Motnje hoje (disfazija)

Pri ljudeh je redna "dvonožna" hoja najbolj kompleksno organizirano motorično dejanje, ki skupaj z govorno sposobnostjo loči ljudi od njihovih predhodnikov. Hoja se optimalno uresničuje le pod pogojem normalnega delovanja velikega števila fizioloških sistemov. Hoja kot hoteno motorično dejanje zahteva neoviran prehod motoričnih impulzov skozi piramidni sistem, pa tudi aktivno sodelovanje ekstrapiramidnega in cerebelarnega kontrolnega sistema, ki izvajata fino koordinacijo gibov. Hrbtenjača in periferni živci zagotavljajo prehod tega impulza do ustreznih mišic. Za normalno hojo so potrebne tudi senzorične povratne informacije s periferije in orientacija v prostoru prek vidnega in vestibularnega sistema, prav tako pa tudi ohranjanje mehanske strukture kosti, sklepov in mišic.

Ker je pri izvajanju normalne hoje vključenih veliko ravni živčnega sistema, obstaja zato veliko število vzrokov, ki lahko motijo normalno hojo. Nekatere bolezni in poškodbe živčnega sistema spremljajo značilne in celo patognomonske motnje hoje. Patološki vzorec hoje, ki ga nalaga bolezen, izbriše njene normalne spolne razlike in določa eno ali drugo vrsto disbazije. Zato je skrbno opazovanje hoje pogosto zelo dragoceno za diferencialno diagnozo in ga je treba opraviti na začetku nevrološkega pregleda.

Med klinično študijo hoje pacient hodi z odprtimi in zaprtimi očmi; hodi naprej in nazaj; demonstrira bočno hojo in hojo okoli stola; preučuje se hoja na prstih in petah; po ozkem prehodu in po črti; počasna in hitra hoja; tek; obračanje med hojo; hoja po stopnicah.

Ni splošno sprejete enotne klasifikacije vrst disbazije. Poleg tega je včasih bolnikova hoja kompleksna, saj je hkrati prisotnih več spodaj naštetih vrst disbazije. Zdravnik mora videti vse komponente, ki sestavljajo disbazijo, in jih opisati ločeno. Številne vrste disbazije spremljajo simptomi prizadetosti določenih ravni živčnega sistema, katerih prepoznavanje je pomembno tudi za diagnozo. Treba je opozoriti, da se mnogi bolniki z najrazličnejšimi motnjami hoje pritožujejo nad "omotičnostjo".

Motnje hoje so pogost sindrom v populaciji, zlasti med starejšimi. Do 15 % ljudi, starejših od 60 let, ima neko obliko motenj hoje in občasne padce. Med starejšimi je ta odstotek še višji.

Hoja pri boleznih mišično-skeletnega sistema

Posledice ankilozirajočega spondilitisa in drugih oblik spondilitisa, artroze velikih sklepov, retrakcije tetiv na stopalu, prirojenih anomalij itd. lahko vodijo do različnih motenj hoje, katerih vzroki niso vedno povezani z bolečino (kleščasto stopalo, deformacije, kot je halux valgus itd.). Diagnoza zahteva posvet z ortopedom.

Glavne vrste motenj hoje (disbazija)

1. Ataksična hoja:
   1. mali možgani;
   2. žigosanje ("tabetic");
   3. z vestibularnim simptomskim kompleksom.
2. "Hemiparetični" ("poševni" ali "trojno skrajšani" tip).
3. Paraspastično.
4. Spastično-ataksična.
5. Hipokinetično.
6. Apraksija hoje.
7. Idiopatska senilna disbazija.
8. Idiopatska progresivna "zamrzovalna disbazija".
9. Drsalčeva hoja pri idiopatski ortostatski hipotenziji.
10. "Peronealna" hoja - enostranski ali dvostranski koraki.
11. Hoja s hiperekstenzijo kolenskega sklepa.
12. "Račja" hoja.
13. Hoja z izrazito lordozo v ledvenem predelu.
14. Hoja pri boleznih mišično-skeletnega sistema (ankiloza, artroza, retrakcija tetiv itd.).
15. Hiperkinetična hoja.
16. Disbazija pri duševni zaostalosti.
17. Hoja (in druge psihomotorične sposobnosti) pri hudi demenci.
18. Psihogene motnje hoje različnih vrst.
19. Disbazija mešanega izvora: kompleksna disbazija v obliki motenj hoje na ozadju določenih kombinacij nevroloških sindromov: ataksije, piramidnega sindroma, apraksije, demence itd.
20. Jatrogena disbazija (nestabilna ali "pijana" hoja) zaradi zastrupitve z drogami.
21. Disbazija, ki jo povzroča bolečina (antalgična).
22. Paroksizmalne motnje hoje pri epilepsiji in paroksizmalne diskinezije.

Ataksična hoja

Gibi pri cerebelarni ataksiji so slabo sorazmerni z značilnostmi površine, po kateri bolnik hodi. Ravnotežje je v večji ali manjši meri moteno, kar vodi do korektivnih gibov, ki dajejo hoji neurejeno-kaotičen značaj. Značilna, zlasti za lezije cerebelarnega vermisa, je hoja na široki podlagi zaradi nestabilnosti in opotekanja.

