Koronarografija (koronarna angiografija)

Koronarna angiografija ostaja "zlati standard" za diagnosticiranje stenoze koronarnih arterij, določanje učinkovitosti zdravljenja z zdravili, perkutane koronarne koronarne intervencije (PCI) in koronarne arterijske angiografije (CABG).

Koronarna angiografija je kontrastiranje koronarnih arterij pod rentgenskim nadzorom z uvedbo desne žilne žile (RVC) v ustja arterij in snemanjem slike na rentgenski film ali videokamero. Vse pogosteje se uporabljajo računalniški trdi diski in CD-ji, kakovost slike pa se ne poslabša.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za koronarno angiografijo

V zadnjih desetletjih se indikacije za koronarno angiografijo nenehno širijo zaradi širjenja metod zdravljenja koronarne ateroskleroze in koronarne srčne bolezni, kot sta TBCA s stentiranjem in CABG. Koronarna angiografija se uporablja za oceno koronarnega dna (zoženje in njegova dolžina, resnost in lokalizacija aterosklerotičnih sprememb), določanje taktike zdravljenja in prognoze pri bolnikih s simptomi koronarne srčne bolezni. Zelo uporabna je tudi za preučevanje dinamike koronarnega tonusa, takojšnjih in oddaljenih rezultatov TBCA, CABG in zdravljenja z zdravili. Na kratko, indikacije za koronarno angiografijo lahko oblikujemo na naslednji način:

1. nezadostna učinkovitost zdravljenja z zdravili pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo in odločitev o drugih taktikah zdravljenja (TBCA ali CABG);
2. razjasnitev diagnoze in diferencialna diagnoza pri bolnikih z nejasno diagnozo prisotnosti ali odsotnosti koronarne srčne bolezni, kardialgije (težko interpretirani ali vprašljivi podatki neinvazivnih in stresnih testov);
3. ugotavljanje stanja koronarne žile pri predstavnikih poklicev, povezanih s povečanim tveganjem in odgovornostjo, v primerih suma znakov koronarne srčne bolezni (piloti, astronavti, vozniki transportnih vozil);
4. Akutni miokardni infarkt (AMI) v prvih urah bolezni za (intrakoronarno) trombolitično terapijo in/ali angioplastiko (TBCA) za zmanjšanje območja nekroze; zgodnja postinfarktna angina ali ponavljajoči se miokardni infarkt;
5. ocena rezultatov CABG (prehodnost aortokoronarnih in mamarnih koronarnih bypassov) ali PCI v primeru ponavljajočih se napadov angine pektoris in miokardne ishemije.

Metodologija izvajanja koronarne angiografije

Koronarna angiografija se lahko izvaja ločeno ali v kombinaciji s kateterizacijo desnega srca in kateterizacijo leve (redkeje desne) pljučne arterije, biopsijo miokarda, ko je poleg ocene koronarnega dna potrebno poznati tudi parametre tlaka v desnem prekatu, desnem atriju, pljučni arteriji, minutni volumen in srčni indeks ter kazalnike splošne in lokalne kontraktilnosti prekatov (glej zgoraj). Pri izvajanju koronarne angiografije je treba zagotoviti stalno spremljanje EKG in krvnega tlaka, opraviti popolno krvno sliko ter oceniti biokemične parametre, sestavo elektrolitov krvi, koagulogram, parametre sečnine in kreatinina v krvi, teste za sifilis, HIV in hepatitis. Zaželeno je tudi imeti rentgensko slikanje prsnega koša in podatke dupleksnega skeniranja žil iliofemoralnega segmenta (če je femoralna arterija punktirana, kar je v večini primerov še vedno tako). Posredni antikoagulanti se prekinejo 2 dni pred načrtovano koronarno angiografijo s spremljanjem strjevanja krvi. Bolniki s povečanim tveganjem za sistemsko trombembolijo (atrijska fibrilacija, bolezen mitralne zaklopke, anamneza epizod sistemske trombembolije) lahko med postopkom koronarne angiografije med ukinjanjem indirektnih antikoagulantov prejmejo intravenski nefrakcionirani heparin ali subkutani nizkomolekularni heparin. Pri načrtovani CAG se bolnik v rentgensko operacijsko sobo pripelje na tešče, premedikacija pa obsega parenteralno dajanje sedativov in antihistaminikov. Lečeči zdravnik mora od bolnika pridobiti pisno informirano soglasje za poseg, v katerem so navedeni redki, a možni zapleti te tehnike.

