Klasična hemodializa

V eksperimentalnih pogojih je možnost zunajtelesne čiščenja krvi z uporabo hemodialize prvi dokazal Abel leta 1913. Toda šele 30 let pozneje je WJ Kolff konstruiral napravo, ki je bila primerna za klinične razmere. Od takrat je ta postopek trdno vstopil v klinično prakso za programsko zdravljenje bolnikov s kronično uremijo. Izraz klasična hemodializa je treba razumeti kot intermitentno (ki traja največ 3-4 ure) terapijo, s pogostostjo 3-krat na teden, z uporabo visokih pretokov krvi (250-300 ml/min), dializata (do 30 l/h) in dializnega "odmerka" (Kt/V, vsaj več kot 1).

Hemodinamsko nestabilnost med standardno hemodializo pri bolnikih na intenzivni negi povzročata hitrost in volumen ultrafiltracije ter zmanjšanje osmolarnosti plazme. Takšna nestabilnost se razvije na začetku intermitentne dialize zaradi sprememb intravaskularnega volumna in razvoja hipovolemije. V klasičnem primeru akutne ledvične odpovedi pride do konflikta med preobremenitvijo telesa s tekočino (v obliki tkivnega edema, ascitesa, izliva v plevralni in trebušni votlini) in intravaskularno hipovolemijo. To prispeva k hipotenziji med hitro in volumetrično ultrafiltracijo. Dejavnik, ki omejuje volumen filtracije, je hitrost prenosa tekočine med ekstra- in intravaskularnim prostorom. Pri mnogih bolnikih na to hitrost vplivajo spremembe kapilarne prepustnosti zaradi vnetja, pa tudi motnje koloidno-osmotskega tlaka plazme kot odziv na hipoalbuminemijo in/ali elektrolitsko neravnovesje.

Za klasično hemodializo je značilen difuzijski prenos osmotsko aktivnih snovi iz krvi v dializat zaradi koncentracijskega gradienta. Ker je transport vode aktivnejši, se osmolarnost plazme med konvencionalno hemodializo zmanjša. To povzroči še večje zmanjšanje volumna zunajcelične tekočine, ki hiti v celico. Povečanje trajanja hemodialize in posledično zmanjšanje hitrosti in volumna ultrafiltracije ter sposobnost uravnavanja koncentracije natrija v dializatu pomaga preprečiti razvoj intradialitične hipotenzije.

Stabilizacija hemodinamskih parametrov je odvisna od temperature dializnih in nadomestnih raztopin. Uporaba hladnih raztopin preprečuje arterijsko hipotenzijo zaradi zmerne vazokonstrikcije in povečanja celotnega perifernega žilnega upora. Vendar pa huda vazokonstrikcija poslabša tkivno perfuzijo in srčno delovanje.

Vprašanje uporabe biokompatibilnih membran v postopku, kot je klasična hemodializa, je aktualno. Glede na rezultate raziskav uporaba celuloznih membran vodi do aktivacije sistema komplementa, levkocitov in drugih humoralnih in celičnih mehanizmov, ki povzročajo motnje strjevanja krvi, alergije, vnetne in imunske poškodbe. Zato uporaba sintetičnih, biokompatibilnih membran (na primer polisulfon, AN-69) bistveno optimizira potek postopka.

Uporaba intermitentne hemodialize pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo, ki zahteva hitro in učinkovito filtracijo uremičnih toksinov, korekcijo vodno-elektrolitskega ravnovesja in kislinsko-baznega ravnovesja, je upravičena. Če je mogoče nizkomolekularne snovi, ki vključujejo kreatinin, sečnino in kalij, učinkovito odstraniti z različnimi metodami čiščenja krvi, potem je hitro korekcijo metabolne acidoze brez tveganja za razvoj hipernatremije in motenj vodnega ravnovesja veliko lažje doseči z uporabo postopka bikarbonatne dialize.

Po drugi strani pa je klasična hemodializa pri zdravljenju akutne ledvične odpovedi pri kritično bolnih bolnikih na oddelku za intenzivno nego globoko "nefiziološka", saj vključuje agresivno kratkotrajno zdravljenje z velikimi presledki (več kot en dan) med postopki. Ta značilnost tehnike povzroča razvoj hemodinamske nestabilnosti in nezadosten nadzor nad uremično zastrupitvijo, vodno-elektrolitnim, kislinsko-baznim in kalcijevo-fosforjevim ravnovesjem. Poleg tega uporaba "klasične" tehnike hemodialize na oddelkih za intenzivno nego ne omogoča ustrezne prehranske podpore, saj sta možna preobremenitev s tekočino in razvoj pljučnega edema v interdializnih intervalih. Zapleti te tehnike intenzivne dialize vključujejo hitro zmanjšanje koncentracije raztopljenih snovi (osmotsko aktivnega natrija in sečnine), kar vodi do pomembnih sprememb vsebnosti vode v možganskem tkivu in povečanja intrakranialnega tlaka pri bolnikih s tveganjem za razvoj ali z že razvitim možganskim edemom.

Klasična hemodializa torej ni najboljša metoda za zdravljenje akutne ledvične odpovedi na oddelku za intenzivno nego. V svoji tradicionalni različici ta metoda nadomestnega ledvičnega zdravljenja ne more zagotoviti niti varnosti niti ustrezne učinkovitosti zdravljenja pri bolnikih v kritičnem stanju. Visoka pogostost zapletov, opaženih v zadnjih letih, je privedla do razvoja in uvajanja novih metod in tehnik nadomestnega ledvičnega zdravljenja, ki imajo večjo hemodinamsko stabilnost, nimajo nevroloških zapletov, imajo boljši nadzor nad vodno-elektrolitnim in kislinsko-baznim ravnovesjem ter omogočajo ustrezno prehransko podporo bolnikom na oddelkih za intenzivno nego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]