Bolnik se pogosto opoteka ne le pri hoji, temveč tudi pri stanju ali sedenju. Včasih se zazna titubacija - značilen cerebelarni tremor zgornje polovice telesa in glave. Kot spremljajoči znaki se zaznajo dismetrija, adiadohokineza, intencionalni tremor, posturalna nestabilnost. Zaznajo se lahko tudi drugi značilni znaki (skeniran govor, nistagmus, mišična hipotonija itd.).

Glavni vzroki: cerebelarna ataksija spremlja veliko število dednih in pridobljenih bolezni, ki se pojavljajo s poškodbo malih možganov in njegovih povezav (spinocerebelarne degeneracije, malabsorpcijski sindrom, alkoholna degeneracija malih možganov, multipla sistemska atrofija, pozna cerebelarna atrofija, dedne ataksije, OPCA, tumorji, paraneoplastična degeneracija malih možganov in številne druge bolezni).

Ko so prizadeti prevodniki globokega mišičnega čuta (najpogosteje na ravni zadnjih stebrov), se razvije senzorična ataksija. Še posebej je izrazita pri hoji in se kaže v značilnih gibih nog, ki so pogosto opredeljeni kot "štekajoča" hoja (stopalo je s silo spuščeno s celotnim podplatom na tla); v skrajnih primerih je hoja zaradi izgube globokega čuta, kar zlahka zaznamo pri pregledu mišično-sklepnega čuta, na splošno nemogoča. Značilnost senzorične ataksije je njena korekcija z vidom. To je osnova Rombergovega testa: ko so oči zaprte, se senzorična ataksija močno poveča. Včasih se pri zaprtih očh v rokah, iztegnjenih naprej, zazna psevdoatetoza.

Glavni razlogi: senzorična ataksija ni značilna le za lezije zadnjih stebrov, temveč tudi za druge ravni globoke občutljivosti (periferni živec, zadnja korenina, možgansko deblo itd.). Zato se senzorična ataksija pojavlja pri boleznih, kot so polinevropatija ("periferni psevdotabes"), funicularna mieloza, tabes dorsalis, zapleti zdravljenja z vinkristinom; paraproteinemija; paraneoplastični sindrom itd.)

Pri vestibularnih motnjah je ataksija manj izrazita in je bolj očitna v nogah (omahovanje pri hoji in stanju), zlasti v mraku. Hudo okvaro vestibularnega sistema spremlja podrobna slika vestibularnega simptomskega kompleksa (sistemska omotica, spontani nistagmus, vestibularna ataksija, avtonomne motnje). Blage vestibularne motnje (vestibulopatija) se kažejo le z intoleranco na vestibularne obremenitve, kar pogosto spremlja nevrotične motnje. Pri vestibularni ataksiji ni cerebelarnih znakov in motenj mišično-sklepnega čuta.

Glavni vzroki: vestibularni simptomski kompleks je značilen za poškodbe vestibularnih prevodnikov na kateri koli ravni (cerumenski čepi v zunanjem slušnem kanalu, labirintitis, Menierjeva bolezen, akustični nevrom, multipla skleroza, degenerativne lezije možganskega debla, siringobulbija, žilne bolezni, zastrupitve, vključno z zdravili, travmatske poškodbe možganov, epilepsija itd.). Posebna vestibulopatija običajno spremlja psihogena kronična nevrotična stanja. Za diagnozo je pomembno analizirati pritožbe zaradi omotice in spremljajočih nevroloških manifestacij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

"Hemiparetična" hoja

Hemiparetična hoja se kaže z iztegovanjem in obkroženjem noge (roka je pokrčena v komolcu) v obliki "poševne" hoje. Paretična noga je med hojo izpostavljena telesni teži krajši čas kot zdrava noga. Opažena je kroženje (krožno gibanje noge): noga je iztegnjena v kolenskem sklepu z rahlo plantarno fleksijo stopala in izvaja krožno gibanje navzven, telo pa rahlo odstopa v nasprotno smer; homolateralna roka izgubi nekatere svoje funkcije: je pokrčena v vseh sklepih in pritisnjena ob telo. Če se med hojo uporablja palica, se uporablja na zdravi strani telesa (za kar se bolnik skloni in nanjo prenese svojo težo). Z vsakim korakom bolnik dvigne medenico, da dvigne iztegnjeno nogo od tal, in jo s težavo premakne naprej. Redkeje je hoja motena po tipu "trojnega skrajšanja" (fleksija v treh sklepih noge) z značilnim dvigom in spuščanjem medenice na strani paralize z vsakim korakom. Sorodni simptomi: šibkost prizadetih okončin, hiperrefleksija, patološki znaki na stopalih.

Glavni razlogi: hemiparetična hoja se pojavi pri različnih organskih lezijah možganov in hrbtenjače, kot so kapi različnega izvora, encefalitis, možganski abscesi, travme (vključno s porodno travmo), toksični, demielinizacijski in degenerativno-atrofični procesi (vključno z dednimi), tumorji, paraziti možganov in hrbtenjače, kar vodi do spastične hemipareze.

Paraspastična hoja

Noge so običajno iztegnjene v kolenih in gležnjih. Hoja je počasna, noge se "premešljajo" po tleh (podplati čevljev se temu primerno obrabijo), včasih se premikajo kot škarje s prekrižanjem (zaradi povečanega tonusa adduktorskih mišic stegna), na prstih in z rahlim zvijanjem prstov ("golobji" prsti). Tovrstno motnjo hoje običajno povzročijo bolj ali manj simetrične dvostranske poškodbe piramidnih traktov na kateri koli ravni.

