Miokardni infarkt: zdravljenje

Zdravljenje miokardnega infarkta je usmerjeno v zmanjšanje poškodb, izključujoč ishemijo, omejuje infarktno območje, zmanjšuje breme srca in preprečuje ali zdravi zaplete. Miokardni infarkt - nujna medicinska situacija, rezultat je v veliki meri odvisen od hitrosti diagnoze in terapije.

Zdravljenje miokardnega infarkta poteka hkrati z diagnozo. Potrebno je zagotoviti zanesljiv venski dostop, dajati bolniku kisik (ponavadi 2 litra skozi nosni kateter) in začeti spremljati EKG v enem svinčenju. Prehospital aktivnosti v času izrednih razmer (vključno z EKG, žvečilni aspirin, zgodnje trombolizo, ki v najkrajšem možnem času, in prevoz do ustrezne bolnišnice), lahko zmanjša tveganje obolevnosti in umrljivosti.

Prvi rezultati študije o srčnih markerjev bi prepoznali bolnice z nizkim tveganjem s sumom na akutni koronarni sindrom (npr bolniki s prvotno negativnih srčnih markerjev in podatkov o EKG), ki se lahko v bolnišnici na oddelku za 24-urni nadzor in kardiološkem centru. Bolnike z večjim tveganjem je treba poslati na oddelek z možnostjo spremljanja ali specializirane enote za oživljanje srca. Obstaja več splošno sprejetih lestvic za stratifikacijo tveganja. Verjetno je najpogostejša stopnja tveganja za trombolizo med miokardnim infarktom. Bolnike, pri katerih obstaja sum HSTMM in zmerno ali veliko tveganje, je treba hospitalizirati na oddelku za kardiologijo. Bolniki s STHM se odzovejo na specializirano OKP.

Pri rutinskem dolgoročnem nadzoru so podatki o srčnem utripu, srčni frekvenci in EKG v eni vodi indikativni. Vendar pa nekateri zdravniki priporočajo rutinsko spremljanje podatkov EKG pri številnih vodnikih z neprekinjeno registracijo ST segmenta , kar omogoča sledenje prehodnih sprememb v tem segmentu. Taki simptomi, tudi pri bolnikih, ki se ne pritožujejo, kažejo na ishemijo in pomagajo pri prepoznavanju visoko tveganih bolnikov, ki morda potrebujejo bolj aktivno diagnozo in zdravljenje.

Kvalificirane medicinske sestre lahko prepoznajo pojava aritmije po podatkih EKG in začnejo zdraviti v skladu z ustreznim protokolom. Vsi zaposleni morajo imeti možnost izvajati kardio-rekreativne dejavnosti.

Prav tako je treba aktivno zdraviti sočasne bolezni (npr. Anemija, srčno popuščanje).

Oddelek za takšne bolnike mora biti miren, miren, po možnosti z enoposteljnimi sobami; je treba pri izvajanju spremljanja zagotoviti zaupnost. Običajno so obiski in telefonski klici družinskih članov omejeni v prvih nekaj dneh. Prisotnost stenskih ur, koledarjev in oken pomaga pacientu krmariti in preprečiti občutek izolacije ter razpoložljivost radia, televizije in časopisov.

Strogo ležanje v postelji je v prvih 24 urah je potrebno. Pri bolnikih, prvi dan brez zapletov (npr hemodinamsko nestabilnosti, v teku ishemija), kot tudi tistih, ki so uspešno obnovili dotok krvi v srčni mišici uporabo fibrinolitične sredstva ali NOVA, lahko sedi na stolu, za začetek pasivno vadbo, in za uporabo nočnega stola. Takoj omogočajo hojo na stranišče in izvedba sproščeno delo z dokumenti. V primeru neuspešne izterjave prekrvavitve ali prisotnost zapletov se bolniku predpiše daljši ležati, vendar pa so (predvsem starejši), mora začeti premikati v najkrajšem možnem času. Dolgotrajno ležanje v postelji vodi do hitre izgube telesne sposobnosti z razvojem ortostatsko hipotenzijo, zmanjšala učinkovitost, poveča srčni utrip med vadbo in povečano tveganje za nastanek globoke venske tromboze. Dolgotrajno posteljo tudi povečuje občutek depresije in nemoči.

Tesnobnost, spremembe razpoloženja in negativni odnosi so zelo pogosti. Pogosto v takih primerih določite lahke pomirjevalce (običajno benzodiazepine), vendar mnogi strokovnjaki menijo, da so takšna zdravila zelo redko potrebna.

