Lokalizirani rak prostate (rak prostate) - Kirurgija

Aktivno spremljanje bolnikov z lokaliziranim rakom prostate vključuje redne, temeljite preglede in določanje ravni PSA (na primer enkrat na 3 mesece) brez kakršnega koli zdravljenja, dokler se ne pojavijo simptomi bolezni ali vrednost PSA ne preseže določene ravni.

Konzervativno zdravljenje raka prostate je običajno ustrezno le za bolnike, starejše od 70 let, z omejenim (T1a) stadijem bolezni in pričakovano življenjsko dobo manj kot 10 let. Ta oblika bolezni se pogosto odkrije po TUR zaradi adenoma prostate. V tem primeru rak prostate napreduje le pri 10–25 % bolnikov v 10 letih, redko pa se razvije v razširjeno obliko v 5 letih. Pri bolnikih z visoko diferenciranim rakom prostate tumor praviloma raste in se širi precej počasi, pri večini starejših moških ni potrebe po zdravljenju pod aktivnim nadzorom.

Nekatere retrospektivne študije s spremljanjem 5-10 let postavljajo pod vprašaj potrebo po radikalnem zdravljenju bolnikov s stadijem T1.

Vendar pa veliko argumentov govori proti uporabi budnega čakanja pri zgodnjem raku prostate. Aus in sodelavci so ugotovili, da je od skupine bolnikov z nemetastatskim rakom prostate, ki so preživeli več kot 10 let, 63 % na koncu umrlo zaradi bolezni. Ni dvoma, da imajo bolniki s kliničnim rakom prostate T2, ki se zdravijo konzervativno, veliko tveganje za razvoj metastaz in smrt zaradi bolezni.

Predstavljeni podatki potrjujejo mnenja mnogih strokovnjakov o priporočljivosti taktike aktivnega opazovanja bolnikov v skupini bolnikov s pričakovano življenjsko dobo krajšo od 10 let. Trenutno ni dvoma, da imajo bolniki s kliničnim stadijem raka prostate T2, ki so pod nadzorom ali prejemajo konzervativno zdravljenje, veliko tveganje za razvoj metastaz in smrt zaradi te bolezni.

Zato je politika aktivnega nadzora kontroverzna in jo zdravniki pogosto zavračajo.

Trenutno sta najbolj realistični alternativi taktikam aktivnega nadzora za lokalizirane oblike raka prostate radikalna prostatektomija in radioterapija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija (RP) je glavna metoda zdravljenja bolnikov z lokaliziranimi oblikami raka prostate. Indikacije za njeno izvedbo:

• lokalizirane oblike raka (T1-2);
• pričakovana življenjska doba več kot 10 let;
• ni kontraindikacij za anestezijo.

Za izvedbo radikalne prostatektomije se uporabljata dve vrsti kirurških pristopov: retropubični in perinealni. Obe kirurški tehniki sta si podobni glede radikalnosti, nadaljnjega preživetja in pogostosti pozitivnih kirurških robov. Nekateri avtorji poročajo o nekoliko večji pogostosti pozitivnih apikalnih kirurških robov pri retropubičnem pristopu v primerjavi s pogostejšim anteriornim pozitivnim kirurškim robom pri perinealnem pristopu; vendar ni jasno, kakšen klinični pomen ima to dejstvo.

Prednosti in slabosti vsakega od opisanih pristopov so bile že večkrat obravnavane. Ena glavnih prednosti perinealnega pristopa je odsotnost stika s trebušno votlino, kar zmanjša tveganje za pooperativno črevesno obstrukcijo, zmanjša pooperativno bolečino in trajanje hospitalizacije; glavne pomanjkljivosti so možnost poškodbe danke, težave pri vizualizaciji žilno-živčnih snopov in včasih težave pri disekciji semenskih mehurčkov. Prednosti retropubičnega pristopa so možnost bilateralne medenične limfadenektomije, pa tudi ohranitev vseh žilno-živčnih snopov in potenco. Glavna pomanjkljivost je potreba po trebušni inciziji, kar podaljša trajanje hospitalizacije. Končna izbira je individualna, odvisna pa je tudi od preferenc urologa (na podlagi njegovih izkušenj).