Glavni vzroki: Paraspastična hoja se najpogosteje opazi v naslednjih okoliščinah:

• Multipla skleroza (značilna spastično-ataksična hoja)
• Lakunarno stanje (pri starejših bolnikih z arterijsko hipertenzijo ali drugimi dejavniki tveganja za žilne bolezni; pogosto predhodijo epizode blagih ishemičnih žilnih kapi, ki jih spremljajo psevdobulbarni simptomi z motnjami govora in izrazitimi refleksi oralnega avtomatizma, hoja z majhnimi koraki, piramidalni znaki).
• Po poškodbi hrbtenjače (anamneza, stopnja senzoričnih motenj, motnje uriniranja). Littleova bolezen (posebna oblika cerebralne paralize; simptomi bolezni so prisotni od rojstva, prisoten je zaostanek v motoričnem razvoju, vendar normalen intelektualni razvoj; pogosto le selektivna prizadetost okončin, zlasti spodnjih, s škarjastimi gibi s prekrižanjem nog med hojo). Družinska spastična spinalna paraliza (dedna počasi progresivna bolezen, simptomi se pogosto pojavijo v tretjem desetletju življenja). Pri cervikalni mielopatiji pri starejših mehanska kompresija in žilna insuficienca cervikalne hrbtenjače pogosto povzročita paraspastično (ali spastično-ataksično) hojo.

Kot posledica redkih, delno reverzibilnih stanj, kot so hipertiroidizem, portokavalna anastomoza, latirizem, bolezen zadnjega stebra (pri pomanjkanju vitamina B12 ali kot paraneoplastični sindrom), adrenoleukodistrofija.

V sliki "intermitentne klavdikacije hrbtenjače" se redko opazi intermitentna paraspastična hoja.

Paraspastično hojo včasih posnema distonija spodnjih okončin (zlasti pri tako imenovani dopa-odzivni distoniji), kar zahteva sindromsko diferencialno diagnozo.

Spastično-ataksična hoja

Pri tej motnji hoje se značilni paraspastični hoji doda jasna ataksična komponenta: neuravnoteženi gibi telesa, rahla hiperekstenzija v kolenskem sklepu, nestabilnost. Ta slika je značilna, skoraj patognomonična za multiplo sklerozo.

Glavni vzroki: opazimo ga lahko tudi pri subakutni kombinirani degeneraciji hrbtenjače (funičarska mieloza), Friedreichovi bolezni in drugih boleznih, ki prizadenejo cerebelarni in piramidalni trakt.

Hipokinetična hoja

Za to vrsto hoje so značilni počasni, omejeni gibi nog z zmanjšanjem ali odsotnostjo povezanih gibov rok in napeta drža; težave pri začetku hoje, skrajšanje koraka, "premeščanje", težki zavoji, teptanje na mestu pred začetkom gibanja in včasih pojavi "pulziranja".

Najpogostejši etiološki dejavniki za to vrsto hoje vključujejo:

1. Hipokinetično-hipertonični ekstrapiramidni sindromi, zlasti Parkinsonov sindrom (pri katerem opazimo rahlo upogibno držo; med hojo ni usklajenih gibov rok; opazimo tudi okorelost, maski podoben obraz, tih monoton govor in druge manifestacije hipokinezije, tremor v mirovanju, pojav zobatega kolesa; hoja je počasna, "mešajoča", toga, s skrajšanim korakom; med hojo so možni "pulzivni" pojavi).
2. Drugi hipokinetični ekstrapiramidni in mešani sindromi vključujejo progresivno supranuklearno paralizo, olivo-ponto-cerebelarno atrofijo, Shy-Dragerjev sindrom, stria-nigralno degeneracijo (parkinsonizem plus sindromi), Binswangerjevo bolezen in parkinsonov sindrom spodnjih žil. V lakunarnem stanju se lahko pojavi tudi hoja "marche a petits pas" (majhni, kratki, nepravilni šepajoči koraki) na ozadju psevdobulbarne paralize z motnjami požiranja, motnjami govora in Parkinsonu podobno gibljivostjo. "Marche a petits pas" se lahko opazi tudi v sliki normotenzivnega hidrocefalusa.
3. Akinetično-rigidni sindrom in ustrezna hoja sta možna pri Pickovi bolezni, kortikobazalni degeneraciji, Creutzfeldt-Jakobovi bolezni, hidrocefalusu, tumorju čelnega režnja, juvenilni Huntingtonovi bolezni, Wilson-Konovalovi bolezni, posthipoksični encefalopatiji, nevrosifilisu in nekaterih drugih redkejših boleznih.

Pri mladih bolnikih se torzijska distonija včasih začne z nenavadno napeto, omejeno hojo zaradi distonične hipertoničnosti v nogah.

Sindrom stalne mišične aktivnosti (Isaacsov sindrom) se najpogosteje opazi pri mladih bolnikih. Nenavadna napetost vseh mišic (predvsem distalnih), vključno z antagonisti, blokira hojo, pa tudi vse druge gibe (pasačeva hoja).

Depresijo in katatonijo lahko spremlja hipokinetična hoja.

