Laparoskopija

Laparoskopija je metoda neposrednega optičnega pregleda trebušnih organov.

Glede na čas izvedbe se laparoskopija lahko načrtuje ali izvaja v nujnih primerih, pred operacijo in v zgodnjem ali poznem pooperativnem obdobju.

Trenutno lahko v operativni ginekologiji ločimo tri glavna področja laparoskopskih raziskav: diagnostično, terapevtsko in kontrolno.

Terapevtska laparoskopija je lahko konzervativna in operativna. Konzervativna terapevtska laparoskopija je izvajanje neinvazivnih metod zdravljenja pod nadzorom laparoskopa (dajanje zdravilnih snovi, injekcije v tkivo itd.). Operativna terapevtska laparoskopija je kirurški poseg, ki ga spremlja kršitev integritete organov in tkiv (disekcija tkiva, drenaža votlin, koagulacija krvavitvenih območij itd.). Trenutno se je v laparoskopiji pojavil nov trend - njena uporaba za spremljanje poteka procesov celjenja, učinkovitosti kirurškega posega na genitalijah in oddaljenih rezultatov zdravljenja (kontrolna laparoskopija).

Diagnostična laparoskopija je zadnja, ne začetna faza diagnostike. Zdravnik ne sme pozabiti na vodilni pomen kliničnih diagnostičnih metod, ko se diagnoza v več kot polovici primerov postavi na podlagi anamneze. Vendar pa so pretirano dolgi pregledi, neupravičeno večkratno in dolgotrajno neuspešno zdravljenje bolnikov brez potrditve diagnoze nesprejemljivi, kar vodi v napredovale oblike bolezni, zmanjšuje imunske sile telesa in poslabšuje prognozo zdravljenja.

Velike možnosti sodobne endoskopije so znatno razširile indikacije za laparoskopijo in močno zožile kontraindikacije. Na splošno je indikacija za laparoskopijo nezmožnost postavitve diagnoze z uporabo običajnih kliničnih pregledov ali potreba po diferencialni diagnozi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopija: indikacije

Indikacije za diagnostično laparoskopijo so: sum na zunajmaternično nosečnost; določitev stanja jajcevodov pred operacijo zaradi neplodnosti jajcevodov; identifikacija narave malformacij notranjih spolnih organov; sum na zunanjo genitalno endometriozo (jajčniki, medenični peritoneum, uterosakralne vezi); sum na tumorsko podobno tvorbo jajčnikov; razjasnitev lokacije intrauterinega kontraceptiva (če obstaja sum, da se nahaja v trebušni votlini); sindrom perzistentne bolečine neznane geneze; sum na apopleksijo jajčnikov; sum na rupturo ciste na jajčniku; sum na torzijo pedikla tumorja jajčnika ali pedikla subseroznega miomatoznega vozla; sum na tuboovarijsko tvorbo; ocena resnosti in stopnje poškodbe maternice med njeno perforacijo; nezmožnost izključitve akutne kirurške patologije.

Priprava pacientov na laparoskopijo

Priprava pacientov na laparoskopijo je enaka kot pri laparotomiji.

Za lajšanje bolečin je metoda izbire endotrahealna anestezija, ki omogoča tako diagnostične manipulacije kot kirurške posege.

Laparoskopska operacija se začne z namestitvijo pnevmoperitoneja. Za ustvarjanje pnevmoperitoneja se uporablja ogljikov dioksid ali dušikov oksid. Te kemične spojine se zlahka in hitro resorbirajo, za razliko od kisika in zraka pri bolnikih ne povzročajo bolečin ali nelagodja (nasprotno, dušikov oksid ima analgetični učinek) in ne tvorijo embolov (ogljikov dioksid se po vstopu v krvni obtok aktivno veže na hemoglobin). Optimalno mesto za vbrizgavanje plina v trebušno votlino je točka, ki se nahaja na presečišču srednje črte trebuha s spodnjim robom popkovnega obroča (pri izbiri točke za vbrizgavanje plina se upošteva lokacija epigastričnih žil, aorte, spodnje votle vene; v zvezi s tem velja območje, ki obdaja popkovni obroč v polmeru 2 cm, za najvarnejše). Plin se v trebušno votlino črpa z Veressovo iglo. Zasnova Veressove igle ima topo vzmetno vreteno, ki štrli čez iglo, če ni zunanjega upora. Ta zasnova ščiti trebušne organe pred poškodbami s konico igle. Plin se v trebušno votlino vbrizgava s pomočjo laparoflatorja, ki nadzoruje tlak in pretok plina.