Eden najpogostejših zapletov radikalne prostatektomije, ki se pojavlja v 30–100 % primerov, je erektilna disfunkcija, ki je odvisna od starosti bolnika in kirurške tehnike (ohranitev živcev ali ne). Drug pogost zaplet je urinska inkontinenca, ki se po operaciji pojavi pri 2–18 % bolnikov (pri 27,5 % v blagi obliki). Problem impotence in urinske inkontinence delno rešujejo nekatere kirurške tehnike: ohranitev daljšega distalnega konca sečnice, vratu mehurja in žilno-živčnih snopov. Uporaba intrauretralne in intrakorporalne aplikacije prostaglandinov ter zaviralcev fosfodiesteraze-5 so precej učinkovite metode za zdravljenje impotence po radikalni prostatektomiji.

Kot smo že omenili, je po radikalni prostatektomiji precej pogosto, da je patološki stadij višji od kliničnega, kar se pojavi pri 30–40 % bolnikov. Pri takih bolnikih tumor običajno napreduje veliko hitreje. Poleg tega je bila v študiji s 7500 bolniki ugotovljena incidenca pozitivnih kirurških robov od 14 do 41 %. Pri bolnikih s pozitivnimi kirurškimi robovi in nezaznavnimi ravnmi PSA je verjetno potrebno nadaljnje adjuvantno zdravljenje.

Skratka, radikalna prostatektomija je nedvomno učinkovito zdravljenje za bolnike z lokaliziranim rakom prostate, kljub dejstvu, da jo spremlja nekaj izgube kakovosti življenja.

Endoskopska radikalna prostatektomija

Laparoskopsko radikalno prostatektomijo je prvi izvedel WW Schuessler leta 1990. Francoski urologi so predstavili izboljšano kirurško tehniko. A. Raboe je leta 1997 razvil ekstraperitonealno endoskopsko radikalno prostatektomijo, Bollens R. (2001) in Stolzenburg JU (2002) pa sta jo spremenila in izboljšala. Prednosti endoskopske prostatektomije so nizka invazivnost, natančnost, manjša izguba krvi, kratko obdobje hospitalizacije in rehabilitacije. Slabosti te tehnike vključujejo potrebo po specializirani opremi in instrumentih ter dolgo obdobje usposabljanja urologov.

Indikacije za endoskopsko radikalno prostatektomijo so enake kot za retropubično prostatektomijo, in sicer lokalno napredoval rak prostate pri bolnikih s pričakovano življenjsko dobo vsaj 10 let. Kontraindikacije zanjo, tako kot za druge laparoskopske operacije, so motnje sistema strjevanja krvi in izrazite spremembe v funkciji zunanjega dihanja in srčne dejavnosti, splošne nalezljive bolezni, gnojno-vnetni procesi na sprednji trebušni steni. Relativne kontraindikacije vključujejo prekomerno telesno težo, majhen in velik volumen prostate (manj kot 20 cm ² in več kot 80 cm ⁵ ), neoadjuvantno zdravljenje, predhodne operacije prostate (TUR, transvezikalna ali retropubična adenomektomija). Ti dejavniki otežujejo izolacijo prostate in prispevajo k nastanku intraoperativnih zapletov.

Trenutno ni dolgoročnih onkoloških rezultatov laparoskopske in endoskopske prostatektomije. Vendar pa predhodni rezultati kažejo na enako onkološko učinkovitost odprte in laparoskopske prostatektomije. Pozitivni kirurški robovi se odkrijejo glede na stadij bolezni pri 11–50 %. Skupno in prilagojeno 5-letno preživetje je 98,6 % oziroma 99,1 %, 3-letno preživetje brez recidiva pa 90,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternativno zdravljenje raka prostate

Iskanje učinkovitih in varnih metod zdravljenja raka prostate ostaja eno najbolj perečih vprašanj v urologiji v zadnjem desetletju. Najpogostejše sodobne minimalno invazivne metode zdravljenja lokaliziranega raka prostate so brahiterapija, krioablacija in visokofrekvenčni fokusirani ultrazvok.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krioablacija