Pacienta položimo na operacijsko mizo, na okončine namestimo EKG elektrode (po potrebi naj bodo pri roki tudi prekordialne elektrode). Po obdelavi mesta vboda in izolaciji s sterilnim perilom se na mestu arterijske punkcije da lokalna anestezija in arterija se prebode pod kotom 45°. Ko se iz paviljona doseže krvni obtok, se v iglo za punkcijo vstavi vodilna žica velikosti 0,038 × 0,035 palca, igla se odstrani in v žilo se namesti uvajalnik. Nato se običajno da 5000 ie heparina kot bolus ali pa se sistem neprekinjeno izpira s heparinizirano izotopsko raztopino natrijevega klorida. V uvajalnik se vstavi kateter (za levo in desno koronarno arterijo se uporabljajo različne vrste koronarnih katetrov), ki se pod fluoroskopskim nadzorom premakne do aortnega žarka in se pod nadzorom krvnega tlaka iz trtice katetra kateterizirajo ustja koronarnih arterij. Velikost (debelina) katetrov se giblje od 4 do 8 F (1 F = 0,33 mm), odvisno od dostopa: za femoralni dostop se uporabljajo katetri 6-8 F, za radialni dostop - 4-6 F. Z brizgo s 5-8 ml RVC se leva in desna koronarna arterija ročno selektivno kontrastirata v različnih projekcijah, pri čemer se uporablja kranialna in kaudalna angulacija, pri čemer se poskuša vizualizirati vse segmente arterije in njihove veje.

Če se odkrije stenoza, se za natančnejšo oceno stopnje in ekscentričnosti stenoze opravi pregled v dveh ortogonalnih projekcijah: če je v levi koronarni arteriji, običajno stojimo v desni anteriorni poševni projekciji ali direktni (na ta način je deblo leve koronarne arterije bolje nadzorovano), v desni (RCA) pa v levi poševni projekciji.

LCA izvira iz levega koronarnega sinusa aorte s kratkim (0,5–1,0 cm) deblom, nakar se razdeli na anteriorno descendentno (AD) in cirkumfleksno (CV) arterijo. ADA poteka vzdolž anteriornega interventrikularnega žleba srca (imenovanega tudi anteriorna interventrikularna arterija) in daje diagonalne in septalne veje, ki oskrbuje s krvjo veliko območje miokarda levega prekata – sprednjo steno, interventrikularni septum, vrh in del stranske stene. CV se nahaja v levem atrioventrikularnem žlebu srca in daje tope marginalne veje, levi atrij in pri levem tipu prekrvavitve še zadnjo descendentno vejo, ki oskrbuje s krvjo stransko steno levega prekata in (redkeje) spodnjo steno levega prekata.

RCA izvira iz aorte desnega koronarnega sinusa, poteka vzdolž desnega atrioventrikularnega žleba srca, v proksimalni tretjini daje veje do konusa in sinusnega vozla, v srednji tretjini - do desne ventrikularne arterije, v distalni tretjini - do arterije akutnega roba, posterolateralne (iz katere gre veja do atrioventrikularnega vozla) in posteriorne descendentne arterije. RCA oskrbuje s krvjo desni ventrikel, pljučni deblo in sinusni vozel, spodnjo steno levega prekata in medventrikularni septum, ki meji nanj.

Vrsta oskrbe srca s krvjo je določena s tem, katera arterija tvori zadnjo padajočo vejo: v približno 80 % primerov prihaja iz RCA - desne vrste oskrbe srca s krvjo, v 10 % - iz OA - leve vrste oskrbe s krvjo in v 10 % - iz RCA in OA - mešane ali uravnotežene vrste oskrbe s krvjo.

Arterijski dostop za koronarno angiografijo

Izbira dostopa do koronarnih arterij je običajno odvisna od operirajočega zdravnika (njegovih izkušenj in preferenc) ter od stanja perifernih arterij, koagulacijskega statusa pacienta. Femoralni dostop je najpogosteje uporabljen, varen in razširjen (femoralna arterija je precej velika, se ne sesede niti v šoku, nahaja se daleč od vitalnih organov), čeprav je v nekaterih primerih treba uporabiti druge poti vstavitve katetra (aksilarno ali pazdušno; brahialno ali radialno). Tako se pri bolnikih z aterosklerozo žil spodnjih okončin ali tistih, ki so bili zaradi tega predhodno operirani, pri ambulantnih bolnikih uporablja punkcija arterij zgornjih okončin (brahialne, aksilarne, radialne).