Depresija se pogosteje razvija na 3. Dan bolezni in (skoraj pri vseh bolnikih) med okrevanjem. Na koncu akutne faze bolezni je najpomembnejša naloga pogosto odstraniti bolnika pred depresijo, rehabilitirati in izvajati dolgoročne preventivne programe. Pretirano vztrajanje na počitnicah v postelji, neaktivnosti, in poudarjajo resnost bolezni krepi depresije, zato je treba bolnike spodbuditi, da bi sedel, vstati iz postelje in v najkrajšem možnem času začeti voljo telesno dejavnost. S pacientom se morate podrobno pogovoriti o manifestacijah bolezni, prognozi in individualnem programu rehabilitacije.

Pomembno je ohranjati normalno delovanje črevesja s predpisovanjem odvajal (npr. Bisacodil) za preprečevanje zaprtja. Starejši imajo pogosto zamudo z urinom, še posebej po nekaj dneh počitka v postelji ali proti imenovanju atropina. Včasih boste morda morali namestiti kateter, vendar pogosteje pogoj rešuje sam, ko bolnik dviga ali sedi na stranišču.

Ker je kajenje v bolnišnici prepovedano, bivanje v bolnišnici lahko pomaga ustaviti kajenje. Vsi spremljevalci morajo nenehno prilagajati pacientu, da se konča.

Kljub dejstvu, da imajo skoraj vsi bolniki v akutnem stanju slabi apetit, okusna hrana v majhni količini ohranja dobro razpoloženje. Običajno je predpisana lahka prehrana (od 1500 do 1800 kcal / dan) z zmanjšanjem vnosa natrija na 2-3 g. V primerih, kjer ni znakov srčnega popuščanja, po prvih dveh ali treh dneh ni potrebna omejitev natrija. Bolnikom je predpisana prehrana z nizko vsebnostjo holesterola in nasičenih maščob, da bi bolniku naučili zdrave prehrane.

Ker bolečina v prsih, povezana z miokardnim infarktom, ponavadi izgine v 12-24 urah, so bolečine v prsnem košu, ki ostanejo dlje ali se pojavljajo znova, znak za dodaten pregled. Lahko kaže na zaplete, kot so stalna ishemija, perikarditis, pljučna embolija, pljučnica, gastritis ali razjede.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Zdravila za miokardni infarkt

Ponavadi se za preprečevanje nastanka krvnih strdkov uporabljajo antiarteletna in antitrombotična zdravila. Pogosto dodajte anti-ishemična zdravila (npr. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, nitroglicerin intravensko), zlasti v tistih primerih, kjer se pojavijo bolečine v prsnem košu ali AH. Fibrinolitična zdravila so včasih predpisana za STMM, vendar poslabšujejo prognozo nestabilne angine ali HSTMM.

Bolečine v prsnem košu je mogoče preprečiti z imenovanjem morfina ali nitroglicerina. Morfij intravensko od 2 do 4 mg z večkratnim dajanjem po 15 minutah, če je potrebno, je zelo učinkovit, lahko pa zavira dihanje, zmanjša kontraktibilnost miokarda in je močan venski vazodilatator. Z arterijsko hipotenzijo in bradikardijo se po uporabi morfina lahko hitro borijo roke. Nitroglicerin se je prvotno dajal podjezično, nato pa ga po potrebi še naprej injicirali intravensko.

Pri vstopu v oddelek za sprejem pri večini bolnikov je krvni tlak normalen ali nekoliko povečan. V naslednjih nekaj urah krvni tlak postopoma zmanjšuje. Pri dolgotrajnih AH predpisanih antihipertenzivnih zdravil. Nitroglycerin je intravenozno prednost: zmanjša krvni tlak in zmanjša delovno obremenitev srca. Huda hipotenzija ali drugi znaki šoka - nevarne simptome, jih je treba zmanjšati kratke intenzivne intravenozne tekočine in (včasih) vazopresorne droge.

Antiagreganti

Primeri antiagregacijskih sredstev so acetilsalicilna kislina, klopidogrel, tiklopidin in IIb / IIIa inhibitorji glikoproteinskih receptorjev. Prvič, vsi bolniki prejmejo acetilsalicilno kislino v odmerku 160-325 mg (redne tablete, ki se hitro ne raztopijo), če ni kontraindikacij. Nato je to zdravilo predpisano 81 mg enkrat dnevno v daljšem časovnem obdobju. Žvečenje tablete pred požiranjem pospeši absorpcijo. Acetilsalicilna kislina zmanjšuje kratkoročno in dolgoročno tveganje smrtnosti. Če tega zdravila ne morete predpisati, lahko uporabite klopidogrel (75 mg enkrat dnevno) ali tiklopidin (250 mg dvakrat na dan). Klopidogrel je v veliki meri nadomestil tiklopidin, ker obstaja tveganje za razvoj nevtropenije, kadar je predpisan tiklopidin, zato je potrebno redno spremljanje števila belih krvnih celic v krvi. Bolniki z nestabilno angino pektoris ali HSTMM, ki niso načrtovani za zgodnje kirurško zdravljenje, so predpisani acetilsalicilna kislina in klopidogrel hkrati vsaj 1 mesec.