Uvedba prvega ("slepega") trokarja je najpomembnejša faza v tehniki laparoskopije. Trenutna raven razvoja laparoskopske tehnologije omogoča uporabo dveh vrst trokarjev, kar zagotavlja varnost "slepe" uvedbe:

• trokarji z zaščitnim mehanizmom - spominjajo na zasnovo Vereshove igle - v odsotnosti zunanjega upora je konica trokarja blokirana s topo varnostno napravo;
• "vizualni" trokarji - napredovanje trokarja skozi vse plasti sprednje trebušne stene nadzoruje teleskop.

Uvedba dodatnih trokarjev se izvaja strogo pod vizualnim nadzorom.

V vseh primerih laparoskopije je treba izvesti endotrahealno anestezijo ali kombinirano anestezijo (dolgotrajna epiduralna v kombinaciji z endotrahealno anestezijo), metoda izbire pa naj bo kombinirana anestezija, saj zagotavlja ne le ustrezno anestetično zaščito, temveč tudi terapevtski učinek (lajšanje črevesne pareze, izboljšanje delovanja srca in ožilja ter ledvic, optimizacija možganskega pretoka), kar je pomembno pri bolnikih z gnojno zastrupitvijo.

Tehnika izvajanja laparoskopije

Tehnika izvajanja laparoskopije se razlikuje pri bolnikih z anamnezo medenične operacije in pri bolnikih, ki predhodno niso imeli operacije. V tipičnih primerih se Veressova igla vstavi skozi spodnjo poloblo popka, da se ustvari pnevoperitonej. V primeru laparoskopije po eni ali več predhodnih laparotomijah (zlasti po spodnji srednji črti ali v zapletenem pooperativnem obdobju), pa tudi v primeru izrazitega adhezivnega procesa, ki je skoraj vedno prisoten pri gnojnem vnetju materničnih prilog, je Veressovo iglo bolje vstaviti v levi hipohondrij ali mezogastrij. To je posledica dejstva, da rebrni lok tvori naravni lok, ki ustvarja prosti prostor med parietalnim peritoneumom in intraabdominalnimi organi. Mesto vstavitve optičnega trokarja je odvisno od vrste predhodnega reza sprednje trebušne stene: pri transverzalni laparotomiji je to lahko popkovni predel; pri srednjem rezu pa je to lahko točka 2–5 cm od zgornjega kota brazgotine.

Pred vstavitvijo optičnega trokarja je potrebno izvesti plinski test, katerega namen je zagotoviti odsotnost adhezij. V ta namen se z brizgo, napolnjeno do polovice z raztopino, prebode sprednja trebušna stena na mestu predvidene vstavitve trokarja. Če se plin pridobi iz trebušne votline, se test lahko šteje za negativnega (odsotnost adhezij). Test se izvaja večkrat, pri čemer se spreminja smer vboda igle, nakar se vstavi optični trokar.

Nato se na operacijski mizi v vodoravnem položaju pregledajo trebušni organi z obveznim pregledom parietalnega in visceralnega peritoneuma, slepiča, jeter, žolčnika, trebušne slinavke in črevesnih zank, da se izključi akutna kirurška patologija teh organov (gnojni apendicitis, pankreasna nekroza itd.) ter da se odkrijejo interintestinalni in subdiafragmalni abscesi. Če se odkrije eksudat, se slednji aspirira z obveznim odvzemom materiala za bakteriološki pregled.

Nato začnejo pregledovati notranje spolne organe. Za boljšo vizualizacijo je potrebno maternico "kanilirati" (z izjemo porodniških bolnic), kar omogoča njeno premikanje in fiksiranje v najbolj udobnem položaju.

V skoraj vseh primerih vnetne spremembe v notranjih spolnih organih spremlja adhezivni proces, vse do adhezivnega medeničnega peritonitisa. Zato je prvi korak operacije adhezioliza.

