Lokaliziran rak prostate (rak prostate): operacija

Aktivni nadzor bolnikov z lokaliziranim rakom prostate vključuje redno temeljit pregled in merjenje PSA (na primer enkrat na dan 3 mesece), brez zdravljenja, dokler je bila bolezen ali simptomi PSA vrednost ne presega določeno raven.

Konzervativno zdravljenje raka na prostati (rak prostate) je na splošno primeren samo za bolnike, starejše od 70 let, z omejeno stopnjo (T1a) bolezni in pričakovano življenjsko dobo, manjšo od 10 let. Ta oblika bolezni se pogosto pojavi pri TUR pri adenoma prostate. V tem primeru bo rak prostate napredoval le pri 10-25% bolnikov 10 let, redko pa se v 5 letih pogosto prehaja v skupno obliko. Pri bolnikih z močno diferenciranim rakom prostate tumor običajno raste in se počasi razširi, pri večini starejših moških pa ni potrebe po zdravljenju pod aktivnim nadzorom.

Nekatere retrospektivne študije s spremljajočim obdobjem 5-10 let postavljajo pod vprašaj potrebo po radikalnem zdravljenju bolnikov s stadijem T1.

Vendar številni argumenti kažejo na uporabo pričakovanega upravljanja v zgodnji fazi raka prostate. Aus et al. Ugotovili, da je skupina bolnikov z nemetastatskim rakom prostate, ki je živela več kot 10 let, 63% jih je sčasoma umrlo zaradi bolezni. Nobenega dvoma ni. Da imajo bolniki s klinično stopnjo raka prostate T2, ki prejemajo konzervativno zdravljenje, veliko tveganje za nastanek metastaz in smrti zaradi te bolezni.

Navedeni podatki potrjujejo mnenja mnogih strokovnjakov o primernosti taktike aktivnega spremljanja bolnikov v skupini bolnikov s pričakovano življenjsko dobo manj kot 10 let. Trenutno ni nobenega dvoma o določitvi, da bolniki s klinično stopnjo raka prostate T2. Ki opazujejo ali prejemajo konzervativno zdravljenje, imajo visoko tveganje za nastanek metastaz in smrti zaradi te bolezni

Tako je politika aktivnega opazovanja protislovna, pogosto jo zdravniki zavračajo.

Trenutno je najbolj realistična alternativa taktiki aktivnega nadzora v lokaliziranih oblikah raka prostate radikalna prostatektomija in radioterapija.

[1], [2], [3]

Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija (RPE) je glavna metoda zdravljenja bolnikov z lokaliziranimi oblikami raka prostate. Indikacije za njegovo izvajanje:

• lokalizirane oblike raka (s T1-2);
• pričakovana življenjska doba več kot 10 let;
• odsotnost kontraindikacij na anestezijo.

Za izvajanje radikalne prostatektomije se uporabljajo dve vrsti operativnih pristopov: hrbet in perineal. Obe operativni tehniki so podobni glede radikalnosti, nadaljnje stopnje preživetja, pogostnosti pozitivnih kirurških margin. Nekateri avtorji predlagajo nekoliko večjo frekvenco pozitivnih apical kirurški rob, ko je v nasprotju z delom pred PSM pri dostopu presredka, vendar ni jasno, kaj je retropubično dostop klinični pomen tega dejstva.

Prednosti in slabosti vsakega od opisanih pristopov so se pogovarjali večkrat. Ena od glavnih prednosti dostopnosti je odsotnost stika z trebušno votlino, kar zmanjšuje tveganje za pooperativno črevesno obstrukcijo, zmanjšuje pooperacijsko bolečino in čas hospitalizacije; glavne pomanjkljivosti so možnost poškodbe rektuma, težave pri vizualizaciji nevrovaskularnih snopov, včasih težave pri razkisanju semenskih veziklov. Prednosti retropubičnega dostopa - možnost dvostranske medenične limfadenektomije, pa tudi ohranitev vseh nevrovaskularnih snopov in moči. Glavna pomanjkljivost je potreba po trebušnem rezu, kar poveča dolžino hospitalizacije. Končna izbira je individualna, odvisna pa je tudi od želja urologa (na podlagi njegovih izkušenj).

