Kako se zdravi nevroblastom?

Trenutno se program zdravljenja nevroblastoma izvaja glede na rizično skupino. Med neodvisne dejavnike tveganja spadata starost bolnika nad enim letom in prisotnost amplifikacije gena N MYC. Številne raziskovalne skupine uvajajo različne dodatne dejavnike tveganja.

Učinkovitost zdravljenja se ocenjuje glede na merila odziva na zdravljenje:

• popolna remisija (CR) - tumor ni zaznan;
• zelo dobra delna remisija (VGPR) - zmanjšanje volumna tumorja za 90-99 %;
• delna remisija (PR) - zmanjšanje volumna tumorja za več kot 50 %;
• mešana remisija (MR) - brez novih lezij, zmanjšanje starih lezij za več kot 50 %, povečanje nekaterih lezij za največ 25 %;
• brez remisije (NR) - zmanjšanje žarišč za manj kot 50 %, povečanje nekaterih žarišč za največ 25 %;
• napredovanje (PROG) - nove lezije ali povečanje starih za več kot 25 % ali de novo poškodba kostnega mozga.

Zdravljenje nevroblastoma mora biti celovito. Kirurška odstranitev tumorja temelji na načelu čim bolj popolne ekscizije znotraj zdravih tkiv. Lokacija tumorja na težko dostopnih mestih je lahko ovira za upoštevanje tega načela. Rezultati večine študij kažejo, da popolna odstranitev primarnega tumorja izboljša preživetje.

Taktika zdravljenja je odvisna od faze procesa in rizične skupine.

V stadijih I-II se loči "opazovalna" skupina, za katero se kemoterapija ne izvaja. V to skupino spadajo bolniki, mlajši od enega leta, brez amplifikacije gena N MYC in brez življenjsko nevarnih simptomov (hudo splošno stanje, huda odpoved dihanja in ledvic itd.). Nekateri raziskovalci v to skupino vključujejo tudi otroke, starejše od enega leta, z nevroblastomom v stadiju 1-IIa brez amplifikacije gena N MYC in brez življenjsko nevarnih simptomov.

Stopnja ozdravitve pri bolnikih z nizkim tveganjem presega 90 %. Večina raziskovalcev v to skupino vključuje stadij I-II bolezni ob odsotnosti amplifikacije N MYC in stadij IVS ob prisotnosti ugodnih bioloških dejavnikov (ugoden histološki tip, hiperploidija in odsotnost amplifikacije gena N MYC ). V stadiju I je zdravljenje omejeno na kirurško odstranitev tumorja in opazovanje. Če ostanek tumorja ostane, se uporabi kemoterapija. Prisotnost hudih življenjsko nevarnih zapletov je indikacija za kemoterapijo. Najpogosteje uporabljena zdravila so karboplatin, ciklofosfamid, doksorubicin in etopozid. Če ni učinka, se lahko uporabi radioterapija. V nekaterih primerih (odsotnost hudih zapletov in vrsta tumorja) je zdravljenje stadija IVS omejeno le na opazovanje. V študiji, ki je vključevala 80 otrok z nevroblastomom v stadiju IVS, je bila stopnja preživetja z uporabo te taktike 100 %; ko so se razvili simptomi, je kemoterapija z nizkimi odmerki povzročila 81 % preživetje. Glede na številne študije resekcija tumorja v teh primerih ne vodi do povečanega preživetja.

V povprečno rizično skupino spadajo bolniki, mlajši od enega leta, z nevroblastomom III.–IV. stopnje in brez amplifikacije NMyC, ter bolniki, starejši od enega leta, z nevroblastomom III. stopnje, brez amplifikacije NMYC in ugodno histološko varianto tumorja. Ozdravitev bolnikov v povprečni rizični skupini je možna v 70 % primerov. Poleg tega so najvišje stopnje ozdravitve opažene pri otrocih, mlajših od enega leta. Kemoterapija vključuje enaka zdravila kot v skupini z nizkim tveganjem, vendar se njeno trajanje in kumulativni odmerki citostatikov povečajo.

