Kirurški posegi na ženskih spolovilih

Kirurški posegi na ženskih spolnih organih se izvajajo predvsem na dva načina - transabdominalno (trebušna stena) ali transvaginalno.

Metode kirurških pristopov v ginekologiji

Transabdominalno (trebušna stena)		Transvaginalno (vaginalno)
Laparotomija	Laparocenteza
Spodnja mediana Prečna suprapubična (po Pfannenstielu) Prečni interiliakalni (po Chernyju)	Laparoskopija Odprta laparoskopija	Sprednja kolpotomija Histeroskopija s posteriorno kolpotomijo

Obstaja ekstraperitonealni dostop do spodnjega segmenta maternice, ki se izvaja med carskim rezom z visokim tveganjem za gnojno-septične zaplete.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomedijska laparotomija

Rez poteka vzdolž srednje črte od sramnice proti popku. V nekaterih primerih se zaradi lažje manipulacije in revizije trebušne votline rez razširi v levo, tako da se zaobide popek.

Po prerezu kože in podkožnega maščevja kirurg na krvaveče žile namesti sponke in jih ligira oziroma, bolj racionalno, koagulira. Po izpostavitvi aponevroze jo s skalpelom prereže v vzdolžni smeri v dolžini 1 cm, nato pa popolnoma vzdolž celotne dolžine reza - s škarjami. Premične mišice se s prsti razširijo vzdolž celotnega reza ali pa se prereže ena od ovojnic premične mišice.

Nato se odpre transverzalna fascija in preperitonealno tkivo se umakne, pri čemer se razkrije parietalni peritoneum, ki se odpre med dvema pincetama. Pomembno je, da s pinceto ne primemo sosednjih črevesnih zank in omentuma. Po disekciji peritoneuma vzdolž celotne dolžine reza se trebušna votlina razmeji.

Po odprtju trebušne votline se pregledajo medenični organi in se ločijo od črevesnih zank in omentuma tako, da se v trebušno votlino vstavi prtiček (brisača), namočen v izotonični raztopini natrijevega klorida.

Po končani operaciji se secirana trebušna stena zašije plast za plastjo. Peritonej se zašije z neprekinjenim šivom iz vpojnega šivalnega materiala, začenši od zgornjega kota.

Desna in leva rektusna mišica sta poravnani z istimi ali ločenimi šivi.

Šivanje aponevroze med vzdolžnimi rezi je še posebej pomembno, saj je od temeljitosti odvisno celjenje in možnost pooperativne kile. Aponevroza se obnovi z ločenimi šivi z uporabo sintetičnih nevpojnih niti. Podkožno maščevje se združi z ločenimi šivi z vpojnim šivalnim materialom. Na kožo se namestijo ločeni svileni šivi.

Pfannenstielova laparotomija (transverzalna suprapubična laparotomija)

Trebušna stena se secira vzdolž suprapubične kožne gube. Po izpostavljenosti se aponevroza secira po sredini v prečni smeri s skalpelom, tako da rez desno in levo od srednje črte ne presega 2 cm. Nato se aponevroza topo loči najprej desno in nato levo od spodaj ležečih ravnih mišic. Disekcijo aponevroze desno in levo je treba podaljšati z rezom v obliki polmeseca, katerega smer mora biti strma, kar omogoča največji kirurški dostop do medeničnih organov v prihodnosti. Aponevrozo je treba odrezati vzdolž srednje črte le z ostrim rezom. Tako odrezana aponevroza mora imeti obliko klina z osnovo, ki se nahaja 2–3 cm od popkovnega obroča.

Ravne mišice se ločijo s topo ali ostro disekcijo, nato se odpre transverzalna fascija in razkrije parietalni peritoneum. Trebušna votlina se odpre in razmeji na enak način kot pri spodnji medialni laparotomiji.

Pri izvajanju Pfannenstielove incizije je treba upoštevati anatomijo in lokacijo površinske epigastrične arterije in površinske cirkumfleksne iliakalne arterije, ki se nahajata na območju posega in zahtevata še posebej skrbno hemostazo, po možnosti s šivanjem in ligacijo.

Sprednja trebušna stena se obnovi na naslednji način. Peritonej se zašije na enak način kot pri spodnji mediani laparotomiji, na ravne mišice se nanesejo neprekinjeni zasukani ali vozlani šivi, da se izognemo poškodbi spodnje epigastrične arterije, igle ne smemo vstaviti globoko pod mišice. Pri šivanju reza aponevroze je nujno zajeti vse štiri liste fascije. Premične in poševne mišice, ki se nahajajo v stranskih delih rane. Podkožno maščobno tkivo se poveže z ločenimi šivi z uporabo vpojnega šivalnega materiala. Koža se obnovi z nanosom intradermalnega neprekinjenega šiva ali ločenih svilenih šivov.