Eden najpogostejših zapletov radikalne prostatektomije, ki se pojavlja v 30 do 100% primerov, je erektilna disfunkcija, ki je odvisna od bolnikovega starosti in operativne tehnike (varčevanje živcev ali ne). Še en pogost komplikacija je urinarna inkontinenca, ki se pojavi pri 2 do 18% bolnikov po operaciji (27,5% v blagi obliki). Del problema impotence in inkontinenco rešiti nekatere operativne tehnike: ohranitev daljše distalnega konca sečnice, vratu mehurja in nevrovaskularni svežnjev. Uporaba intrauretralnega in intracorporalnega dajanja prostaglandinov. Kot tudi inhibitorji fosfodiesteraze-5, so zelo učinkoviti načini za zdravljenje impotence po radikalni prostatektomi.

Kot je bilo že navedeno, pogosto po zaključku radikalne prostatektomije je patološka faza višja od klinične stopnje, ki se pojavi pri 30-40% bolnikov. Pri takih bolnikih praviloma tumor napreduje veliko hitreje. Poleg tega so v študiji 7500 bolnikov, je pokazala, da je chastota.pozitivnogo kirurški rob 14-41% .. Pri bolnikih s pozitivnim kirurških robov in nezaznavno raven PSA, naslednje adjuvans zdravljenja, očitno potrebna.

Če povzamemo, radikalna prostatektomija zagotovo služi kot učinkovito zdravljenje pri bolnikih z lokaliziranim rakom prostate, kljub dejstvu, da ga spremljajo nekatere izgube v kakovosti življenja.

Endoskopska radikalna prostatektomija

Laparoskopsko radikalno prostatektomijo je prvič opravil WW Schuessler leta 1990. Francoski urologi so predstavili izboljšan postopek za operacijo. Rabo je leta 1997 razvil ekstraperitonealno endoskopsko radikalno prostatektomijo, Bollens R. (2001) in Stolzenburg JU (2002) pa ga je spremenil in izpopolnil. Prednosti endoskopske prostatektomije so majhna invazivnost, natančnost, manjša izguba krvi, krajši čas hospitalizacije in rehabilitacije. Pomanjkljivosti te tehnike vključujejo potrebo po specializirani opremi in orodjih, dolgotrajno usposabljanje urolologov.

Indikacije za endoskopske radikalno prostatektomijo so enaki kot pri retropubično prostatektomijo mestnorasprostranonny sicer raka prostate in pričakuje se, da ima trajanje življenja bolnikov vsaj 10 let. Kontraindikacije za njo. Kot za druge laparoskopski postopki, so motnje strjevanja krvi sistema in izrazite spremembe v delovanju dihal in srčno aktivnost, skupnih nalezljive bolezni, gnojnega vnetja v sprednjo trebušno steno. Za relativne kontraindikacije vključujejo prekomerne teže, majhne in velike prostornine prostate (manj kot 20 cm ² in 80 cm ⁵ ), neoadjuvantna zdravljenje prenesti predhodno operacijo prostate (TUR transvesical ali retropubično prostatektomijo). Ti dejavniki otežujejo izolacijo prostate in prispevajo k pojavu intraoperativnih zapletov.

Trenutno še ni oddaljenih onkoloških rezultatov laparoskopske in endoskopske prostatektomije. Vendar pa predhodni rezultati kažejo na enako onkološko učinkovitost odprte in laparoskopske prostatektomije. Pozitivna kirurška marža je razkrita glede na stopnjo bolezni pri 11-50%. Skupno in prilagojeno 5-letno preživetje je 98,6 in 99,1%, pri čemer je 3-letno preživetje brez ponovitve 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternativno zdravljenje raka prostate

Iskanje učinkovitih in varnih načinov zdravljenja raka prostate v zadnjem desetletju ostaja ena najpomembnejših tem v urologiji. Najpogostejši moderni, minimalno invazivni načini zdravljenja lokaliziranega raka na prostati so brahiterapija, krioablacija, visokofrekvenčni ultrazvok.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablacija

Krioablacija je uničenje tkiva prostate z zamrzovanjem. To dosežemo z uničenjem celičnih membran s kristali ledu, dehidracijo tkiv in motnjami mikrocirkulacije na ozadju hipotermije. V obstoječih sistemih to zagotavlja kroženje argona v igle, ki so vnesene v tkivo žleze. Istočasno je potrebno segreti sečnico, da bi preprečili nekrotizacijo s posebnim katetrom. Proces nadzoruje več senzorjev. Temperatura v tkivu žleze se zmanjša na -40 ° C. Cryoablation se uporablja pri bolnikih z lokalizirano oblik raka prostate, meja na volumen prostate - 40 cm ³, z večjim volumnom žleze lahko krili kosti medenice, kot tudi na presredka brahiterapijo. Za zmanjšanje prostate prostate je mogoče predhodno hormonsko zdravljenje. Ob zori nastanka prve generacije sistemov za krioterapijo za raka prostate navdušenjem izzvan preprostost metode, ni potrebe, da obsevajo tkiva, nizko invazivnosti in dobro prenašanje. Vendar pa, kot izkušnje negativne strani opazili metodo - visoko tveganje za povzročitev škode rektalno steno, da se tvori fistula, impotenca, nadzor kompleksnost cona mejni "ledeno žogo" okoli sonde, inkontinence. Velike upanje pripišemo tako imenovani tretji generaciji rastlin za kriogursko uporabo argona za hladilna tkiva in helij za ogrevanje. Imajo prefinjen sistem nadzora temperature za tkiva z več temperaturnimi senzorji v vratu mehurja in zunanjim sfinktrom ter vizualizacijo z rektalnim ultrazvokom v realnem času.

Indikacija za krivoablacijo je lokaliziran rak prostate, zlasti pri bolnikih. Ki se ne zanima za ohranjanje jakosti ali pa nima tega v času zdravljenja. Kryoablacijo je mogoče izvajati pri bolnikih z majhnimi tumorji, ki kalijo kapsulo, če obstaja možnost, da pridejo v zamrznjeno cono ekstrastrostatičnega dela tumorja. Volumen prostate nad 50 cm ³ lahko oteži vodi postopek v zvezi s problematično hkratno ustrezno zamrzovalnem velikega obsega tkiva in motenj symphysis pubis. V takih primerih je mogoče predhodno hormonsko zdravljenje zmanjšati volumen prostate.
Ocena učinkovitosti je odvisna od uporabljenih meril uspešnosti in skupine pacientovega tveganja. S pragom PSA 0,5 ng / mL in 1 ng / mL, je petletno obdobje brez bolezni v skupini z nizkim tveganjem (PSA manj kot 10, ocena Gleasonovega manj kot 6, stopnja manj kot T2a) doseže 60 oziroma 76%.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Visoko osredotočen ultrazvok

Zelo osredotočen ultrazvok ima tudi definitivno mesto pri zdravljenju lokaliziranega raka prostate.

Poleg primarnega zdravljenja raka se ultrazvočni ultrazvok uporablja tudi pri reševalni terapiji pri lokalnih relapsih po zunanji obdelavi sevanja. Metoda je sestavljena iz delovanja ultrazvočnih valov na tkivu. Katerih povišanje temperature povzroči njihovo smrtno škodo, videz žarkov nekroze. Končni učinek je dosežen zaradi kršenja lipidnih membran in beljakovinske denaturacije ter mehanske motnje normalne strukture tkiv med nastankom plinskih mehurčkov in kavitacije. Zadnja dva trenutka ustvarjajo tehnični problem zelo natančnega doziranja energije. Ker otežuje napovedovanje natančnih meja okostja nekroze. Njegova prostornina je majhna, zato je treba postopek ponoviti večkrat za zdravljenje velikih površin tkiva. V obstoječi napravi se ultrazvok uporablja za uničenje tkiva in za vizualizacijo, dva kristala z različnimi frekvencami ali en kristal s spremenljivo frekvenco se združita v rektalni glavi. Med postopkom je pomembno, da stalno spremljate položaj stene rektuma, da se izognete poškodbam. Uporabite neoadjuvantno hormonsko zdravljenje ali TUR prostate, preden je postopek mogoče zmanjšati njegovo prostornino. Velikost je omejena na 60 cm ². Prav tako je mogoče opraviti dve zaporedni seji, saj se po prvi zmanjša velikost prostate. Visoko usmerjen ultrazvok je minimalno invaziven in varen postopek, ki ne zahteva podaljšane hospitalizacije. Praviloma se uretralni kateter pusti nekaj dni po posegu.