Pri femoralni metodi se sprednja stena desne ali leve femoralne arterije dobro palpira in punktira 1,5–2,0 cm pod dimeljskim ligamentom po Seldingerjevi metodi. Punkcija nad to ravenjo vodi do težav pri digitalnem zaustavljanju krvavitve po odstranitvi uvajalnika in do morebitnega retroperitonealnega hematoma, pod to ravenjo pa do razvoja psevdoanevrizme ali arteriovenske fistule.

Pri aksilarni metodi se najpogosteje punktira desna aksilarna arterija, redkeje leva. Na robu distalnega področja pazduhe se palpira pulz arterije, ki se punktira na enak način kot femoralna arterija, po lokalni anesteziji z namestitvijo uvajalnika (za to arterijo poskušamo uporabiti katetre, ki niso večji od 6 F, da lažje ustavimo krvavitev in zmanjšamo verjetnost razvoja hematoma na tem mestu punkcije po pregledu). Ta metoda se pri nas trenutno redko uporablja zaradi uvedbe radialnega dostopa pred nekaj leti.

Brahialna ali ramenska metoda se uporablja že dolgo časa: Sones jo je leta 1958 uporabil za selektivno kateterizacijo koronarnih arterij, pri čemer je naredil majhen kožni rez in izoliral arterijo z nanosom žilnega šiva na koncu posega. Ko je avtor izvajal to metodo, ni bilo velike razlike v številu zapletov v primerjavi s punkcijo femoralne arterije, vendar so njegovi privrženci imeli večjo pogostost žilnih zapletov (distalna embolizacija, arterijski krč z moteno oskrbo okončine s krvjo). Ta pristop se uporablja le v posameznih primerih zaradi zgoraj naštetih žilnih zapletov in težavnosti fiksacije brahialne arterije med njeno perkutano punkcijo (brez kožnega reza).

Radialna metoda - punkcija radialne arterije na zapestju - se v zadnjih 5-10 letih vse pogosteje uporablja za ambulantno koronarno angiografijo in hitro mobilizacijo pacienta; debelina uvajalnika in katetrov v teh primerih ne presega 6 F (običajno 4-5 F), pri femoralnem in brahialnem dostopu pa se lahko uporabijo katetri 7 in 8 F (to je še posebej pomembno pri kompleksnih endovaskularnih posegih, ko sta potrebni 2 ali več vodilnih žic in balonskih katetrov, pri zdravljenju bifurkacijskih lezij s stentiranjem).

Pred punkcijo radialne arterije se izvede Allenov test s kompresijo radialne in ulnarne arterije, da se odkrije prisotnost kolateralizacije v primeru zapleta po posegu - okluzije radialne arterije.

Radialno arterijo prebodemo s tanko iglo, nato pa v žilo preko vodilne žice vstavimo uvajalnik, skozi katerega takoj injiciramo koktajl nitroglicerina ali izosorbid dipitrata (3 mg) in verapamila (2,5–5 mg), da preprečimo arterijski krč. Za subkutano anestezijo uporabimo 1–3 ml 2 % raztopine lidokaina.

Pri radialnem dostopu se lahko pojavijo težave pri vstavitvi katetra v ascendentno aorto zaradi zavitosti brahialne, desne subklavijske arterije in brahiocefaličnega trunkusa; za dosego ustja koronarne arterije so pogosto potrebni drugi koronarni katetri (ne Judkinsov, kot pri femoralnem dostopu), kot sta Amplatz in večprofilni katetri.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontraindikacije za koronarno angiografijo

Trenutno ni absolutnih kontraindikacij za velike kateterizacijske angiografske laboratorije, razen bolnikove zavrnitve tega postopka.

