Kronične bolečine v trebuhu

Kronična bolečina v trebuhu je opredeljena kot bolečina v trebuhu, ki traja več kot 3 mesece in se pojavlja kot sindrom stalne ali občasne bolečine. Prekinjena bolečina se lahko šteje za ponavljajočo se bolečino v trebuhu. Kronična bolečina v trebuhu se pojavi po 5. letu starosti. Pri 10 % otrok je potrebna ocena ponavljajoče se bolečine v trebuhu. Približno 2 % odraslih, predvsem žensk, ima kronično bolečino v trebuhu.

Skoraj vsi bolniki s kroničnimi bolečinami v trebuhu so bili predhodno pregledani, vendar kljub temeljiti anamnezi fizični pregled in ocena nista uspela postaviti diagnoze. Morda 10 % teh bolnikov ima nediagnosticirano zdravstveno motnjo, mnogi pa imajo lahko funkcionalno motnjo. Potrditev, ali je vzrok simptomov določena motnja (npr. adhezije, cista na jajčnikih, endometrioza) ali gre za naključno ugotovitev, je lahko težavna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki in patofiziologija kronične bolečine v trebuhu

Kronične bolečine v trebuhu lahko povzročijo somatske bolezni ali funkcionalne motnje.

Sindrom funkcionalne bolečine v trebuhu (FAPS) je značilen po bolečinah v trebuhu, ki trajajo več kot 6 mesecev brez dokazov o osnovni zdravstveni motnji, niso povezane s fiziološkimi dejavniki (npr. prehranjevanje, odvajanje blata, menstruacija) in povzročajo invalidnost. Sindrom funkcionalne bolečine v trebuhu je slabo razumljen, vendar verjetno vključuje spremembe v občutljivosti na bolečino. Senzorični nevroni v hrbtnem rogu hrbtenjače lahko postanejo nenormalno vzdražljivi ali zlahka vzdražljivi kot odziv na kombinacijo dejavnikov. Čustveni in psihološki dejavniki (npr. depresija, stres, kulturno ozadje, mehanizmi spoprijemanja) lahko povzročijo eferentno stimulacijo, ki ojača signale bolečine, kar povzroči zaznavanje bolečine z nizkim pragom bolečine in vztrajanje bolečine po koncu dražljaja. Poleg tega lahko sama bolečina deluje kot stresor, ki ohranja pozitivno povratno informacijo.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnoza kronične bolečine v trebuhu

Diferencialna diagnoza med fiziološkim in funkcionalnim CABG je lahko precej težka.

Anamneza in fizični pregled. Bolečina zaradi fizioloških vzrokov je običajno dobro lokalizirana, predvsem na anatomskih mestih, ki niso periumbilikalna regija. Bolečina lahko seva v hrbet in bolnik se pogosto zbuja. Izsledki pregleda, ki kažejo na visoko tveganje za medicinsko patologijo, vključujejo anoreksijo; vztrajno ali ponavljajočo se vročino; zlatenico; anemijo; hematurijo; konstitucijske simptome; edeme; izgubo teže; kri v blatu; hematemezo; spremembe v palpaciji črevesja, barvi ali izcedku; napihnjenost trebuha, maso ali hepatomegalijo. Prekinjena bolečina zaradi strukturnih sprememb ima običajno specifične znake ali je povezana z naravo in vnosom hrane ali odvajanjem blata.

Funkcionalna kronična bolečina v trebuhu je lahko podobna bolečini somatskega izvora. Vendar pa skupne značilnosti, ki kažejo na visoko tveganje, in psihosocialne značilnosti niso prisotne. Pojav simptomov s telesnim naporom ali spolno zlorabo lahko kaže na funkcionalno kronično bolečino v trebuhu. Anamneza psihološke travme, kot so ločitev, splav ali smrt družinskega člana, je lahko namig za diagnozo. Bolniki imajo pogosto psihološke motnje ali spremembe osebnosti, ki lahko vplivajo na medosebne odnose v službi, šoli, družini in socialnih interakcijah. Bolečina je pogosto glavna značilnost bolnikovega življenja, kar vodi v "kult bolečine". Značilna je družinska anamneza kroničnih somatskih težav ali bolečin, peptičnih razjed, glavobolov, "živčnosti" ali depresije.

Somatski vzroki kronične bolečine v trebuhu

Razlogi	Diagnostika
Bolezni sečil in spolovil
Prirojene motnje	Intravenska urografija, ultrazvok
Okužba sečil	Bakteriološka kultura urina
Vnetna bolezen medenice	Rentgenski in ultrazvočni pregled medenice, CT
Cista na jajčnikih, endometrioza	Posvet z ginekologom
Prebavne motnje
Hiatalna kila	Študija barija
Hepatitis	Testi delovanja jeter
Holecistitis	Ultrazvok
Pankreatitis	Ravni serumske amilaze in lipaze, CT
Razjeda	Endoskopija, test na Helicobacter pylori, test na okultno kri v blatu
Parazitske okužbe (npr. giardiaza)	Pregled blata za odkrivanje jajčec črvov ali parazitov
Mecklov divertikulum	Instrumentalni pregled
Granulomatozni enterokolitis	ESR, irigografija
Črevesna tuberkuloza	Tuberkulinski test
Ulcerozni kolitis	Sigmoidoskopija, rektalna biopsija
Crohnova bolezen	Endoskopija, rentgenski pregled, biopsija debelega in tankega črevesa
Postoperativna adhezivna bolezen	Zaporedni pregled zgornjih prebavil, prehod barija skozi črevesje, irigoskopija
Psevdocista trebušne slinavke	Ultrazvok
Kronični apendicitis	Rentgenski pregled trebušne votline, ultrazvok
Sistemske motnje
Znaki zastrupitve	Krvni test, raven protoporfirina v rdečih krvničkah
Henoch-Schönleinova purpura	Anamneza, analiza urina
Srpastocelična anemija	Identifikacija celic, elektroforeza hemoglobina
Alergija na hrano	Izključitev hrane
Abdominalna epilepsija	EEG
Porfirija	Porfirini v urinu
Družinska talasemija major, družinski angioedem, migrenski ekvivalent	Družinska zgodovina