Najtežja naloga je zdravljenje bolnikov v skupini z visokim tveganjem, ki vključuje primere z ultrazvočno amplifikacijo neuromiopatij in/ali neugodno histološko varianto tumorja ter stadijem IV pri otrocih, starejših od enega leta. Preživetje v tej skupini je nizko in znaša 10–40 %. Tudi pri agresivnih taktikah zdravljenja se pogosto pojavijo recidivi.

Standardni pristop je uporaba visokoodmernih kemoterapevtskih režimov, ki vključujejo ciklofosfamid, ifosfamid, cisplatin, karboplatin, vinkristin, doksorubicin, dakarbazin in etopozid. Nato se obseva primarno mesto tumorja.

Avtologna presaditev hematopoetskih matičnih celic ima določeno vlogo pri izboljšanju rezultatov zdravljenja. V veliki randomizirani študiji v skupini otrok, ki so prejemali visoke odmerke kemoterapije z avtologno presaditvijo prečiščenih hematopoetskih matičnih celic, je bilo 3-letno preživetje brez dogodkov 34 % (v skupini otrok, ki so prejemali samo konsolidacijsko kemoterapijo - le 18 %). Ista študija je pokazala prednost uporabe izotretinoina (13-cis-retinojske kisline) 6 mesecev po koncu kemoterapije. 3-letno preživetje brez dogodkov z uporabo diferencialne terapije s tem zdravilom je bilo bistveno višje.

Trenutno se preučujejo novi terapevtski pristopi k zdravljenju nevroblastoma z visokim tveganjem. Določeni uspehi so bili doseženi z uporabo monoklonskih protiteles proti antigenom celic nevroblastoma. Izkušnje so bile nabrane z uporabo himernih imunoglobulinov proti gangliozidu 2, izraženemu na celicah nevroblastoma. Po vezavi protitelesa na tumorsko celico pride do njegove lize kot posledica aktivacije komplementa ali od protiteles odvisne citotoksičnosti. Metoda se uporablja pri bolnikih z visokim tveganjem kot adjuvantna terapija v prisotnosti tumorja z minimalnim volumnom. Ciljno radioterapijo z jobengvanom (I ^{131) so pri številnih bolnikih z rezidualnim tumorjem izkazali za uspešno. Nove metode presaditve hematopoetskih matičnih celic (mieloablativni režimi z jobengvanom-1131}, tandemska presaditev itd.) so v fazi kliničnih preskušanj.

Radioterapija

Rezultati izvedenih študij niso pokazali nobenih izboljšav preživetja pri bolnikih z nevroblastomom, ki so prejemali radioterapijo. Trenutno se sevanje uporablja v prisotnosti preostalega tumorja po kemoterapiji ali v paliativne namene. Odmerek sevanja je 36-40 Gy. Pri majhnih otrocih je treba skrbno izračunati največjo dovoljeno sevalno obremenitev različnih organov in tkiv ter morebitne negativne učinke na rastoči organizem.

Nevroblastom je eden najbolj edinstvenih človeških tumorjev, ki je sposoben tako spontane regresije kot hitre rasti. Prognoza za to bolezen je odvisna od bolnikove starosti in številnih bioloških značilnosti. Naslednji problemi so trenutno najbolj pereči v zvezi z nevroblastomom:

• izvedljivost izvajanja množičnega presejanja;
• določitev skupine otrok, ki ne potrebujejo terapije (opazovalna skupina);
• zdravljenje recidivov in refraktornih oblik tumorjev;
• iskanje zdravil s ciljnim učinkom na celice nevroblastoma;
• možnost protitumorskega cepljenja.

Reševanje teh vprašanj bi lahko korenito spremenilo prognozo ene najpogostejših malignih bolezni pri otrocih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]