Adhezijsko disekcijo lahko izvedemo z ostro metodo s poznejšo koagulacijo krvavečih žil ali z uporabo monopolarne koagulacije v načinu "rezanja", kar vodi do preventivne hemostaze. V tem primeru slednji postopek zahteva stalno spremljanje instrumenta, saj lahko vsak, tudi kratkotrajen, stik z okoliškimi organi (velike žile, črevesne zanke) povzroči zaplete (opekline, krvavitve).

Pri ločevanju adhezij se lahko odprejo votline tuboovarijskih formacij, zato je treba adheziolizo spremljati s ponavljajočim se izpiranjem medenične votline s toplo fiziološko raztopino z dodatkom antiseptikov (dioksidin, klorheksidin).

V primeru gnojnega salpingitisa zadosten obseg intervencije vključuje adheziolizo, sanacijo in transvaginalno (skozi odprtino kolpotoma) drenažo male medenice.

V primerih gnojnega salpingooforitisa in pelvičnega peritonitisa z nastankom inkapsuliranega abscesa v rektumaterinskem vrečku se za ustrezno zdravljenje šteje mobilizacija materničnih priveskov, praznjenje abscesa, sanacija in aktivna aspiracijska drenaža skozi odprtino kolpotoma.

Ko se je oblikoval piosalpinx, je treba odstraniti jajcevod ali jajcevode, saj je možnost obnovitve njihove funkcije v prihodnosti malo verjetna, tveganje za napredovanje ali ponovitev gnojnega procesa, pa tudi zunajmaternično nosečnost, pa je veliko. Bolje je odstraniti žarišče gnojnega vnetja in pacientko usmeriti na zdravljenje z in vitro oploditvijo, kot pa nato izvajati dolgotrajne poskuse rehabilitacije organa, ki je izgubil svoje funkcije.

V primeru majhne piovar (do 6-8 cm v premeru) in prisotnosti nepoškodovanega tkiva jajčnikov je priporočljivo enukleirati gnojno tvorbo in oblikovati jajčnikov štrcelj s katgutom ali (bolje) vikrilnimi šivi. V primeru abscesa jajčnikov se ta odstrani.

Indikacije za odstranitev materničnih priveskov so nepovratne gnojno-nekrotične spremembe v njih. V prisotnosti nastale gnojne tuboovarijske tvorbe (tuboovarijski absces) se odstranitev izvede z bipolarno koagulacijo vezi in žil z njihovim naknadnim presekanjem (infundibularno-medenični ligament, pravi jajčnikov ligament, maternični del cevi in žile mezosalopinksa in mezosalpinksa). Bipolarna koagulacija zagotavlja zanesljivo hemostazo in je varna za uporabo, ne tvori kraste, temveč le uparja tkiva, kar vodi do denaturacije beljakovin in obliteracije žil.

Optimalna metoda za ekstrakcijo odstranjenih organov in tkiv (jajčnik, priveski) je posteriorna kolpotomija, ki se nato uporabi za ustrezno drenažo medenične votline. Anatomski predpogoji za transvaginalno drenažo:

• rektuterina vrečka je najnižje ležeča anatomska tvorba peritoneuma, v kateri se zaradi gravitacije kopiči eksudat;
• Ob rani ni velikih celičnih prostorov in organov.

Rez je varneje narediti iz trebušne votline s sponko, ki se transvaginalno vstavi v posteriorni forniks. Prijemalna sponka se pod laparoskopskim nadzorom vstavi v Douglasov prostor, tkivo, ki ga je treba odstraniti, se namesti med veji in izvleče skozi nožnico. Če je tvorba velika, je treba rez v nožnični steni razširiti na potrebne dimenzije.

Pri odstranjevanju nekrotičnega tkiva se lahko pojavijo težave, saj prijemanje s sponko vodi do njegove fragmentacije. V tem primeru je indicirana uporaba plastične vrečke, ki se vstavi skozi rano kolpotoma v medenično votlino. Tkivo, ki ga je treba odstraniti, se položi v vrečko, njen "vrat" se prime s sponko in vrečka se skupaj z vsebino odstrani. Če vrečka ni na voljo, jo lahko nadomestimo z medicinsko gumijasto rokavico.