Zaviralci IIb / IIIa antagonisti glikoproteina receptorjev (abciksimab, tirofiban, eptifibatid) - močan antitrombocitno sredstvo, intravensko. Najpogosteje se uporabljajo pri zdravilu NOVA, zlasti pri namestitvi stentov. Rezultati so najboljši, če se ta zdravila dajejo vsaj 6 ur pred zdravilom NOVA. Če NOVA deluje zaviralci IIb / IIIa glikoproteina receptorjev imenuje bolnikov z visokim tveganjem, zlasti tistih s povečanimi količinami srčnih markerjev pri bolnikih z obstojnimi simptome kljub ustrezni medicinski terapiji, ali s kombinacijo teh faktorjev. Dajanje teh zdravil se nadaljuje 24 do 36 ur, angiografija pa se opravi pred koncem časa dajanja zdravila. Trenutno rutinske uporabe zaviralcev IIb / IIIa glikoproteinskih receptorjev s fibrinolitičnimi zdravili ni priporočljivo.

[9], [10], [11]

Antitrombotična zdravila (antikoagulanti)

Značilno je predpisal nizko oblike molekulsko maso heparin (LMWH) ali nefrakcioniranega heparina, če ni kontraindikacij (npr akutne krvavitve ali predhodno uporabo streptokinaza ali ani-streplazy). Z nestabilno angino pektoris in HSTMM lahko uporabite katerokoli zdravilo. S STMM je izbira odvisna od obnovitve miokardialne krvi. Kadar se uporablja nefrakcionirani heparin, je potreben nadzor aktiviranega delnega tromboplastinskega časa (APTT) 6 ur, nato vsakih 6 ur do 1,5-2 kratnega časa kontrole; Pri imenovanju LMWH študija APTTV ni potrebna.

Na voljo v ameriških fibrinolitičnih zdravilih

Značilnosti	Streptokinaza	Nistrelplaza	Alteplaza	Tenekteplaza
Odmerek za intravensko uporabo	1,5h10 6 enot za 30-60 minut	30 mg v 5 minutah	15 mg bolusa, nato 0,75 mg / kg v naslednjih 30 minutah (največ 50 mg), nato 0,50 mg / kg 60 min (največ 35 mg) v skupni odmerek 100 mg	Izračunano po teži telesnega bolusa enkrat v 5 sekundah: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Razpolovni čas, min	20	100	6	Začetni razpolovni čas je 20-24 min; razpolovna doba preostale količine je 90-130 minut
Konkurenčna interakcija z natrijevim heparinom	Ne	Ne	Ja	Ja
Alergijske reakcije	Ja Izraženo	Ja Izraženo	Redko Zmerno	Redko Zmerno
Pogostnost intracerebralne krvavitve,%	0,3	0.6	0.6	0,5-0,7
Pogostost recikamentizacije miokarda v 90 min,%	40	63	79	80
Število življenj, shranjenih na 100 bolnikov	2.5	2.5	3.5	3.5
Vrednost odmerka	Poceni	Drage	Zelo drago	Zelo drago

Enoksaparin natrij - LMWH izbire, je najučinkovitejši na začetku vnosa takoj po dostavi pacienta na kliniko. Nadroparin kalcij in natrijev tepidarin sta tudi učinkovita. Lastnosti hirudina in bivalirudina, novih neposrednih antikoagulantov, zahtevajo nadaljnje klinične študije.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Beta-blokatorji

Ta zdravila niso predpisana samo, če obstajajo kontraindikacije (npr. Bradikardija, srčna blokada, arterijska hipotenzija ali astma), zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem.

B-adrenoblockeri zmanjšajo srčni utrip, krvni tlak in kontraktilnost, s čimer zmanjšajo delovno obremenitev srca in potrebo po kisiku. Intravensko b-blokatorji v prvih nekaj urah izboljša prognoze z zmanjšanjem velikosti infarkta, ponavljanja stopnje, število trepetanje prekatov in tveganje smrtnosti. Velikost infarktnega območja v veliki meri določa srčno funkcijo po okrevanju.