Krioablacija je uničenje tkiva prostate z zamrzovanjem. To dosežemo z uničenjem celičnih membran z ledenimi kristali, dehidracijo tkiv in motenjem mikrocirkulacije zaradi hipotermije. V obstoječih sistemih to zagotavlja kroženje argona v iglah, vstavljenih v žlezno tkivo. Hkrati je treba segreti sečnico, da se prepreči njena nekroza s posebnim katetrom. Postopek nadzoruje več senzorjev. Temperatura v žleznem tkivu se zniža na -40 °C. Krioablacija je uporabna pri bolnikih z lokaliziranimi oblikami raka prostate, omejitev volumna prostate je 40 cm3 ^, pri večjem volumnu žleze pa jo lahko prekrijejo medenične kosti, kot pri perinealni brahiterapiji. Za zmanjšanje volumna prostate je možno predhodno hormonsko zdravljenje. Ob zori prve generacije sistemov za krioterapijo raka prostate je navdušenje vzbudila preprostost metode, odsotnost potrebe po obsevanju tkiva, nizka travma in dobra prenašanje. Vendar pa so se z nabiranjem izkušenj odkrili negativni vidiki metode - veliko tveganje za poškodbo rektalne stene z nastankom fistul, impotenca, težave pri nadzoru meje cone "ledene krogle" okoli sonde, urinska inkontinenca. Velika upanja so povezana s tako imenovano tretjo generacijo kriokirurških enot, ki za hlajenje tkiv uporabljajo argon, za ogrevanje pa helij. Imajo kompleksen sistem za nadzor temperature tkiva z več temperaturnimi senzorji v vratu mehurja in zunanjem sfinktru ter vizualizacijo z uporabo rektalnega ultrazvoka v realnem času.

Indikacija za krioablacijo je lokaliziran rak prostate, zlasti pri bolnikih, ki jih ohranjanje potence ne zanima ali ki je ob začetku zdravljenja nimajo. Krioablacijo je mogoče izvesti pri bolnikih z majhnimi tumorji, ki prodirajo v kapsulo, če obstaja možnost, da bi ekstraprostatični del tumorja prišel v območje zamrzovanja. Prostornina žleze, večja od 50 cm3, ^lahko oteži postopek zaradi problema enostopenjskega ustreznega zamrzovanja velikega volumna tkiva in motenj sramne simfize. V takih primerih je možno predhodno hormonsko zdravljenje za zmanjšanje volumna prostate.
Ocena učinkovitosti je odvisna od uporabljenih meril uspešnosti in bolnikove rizične skupine. Pri pragu PSA 0,5 ng/ml in 1 ng/ml 5-letno obdobje brez recidiva v skupini z nizkim tveganjem (PSA manj kot 10, Gleasonova vsota manj kot 6, stadij manj kot T2a) doseže 60 oziroma 76 %.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Visoko fokusiran ultrazvok

Visoko fokusiran ultrazvok ima svoje mesto tudi pri zdravljenju lokaliziranega raka prostate.

Poleg primarnega zdravljenja raka se visoko fokusiran ultrazvok uporablja kot reševalna terapija za lokalne recidive po zunanji radioterapiji. Metoda vključuje delovanje ultrazvočnih valov na tkiva, katerih povišanje temperature vodi do njihove smrtonosne poškodbe, pojava nekrotičnega žarišča. Končni učinek se doseže zaradi motenj lipidnih membran in denaturacije beljakovin ter mehanske motnje normalne strukture tkiva med nastajanjem plinskih mehurčkov in kavitacijo. Zadnji dve točki ustvarjata tehnični problem zelo natančnega doziranja energije, saj otežujeta jasno napovedovanje meja nekrotičnega žarišča. Njegov volumen je majhen, zato je za zdravljenje velikih površin tkiva potrebno postopek večkrat ponoviti. V obstoječih napravah se ultrazvok uporablja tako za uničenje tkiva kot za vizualizacijo; rektalna glava združuje dva kristala z različnimi frekvencami ali en kristal s spremenljivo frekvenco. Med postopkom je pomembno nenehno spremljati položaj rektalne stene, da se izognemo poškodbam. Uporaba neoadjuvantnega hormonskega zdravljenja ali TUR prostate pred postopkom omogoča zmanjšanje njenega volumna. Velikost je omejena na 60 cm2 ^. Možno je izvesti tudi dve zaporedni seansi, saj se po prvi velikost prostate zmanjša. Visoko fokusiran ultrazvok je minimalno invaziven in varen postopek, ki ne zahteva dolgotrajne hospitalizacije. Praviloma se uretralni kateter pusti še nekaj dni po posegu.