Vse operacije je treba zaključiti s ponavljajočim se temeljitim izpiranjem medenične votline in revizijo suprahepatičnega prostora, da se prepreči pretok gnoja in krvi vanj, ter z odstranitvijo ene ali dveh drenažnih cevk skozi kolpotomsko rano.

Aspiracijsko-pralna drenaža je indicirana v skoraj vseh primerih, zato je priporočljivo uporabiti silikonske drenažne cevi z dvojnim lumenom in jih nato priključiti na aspiracijsko-pralni sistem.

Aktivno aspiracijo je treba izvajati z napravo OP-1, da se ustvarijo ugodni pogoji za reparacijo in aktivno evakuacijo eksudata. V ta namen se v medenično votlino vstavi ena ali dve dvojni silikonski gumijasti cevki s premerom 11 mm s perforiranim koncem in se izvlečeta skozi odprtino za kolpotomijo (ali, če ni pogojev za kolpotomijo, skozi dodatne protiodprtine v hipogastričnih predelih). Priključi se kirurška sesalna naprava (OP-01). Aspiracijsko-pralna drenaža (AWD) se izvaja z vnosom raztopine furacilina (1:5000) skozi ozek lumen cevke s hitrostjo 20 kapljic na minuto in aspiracijo pod tlakom 30 cm vodnega stolpca 2-3 dni (odvisno od resnosti procesa) s periodičnim izpiranjem cevk s curkom v prisotnosti gnojnih "čepov".

Ta metoda zdravljenja velja za metodo patogenetske terapije, ki vpliva na primarni fokus. V tem primeru:

1. izvaja se aktivno izpiranje in mehansko odstranjevanje okužene in strupene vsebine trebušne votline;
2. Hipotermični učinek ohlajenega furacilina ustavi nadaljnjo rast mikrobne invazije, pomaga lajšati otekanje prizadetega organa in okoliških tkiv, preprečuje vstop toksinov in mikroorganizmov v krvni obtok in limfni sistem;
3. Zanesljiv odtok izpiralne tekočine pod negativnim tlakom odpravlja možnost kopičenja raztopine v trebušni votlini, omogoča čiščenje peritoneuma fibrina, nekrotičnega detritusa ter zmanjšanje otekline in infiltracije tkiva.

V primeru izrazitih gnojno-nekrotičnih sprememb notranjih spolnih organov in izrazitega adhezivnega procesa se po ločitvi adhezij oblikujejo velike ranske površine, kar po eni strani vodi do nastajanja znatne količine ranskega izločka, po drugi strani pa spodbuja nastanek grobih brazgotinskih sprememb v tkivih. V zgodnjem pooperativnem obdobju (zlasti brez aspiracijsko-pralne drenaže) je možen nastanek seroznih ali gnojnih votlin s poznejšo aktivacijo procesa, kar vodi v dolgotrajni potek bolezni, recidive in popolno brezupnost obnovitve reproduktivne funkcije.

V teh primerih je indicirana ponovna (dinamična) laparoskopija, katere namen je ločiti novo nastale adhezije, temeljito sanirati majhno medenico in ustvariti hidroperitoneum kot eno od metod za preprečevanje nastanka adhezij.

Ponovna laparoskopija se izvede 3., 5. in 7. dan po prvi operaciji. Pod intravensko anestezijo se skozi iste luknje "topo" vstavijo optični in manipulacijski trokarji, vse faze operacije se izvajajo zaporedno. Zadnja operacija se konča z ustvarjanjem hidroperitoneuma (poliglucin 400 ml, hidrokortizon 125 mg).

Laparoskopija: kontraindikacije

Kontraindikacije za laparoskopijo so:

1. srčno-žilne bolezni v fazi dekompenzacije;
2. pljučna insuficienca;
3. akutna odpoved jeter in ledvic;
4. sladkorna bolezen v fazi dekompenzacije;
5. hemoragična diateza;
6. akutne nalezljive bolezni;
7. obsežne adhezije v trebušni votlini.

Zapleti laparoskopije

Pri izvajanju laparoskopije nastanejo zapleti, ki so posledica "slepe" izvedbe manipulacij in se pojavljajo tako v fazi uporabe pnevmoperitoneuma kot v fazi vstavljanja prvega trokarja.