Relativne kontraindikacije so naslednje:

• nenadzorovane ventrikularne aritmije (tahikardija, fibrilacija);
• nenadzorovana hipokaliemija ali zastrupitev z digitalisom;
• nenadzorovana arterijska hipertenzija;
• različna vročinska stanja, aktivni infekcijski endokarditis;
• dekompenzirano srčno popuščanje;
• motnje strjevanja krvi;
• huda alergija na RVC in intoleranca na jod;
• huda odpoved ledvic, huda poškodba parenhimskih organov.

Upoštevati je treba naslednje dejavnike tveganja za zaplete po srčni kateterizaciji in koronarni angiografiji: višja starost (nad 70 let), kompleksne prirojene srčne napake, debelost, podhranjenost ali kaheksija, nenadzorovana sladkorna bolezen, pljučna insuficienca in kronična obstruktivna pljučna bolezen, odpoved ledvic z ravnijo kreatinina v krvi več kot 1,5 mg/dl, bolezen treh koronarnih arterij ali bolezen levega glavnega koronarnega arterijskega dna, angina pektoris razreda IV, okvare mitralne ali aortne zaklopke (kot tudi prisotnost protetičnih zaklopk), iztisni delež levega prekata < 35 %, nizka toleranca za vadbo po testu na tekalni stezi (ali drugih vadbenih testih), ki jo spremlja hipotenzija in huda miokardna ishemija, pljučna hipertenzija (sistolični tlak v pljučni arteriji več kot 30–35 mm Hg), zagozdni tlak v pljučni arteriji več kot 25 mm Hg. Vaskularni dejavniki tveganja za zaplete koronarne angiografije: motnje sistema strjevanja krvi in povečana krvavitev, arterijska hipertenzija, huda ateroskleroza perifernih žil, nedavna možganska kap, huda aortna insuficienca. Bolnike s temi dejavniki tveganja je treba skrbno spremljati s hemodinamskim spremljanjem in EKG-jem vsaj 18–24 ur po koronarni angiografiji in kateterizaciji. Koronarna angiografija, opravljena v nujnih primerih, je povezana tudi s povečanim tveganjem za zaplete med in po posegu, kar zahteva upoštevanje načela tveganja in koristi za bolnika.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Določanje stopnje stenoze in variant koronarne arterijske bolezni

Stenoza koronarnih arterij se deli na lokalno in difuzno (razširjeno), nezapleteno (z gladkimi, enakomernimi konturami) in zapleteno (z neenakomernimi, nepravilnimi, spodkopanimi konturami, puščanjem stenoze koronarne arterije v mesta razjed plakov, parietalne trombe). Nezapletena stenoza se običajno pojavi pri stabilnem poteku bolezni, zapletena pa se v skoraj 80 % primerov pojavi pri bolnikih z nestabilno angino pektoris, AKS.

Za hemodinamsko pomembno, tj. omejujočo koronarno prekrvavitev, velja zoženje premera žile za 50 % ali več (vendar to ustreza 75 % površine). Vendar pa so stenoze manjše od 50 % (tako imenovana neobstruktivna, nestenotična koronarna ateroskleroza) lahko prognostično neugodne v primeru rupture plaka, nastanka muralnega tromba z razvojem nestabilnosti koronarnega krvnega obtoka in AMI. Okluzije - popolno prekrivanje, blokada žile zaradi morfološke strukture - so lahko stožčaste oblike (počasno napredovanje zoženja, ki mu sledi popolna zapora žile, včasih celo brez miokardnega infarkta) in z ostro rupturo žile (trombotična okluzija, najpogosteje pri AMI).

Obstajajo različne možnosti za kvantitativno oceno obsega in resnosti koronarne ateroskleroze. V praksi se pogosteje uporablja enostavnejša klasifikacija, ki tri glavne arterije (LA, OA in RCA) obravnava kot glavne in razlikuje med eno-, dvo- ali trižilnimi koronarnimi lezijami. Lezija levega koronarnega debla je navedena ločeno. Proksimalna pomembna stenoza LCA in OA se lahko šteje za enakovredno leziji levega koronarnega debla. Pri ocenjevanju resnosti lezije se upoštevajo tudi velike veje treh glavnih koronarnih arterij (intermediarna, diagonalna, obtusna marginalna, posterolateralna in posterodescendentna) in so tako kot glavne lahko predmet endovaskularnega zdravljenja (TBCA, stentiranje) ali obvoda.