Apraksija hoje

Apraksija hoje je značilna po izgubi ali zmanjšanju sposobnosti pravilne uporabe nog pri hoji brez senzoričnih, cerebelarnih in paretičnih manifestacij. Ta vrsta hoje se pojavlja pri bolnikih z obsežno možgansko poškodbo, zlasti čelnih režnjev. Bolnik ne more posnemati nekaterih gibov nog, čeprav so določeni avtomatski gibi ohranjeni. Sposobnost doslednega sestavljanja gibov med "dvonožno" hojo je zmanjšana. To vrsto hoje pogosto spremljajo perseveracije, hipokinezija, okorelost in včasih tudi zastoji, pa tudi demenca ali urinska inkontinenca.

Različica apraksije hoje je tako imenovana aksialna apraksija pri Parkinsonovi bolezni in vaskularnem parkinsonizmu; disbazija pri normotenzivnem hidrocefalusu in drugih boleznih, ki vključujejo frontalno-subkortikalne povezave. Opisan je bil tudi sindrom izolirane apraksije hoje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Idiopatska senilna disbazija

Ta oblika disbazije ("starejša hoja", "senilna hoja") se kaže z nekoliko skrajšanim počasnim korakom, blago posturalno nestabilnostjo, zmanjšanjem spremljajočih gibov rok ob odsotnosti drugih nevroloških motenj pri starejših in starih ljudeh. Ta disbazija temelji na kompleksu dejavnikov: večkratnih senzoričnih primanjkljajih, starostnih spremembah sklepov in hrbtenice, poslabšanju vestibularnih in posturalnih funkcij itd.

Idiopatska progresivna "zamrzovalna disbazija"

"Zmrzovalna disbazija" se običajno pojavi v sliki Parkinsonove bolezni; redkeje se pojavi pri multiinfarktnem (lakunarnem) stanju, multipli sistemski atrofiji in normotenzivnem hidrocefalusu. Vendar pa so opisani starejši bolniki, pri katerih je "zmrzovalna disbazija" edina nevrološka manifestacija. Stopnja "zmrzovalnosti" se razlikuje od nenadnih motoričnih blokad med hojo do popolne nezmožnosti začetka hoje. Biokemični testi krvi in cerebrospinalne tekočine ter CT in MRI kažejo normalno sliko, z izjemo blage kortikalne atrofije v nekaterih primerih.

Drsalčeva hoja pri idiopatski ortostatski hipotenziji

Ta hoja se opazi tudi pri Shy-Dragerjevem sindromu, pri katerem periferna avtonomna odpoved (predvsem ortostatska hipotenzija) postane ena vodilnih kliničnih manifestacij. Kombinacija simptomov parkinsonizma, piramidnih in cerebelarnih znakov vpliva na značilnosti hoje teh bolnikov. Ob odsotnosti cerebelarne ataksije in izrazitega parkinsonizma poskušajo bolniki prilagoditi svojo hojo in držo telesa ortostatskim spremembam hemodinamike. Premikajo se s širokimi, rahlo vstran, hitrimi koraki na rahlo pokrčenih kolenih, nagibajo trup naprej in spuščajo glavo ("drža drsalca").

"Peronealna" hoja

Peronealna hoja je enostranska (pogostejša) ali dvostranska korakanja. Koračna hoja se razvije s tako imenovanim spuščenim stopalom in je posledica šibkosti ali paralize dorzalne fleksije (dorzifleksije) stopala in/ali prstov. Bolnik je med hojo bodisi "vlekel" stopalo bodisi ga je, da bi kompenziral spuščeno stopalo, dvignil čim višje, da bi ga dvignil od tal. Tako se poveča fleksija v kolčnem in kolenskem sklepu; stopalo je vrženo naprej in spuščeno na peto ali celotno stopalo z značilnim udarjajočim zvokom. Oporna faza hoje se skrajša. Bolnik ne more stati na petah, lahko pa stoji in hodi po prstih.

Najpogostejši vzrok enostranske pareze ekstenzorjev stopala je disfunkcija peronealnega živca (kompresijska nevropatija), ledvena pleksopatija in redko poškodba korenin L4 in zlasti L5, kot v primeru hernije medvretenčne ploščice ("vertebralna peronealna paraliza"). Dvostranska pareza ekstenzorjev stopala z dvostranskim "stopanjem" se pogosto opazi pri polinevropatiji (opažene so parestezije, senzorične motnje tipa nogavice, odsotnost ali zmanjšanje Ahilovih refleksov), pri Charcot-Marie-Tooth peronealni mišični atrofiji - dedni bolezni treh vrst (visok stopalni lok, atrofija mečnih mišic ("štorkljine noge"), odsotnost Ahilovih refleksov, senzorične motnje so manjše ali odsotne), pri spinalni mišični atrofiji - (pri kateri parezo spremlja atrofija drugih mišic, počasno napredovanje, fascikulacije, odsotnost senzoričnih motenj) in pri nekaterih distalnih miopatijah (skapuloperonealni sindromi), zlasti pri Steinert-strong atten-Gibb distrofični miotoniji.

Podobna slika motenj hoje se razvije, ko sta prizadeti obe distalni veji išiasnega živca ("spuščeno stopalo").

Hoja s hiperekstenzijo kolenskega sklepa

Hoja z enostransko ali dvostransko hiperekstenzijo kolenskega sklepa se pojavi pri paralizi ekstenzorjev kolena. Paraliza ekstenzorjev kolena (kvadricepsa femorisa) vodi do hiperekstenzije pri obremenjevanju noge. Pri dvostranski šibkosti sta obe nogi med hojo hiperekstenzirani v kolenskih sklepih; sicer lahko prenašanje teže z ene noge na drugo povzroči spremembe v kolenskih sklepih. Sestop po stopnicah se začne s paretično nogo.

