Zapleti po operaciji sive mrene

Intraoperativni zapleti po operaciji katarakte so naslednji:

[ 1 ], [ 2 ]

Ruptura zadnje kapsule

To je precej resen zaplet, saj ga lahko spremlja izguba steklovine, posteriorna migracija lečnih mas in redkeje ekspulzivna krvavitev. Če se ne zdravi ustrezno, dolgoročne posledice izgube steklovine vključujejo navzgor potegnjeno zenico, uveitis, motnost steklovine, Wickov sindrom, sekundarni glavkom, posteriorna dislokacija umetne leče, odstop mrežnice in kronični cistični makularni edem.

Znaki rupture zadnje kapsule

• Nenadna poglobitev sprednje očesne komore in takojšnja razširitev zenice.
• Okvara jedra, nezmožnost, da bi ga potegnili do konice sonde.
• Možnost aspiracije steklovine.
• Razpokana kapsula ali steklasto telo je jasno vidna.

Taktika je odvisna od faze operacije, v kateri je prišlo do rupture, njene velikosti in prisotnosti ali odsotnosti prolapsa steklovine. Osnovna pravila vključujejo:

• uvedba viskoelastične mase za jedrne mase, da se jih odstrani v sprednjo komoro in prepreči steklasta kila;
• vstavitev posebne žleze za lečne mase za zapiranje napake v kapsuli;
• odstranitev fragmentov leče z uvedbo viskoelastičnega materiala ali njihovo odstranitev s pomočjo fakoplastike;
• popolna odstranitev steklovine iz sprednje komore in območja reza z vitreotomom;
• Odločitev o vstavitvi umetne leče je treba sprejeti ob upoštevanju naslednjih meril:

Če je v steklovino vstopila velika količina lečnega materiala, se umetne leče ne sme vsaditi, saj lahko ovira vizualizacijo fundusa in uspešno vitrektomijo pars plana. Vsaditev umetne leče se lahko kombinira z vitrektomijo.

V primeru majhne rupture zadnje kapsule je možna previdna implantacija ZK-IOL v kapsularno vrečko.

V primeru velike rupture in zlasti pri intaktni anteriorni kapsuloreksi je možno fiksirati ZK-IOL v ciliarni sulkus z namestitvijo optičnega dela v kapsularno vrečko.

Nezadostna podpora kapsule lahko zahteva šivanje intraokularne leče v sulkus ali implantacijo PC IOL z drsnikom. Vendar pa so PC IOL povezane z več zapleti, vključno z bulozno keratopatijo, hifemo, gubami šarenice in nepravilnostmi zenic.

Dislokacija fragmentov leče

Premik fragmentov leče v steklovino po rupturi zonularnih vlaken ali zadnje kapsule je redek, vendar nevaren, saj lahko povzroči glavkom, kronični uveitis, odstop mrežnice in kronični makularni edem. Ti zapleti so pogosteje povezani s fako kot z EEC. Uveitis in glavkom je treba najprej zdraviti, bolnika pa je treba napotiti k vitreoretinalnemu kirurgu na vitrektomijo in odstranitev fragmentov leče.

Opomba: Obstajajo primeri, ko ni mogoče doseči pravilnega položaja niti s PC-IOL. V takih primerih je varneje zavrniti implantacijo in se pozneje odločiti za korekcijo afakije s kontaktno lečo ali sekundarno implantacijo intraokularne leče.

Časovna usklajenost operacije je sporna. Nekateri predlagajo odstranitev ostankov v enem tednu, saj kasnejša odstranitev vpliva na obnovitev vidnih funkcij. Drugi priporočajo, da se operacija odloži za 2-3 tedne in izvede zdravljenje uveitisa in povišanega intraokularnega tlaka. Hidracija in mehčanje lečnih mas med zdravljenjem olajšata njihovo odstranitev z vitreotomom.

Kirurška tehnika vključuje vitrektomijo pars plana in odstranitev mehkih fragmentov z vitreotomom. Gostejše jedrne fragmente povežemo z injiciranjem viskoznih tekočin (npr. perfluoroogljika) in naknadno emulgiranjem s fragmentom v središču steklaste votline ali odstranitvijo skozi roženični rez ali skleralni žep. Alternativna metoda za odstranitev gostih jedrnih mas je njihovo drobljenje, ki mu sledi aspiracija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Premestitev ZK-IOL v steklasto votlino

Premestitev ZK-IOL v steklovino je redek in kompleksen pojav, ki kaže na nepravilno implantacijo. Če intraokularna leča ostane zunaj, lahko pride do krvavitve v steklovini, odstopa mrežnice, uveitisa in kroničnega cistoidnega makularnega edema. Zdravljenje je vitrektomija z odstranitvijo, premestitvijo ali zamenjavo intraokularne leče.