Pomembno je polipozicijsko kontrastiranje arterij (vsaj 5 projekcij LCA in 3 RCA). Treba je izključiti prekrivanje vej na stenotičnem delu pregledane žile. To omogoča izključitev podcenjevanja stopnje zožitve v primeru ekscentrične lokacije plaka. To je treba upoštevati pri standardni analizi angiogramov.

Selektivno kontrastiranje venskih aortokoronarnih in aortoarterijskih (notranja torakalna arterija in gastroepiploična arterija) obvodov je pogosto vključeno v načrt koronarne angiografije pri bolnikih po CABG za oceno prehodnosti in delovanja obvodov. Za venske obvode, ki se začnejo na sprednji steni aorte približno 5 cm nad odprtino RCA, se uporabljajo koronarni katetri JR-4 in modificiran AR-2, za notranjo torakalno arterijo - JR ali IM, za gastroepiploično arterijo - kateter Cobra.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zapleti koronarne angiografije

Stopnja umrljivosti zaradi koronarne angiografije v velikih klinikah je manjša od 0,1 %. Resni zapleti, kot so miokardni infarkt, možganska kap, huda aritmija in poškodba žil, se pojavijo v manj kot 2 % primerov. Obstaja 6 skupin bolnikov, ki imajo povečano tveganje za resne zaplete:

• otroci in ljudje, starejši od 65 let, pri čemer imajo starejše ženske večje tveganje kot starejši moški;
• Pri bolnikih z angino pektoris FC IV je tveganje večje kot pri bolnikih z angino pektoris FC I in II;
• Bolniki s poškodbo debla leve koronarne arterije imajo 10-krat večjo verjetnost za razvoj zapletov v primerjavi z bolniki s poškodbo 1-2 koronarnih arterij;
• bolniki z okvarami srčnih zaklopk;
• bolniki z odpovedjo levega prekata in iztisnim deležem levega prekata < 30–35 %;
• bolniki z različnimi nekardialnimi patologijami (ledvična odpoved, sladkorna bolezen, cerebrovaskularna patologija, pljučne bolezni).

V dveh obsežnih študijah bolnikov, ki so jim opravili kateterizacijo in koronarno angiografijo, je bila umrljivost 0,1–0,14 %, miokardni infarkt 0,06–0,07 %, možganska ishemija ali nevrološki zapleti 0,07–0,14 %, reakcije na RCA 0,23 % in lokalni zapleti na mestu punkcije femoralne arterije 0,46 %. Pri bolnikih, ki so uporabljali brahialno in aksilarno arterijo, je bil odstotek zapletov nekoliko višji.

Število smrtnih izidov se poveča pri bolnikih s poškodbo debla leve koronarne arterije (0,55 %), s hudim srčnim popuščanjem (0,3 %). Različne motnje ritma - ekstrasistola, ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, blokade - se lahko pojavijo v 0,4–0,7 % primerov. Vazovagalne reakcije se po naših podatkih pojavijo v 1–2 % primerov. To se kaže v znižanju krvnega tlaka in s tem povezani možganski hipoperfuziji, bradikardiji, bledici kože, hladnem znoju. Razvoj teh pojavov je odvisen od bolnikove tesnobe, reakcije na bolečinske dražljaje med arterijsko punkcijo in stimulacije kemo- in mehaporeceptorjev prekatov. Praviloma zadostuje uporaba amoniaka, dvig nog ali vznožnega dela mize, redkeje pa je potrebna intravenska aplikacija atropina, mezatona.

Lokalni zapleti se po naših podatkih pojavljajo v 0,5–5 % primerov z različnimi žilnimi dostopi in so sestavljeni iz hematoma na mestu vboda, infiltrata in lažne anevrizme.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prirojene anomalije koronarnega krvnega obtoka

Koronarne arteriovenske fistule so dokaj redka patologija, ki jo sestavlja povezava med koronarno arterijo in katero koli srčno votlino (najpogosteje desnim atrijem ali prekatom). Pretok krvi je običajno majhen in pretok krvi v miokardu ni prizadet. 50 % takih bolnikov nima simptomov, druga polovica pa lahko razvije simptome miokardne ishemije, srčnega popuščanja, bakterijskega endokarditisa in redko pljučne hipertenzije. Fistule iz RCA in njenih vej so pogostejše kot fistule LAD in OA.

