tečaju. Končna ocena, po večini protokolov, poteka po dveh poteh zdravljenja.

Postmodernizacija mora biti sestavljena iz vsaj treh blokov. Lahko je le kemoterapija ali kemoterapija, ki ji sledi avtologna ali alogenska presaditev hematopoetskih matičnih celic. Nekateri terapevtski režimi vključujejo vzdrževalno zdravljenje. Pomemben element je preprečevanje in zdravljenje CNS lezij z intratekalno aplikacijo citotoksičnih zdravil, sistemsko zdravljenje z visokim odmerkom in včasih z lobanjskim obsevanjem. Glavno zdravilo za intratekalno terapijo z akutno mieloblastno levkemijo je citozinski arabinozid, v nekaterih protokolih pa se dodatno uporabljajo prednizolon in metotreksat.

Sodobno zdravljenje z akutno mielogeno levkemijo je treba razlikovati, t.j. Različni glede na intenziteto (in posledično tudi pri toksičnosti), odvisno od skupine tveganja. Poleg tega mora biti zdravljenje čim bolj specifično.

Indukcijska terapija

Citotoksično zdravljenje akutne mieloblastne levkemije povzroči prehodno, toda hudo mielosupresijo z visokim tveganjem za okužbe in hemoragične zaplete. Spekter citotoksičnih zdravil, ki so učinkoviti proti akutni mieloblastni levkemiji, je precej majhen. Osnovna zdravila so citozin-arabinozid, antraciklini (daunorubicin, mitoksantron, idarubicin), etoposid, tioguanin.

Klasično se inducira remisije akutne mieloblastne levkemije s sedemdnevnim zdravljenjem. V vseh 7 dni, prejme pacient citozin arabinozid v dozi 100-200 mg / (m ² hsut), ki je za tri dni v kombinaciji z davnorubicina v odmerku 45-60 mg / (m ² hsut). Večina protokolov temelji na tej klasični shemi "7 + 3", ki ji je mogoče dodati tioguanin, etopozid ali druga zdravila. Pri uporabi takšnih terapevtskih režimov je remisija dosežena pri 90% bolnikov.

V letih 1989-1993 je skupina CCG izvedla študijo 589 otrok z akutno mieloblastno levkemijo. Študija je pokazala prednost indukcije v intenzivnem časovnem načinu. Bistvo tega režima je, da pacienti prejmejo indukcijsko zdravljenje, sestavljeno iz dveh enakih 4-dnevnih tečajev s časovnim intervalom 6 dni. Vsak tečaj zdravljenja vključuje citozin-arabinozid, daunorubicin, etopozid in tioguanin. Potreba po strogem ponovitev zdravljenja na fiksni interval, ne glede parametrov hemopoezo, zaradi dejstva, da je leikemicheskie celice, ki so bile v prvem predmeta mitotični faza bo vanj vstopajo v času drugega tečaja in se zanj citotoksičnih učinkov kemoterapevtskih sredstev. Prednost intenzivno krmiljenja EFSc pri pri bolnikih znatno povečanje 27% prejme enako zdravljenje v standardnem načinu, do 42%. Trenutno je CCG skupina objavila podatke o pilotne študije intenzivnega indukcijsko časovnega s idarubicin, prikazuje prednosti te droge v indukcijskem zdravljenju pri otrocih.

Skupina MRC študijo AML-9 (1986) so pokazali prednosti podaljšanega indukcijsko zdravljenje (5-dnevnem indukciji z davnorubicina in citozin arabinozid tiogvanin primerjavi z 10 dni). Kljub višji stopnji umrljivosti toksičnosti (21 v primerjavi z 16%), je bila stopnja remisije višja pri dolgotrajnem zdravljenju. Naslednja študija te skupine - AML-10 - vključenih 341 otrok. Indukcijsko zdravljenje pri AML-10 je temeljila na standardni odmerek citozin arabinozid in daunorubicin formulacije z dodatkom Treg - etoposida ali tiogvanin, odvisno od popačenosti skupino. Indukcija v AML-12 (v študijo vključenih 529 otrok) sestavljena iz ADE vezja (citozin arabinozid, davnorubicin + + etopozidom) v drugi skupini naključnih - sheme AME (+ citozin arabinozid, mitoksantrona, etopozid +). Remisija obeh študijah je znašal 92%, ter indukcija smrti odporne akutne mieloične levkemije - 4%. Stopnja remisije pri obeh vej AML-12 protokol (ADE in AME) je bila skoraj enaka - 90 in 92%. V začetku 1990, ko DFS akutne mieloične levkemije povečal od 30 do 50%; z 1995 Goda (AML-12 Protocol), je vrednost tega indeksa je 66%.

Indukcija Študija protokol skupino sestavljajo LAME standardno dozo citozin arabinozid in mitoksantrona (skupni odmerek 60 mg / m ² ), je remisija dosežena pri 90% bolnikov.

Najbolj znani protokoli v Rusiji so skupina BFM. Pred letom 1993, indukcijsko zdravljenje sestavljena iz ADE seveda (citozin arabinozid + daunorubicin in etopozidom). V skladu s protokolom AML-BFM-93 (študija 471 vključuje otroku), indukcijsko terapijo v skupini ima enak naključnost - ADE, v drugi skupini - sestoji iz citozin arabinozid, idarubicin in etopozid. Stopnja doseganja remisije med vsemi bolniki je bila 82,2%. Izkazalo se je, da je uprava idarubicin znatno povečala zmanjšanje eksplozije od bolnikov do 15. Dan od začetka indukcijskega zdravljenja, vendar to ni vplivalo na pogostost remisije dosgizheniya in DFS, ki je v teh skupinah je bila podobna.