Ob ustrezni kapsularni podpori je možna repozicija iste intraokularne leče v ciliarni sulkus. Ob neustrezni kapsularni podpori so možne naslednje možnosti: odstranitev intraokularne leče in afakija, odstranitev intraokularne leče in njena zamenjava s PC-IOL, skleralna fiksacija iste intraokularne leče z neabsorbirajočim šivom, implantacija leče s sponko za šarenico.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krvavitev v suprahoroidni prostor

Krvavitev v suprahoroidni prostor je lahko posledica ekspulzivne krvavitve, ki jo včasih spremlja prolaps vsebine jabolka. To je resen, a redek zaplet, ki se pri fakoemulzifikaciji verjetno ne pojavi. Vir krvavitve je ruptura dolgih ali zadnjih kratkih ciliarnih arterij. Med dejavniki, ki prispevajo k temu, so starost, glavkom, povečanje anteriorno-posteriornega segmenta, srčno-žilne bolezni in izguba steklovine, čeprav natančen vzrok ni znan.

Znaki suprahoroidne krvavitve

• Naraščajoče krčenje sprednje komore, povečan intraokularni tlak, prolaps šarenice.
• Puščanje steklastega telesa, izginotje refleksa in pojav temnega tuberkula v območju zenice.
• V hujših primerih lahko celotna vsebina zrkla izteče skozi območje reza.

Takojšnji ukrep vključuje zapiranje reza. Posteriorna sklerotomija, čeprav je priporočljiva, lahko poveča krvavitev in povzroči izgubo očesa. Po operaciji pacient prejme lokalne in sistemske steroide za nadzor intraokularnega vnetja.

Taktike nadaljnjega spremljanja

• Ultrazvočni pregled se uporablja za oceno resnosti nastalih sprememb;
• Operacija je indicirana 7–14 dni po utekočinjenju krvnih strdkov. Kri se odvede, izvede se vitrektomija z nadomeščanjem zraka/tekočine. Kljub neugodni prognozi za vid je v nekaterih primerih mogoče ohraniti preostali vid.

Edem

Edem je običajno reverzibilen in ga najpogosteje povzroči sama operacija ter poškodba endotelija zaradi stika z instrumenti in intraokularno lečo. Bolniki z Fuchsovo endotelijsko distrofijo imajo povečano tveganje. Drugi vzroki za edem vključujejo uporabo prekomerne moči med fakoemulzifikacijo, zapletene ali dolgotrajne operacije in pooperativno hipertenzijo.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prolaps šarenice

Prolaps šarenice je redek zaplet pri operacijah z majhnimi rezi, vendar se lahko pojavi pri EEC.

Vzroki za izgubo šarenice

• Rez med fakoemulzifikacijo je bližje periferiji.
• Pronicanje vlage skozi rez.
• Slaba namestitev šivov po EEC.
• Dejavniki, povezani s pacientom (kašelj ali drug stres).

Simptomi prolapsa šarenice

• Na površini zrkla, na območju zareza, se ugotovi odpadlo tkivo šarenice.
• Sprednja komora na območju reza je lahko plitva.

Zapleti: neenakomerno celjenje ran, hud astigmatizem, vraščanja epitelija, kronični anteriorni uveitis, makularni edem in endoftalmitis.

Zdravljenje je odvisno od intervala med operacijo in odkritjem prolapsa. Če se šarenica izpusti v prvih dveh dneh in ni okužbe, je indicirana njena repozicija s ponovnim šivanjem. Če se je prolaps zgodil že zdavnaj, se zaradi visokega tveganja okužbe izvede ekscizija izpuščene šarenice.

Premik intraokularne leče

Premik intraokularne leče je redek, vendar ga lahko spremljajo tako optične napake kot strukturne motnje očesa. Ko se rob intraokularne leče premakne v področje zenice, bolnike motijo vidne aberacije, bleščanje in monokularna diplopija.

Razlogi

• Do premika intraokularne leče pride predvsem med operacijo. Lahko ga povzroči zonulna dializa, ruptura kapsule, lahko pa se pojavi tudi po konvencionalni fakoemulzifikaciji, ko se en haptični del namesti v kapsularno vrečko, drugi pa v ciliarni sulkus.
• Postoperativni vzroki vključujejo travmo, draženje zrkla in krčenje kapsule.

Miotično zdravljenje je koristno pri manjših premikih. Pri večjih premikih intraokularne leče bo morda potrebna njena zamenjava.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Revmatogena odstop mrežnice

Revmatogeni odstop mrežnice, čeprav redek po CE ali fakoemulzifikaciji, je lahko povezan z naslednjimi dejavniki tveganja.

Pred operacijo

• Degeneracija mrežnice ali prelomi mrežnice zahtevajo predhodno zdravljenje pred ekstrakcijo sive mrene ali lasersko kapsulotomijo, če je oftalmoskopija mogoča (ali čim prej, ko postane mogoča).
• Visoka kratkovidnost.

Med operacijo

• Izguba steklovine, zlasti če je bila nadaljnja taktika napačna, tveganje za odstop pa je približno 7 %. Pri miopiji >6 D se tveganje poveča na 1,5 %.

Po operaciji

• Izvajanje YAG laserske kapsulotomije v zgodnjih fazah (v enem letu po operaciji).

Cistoidni edem mrežnice

Najpogosteje se razvije po zapleteni operaciji, ki jo je spremljala ruptura zadnje kapsule in prolaps, včasih pa tudi strangulacija steklovine, čeprav jo je mogoče opaziti tudi po uspešni operaciji. Običajno se pojavi 2-6 mesecev po operaciji.

[ 30 ]