Kawasakijeva bolezen

Kawasakijeva bolezen je mukokutani limfatični sindrom, ki se razvije predvsem pri otrocih, prizadene velike, srednje in majhne (predvsem koronarne) arterije in je značilen po visoki vročini, konjunktivitisu, povečanih vratnih bezgavkah, polimorfnem izpuščaju na telesu in okončinah, razpokanih ustnicah, vnetju sluznic ("malinov jezik"), eritemu dlani in stopal ter stalnem povečanju števila trombocitov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija Kawasakijeve bolezni

Kawasakijeva bolezen se pojavlja predvsem pri otrocih, približno enako pri dečkih in deklicah. Otroci najpogosteje zbolijo v prvih dveh letih življenja. V svetu se incidenca giblje od 3 do 10 na 100.000 otrok, na Japonskem pa je incidenca Kawasakijeve bolezni višja (do 150 novih primerov na leto na 100.000 otrok). Po podatkih K. Tauberta je Kawasakijeva bolezen v ZDA zasedla prvo mesto med pridobljenimi srčnimi patologijami pri otrocih in izpodrinila revmatično mrzlico.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vzroki Kawasakijeve bolezni

Vzrok Kawasakijeve bolezni ni znan. Možna je dedna predispozicija. Bakterije (propionobakterije, anaerobni streptokoki), rikecije, virusi (predvsem herpesvirusi) veljajo za verjetne etiološke povzročitelje. Bolezen se pogosto razvije na ozadju predhodnega vnetja dihal.

V akutni fazi Kawasakijeve bolezni opazimo zmanjšanje števila CD8+ T-limfocitov in povečanje števila CD4+ T-limfocitov in B-limfocitov. V krvi se poveča koncentracija provnetnih citokinov (IL-1, TNF-a, IL-10). Z različno pogostostjo se zaznajo protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev, ki reagirajo s katepsinom G, mieloperoksidazo in nevtrofilnimi a-granulami. V serumu se pogosto zazna tudi IgM, ki ima sposobnost aktiviranja komplementa.

Patološke značilnosti: Kawasakijeva bolezen je sistemski vaskulitis, ki prizadene arterije različnih velikosti, najpogosteje srednje velikosti (žile ledvic in srca) z razvojem anevrizem in vnetja notranjih organov.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi Kawasakijeve bolezni

Kawasakijeva bolezen se običajno začne akutno, z visoko vročino, ki je občasne narave, vendar praviloma doseže febrilne vrednosti (38–40 °C). Njeno trajanje, ne glede na jemanje acetilsalicilne kisline in antibiotikov, je vsaj 1–2 tedna, vendar le redko preseže 1 mesec. Ob jemanju acetilsalicilne kisline, glukokortikosteroidov in zlasti ob intravenskem dajanju imunoglobulina opazimo zmanjšanje resnosti temperaturne reakcije in skrajšanje njenega trajanja. Domneva se, da dolgotrajna vročina prispeva k razvoju anevrizem koronarnih arterij in povečuje tveganje za smrtne izide bolezni.

Lezije kože in sluznice se razvijejo v prvih 2-4 dneh od začetka bolezni. Skoraj 90 % bolnikov razvije bilateralni konjunktivitis brez izrazitih eksudativnih pojavov s prevladujočimi lezijami bulbarne konjunktive. Pogosto je kombiniran z anteriornim uveitisom. Vnetne spremembe v očeh trajajo 1-2 tedna.

Skoraj vsem bolnikom diagnosticirajo poškodbe ustnic in ustne votline. Povzročajo rdečico, otekanje, suhost, razpokanje in krvavitev ustnic, povečanje in rdečico tonzil. V polovici primerov opazimo prisotnost malinovega jezika z difuznim eritemom in hipertrofijo papil.

Eden najzgodnejših znakov Kawasakijeve bolezni je polimorfni kožni izpuščaj. Pojavi se v prvih 5 dneh po pojavu vročine pri skoraj 70 % bolnikov. Opažen je urtikarialni eksantem z velikimi eritematoznimi plaki in makulopapularnimi elementi, ki spominjajo na multiformni eritem. Izpuščaj je lokaliziran na trupu, v proksimalnih delih zgornjih in spodnjih okončin ter v presredku.

Nekaj dni po začetku bolezni se pojavi rdečina in/ali otekanje kože dlani in podplatov. Spremljajo jih hude bolečine in omejena gibljivost prstov na rokah in nogah. Po 2-3 tednih se na prizadetih območjih opazi luščenje povrhnjice.

Pri 50–70 % bolnikov opazimo enostransko ali dvostransko boleče povečanje (več kot 1,5 cm) vratnih bezgavk. Limfadenopatija se običajno razvije sočasno z vročino. V nekaterih primerih se pojavi pred zvišanjem telesne temperature.

Patološke spremembe v srčno-žilnem sistemu so prisotne pri skoraj polovici bolnikov. V akutni fazi bolezni so najpogostejši (80 %) znaki miokarditisa tahikardija, galopni ritem, okvara prevodnega sistema srca in kardiomegalija. Pogosto se razvije akutna srčno-žilna odpoved, redkeje perikarditis.

Okvara srčnih zaklopk (valvulitis, disfunkcija papilarne mišice) ni pogosto opažena. Nekatere publikacije opisujejo razvoj insuficience aortne in/ali mitralne zaklopke. Do konca prvega tedna bolezni se pri 15–25 % bolnikov pojavijo znaki angine pektoris ali miokardnega infarkta. Angiografija beleži dilatacije in/ali anevrizme koronarnih arterij, običajno lokalizirane v proksimalnih delih žil.