Med to mogoče, čeprav redko, zapleti mogoče omenjeno sečevodov, rektalno Fijukanje (1%), postoperativna retencija pogosta pri bolnikih, ki niso v postopku prostate začasne TUR utegne biti potrebno ali epiiistostomiya kateterizacijo. Impotenca se pojavi pri vsakem drugem bolniku. Urinska inkontinenca je lahko posledica toplotne poškodbe zunanjega sfinktra in poteka v različnih stopnjah pri 12% bolnikov.

Merila uspešnosti so bila biopsija negativnega nadzora, zmanjšanje ravni PSA na mejno vrednost 0,6 ng / ml (doseženo po 3 mesecih po postopku) in odsotnost dinamike rasti med spremljanjem. Podatki za ocenjevanje dolgoročnih rezultatov trenutno niso dovolj. Vendar pa pri bolnikih z nizkim tveganjem za kontrolno biopsijo 6 mesecev po zdravljenju pri 87% opazovanj pride negativen rezultat. Na splošno se tehniko že v veliki meri uporablja v številnih evropskih državah, z zbiranjem izkušenj pa najde svoje mesto pri zdravljenju raka prostate.

Adjuvantna obravnava raka prostate (rak prostate)

Dodatno zdravljenje raka prostate (rak prostate) je pomembno vplivalo na verjetnost ponovitve in smrtnosti pri bolnikih z lokaliziranim rakom dojke. Ekstrapolacija podobnih rezultatov pri bolnikih z rakom prostate je pomembna za pozitivno kirurško robo ali ne doseže ravni PSA nadirja. Predlagamo, da je adjuvantno zdravljenje učinkovito pri bolnikih z omejeno obliko bolezni, pozitivnim kirurškim robom, predoperativnim nivojem PSA nad 10 ng / ml. Vsota Gleason je 7 ali več. Možne možnosti so anti-androgen monoterapija, monoterapija z luteinizirajočimi hormon-sproščujočimi hormonskimi analogi (LHRH) in po možnosti finasterid. Adjuvantna z orhiektomijo in radioterapije pri bolnikih s stadijem T3N0M0 boleznijo in ki so doživeli ostanek prostate, povzroča lokalno in sistemsko napredovanje postopka, so opazili pomembne spremembe v stopnjo preživetja. Lestvica placebom kontrolirana študija pri 8000 vključitev bolniki trenutno približuje vrednotenje dokončanja uporabo bikalutamid (150 mg / dan) v monoterapiji po radikalno prostatektomijo ali radioterapijo pri bolnikih z rakom na prostati omejen. Glavni zaključki študije so preživetje, čas do napredovanja, stroški vsakega »zmagalega« leta življenja.

Trenutno obstajajo rezultati študije adjuvantnega zdravljenja pri bolnikih z lokalno napredovalno boleznijo po radioterapiji. Nedavna raziskava, ki jo je Evropska organizacija za raziskave in zdravljenje raka na mehurju, ki vključuje 415 bolnikov z rakom mestnorasprostranonnym, je pokazala, da je uporaba goserelin skladišče takoj pred sevanjem zdravljenja in nato 3 leta. Znatno izboljša lokalni nadzor in preživetje po 45 mesecih nadaljnjega spremljanja. Petletna stopnja preživetja s ocenah Kaplan Meier je bilo 79 in 62%, v tem zaporedju, za adjuvantno "ramen" raziskav in "rami" bolnikov, zdravljenih samo z obsevanjem (obdobje opazovanja 5 let). Adjuvantno zdravljenje je učinkovito tudi pri velikih tumorjih po radioterapiji (RTOG z uporabo depotne oblike goserelina).

Tako je adjuvantna terapija s hormoni obetavna metoda zdravljenja, ki se zdaj podrobno testira. Stopnje preživetja so po radioterapiji objektivno boljše, uporaba po radikalni prostatektomi zahteva dodatno študijo. Glavna merila za uporabo hormonske adjuvantne obravnave so učinkovitost, dobra prenašanje. Ohranjanje kakovosti življenja na zadostni ravni (zlasti spolna funkcija), priročen način imenovanja in odmerjanja.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Sklepi

Stopnja tumorskega procesa, starost bolnika in somatski status sta zelo pomembna pri določanju taktike zdravljenja lokaliziranega raka prostate. Pri bolnikih z lokaliziranim rakom prostate po zdravljenju se pričakovana življenjska doba ne razlikuje od tistega pri populaciji. Takšni pozitivni rezultati so posledica številnih dejavnikov:

• ugoden latentni potek raka (še posebej z diagnosticiranim
• prepoznavanje in učinkovito zdravljenje agresivnih oblik bolezni;
• racionalna uporaba hormonskega zdravljenja za preprečevanje ponovitve.