Pravilno izveden Pfannenstielov rez omogoča zadosten dostop do medeničnih organov za izvedbo praktično katerega koli obsega posega in ima nedvomne prednosti pred drugimi: omogoča aktivno vodenje pacienta v pooperativnem obdobju, pooperativne kile in črevesne eventracije se ne opazijo. Trenutno je ta vrsta laparotomije v operativni ginekologiji bolj zaželena in se izvaja v praktično vseh zdravstvenih ustanovah.

Ta metoda laparotomije ni priporočljiva v primerih raka genitalij in gnojnih vnetnih procesov z izrazitimi brazgotinsko-adhezivnimi spremembami. V primeru ponovne laparotomije se rez običajno naredi vzdolž stare brazgotine.

Chernyjeva laparotomija (transverzalna interiliakalna laparotomija)

Prednost tega reza pred Pfannenstielovim rezom je, da omogoča širok dostop do medeničnih organov tudi pri prekomernem razvoju podkožne maščobe.

Koža in podkožna maščoba se prečno secirata 4–6 cm nad sramnico. Aponevroza se secira v isti smeri, robovi pa se zaobijo navzven. Spodnji epigastrični arteriji se presecata in ligirata na obeh straneh, nato pa se presekata obe ravni mišici. Po odprtju prečne fascije se prečno odpre peritoneum. Rez se zašije na naslednji način:

• peritoneum se obnovi z neprekinjenim šivanjem z vpojnim šivalnim materialom od desne proti levi;
• posamezni šivi v obliki črke U se namestijo na ravne mišice z uporabo vpojnega šivalnega materiala;
• Šivanje aponevroze, podkožne maščobe in kože se izvede na enak način kot pri Pfannenstielovem rezu.

Zapleti laparotomije in njihovo preprečevanje

Vse vrste laparotomije nosijo tveganje za poškodbo vrha mehurja. Ta zaplet je mogoče preprečiti z obveznim odvajanjem urina pred operacijo in skrbnim vizualnim nadzorom med disekcijo parietalnega peritoneuma.

Nevaren zaplet, ki se lahko pojavi pri transverzalnem suprapubičnem rezu, je poškodba velikih krvnih žil, ki se nahajajo na dnu femoralnega trikotnika. Skozi tukajšnjo žilno lakuno prehajata femoralna arterija in vena z ledveno-ingvinalnim živcem. Žlive zavzemajo zunanji dve tretjini lakune, notranja tretjina pa se imenuje femoralni obroč in je napolnjena z maščobnim tkivom in limfnimi žilami. Preprečevanje teh zapletov je rez, ki se vedno naredi nad dimeljsko vezjo.

Eden od zapletov prečnih rezov je nastanek hematomov. Nezadostna ligacija spodnje epigastrične arterije ali poškodba njenih vej je zelo nevarna, zlasti pri Chernyjevem rezu. V takih primerih se iztekajoča kri zlahka širi po preperitonealnem tkivu in praktično ne naleti na odpor. V zvezi s tem je lahko volumen hematomov precejšen. Le pravilna kirurška tehnika in čim bolj temeljita hemostaza žil z njihovim šivanjem in ligacijo nam omogočata, da se temu zapletu izognemo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zapleti, ki se pojavijo med ginekološkimi operacijami

Narava zapletov, ki nastanejo med kirurškim zdravljenjem ginekoloških bolnic, je določena z:

• vrsta operacije;
• velikost tumorja, njegova lokacija;
• značilnosti oskrbe s krvjo anatomskih področij, znotraj katerih se izvaja poseg.

Pri izvajanju abdominalnih operacij zaradi tumorjev maternice in priveskov lahko pride do poškodb ureterjev, ki se križajo z materničnimi arterijami na dnu širokega ligamenta; sečnega mehurja, ko je ta odtrgan, zlasti kadar se miomatozni bezgavki nahajajo na sprednji površini maternice; hematomov parametrij z neustrezno hemostazo med operacijami.

V pooperativnem obdobju se lahko razvije notranja krvavitev, ko ligatura v zgodnjem pooperativnem obdobju zdrsne z velikih žil; vezikovaginalne, ureterovaginalne fistule, ko so zgoraj omenjeni organi sečil poškodovani ali ko se zataknejo v šiv, zlasti pri sintetičnih nevpojnih šivih. Izrazit adhezivni proces v mali medenici in trebušni votlini lahko postane pogoj za nastanek rane na črevesju pri ločevanju adhezij in zrastkov.

Med vaginalnimi operacijami obstaja tveganje za poškodbo mehurja in rektalne stene, pa tudi za razvoj hematoma vaginalne stene in/ali presredka v pooperativnem obdobju, če je hemostaza med posegom slabo izvedena.

Nove medicinske tehnologije, ki so se pojavile v zadnjih letih, omogočajo izvajanje abdominalnih ginekoloških operacij z uporabo endovideo tehnologije. Faze izvajanja laparoskopskih operacij v ginekološki praksi so v osnovi enake kot pri operacijah, ki se izvajajo z laparotomskim dostopom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]