Sistemske manifestacije Kawasakijeve bolezni vključujejo poškodbo sklepov, ki se pojavi pri 20–30 % bolnikov. Ta poškodba vodi do poliartralgije ali poliartritisa majhnih sklepov rok in nog ter kolenskih in gleženjskih sklepov. Trajanje sklepnega sindroma ne presega 3 tednov.

Nekateri bolniki občutijo spremembe v prebavnem sistemu (bruhanje, driska, bolečine v trebuhu). V nekaterih primerih se diagnosticira uretritis in aseptični meningitis.

Značilna je nenavadno visoka razdražljivost otrok, izražena v večji meri kot pri drugih vročinskih stanjih. Pri nekaterih bolnikih se na komolcih, nad kolenskimi sklepi in na zadnjici pojavijo majhne aseptične pustule. Opažene so prečne proge na nohtih.

Pogosto so prizadete tudi druge arterije: subklavijska, ulnarna, femoralna, iliakalna - z nastankom žilnih anevrizem na mestih vnetja.

Glavne klinične manifestacije Kawasakijeve bolezni so vročina, lezije kože in sluznic (polimorfni kožni izpuščaj, razpokane ustnice, plantarni in palmarni eritem, "malinov jezik"), koronarni sindrom, limfadenopatija.

Prizadetost srca in krvnih žil je opažena pri 50 % bolnikov in se lahko kaže kot miokarditis, perikarditis, arteritis z nastankom anevrizem in aritmij. Kawasakijeva bolezen je najpogostejši vzrok nenadne koronarne smrti in miokardnega infarkta v otroštvu. Pozen srčni zaplet so kronične anevrizme koronarnih arterij, katerih velikost določa tveganje za razvoj miokardnega infarkta pri odraslih bolnikih, ki so preboleli Kawasakijevo bolezen. V skladu s priporočili Ameriškega združenja za srce se vsi bolniki, ki so preboleli Kawasakijevo bolezen, spremljajo glede diagnoze miokardne ishemije, valvularne insuficience, dislipidemije in hipertenzije.

Diagnoza Kawasakijeve bolezni

V splošni krvni preiskavi: povečana sedimentacija eritrocitov (ESR) in koncentracija CRP, normokromna normocitna anemija, trombocitoza, levkocitoza s premikom v levo. Opažene so povečane ravni aminotransferaz, zlasti ALT. Povečanje aPL (predvsem IgG) v krvi pogosto služi kot označevalec koronarne arterijske tromboze.

EKG lahko razkrije podaljšanje intervalov PQ in QT, zmanjšanje vala ST, depresijo segmenta ST in inverzijo vala T. Možna je aritmija. Ehokardiogram je zelo informativna metoda za diagnosticiranje Kawasakijeve bolezni in srčnih bolezni.

Dodatna diagnostična metoda je koronarna angiografija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostični znaki

• Vročina traja vsaj 5 dni in vztraja kljub uporabi antibiotikov.
• Bilateralni konjunktivitis.
• Značilne lezije ustnic in ustne votline: razpokane ustnice, suhost, rdečina ustne sluznice, "malinov jezik".
• Povečane vratne bezgavke negnojne narave.
• Polimorfni kožni izpuščaji, predvsem na trupu.
• Poškodbe rok in nog: eritem podplatov in dlani, njihovo otekanje, luščenje kože med obdobjem okrevanja.

Identifikacija 5 od 6 znakov omogoča zanesljivo diagnozo "Kawasakijeve bolezni". Ob prisotnosti 4 znakov so za potrditev diagnoze potrebni podatki ehokardiografije in koronarne angiografije, s pomočjo katerih je mogoče odkriti anevrizme koronarnih arterij.

[ 29 ], [ 30 ]

Zdravljenje Kawasakijeve bolezni

Zdravljenje Kawasakijeve bolezni vključuje uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil (acetilsalicilna kislina v dnevnem odmerku 80–100 mg/kg v 3 odmerkih, nato enkratni odmerek 10 mg/kg, dokler se anevrizme popolnoma ne odpravijo). Uporablja se tudi humani normalni imunoglobulin v odmerku 2 g/kg enkrat ali 0,4 g/kg 3–5 dni, po možnosti v prvih 10 dneh bolezni. Možen režim dajanja zdravila je enkrat na mesec.

V primeru stenoze koronarne arterije je indicirano dolgotrajno dajanje tiklopidina (5 mg/kg na dan) ali dipiridamola (v enakem odmerku). V primeru hudih lezij koronarnih žil je indicirana zamenjava aortokoronarne arterije.

Pomembno je, da imajo tisti, ki so okrevali, veliko tveganje za zgodnji razvoj ateroskleroze, zato bi morali biti pod zdravniškim nadzorom.

Prognoza Kawasakijeve bolezni

V večini primerov je prognoza za Kawasakijevo bolezen ugodna. Vendar pa je v veliki meri odvisna od resnosti lezije, predvsem koronarnih arterij.

Neugodni prognostični dejavniki vključujejo pojav bolezni pri otrocih, starejših od 5 let, znižanje hemoglobina, močno povečanje ESR in dolgotrajno vzdrževanje povišanih ravni CRP.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Zgodovina problema

Ta vaskulitis so prvič odkrili na Japonskem leta 1961. Podroben opis bolezni je leta 1967 podal T. Kawasaki.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]