Izcedek krvi v desni prekat opazimo pri 41 % fistul, v desni atrij pri 26 %, v pljučno arterijo pri 17 %, v levi prekat pri 3 % primerov in v zgornjo votlo veno pri 1 %.

Če fistula izvira iz proksimalnega dela koronarne arterije, lahko izvor ugotovimo z ehokardiografijo. Najboljša metoda za diagnosticiranje te patologije je CGA.

Izvor LCA iz debla pljučne arterije je prav tako redka patologija. Ta anomalija se kaže v prvih mesecih življenja s srčnim popuščanjem in miokardno ishemijo. V tem primeru se splošna perfuzija miokarda skozi LCA preneha in se izvaja le zaradi RCA, kar je lahko zadostno pod pogojem, da se razvije kolateralni pretok krvi iz RCA v LCA.

Takšni bolniki običajno razvijejo miokardni infarkt v prvih 6 mesecih življenja, kar posledično povzroči smrt v prvem letu življenja. Le 10–25 % jih preživi brez kirurškega zdravljenja do otroštva ali adolescence. V tem času razvijejo perzistentno miokardno ishemijo, mitralno regurgitacijo, kardiomegalijo in srčno popuščanje.

Pri kontrastiranju ascendentne aorte se od aorte odcepi le DCA. Na kasnejših posnetkih se vidi, kako se DCA in OA polnita vzdolž kolateral s kontrastnim sredstvom, ki se sprošča v pljučni trup. Ena od metod zdravljenja odraslih bolnikov z nenormalnim odcepom LCA od pljučnega trupa je namestitev venskega šanta na LCA. Izid takšne operacije in prognoza sta v veliki meri odvisna od stopnje okvare miokarda. V zelo redkih primerih se od pljučne arterije odcepi DCA in ne LCA.

Redko so opažene tudi anomalije, kot je izvor LCA iz RCA in OA iz RCA ali blizu odprtine RCA.

Nedavna publikacija navaja odstotek pojavljanja nekaterih anomalij izvora koronarnih arterij: izvor LCA in OA iz ločenih ustij - 0,5 %, izvor OA iz desnega Valsalvinega sinusa - 0,5 %. Izvor ustja RCA iz ascendentne aorte nad desnim Valsalvinim sinusom - 0,2 % in iz levega koronarnega sinusa - 0,1 %, arteriovenska fistula - 0,1 %, izvor debla LCA iz desnega koronarnega sinusa aorte - 0,02 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kolateralni pretok krvi

V normalnem srcu z intaktnimi koronarnimi arterijami kolaterale (majhne anastomotične veje, ki povezujejo velike koronarne arterije) na CAG niso vidne, ker so kolabirane. Ko je prisotna obstruktivna lezija ene arterije, se med distalnim delom hipoperfuzirane žile in normalno delujočo žilo ustvari tlačni gradient, zaradi česar se anastomotični kanali odprejo in postanejo angiografsko vidni. Ni povsem jasno, zakaj se pri nekaterih bolnikih razvijejo učinkovito delujoče kolaterale, pri drugih pa ne. Obstoj kolateralnega pretoka krvi, ki obide zamašeno arterijo, ščiti območje miokardne hipoperfuzije. Kolaterale običajno postanejo vidne, ko se žila zoži za več kot 90 % ali zapre. V eni študiji bolnikov z akutnim miokardnim infarktom in okluzijo ISA je koronarna angiografija prvič 6 ur po AMI razkrila kolaterale le v 50 % primerov, CAG pa 24 ur po AMI - v skoraj vseh primerih. To je potrdilo, da se kolateralizacija po okluziji žile razvije precej hitro. Drug dejavnik pri razvoju kolateralnega pretoka krvi je stanje arterije, ki bo dala kolaterale.