Pri vstavljanju Veressove igle so najpogostejši zapleti poškodbe črevesja, omentuma, glavnih žil in podkožni emfizem.

Zapleti pri uvedbi prvega "slepega" trokarja lahko vključujejo obsežne poškodbe parenhimskih organov, črevesja in velikih žil.

Pri vstopu v trebušno votlino se lahko črevo poškoduje, zlasti pri vstavitvi prvega (optičnega) trokarja. V tem primeru se praviloma poškoduje zraščeno tanko črevo. Poškodba distalnih delov črevesja je možna pri ločevanju kapsule gnojne tuboovarijske tvorbe od tesno sosednjega dela črevesja pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega procesa.

Takojšnje prepoznavanje (pregled, pojav črevesnega izcedka, v dvomljivih primerih - vnos raztopine metilenskega modrega v danko) služi kot preventivni ukrep proti najhujšim zapletom. Z zadostnimi izkušnjami zdravnika je mogoče napake odpraviti z laparoskopijo po vseh pravilih kirurgije (odvisno od stopnje črevesne poškodbe se uporabijo mukomuskularni in/ali serozno-mišični šivi iz vikrila). Če obstajajo dvomi o možnosti izvedbe takšne operacije z laparoskopsko metodo, pa tudi v primeru črevesne poškodbe na začetku operacije, je treba takoj izvesti laparotomijo.

Poškodba mehurja s trokarji je možna zaradi neupoštevanja kirurške tehnike pri bolnikih z neizpraznjenim mehurjem ali zaradi zdrsa instrumentov. Praviloma se poškoduje dno ali zadnja stena organa. Rano na mehurju je treba takoj zašiti z dvema vrstama ločenih mukomuskularnih in mišično-mišičnih katgutnih šivov (ali pa se uporabi ena vrsta katgutnih šivov in ena vrsta vikrilnih šivov). Nato se v mehur vstavi Foleyjev kateter.

Do poškodbe sečevoda lahko pride, ko je infundibulopelvični ligament prekrižan, zlasti kadar je vnetno infiltriran. Drugo mesto poškodbe sečevoda je lahko parametrij, ko je tkivo parametrija infiltrirano pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja. V tem primeru se sečevod lahko premakne in fiksira z vnetnim infiltratom.

Vedno je treba upoštevati možnost poškodbe sečevoda, zato mora biti vizualni nadzor in po potrebi izolacija sečevoda od vnetnega infiltrata strogo pravilo.

V primeru suma na poškodbo uretera se izvede intravensko dajanje metilenskega modrega; če je diagnoza potrjena, se izvede takojšnja laparotomija, šivanje stene uretera v primeru njegove parietalne poškodbe ali uporaba ureterocistoanastomoze v primeru njegovega presečišča na ureteralnem katetru ali stentu.

V pooperativnem obdobju se nadaljuje antibakterijska, infuzijska in resorpcijska terapija, sledi pa rehabilitacija 6 mesecev.

Rezultati zdravljenja se ocenjujejo ob upoštevanju bolnikovega počutja, temperaturne reakcije, krvnih parametrov in podatkov dinamične laparoskopije. Ob ugodnem poteku vnetnega procesa se zaradi konzervativnega kirurškega zdravljenja bolnikovo stanje ter klinični in laboratorijski parametri (temperatura, število levkocitov) normalizirajo v 7-10 dneh. Z ustrezno izvedeno rehabilitacijo je izid gnojnega salpingitisa klinično okrevanje, kar pa ne izključuje težav z reprodukcijo pri bolnikih.

Posledice akutnega vnetja ostajajo resne: napredovanje bolezni opazimo pri 20 % žensk, njene ponovitve pri 20–43 %, neplodnost pri 18–40 %, sindrom kronične bolečine v medenici pri 24 %, opaženi pa so tudi primeri zunajmaternične nosečnosti.

Zato bolniki z gnojnim salpingitisom po lajšanju akutnega vnetja potrebujejo dolgotrajno rehabilitacijo, katere cilj je preprečiti ponovitev bolezni in obnoviti plodnost.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]