Vzroki za enostransko parezo vključujejo poškodbo femoralnega živca (izguba kolenskega refleksa, senzorične motnje na področju inervacije n. saphenous) in poškodbo ledvenega pleksusa (simptomi, podobni tistim pri poškodbi femoralnega živca, vendar sta vključeni tudi abduktor in iliopsoas). Najpogostejši vzrok za dvostransko parezo je miopatija, zlasti progresivna Duchennova mišična distrofija pri dečkih, in polimiozitis.

"Račja" hoja

Pareza (ali mehanska insuficienca) abduktorjev kolka, tj. abduktorjev kolka (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae), povzroči nezmožnost držanja medenice v vodoravnem položaju glede na nogo, ki nosi težo. Če je insuficienca le delna, je lahko hiperekstenzija trupa proti oporni nogi zadostna za premik težišča in preprečevanje nagiba medenice. To je tako imenovana Duchennova hromost, in kadar so prisotne obojestranske motnje, to povzroči nenavadno 'gagajočo' hojo (zdi se, kot da se bolnik gaga z ene noge na drugo, 'račja' hoja). Pri popolni paralizi abduktorjev kolka zgoraj opisani premik težišča ni več zadosten, kar povzroči nagib medenice z vsakim korakom v smeri gibanja noge – tako imenovana Trendelenburgova hromost.

Enostransko parezo ali insuficienco abduktorjev kolka lahko povzroči poškodba superiornega glutealnega živca, včasih kot posledica intramuskularne injekcije. Tudi v ležečem položaju ni zadostne moči za zunanjo abdukcijo prizadete noge, vendar ni senzoričnih motenj. Takšna insuficienca se pojavi pri enostranski prirojeni ali posttravmatski dislokaciji kolka ali pooperativni (protetični) poškodbi abduktorjev kolka. Dvostranska pareza (ali insuficienca) je običajno posledica miopatije, zlasti progresivne mišične distrofije, ali dvostranske prirojene dislokacije kolka.

[ 10 ], [ 11 ]

Hoja z izrazito lordozo v ledvenem predelu

Če so prizadete ekstenzorji kolka, zlasti m. gluteus maximus, je hoja po stopnicah mogoča le, če se začne z zdravo nogo, pri sestopu po stopnicah pa gre najprej prizadeta noga. Hoja po ravni površini je običajno ovirana le pri bilateralni šibkosti m. gluteus maximus; taki bolniki hodijo z ventralno nagnjeno medenico in s povečano ledveno lordozo. Pri enostranski parezi m. gluteus maximus je abdukcija prizadete noge nazaj nemogoča, tudi v pronacijskem položaju.

Vzrok je vedno (redko) lezija spodnjega glutealnega živca, na primer zaradi intramuskularne injekcije. Bilateralna pareza m. gluteus maximus se najpogosteje pojavlja pri progresivni obliki mišične distrofije medeničnega obroča in Duchennovi obliki.

Občasno se v literaturi omenja tako imenovani sindrom rigidnosti femoralno-ledvene ekstenzije, ki se kaže v refleksnih motnjah mišičnega tonusa v ekstenzorjih hrbta in nog. V navpičnem položaju ima bolnik fiksno, blago lordozo, včasih z lateralno ukrivljenostjo. Glavni simptom je "deska" ali "ščit": v ležečem položaju, s pasivnim dvigovanjem obeh stopal iztegnjenih nog, se bolnik ne upogne v kolčnih sklepih. Hojo, ki je sunkovite narave, spremlja kompenzacijska torakalna kifoza in nagib glave naprej ob prisotnosti rigidnosti cervikalnih ekstenzornih mišic. Sindrom bolečine ni vodilni v klinični sliki in je pogosto nejasen in neuspešen. Pogost vzrok sindroma je fiksacija duralne vrečke in končne niti s brazgotinsko-adhezivnim procesom v kombinaciji z osteohondrozo na ozadju displazije ledvene hrbtenice ali s tumorjem hrbtenice na vratni, torakalni ali ledveni ravni. Regresija simptomov se pojavi po kirurški mobilizaciji duralne vrečke.

Hiperkinetična hoja

Hiperkinetična hoja se pojavlja pri različnih vrstah hiperkineze. Sem spadajo bolezni, kot so Sydenhamova horeja, Huntingtonova horeja, generalizirana torzijska distonija (kameljeva hoja), aksialni distonični sindromi, psevdoekspresivna distonija in distonija stopal. Med manj pogoste vzroke motenj hoje spadajo mioklonus, tremor trupa, ortostatski tremor, Tourettov sindrom in tardivna diskinezija. Pri teh stanjih gibe, potrebne za normalno hojo, nenadoma prekinejo nehotni, neurejeni gibi. Razvije se nenavadna ali "plesoča" hoja. (Takšna hoja pri Huntingtonovi horeji je včasih videti tako nenavadna, da lahko spominja na psihogeno disbazijo). Bolniki se morajo nenehno boriti proti tem motnjam, da se lahko namensko gibljejo.