S prihodom dobe prebivalstva presejalnega z PSA, je potrebno rešiti problem, diagnosticiranje ali smo res klinično pomembno raka na prostati, in ali imamo pravico do vseh teh bolnikih za opravljanje radikalni prostatektomiji - razpoložljive informacije kažejo, da je večina diagnozo raka klinično pomembne. Kljub temu je presejanje kontroverzna metoda; Ameriško združenje za raka v priročniku priporoča uporabo PSA pregleda pri moških, starejših od 50 let, medtem ko se ga obvešča o potencialnih tveganjih in koristih. V ZDA lahko zmanjšanje obolevnosti in smrtnosti zaradi raka prostate biti povezana z izvedbo pregleda (PSA + DRE). Zato je nujno potrebno dodatno naključno nadzorovano preskušanje tega vprašanja.

Trenutno so bile opravljene številne študije o učinkovitosti alternativnih terapij pri bolnikih z rakom prostate (radikalna prostatektomija, daljinska radioterapija, aktivno opazovanje z odloženim hormonskim zdravljenjem).

Za nekatere bolnike je možna korist zdravljenja majhna. Zato, vrste zdravljenja so močno odvisne od izbire pacienta nadaljnja analiza pokazala, da so za določeno skupino bolnikov (otroke in močno razlikujejo raka prostate) metoda izbire za radikalno prostatektomijo ali radioterapijo. Aktivni nadzor je primeren kot alternativa za večino ljudi, zlasti z slabim fizičnim statusom. Kljub temu je natančnost izbire zdravljenja odvisna tudi od vpliva na kvaliteto življenja pacienta, na tem področju pa so potrebne dodatne raziskave.

Pomembno je, da se izračuna kazalnik "stroškovna učinkovitost", ki ga je treba izvesti v smislu "dobljenih" let življenja. Radikalna prostatektomija, tako priljubljena v mnogih državah, je razmeroma draga alternativa zdravljenju. V ZDA je njen strošek dvakrat višji od stroškov sevalne terapije (18.140 USD v primerjavi s 9.800 USD). Po izračunih zavarovalnic se vsako leto opravi približno 60 000-70 000 radikalnih prostatektomij, njihov strošek pa je visok. Upošteva se tudi zdravljenje zapletov.

Na splošno nihče ne more napovedati tumorjeve težnje k napredku, zato je večina zdravnikov nagnjena k aktivnemu kirurškem zdravljenju, zlasti pri bolnikih, mlajših od 75 let, in pričakovano življenjsko dobo, daljšo od 10 let. Čas bo pokazal, ali je to upravičeno ali ne.

Po drugi strani pa je treba pri bolnikih z domnevno pričakovano življenjsko dobo, krajšo od 10 let, obravnavati hormonsko zdravljenje in pričakovano zdravljenje. Antiandrogeni igrajo vse pomembnejšo vlogo pri zdravljenju zgodnjih stadij bolezni, študije pa bodo potrdile ali ovrgle ta položaj. Pri zdravljenju antiandrogenov mora urolist pozorno spremljati pogoje, kot sta toleranca in režim doziranja, da se doseže skladnost. Neoadjuvantno zdravljenje pred radioterapijo je tudi upravičeno, pred rutinskim zdravljenjem pa je rutinska uporaba še vedno omejena zaradi pomanjkanja ustreznih informacij. Predhodni testi so podvrženi tudi metodam, kot so visokofrekvenčna intersticijska radioaktivacija tumorja in osredotočeni ultrazvok visoke intenzitete. Interesantno so krioterapija, lasersko zdravljenje s fotodinamično izboljšavo in brahiterapijo. Kljub temu pa je za te alternative potrebno več raziskav.

Nadaljnje raziskave na tem področju vplivajo na vlogo rastnih faktorjev, onkogenov, genov supresorjev tumorja, induktorjev apoptoze.

[32], [33],