Post-indukcijsko zdravljenje

Večina protokolov o kakovosti zdravljenja po zdravljenju vključuje dva ali več tečajev citostatikov. Praviloma vsaj en potek polikemoterapije temelji na visokih odmerkih citozinavrabinosida (1-3 g / m ² na eno samo dajanje). Dodatna zdravila so etopozid in / ali antraciklin (idarubicin ali mitoksantron).

Najuspešnejši protokoli so trije postreissivni kemoterapijski bloki, od katerih se nekateri izvajajo intenzivno in / ali uporabljajo velike odmerke citozinavrabinosida.

Hematopoetična presaditev izvornih celic

Sodobno zdravljenje akutne mieloblastne levkemije omogoča presaditev hematopoetskih matičnih celic (TSCC) za določene kategorije bolnikov. Obstajata dve bistveno različni vrsti presaditve - alogenski in avtologni.

Alogenska presaditev hematopoetskih matičnih celic je učinkovita, vendar zelo strupena metoda antileukemične terapije. Antileikemichesky učinek alo-naprava TTSK opremljen z ablativnega kemoterapijo in imunološkega učinka "presadka proti levkemiji" - druga plat "presadka proti gostitelju bolezni" sindroma. Od leta 1990 je bilo opaženo izboljšanje rezultatov zdravljenja pri otrocih danih standard indukcijo remisije, ki temelji na uporabi citozin arabinozid in antraciklini in utrjevanje obdelavo, v prisotnosti povezanega HLA-enaka darovalca alogensko HSCT. Alogenska hemopoetičnih matičnih celic Presaditev - najbolj učinkovita metoda za preprečevanje ponovnega pojava, vendar v prvi remisiji akutne mieloične levkemije, je prikazana le pri bolnikih z velikim tveganjem.

V primerjavi z alogeni, vloga avtologne presaditve pri preprečevanju ponovitve ni tako očitna.

Terapija akutne promielocitne levkemije

Možnost M, po EAB - posebna vrsta akutne mielogene levkemije. Registrirana je v vseh regijah sveta, v nekaterih pa je precej prevladujoča. Med vsemi primerih akutne mieloične levkemije v ZDA in Evropi za akutne promielocitne levkemije računov za 10-15%, medtem ko se na Kitajskem - približno eno tretjino, in med Latino prebivalstva - do 46%. Glavna povezava patogeneze in diagnostično značilnost akutno promielocitno levkemijo - translokacije t (15; 17) (q22; ql2), da se tvori kimerni gen PML-RARA. Klinična slika vodi koagulopatija (enako verjetne in hyperfibrinolysis ICE), ki se lahko poslabša med kemoterapijo, ki ustvarja visoko stopnjo umrljivosti zaradi sindroma hemoragične na začetku zdravljenja (20%). Neželeni napovedni dejavniki v zvezi - začetna levkocitoza (levkocitov šteje več kot 10x10 ⁹ / l) in CD56 izraza na levkemične promyelocytes.

V zadnjih dvajsetih letih se je prognoza bolnikov z akutno promyelocytic levkemijo spremenila od "smrtne s težko verjetnostjo" do "rekuperacije z veliko verjetnostjo". Največji prispevek k tem spremembam je bil uvod v terapijo celotne trans retinoinske kisline (ATRA). ATRA - pathognomonic razlikovalna učinkovina, ki zavira transkripcijo PML-RARA, poti terminator leikemogeneza in začetku zorenja nenormalne promyelocytes za granulocite in vivo in in vitro. Uporaba indukcije ATRA omogoča doseganje remisije pri 80-90% bolnikov z de novo akutno akutno promyelocytic levkemijo. ATRA nevtralizira manifestacije koagulopatije in ne povzroča aplazije hematopoeze, kar zmanjša verjetnost krvavitve in sepse v zgodnjem obdobju zdravljenja. Standardni odmerek zdravila ATRA je 45 mg / (m ² xut). Prikazana je možnost zmanjšanja odmerka zdravila brez spremembe učinkovitosti.

Za večino bolnikov, da dosežejo remisijo, zadostuje uporaba ATRA kot monoterapije, vendar brez dodatne terapije se bolezen skoraj vedno ponovi v prvi polovici leta. Najboljša strategija je kombinacija ATRA z indukcijsko kemoterapijo. Izkazalo se je, da je indukcija z uporabo all-trans retinojsko kislino v kombinaciji z antraciklini več tečajev, ki temeljijo na utrditev antraciklin in vzdrževalno terapijo z nizkim odmerkom z ali brez atra zagotavlja 75-85% EFS pri 5 leti pri odraslih. Uporaba indukcije ATRA skupaj s kemoterapijo daje višjo stopnjo preživetja brez bolezni kot dosledna uporaba zdravil. Uporaba vzdrževalne terapije prav tako zmanjša verjetnost ponovitve in povečanje odmerka antraciklinov pri indukcijskem zdravljenju in ATRA pri konsolidaciji lahko izboljša izid zdravljenja pri ogroženih bolnikih.

Rezultati študij o učinkovitosti zdravljenja akutne promyelocytic leukemije pri otrocih še niso bili objavljeni, vendar sta narava bolezni in načeli terapije enaki v vseh starostnih skupinah.

Kakšno napoved ima akutna mieloblastna levkemija?

Sodobni pogledi na prognozo akutne mieloične levkemije, so naslednji: v skupino "dobre prognoze" verjetnostjo 5-letno preživetje je 70% ali več, je verjetnost ponovitve je manj kot 25%; v skupini "vmesne prognoze" je stopnja preživetja 40-50%, pri 50% bolnikov se pojavi ponovitev bolezni; za kategorijo "slaba napoved" je značilna velika verjetnost relapsa (več kot 70%) in nizka verjetnost 5-letne stopnje preživetja - manj kot 25%.