Motnje hoje pri duševni zaostalosti

Ta vrsta disbazije je problem, ki še ni dovolj raziskan. Nerodno stanje s pretirano upognjeno ali zravnano glavo, nenavaden položaj rok ali nog, nerodni ali nenavadni gibi - vse to se pogosto pojavlja pri otrocih z duševno zaostalostjo. Hkrati ni motenj propriocepcije, pa tudi cerebelarnih, piramidnih in ekstrapiramidnih simptomov. Številne motorične sposobnosti, ki se razvijejo v otroštvu, so odvisne od starosti. Očitno so nenavadne motorične sposobnosti, vključno s hojo pri duševno zaostalih otrocih, povezane z zamikom v dozorevanju psihomotorične sfere. Izključiti je treba komorbidna stanja z duševno zaostalostjo: cerebralno paralizo, avtizem, epilepsijo itd.

Hoja (in druge psihomotorične sposobnosti) pri hudi demenci

Disbazija pri demenci odraža popoln propad sposobnosti organiziranega, namenskega in ustreznega delovanja. Takšni bolniki začnejo pritegovati pozornost nase s svojimi neorganiziranimi motoričnimi sposobnostmi: bolnik stoji v nerodnem položaju, topota z nogami, se vrti, ne more namensko hoditi, sesti in ustrezno gestikulirati (propad "govorice telesa"). V ospredje pridejo sitni, kaotični gibi; bolnik je videti nemočen in zmeden.

Hoja se lahko bistveno spremeni pri psihozah, zlasti pri shizofreniji (motorične sposobnosti »shuttle«, krožni gibi, topotanje in drugi stereotipi v nogah in rokah med hojo) in obsesivno-kompulzivnih motnjah (rituali med hojo).

Psihogene motnje hoje različnih vrst

Pojavijo se motnje hoje, ki pogosto spominjajo na zgoraj opisane, vendar se (najpogosteje) razvijejo brez trenutne organske poškodbe živčnega sistema. Psihogene motnje hoje se pogosto začnejo akutno in jih izzove čustvena situacija. Njihove manifestacije so spremenljive. Lahko jih spremlja agorafobija. Značilna je razširjenost žensk.

Ta hoja je pogosto videti nenavadna in jo je težko opisati. Vendar pa nam natančna analiza ne omogoča, da bi jo uvrstili med znane primere zgoraj omenjenih vrst disbazije. Pogosto je hoja zelo slikovita, izrazna ali izjemno nenavadna. Včasih prevladuje podoba padanja (astazija-abazija). Celotno telo bolnika odraža dramatičen klic na pomoč. Med temi grotesknimi, neusklajenimi gibi se zdi, da bolniki občasno izgubljajo ravnotežje. Vendar se vedno znajo zadržati in se izogniti padcu iz katerega koli neudobnega položaja. Ko je bolnik v javnosti, lahko njegova hoja dobi celo akrobatske značilnosti. Obstajajo tudi precej značilni elementi psihogene disbazije. Na primer, bolnik, ki kaže ataksijo, pogosto hodi, "plete kito" z nogami ali, če kaže parezo, "vleče" nogo, jo "vleče" po tleh (včasih se tal dotika s hrbtno stranjo palca na nogi in stopala). Toda psihogena hoja lahko včasih navzven spominja na hojo pri hemiparezi, paraparezi, cerebelarnih boleznih in celo parkinsonizmu.

Praviloma so prisotne tudi druge konverzijske manifestacije, ki so izjemno pomembne za diagnozo, in lažni nevrološki znaki (hiperrefleksija, psevdo-Babinskijev simptom, psevdoataksija itd.). Klinične simptome je treba oceniti celovito; zelo pomembno je, da se v vsakem takem primeru podrobno pogovorimo o verjetnosti resničnih distoničnih, cerebelarnih ali vestibularnih motenj hoje. Vse te lahko včasih povzročijo kaotične spremembe hoje brez dovolj jasnih znakov organske bolezni. Distonične motnje hoje lahko pogosteje spominjajo na psihogene motnje. Znanih je veliko vrst psihogene disbazije in predlagane so celo njihove klasifikacije. Diagnostika psihogenih motenj gibanja mora biti vedno podvržena pravilu njihove pozitivne diagnoze in izključitve organske bolezni. Koristno je vključiti posebne teste (Hooverjev test, šibkost sternokleidomastoidne mišice itd.). Diagnozo potrdi placebo učinek ali psihoterapija. Klinična diagnostika te vrste disbazije pogosto zahteva posebne klinične izkušnje.

Psihogene motnje hoje so pri otrocih in starejših redko opažene.

Disbazija mešanega izvora

Pogosto se pojavljajo primeri kompleksne disbazije na ozadju določenih kombinacij nevroloških sindromov (ataksija, piramidni sindrom, apraksija, demenca itd.). Med take bolezni spadajo cerebralna paraliza, multipla sistemska atrofija, Wilson-Konovalova bolezen, progresivna supranuklearna paraliza, toksične encefalopatije, nekatere spinocerebelarne degeneracije in druge. Pri takih bolnikih ima hoja značilnosti več nevroloških sindromov hkrati in v vsakem posameznem primeru je potrebna skrbna klinična analiza, da se oceni prispevek vsakega od njih k manifestacijam disbazije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Jatrogena disbazija

Jatrogena disbazija se opazi med zastrupitvijo z drogami in je pogosto ataksične ("pijane") narave, predvsem zaradi vestibularnih ali (redkeje) cerebelarnih motenj.

Včasih takšno disbazijo spremljata omotica in nistagmus. Najpogosteje (vendar ne izključno) disbazijo povzročajo psihotropna in antikonvulzivna zdravila (zlasti difenin).