Otroci s funkcionalno kronično bolečino v trebuhu imajo lahko razvojne zaostanke, nenavadno odvisnost od staršev, tesnobo ali depresijo, strah, napetost in doktrino moralnega izboljšanja. Starši pogosto dojemajo otroka kot neustreznega zaradi družinskih odnosov (npr. edinec, najmlajši otrok, edini fant ali deklica v družini) ali zaradi zdravstvene težave (npr. kolike, težave s hranjenjem). Starši so pogosto pretirano zaskrbljeni zaradi zaščite otroka.

Anketa

Na splošno je treba opraviti rutinske preiskave (vključno z analizo urina, popolno krvno sliko, testi delovanja jeter, sedimentacijo eritrocitov, amilazo in lipazo). Spremembe teh testov ali prisotnost sumljivih simptomov in znakov zahtevajo nadaljnje preiskave, tudi če so bile prejšnje preiskave negativne. Uporaba specifičnih preiskav je odvisna od prejšnjih ugotovitev, vendar se pogosto uporabljajo CT trebuha in medenice s kontrastom, endoskopija zgornjih prebavil in kolonoskopija ter po potrebi rentgensko slikanje tankega črevesa.

Informativnost študij brez patognomoničnih simptomov in znakov je izjemno nizka. Zato je treba kolonoskopijo opraviti pri več kot 50 % bolnikov; manj kot 50 % jih je lahko pod nadzorom ali pa jim je treba opraviti CT trebuha in medenice s kontrastom, če je ta preiskava primerna. ERCP in laparoskopija sta običajno neinformativni, če ni specifičnih simptomov.

Med začetnim pregledom in kontrolnim obiskom mora pacient (ali družina, če je pacient otrok) zabeležiti pojav morebitne bolečine, vključno z njeno naravo, intenzivnostjo, trajanjem in vsemi sprožilci ali poslabšalci. Zabeležiti je treba hrano, blato in vsa jemana zdravila (ter rezultate). To poročilo lahko pokaže neskladje med vedenjem in hiperreaktivnostjo na bolečino ali, če ne, nakaže diagnozo. Potrebno je individualno spraševanje o tem, ali mleko ali mlečni izdelki povzročajo krče v trebuhu, napenjanje ali vetrove, saj je laktozna intoleranca pogosta, zlasti pri temnopoltih.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognoza in zdravljenje kronične bolečine v trebuhu

Somatski vzroki bolečine so predmet zdravljenja. Če se postavi diagnoza funkcionalne kronične bolečine v trebuhu, se je treba izogibati pogostim pregledom in testiranju, saj se lahko bolnik nenehno osredotoča na to, kar bo vodilo do povečanja pritožb ali do suma, da zdravnik ni prepričan o diagnozi.

Trenutno ni zdravljenja za ozdravitev funkcionalne kronične bolečine v trebuhu; vendar obstaja veliko paliativnih ukrepov. Ti ukrepi temeljijo na zaupanju in empatiji med zdravnikom, pacientom in družino. Pacienta je treba prepričati, da ni v nevarnosti; specifične težave pacienta je treba razjasniti in rešiti. Zdravnik mora razložiti laboratorijske izvide, naravo pritožb in mehanizem bolečine, pa tudi, zakaj pacient doživlja bolečino (tj. konstitucijske razlike v zaznavanju bolečine skozi čas in delo). Pomembno se je izogniti ohranjanju negativnih psihosocialnih posledic kronične bolečine (npr. dolgotrajna odsotnost iz šole ali dela, umik iz družabnih dejavnosti) in spodbujati občutek neodvisnosti, socialne udeležbe in samozavesti. Ta strategija pomaga pacientu nadzorovati simptome in jih ne zaznavati ter v celoti sodelovati v vsakodnevnih dejavnostih.

Z izjemo redkih nesteroidnih protivnetnih zdravil in včasih tricikličnih antidepresivov so druga zdravila neučinkovita. Opiatom se je treba izogibati, ker vedno vodijo v odvisnost.

Kognitivne tehnike (npr. trening sproščanja, biofeedback, hipnoza) lahko učinkovito prispevajo k bolnikovemu občutku udobja in nadzora nad življenjem. Redni kontrolni obiski naj bi bili tedenski, mesečni ali dvomesečni, odvisno od bolnikovih potreb, in naj bi se nadaljevali, dokler se težava ne odpravi. Če simptomi vztrajajo, je morda potrebna psihiatrična oskrba, zlasti če je bolnik depresiven ali če so v družini pomembne psihološke težave.

Šolsko osebje bi moralo biti vključeno v obravnavo otroka s kroničnimi bolečinami v trebuhu. Otroku je treba dati možnost, da se med šolskim dnem na kratko odpočije v medicinski pisarni, s pričakovanjem, da se bo v 15 do 30 minutah vrnil v pouk. Šolska medicinska sestra je lahko pooblaščena, da predpiše blag analgetik (npr. acetaminofen). Medicinska sestra lahko občasno dovoli otroku, da pokliče starše, ki bi morali podpreti otrokovo bivanje v šoli. Če pa starši ne menijo, da je njihov otrok bolan, se lahko simptomi poslabšajo namesto izboljšajo.