Kolateralni intersistemski in intrasistemski pretok krvi igra pomembno vlogo pri stenotičnih lezijah koronarnega dna. Pri bolnikih s popolno okluzijo žile je regionalna kontraktilnost levega prekata boljša v tistih ventrikularnih segmentih, ki jih oskrbuje kolateralni pretok krvi, kot pri tistih brez kolateralizacije. Pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom brez predhodne TLT je nujna CAG pokazala, da so imeli posamezniki z ustrezno razvitimi kolateralami nižji EDP levega prekata, višji IZ in IZT levega prekata ter nižji odstotek miokardne asinergije kot tisti brez kolateral. Med TBCA je napihovanje balona na mestu arterijske stenoze povzročilo manj izrazit odziv na bolečino in spremembo segmenta ST na EKG pri tistih bolnikih z dobro razvitimi kolateralami v primerjavi s tistimi s slabo razvitimi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Napake pri koronarni angiografiji

Ocena posameznih sličic, večprojekcijsko slikanje žile z definicijo vseh proksimalnih, srednjih in distalnih segmentov arterije in njenih vej, kakovostni angiogrami in izkušeno oko specialista pomagajo preprečiti napake pri izvajanju in interpretaciji podatkov CAG.

Interpretacijo koronarnih angiogramov otežuje premalo jasen kontrast koronarnih arterij. Normalne, nespremenjene koronarne arterije imajo na koronarni angiografiji gladke konture, s prostim prehodom kontrastnega sredstva, dobrim polnjenjem distalnega dela arterije in odsotnostjo zamegljenosti in nepravilnosti kontur. Za dobro vizualizacijo vseh segmentov arterije mora biti žilna struga dobro napolnjena s kontrastom, kar je mogoče s tesnim polnjenjem arterije z ročnim vnosom RCA. Polnjenje žile je pogosto slabo pri uporabi katetrov z manjšim notranjim premerom (4-5 F), ki se uporabljajo pri transradialni koronarni angiografiji. Nezadostno polnjenje koronarne arterije s kontrastom lahko privede do sklepa o ostialni leziji, nepravilnostih kontur ali muralnem trombu.

Superselektivna globoka kateterizacija leve koronarne arterije, zlasti pri bolnikih s kratkim deblom, z vnosom kontrastnega sredstva v levo koronarno arterijo lahko zmotno kaže na okluzijo leve koronarne arterije. Drugi vzroki za nezadostno tesno polnjenje s kontrastnim sredstvom so lahko slaba semiselektivna kanulacija ustja arterije (potrebno je izbrati kateter, ki ustreza anatomiji koronarnih arterij), povečan koronarni pretok krvi pri hipertrofiji miokarda (arterijska hipertenzija, hipertrofična kardiomiopatija, aortna insuficienca) ali pretirano širok venski aortokoronarni bypass presadek.

Intravaskularni ultrazvok in določanje gradienta tlaka pri stenozi pomagata v diagnostično težkih primerih pri ocenjevanju pomena zožitve žil.

Neprepoznane okluzije vej velikih koronarnih arterij je mogoče ugotoviti le v poznih angiografskih posnetkih, ko so distalni segmenti okluzirane veje zapolnjeni s kolateralami.

Superpozicija velikih vej LCA v levi in desni poševni projekciji včasih oteži vizualizacijo stenoz ali okluzij teh žil. Uporaba kaudalne in kranialne projekcije pomaga preprečiti diagnostične napake. Prva septalna veja LCA, ko je sama LCA zaprta takoj po svojem izvoru, se včasih zamenja za samo LCA, še posebej, ker se ta veja širi in ustvarja kolateralni pretok krvi v distalno LCA.

"Mišični mostovi" - sistolična kompresija koronarne arterije, ko se njen epikardialni del "potaplja" v miokard; kaže se z normalnim premerom žile v diastoli in zoženjem kratkega odseka arterije, ki poteka pod miokardom v sistoli. Najpogosteje se ti pojavi opazijo v porečju LAD. Čeprav se koronarna prekrvavitev izvaja predvsem v diastolični fazi, so primeri miokardne ishemije, angine pektoris in miokardnega infarkta včasih opisani kot posledica izrazite sistolične kompresije vzdolž "mišičnega mostu". Pojavijo se tudi paroksizmi atrioventrikularnega bloka, epizode ventrikularne tahikardije med vadbo ali nenadna smrt. Učinkovito zdravljenje teh stanj vključuje uporabo zaviralcev beta in v zelo redkih primerih kirurško zdravljenje.

Srčna sonda in kateterizacija, koronarna angiografija in ventrikulografija ohranjajo visoko informativnost, natančnost in zanesljivost pri diagnosticiranju in zdravljenju različnih oblik srčno-žilnih bolezni ter še naprej ostajajo "zlati standard" pri določanju taktike zdravljenja različnih patoloških stanj srca in krvnih žil.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]