Disbazija, ki jo povzroča bolečina (antalgična)

Ko se bolečina pojavi med hojo, se ji bolnik poskuša izogniti s spreminjanjem ali skrajšanjem najbolj boleče faze hoje. Ko je bolečina enostranska, prizadeta noga nosi težo krajši čas. Bolečina se lahko pojavi na določeni točki vsakega koraka, lahko pa je prisotna skozi celotno dejanje hoje ali pa se z nadaljnjo hojo postopoma zmanjšuje. Motnje hoje, ki jih povzročajo bolečine v nogi, se najpogosteje navzven kažejo kot "klavdikacija".

Intermitentna klavdikacija je izraz, ki se uporablja za opis bolečine, ki se pojavi le pri hoji na določeno razdaljo. V tem primeru je bolečina posledica arterijske insuficience. Ta bolečina se redno pojavlja pri hoji po določeni razdalji, postopoma se stopnjuje in se sčasoma pojavlja na krajših razdaljah; pojavi se prej, če se bolnik vzpenja navkreber ali hitro hodi. Bolečina sili bolnika, da se ustavi, vendar izgine po kratkem počitku, če bolnik ostane stoje. Bolečina je najpogosteje lokalizirana v mečih. Tipičen vzrok je stenoza ali zapora krvnih žil v zgornjem delu stegna (tipična anamneza, dejavniki tveganja za žilne bolezni, odsoten pulz v stopalu, šumenje nad proksimalnimi krvnimi žilami, brez drugih vzrokov za bolečino, včasih senzorične motnje, kot so nogavice). V takih okoliščinah se lahko pojavi tudi bolečina v presredku ali stegnu, ki jo povzroča zapora medeničnih arterij; takšno bolečino je treba razlikovati od išiasa ali procesa, ki prizadene cauda equina.

Intermitentna klavdikacija z lezijami repa ekvine (kavdogena) je izraz, ki se uporablja za opis bolečine zaradi stiskanja korenin, ki se pojavi po hoji na različne razdalje, zlasti pri hoji navzdol. Bolečina je posledica stiskanja korenin repa ekvine v ozkem hrbteničnem kanalu na ledveni ravni, ko dodatek spondilotičnih sprememb povzroči še večjo zožitev kanala (stenoza kanala). Zato se ta vrsta bolečine najpogosteje pojavlja pri starejših bolnikih, zlasti moških, lahko pa se pojavi tudi pri mladih. Glede na patogenezo te vrste bolečine so opažene motnje običajno bilateralne, radikularne narave, pretežno v zadnjem presredku, zgornjem delu stegna in spodnjem delu noge. Bolniki se pritožujejo tudi nad bolečinami v hrbtu in bolečinami pri kihanju (Naffzigerjev simptom). Bolečina med hojo sili bolnika, da se ustavi, vendar običajno ne izgine popolnoma, če bolnik stoji. Olajšanje se pojavi pri spremembi položaja hrbtenice, na primer pri sedenju, ostrem nagibanju naprej ali celo pri počepu. Radikularna narava motnje postane še posebej očitna, če se pojavi streljajoča bolečina. V tem primeru ni žilnih bolezni; Radiografija razkrije zmanjšanje sagitalne velikosti hrbteničnega kanala v ledvenem predelu; mielografija pokaže kršitev prehoda kontrasta na več ravneh. Diferencialna diagnoza je običajno mogoča, pri čemer se upošteva značilna lokalizacija bolečine in druge značilnosti.

Bolečina v ledvenem predelu pri hoji je lahko manifestacija spondiloze ali bolezni medvretenčnih ploščic (anamneza akutne bolečine v hrbtu, ki seva vzdolž ishiadičnega živca, včasih odsotnost Ahilovih refleksov in pareza mišic, ki jih ta živec oživčuje). Bolečina je lahko posledica spondilolisteze (delna dislokacija in "zdrs" ledvenokrižnih segmentov). Lahko jo povzroči ankilozirajoči spondilitis (Bechterevova bolezen) itd. Rentgenski pregled ledvene hrbtenice ali magnetna resonanca pogosto razjasnita diagnozo. Bolečina zaradi spondiloze in bolezni medvretenčnih ploščic se pogosto poveča pri dolgotrajnem sedenju ali neudobnem položaju, lahko pa se zmanjša ali celo izgine s hojo.

Bolečina v predelu kolka in dimelj je običajno posledica artroze kolka. Prvih nekaj korakov povzroči močno povečanje bolečine, ki se z nadaljnjo hojo postopoma zmanjšuje. Redko se pojavi psevdoradikularno obsevanje bolečine vzdolž noge, kršitev notranje rotacije kolka, ki povzroča bolečino, občutek globokega pritiska v femoralnem trikotniku. Ko se med hojo uporablja palica, se jo postavi na stran, nasprotno bolečini, da se telesna teža prenese na zdravo stran.

Včasih se med hojo ali po daljšem stanju lahko pojavi bolečina v predelu dimelj, povezana s poškodbo ilioingvinalnega živca. Slednja je redko spontana in je pogosteje povezana s kirurškimi posegi (lumbotomija, apendektomija), pri katerih je živčno deblo poškodovano ali razdraženo zaradi stiskanja. Ta vzrok potrjujejo anamneza kirurških posegov, izboljšanje ob upogibanju kolka, najhujša bolečina v predelu dveh širin prstov medialno od anteriorne superiorne iliakalne hrbtenice, senzorične motnje v iliakalni regiji in predelu mošnje ali velikih sramnih ustnic.