Možni, čeprav redki, zapleti vključujejo uretralno-rektalno fistulo (1 %), pooperativna retencija urina je pogosta pri bolnikih, ki predhodno niso bili podvrženi TUR prostate, zato je lahko potrebna kateterizacija ali epicistostomija. Impotenca se pojavi pri vsakem drugem bolniku. Urinska inkontinenca je lahko posledica toplotne poškodbe zunanjega sfinktra in se v različni stopnji pojavlja pri 12 % bolnikov.

Merila za uspeh so negativna kontrolna biopsija, znižanje ravni PSA na mejno vrednost 0,6 ng/ml (doseženo 3 mesece po posegu) in odsotnost dinamike njene rasti med nadaljnjim opazovanjem. Trenutno ni dovolj podatkov za oceno oddaljenih rezultatov. Vendar pa se pri bolnikih z nizkim tveganjem glede na podatke kontrolne biopsije 6 mesecev po zdravljenju negativen rezultat pojavi v 87 % opazovanj. Na splošno se tehnika že pogosto uporablja v mnogih evropskih državah in z nabiranjem izkušenj najde svoje mesto pri zdravljenju raka prostate.

Adjuvantno zdravljenje raka prostate (raka prostate)

Adjuvantno zdravljenje raka prostate (raka prostate) je imelo pomemben vpliv na stopnjo ponovitve in umrljivost pri bolnicah z lokaliziranim rakom dojke. Ekstrapolacija takšnih rezultatov na bolnice z rakom prostate je pomembna pri bolnicah s pozitivnimi kirurškimi robovi ali ravnmi PSA pod najnižjo vrednostjo. Adjuvantno zdravljenje naj bi bilo učinkovito tudi pri bolnicah z omejeno boleznijo, pozitivnimi kirurškimi robovi, predoperativnimi ravnmi PSA nad 10 ng/ml in Gleasonovo oceno 7 ali več. Možne možnosti vključujejo monoterapijo z antiandrogeni, analoge luteinizirajočega hormona, ki sprošča hormon (LHRH), in morda finasterid. Adjuvantno zdravljenje z orhidektomijo in radioterapijo pri bolnicah z boleznijo v stadiju T3N0M0, ki so jim opravili radikalno prostatektomijo, je povzročilo lokalno in sistemsko napredovanje procesa, brez pomembne spremembe v preživetju. Trenutno se bliža koncu obsežna, s placebom nadzorovana študija z 8000 bolnicami, ki ocenjuje uporabo bikalutamida (150 mg/dan) kot monoterapije po radikalni prostatektomiji ali radioterapiji pri bolnicah z omejenim rakom prostate. Primarni cilji preskušanja so preživetje, čas do napredovanja bolezni in stroški na pridobljeno leto življenja.

Trenutno so na voljo rezultati študij adjuvantnega zdravljenja pri bolnikih z lokalno napredovalo boleznijo po radioterapiji. Nedavna študija, ki jo je izvedla Evropska organizacija za raziskave in zdravljenje raka mehurja, v katero je bilo vključenih 415 bolnikov z lokalno napredovalim rakom, je pokazala, da uporaba depot goserelina tik pred radioterapijo in 3 leta po njej znatno izboljša lokalni nadzor in preživetje po 45 mesecih spremljanja. Petletna stopnja preživetja, ki jo je ocenil Kaplan Meier, je 79 % oziroma 62 % za adjuvantno skupino študije in skupino bolnikov, ki so prejemali samo radioterapijo (obdobje spremljanja 5 let). Adjuvantno zdravljenje je učinkovito tudi pri velikih tumorjih po radioterapiji (študijo, ki jo je izvedla RTOG z uporabo depot goserelina).

Adjuvantna hormonska terapija je torej obetavna metoda zdravljenja, ki je trenutno v fazi podrobnega testiranja. Stopnje preživetja so objektivno boljše po radioterapiji, uporaba po radikalni prostatektomiji pa zahteva nadaljnje raziskave. Glavna merila za uporabo hormonskega adjuvantnega zdravljenja so učinkovitost, dobra prenašanost, ohranjanje kakovosti življenja na zadostni ravni (zlasti spolne funkcije), priročno dajanje in režim odmerjanja.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zaključki

Stadij tumorskega procesa, starost bolnika in somatski status so zelo pomembni pri določanju taktike zdravljenja lokaliziranega raka prostate. Pri bolnikih z lokaliziranim rakom prostate se pričakovana življenjska doba po zdravljenju ne razlikuje od življenjske dobe v populaciji. Takšni pozitivni rezultati so posledica številnih dejavnikov:

• ugoden latentni potek raka (zlasti diagnosticiran z
• prepoznavanje in učinkovito zdravljenje agresivnih oblik bolezni;
• racionalna uporaba hormonskega zdravljenja za preprečevanje ponovitve.