Za meralgijo paresthetica je značilna pekoča bolečina vzdolž zunanje površine stegna, ki le redko povzroči spremembo hoje.

Lokalna bolečina v predelu dolgih cevastih kosti, ki se pojavi pri hoji, bi morala vzbuditi sum na lokalni tumor, osteoporozo, Pagetovo bolezen, patološke zlome itd. Za večino teh stanj, ki jih je mogoče odkriti s palpacijo (bolečina pri palpaciji) ali rentgenskim slikanjem, so značilne tudi bolečine v hrbtu. Bolečina vzdolž sprednje površine goleni se lahko pojavi med ali po daljši hoji ali drugi prekomerni napetosti mišic goleni, pa tudi po akutni okluziji žil noge, po operaciji spodnjega uda. Bolečina je manifestacija arterijske insuficience mišic sprednjega dela goleni, znane kot sprednji tibialni arteriopatski sindrom (izrazito naraščajoče boleče otekanje; bolečina zaradi stiskanja sprednjih delov spodnjega dela noge; izginotje pulzacije v arteriji dorzalis pedis; pomanjkanje občutljivosti na hrbtišču stopala v območju inervacije globoke veje peronealnega živca; pareza ekstenzornih mišic prstov in kratkega ekstenzorja palca na nogi), ki je različica sindroma mišičnega ležišča.

Bolečine v stopalu in prstih so še posebej pogoste. Večino primerov povzročajo deformacije stopal, kot so ploska ali široka stopala. Takšna bolečina se običajno pojavi po hoji, po stanju v čevljih s trdim podplatom ali po prenašanju težkih predmetov. Tudi po kratkem sprehodu lahko petni trn povzroči bolečino v peti in povečano občutljivost na pritisk na plantarno površino pete. Kronični Ahilov tendinitis se poleg lokalne bolečine kaže tudi z otipljivo odebelitvijo tetive. Bolečino v sprednjem delu stopala opazimo pri Mortonovi metatarzalgiji. Vzrok je psevdonevrom interdigitalnega živca. Sprva se bolečina pojavi šele po dolgi hoji, kasneje pa se lahko pojavi po kratkih epizodah hoje in celo v mirovanju (bolečina je lokalizirana distalno med glavicami III-IV ali IV-V metatarzalnih kosti; pojavi se tudi pri stiskanju ali premiku glavic metatarzalnih kosti med seboj; pomanjkanje občutljivosti na stičnih površinah prstov; izginotje bolečine po lokalni anesteziji v proksimalnem intertarzalnem prostoru).

Precej intenzivna bolečina na plantarni površini stopala, ki vas sili, da prenehate s hojo, se lahko pojavi pri sindromu tarzalnega kanala (običajno pri izpahu ali zlomu gležnja, bolečina se pojavi za medialnim maleolusom, parestezija ali izguba občutljivosti na plantarni površini stopala, suha in tanka koža, pomanjkanje potenja na podplatu, nezmožnost abdukcije prstov v primerjavi z drugo nogo). Nenadna visceralna bolečina (angina, bolečina pri urolitiazi itd.) lahko vpliva na hojo, jo bistveno spremeni in celo povzroči zaustavitev hoje.

[ 15 ]

Paroksizmalne motnje hoje

Periodično disbazijo lahko opazimo pri epilepsiji, paroksizmalni diskineziji, periodični ataksiji, pa tudi pri psevdo-napadih, hiperpleksiji in psihogeni hiperventilaciji.

Nekateri epileptični avtomatizmi ne vključujejo le gestikulacije in določenih dejanj, temveč tudi hojo. Poleg tega obstajajo oblike epileptičnih napadov, ki jih izzove le hoja. Ti napadi so včasih podobni paroksizmalni diskineziji ali apraksiji hoje.

Paroksizmalne diskinezije, ki se začnejo med hojo, lahko povzročijo disbazijo, ustavljanje, padec bolnika ali dodatne (prisilne in kompenzacijske) gibe v ozadju nadaljnje hoje.

Periodična ataksija povzroča periodično cerebelarno disbazijo.

Psihogena hiperventilacija pogosto ne povzroča le lipotimičnih stanj in omedlevice, temveč izzove tudi tetanične krče ali demonstrativne gibalne motnje, vključno s periodično psihogeno disbazijo.

Hiperekpleksija lahko povzroči motnje hoje in v hujših primerih padce.

Miastenija gravis je včasih vzrok za občasno šibkost v nogah in disbazijo.

Diagnostični testi za motnje hoje

Veliko število bolezni, ki lahko vodijo do disbazije, zahteva širok spekter diagnostičnih testov, pri katerih je klinični nevrološki pregled primarnega pomena. Uporabljajo se CT in MRI; mielografija; evocirani potenciali različnih modalitet, vključno z evociranim motoričnim potencialom, stabilografija, EMG; biopsija mišic in perifernih živcev; pregled cerebrospinalne tekočine; presejalni testi za presnovne motnje in identifikacija toksinov in strupov; psihološki pregled; včasih je pomemben posvet z oftalmologom, otorinolaringologom ali endokrinologom. Po potrebi se uporabljajo tudi drugi različni testi, vključno s posebnimi metodami za preučevanje hoje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]