S prihodom presejalnih testov za populacijo s testiranjem PSA je treba odgovoriti na vprašanje, ali dejansko diagnosticiramo klinično pomemben rak prostate in ali bi morali pri vseh takih bolnikih izvesti radikalno prostatektomijo – razpoložljive informacije kažejo, da je večina diagnosticiranih malignomov klinično pomembnih. Vendar pa je presejalni test kontroverzen; smernice Ameriškega združenja za boj proti raku priporočajo presejalni test PSA pri moških, starejših od 50 let, hkrati pa obveščajo o njegovih morebitnih tveganjih in koristih. V Združenih državah Amerike je zmanjšanje incidence in umrljivosti zaradi raka prostate lahko povezano s presejalnim testom (PSA + digitalni rektalni pregled). Zato je nujno potrebno dodatno randomizirano kontrolirano preskušanje na to temo.

Trenutno je bilo izvedenih veliko študij o učinkovitosti alternativnih načinov zdravljenja bolnikov z rakom prostate (radikalna prostatektomija, zunanja radioterapija, aktivni nadzor z odloženo hormonsko terapijo).

Za nekatere bolnike je potencialna korist terapije majhna. Zato so alternative zdravljenja v veliki meri odvisne od bolnikove izbire. Nadaljnje analize kažejo, da sta za določeno skupino bolnikov (mlajši bolniki in tisti z visoko diferenciranim rakom prostate) radikalna prostatektomija ali radioterapija zdravljenje izbire. Aktivni nadzor je ustrezna alternativa za večino ljudi, zlasti za tiste s slabim somatskim stanjem. Vendar pa je natančnost izbire zdravljenja odvisna tudi od vpliva na bolnikovo kakovost življenja in na tem področju so potrebne nadaljnje raziskave.

Pomemben je tudi izračun stroškovne učinkovitosti, ki ga je treba opraviti glede na »pridobljena« leta življenja. Radikalna prostatektomija, ki je tako priljubljena v mnogih državah, je relativno draga alternativa zdravljenju. V ZDA so njeni stroški dvakrat višji od stroškov radioterapije (18.140 USD v primerjavi z 9.800 USD). Po podatkih zavarovalnic se letno izvede približno 60.000–70.000 radikalnih prostatektomij, njihovi stroški pa so visoki. Upošteva se tudi zdravljenje zapletov.

Na splošno nihče ne more napovedati nagnjenosti tumorja k napredovanju, zato se večina zdravnikov nagiba k aktivnemu kirurškemu zdravljenju, zlasti pri bolnikih, mlajših od 75 let in s pričakovano življenjsko dobo več kot 10 let. Čas bo pokazal, ali je to upravičeno ali ne.

Po drugi strani pa je treba pri bolnikih s pričakovano življenjsko dobo krajšo od 10 let kot alternativo upoštevati hormonsko terapijo in budno čakanje. Antiandrogeni igrajo vse pomembnejšo vlogo pri zdravljenju zgodnjih stadijev bolezni, tekoče študije pa bodo to stališče potrdile ali ovrgle. Pri zdravljenju z antiandrogeni mora urolog biti pozoren na pogoje, kot sta prenašanje in režim odmerjanja, da se doseže skladnost z navodili. Neoadjuvantno zdravljenje pred radioterapijo je prav tako upravičeno, vendar je njegova rutinska uporaba pred operacijo omejena zaradi pomanjkanja ustreznih informacij. Metode, kot sta visokofrekvenčna intersticijska radioablacija tumorja in visokointenzivni fokusirani ultrazvok, so prav tako v fazi predhodnih preskušanj. Zanimive so krioterapija, fotodinamično okrepljeno lasersko zdravljenje in brahiterapija. Vendar pa so potrebne nadaljnje študije teh alternativ.

Nadaljnje raziskave na tem področju obravnavajo vlogo rastnih faktorjev, onkogenov, genov za zaviranje tumorjev in induktorjev apoptoze.

[ 32 ], [ 33 ]