Med zdravljenjem z b-adrenoblockerji je potrebno skrbno spremljanje krvnega tlaka in srčnega utripa. Z razvojem bradikardije in arterijske hipotenzije se odmerek zmanjša. Izražene neželene učinke je mogoče popolnoma odpraviti z dajanjem agonista β-adrenergičnega izoprotenola v odmerku 1-5 μg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitrati

Nekaterim bolnikom je predpisan kratkodelujoči nitrat-nitroglicerin, da se zmanjša obremenitev srca. Ta droga širi vene, arterije in arteriole, s čimer zmanjšuje pred- in postnagruzku na levi komori. Posledično se potreba po miokardiju v kisiku zmanjša in posledično tudi ishemija. Intravenozni nitroglicerin se priporoča v prvih 24-48 urah pri bolnikih s srčnim popuščanjem pred obsežnim miokardnim infarktom, vztrajnim neugodjem v prsnem košu ali AH. Krvni tlak se lahko zmanjša za 10-20 mm Hg. Vendar ne pod sistoličnim 80-90 mm Hg. Art. Dolgotrajnejša uporaba je lahko indicirana za bolnike s ponavljajočimi se bolečinami v prsnem košu ali stalno zastojem v pljučih. Pri bolnikih z visokim tveganjem dajanje nitroglicerina v prvih nekaj urah prispeva k zmanjšanju infarktnega območja in kratkoročni ter morda celo oddaljeni nevarnosti smrtnosti. Nitroglicerin običajno ni predpisan za paciente z manjšim tveganjem z nezapletenim miokardnim infarktom.

Druga zdravila

Pokazali so, da zaviralci ACE zmanjšajo tveganje smrtnosti pri bolnikih z miokardnim infarktom, zlasti pri anteriornem miokardnem infarktu, srčnem popuščanju ali tahikardiji. Največji učinek so opazili pri bolnikih z največjim tveganjem v zgodnjem obdobju okrevanja. Zaviralci ACE se predpisujejo 24 ur pozneje in po trombolizi; zaradi dolgoročnega pozitivnega učinka jih lahko dolgo časa uporabljamo.

Zaviralci receptorjev angiotenzina II so lahko učinkovita alternativa za bolnike, ki ne morejo jemati zaviralcev ACE (npr. Zaradi kašlja). Trenutno se v zdravljenju miokardnega infarkta ne štejejo za prva zdravila. Kontraindikacije vključujejo arterijsko hipotenzijo, ledvično odpoved, dvostransko stenozo ledvičnih arterij in alergije.

Zdravljenje nestabilne angine in miokardnega infarkta brez elevacije segmenta ST

Zdravilne učinkovine se dajejo, kot je opisano zgoraj. Uporabite LMWH ali nefrakcionirani heparin. Nekateri bolniki lahko izvedejo tudi NOVA (včasih CABG). Fibrinolitična zdravila niso predpisana za nestabilno angino pektoris ali HSTHM, ker tveganje prevlada nad potencialno koristjo.

Perkutana kirurgija na koronarnih arterijah

V nujnih primerih PTCA običajno ni predpisana za nestabilno angino pektoris ali HSTHM. Vendar Takojšnje angiografija CHOVA (po možnosti v 72 urah po sprejemu) prikazuje velike bolnikih s povečanim tveganjem, zlasti tistim, hemodinamičnega nestabilnosti, izrazito zvišanje vrednosti srčnih markerjev ali obeh navedenih meril, kot tudi tiste, ki so ohranili simptome sredi največjega dozi terapija. Ta taktika izboljša rezultat, zlasti kadar se uporabljajo tudi zaviralci IIb / IIIa glikoproteinskih receptorjev. Pri bolnikih z vmesnim tveganjem in stalnem miokardno ishemijo zgodnji angiografijo je primerna za odkrivanje lezij narave, ocene resnosti in druge spremembe delovanja levega prekata. Tako je mogoče pojasniti morebitno izvedljivost izvajanja NOVA ali CABG.

Zdravljenje nestabilne angine in miokardnega infarkta z elevacijo segmenta ST

Acetilsalicilno kislino, b-adrenoblockerje in nitrate se dajejo na enak način, kot je opisano zgoraj. Skoraj vedno uporabljajte heparin natrij ali LMWH, izbira zdravila pa je odvisna od možnosti ponovne vzpostavitve oskrbe krvi do miokarda.

Pri STMM hitro ozdravitev pretoka krvi na poškodovano območje miokarda zaradi HOBA ali fibrinolize znatno zmanjša tveganje smrtnosti. CABG v nujnih primerih je najboljša metoda za približno 3-5% bolnikov z razširjeno boleznijo koronarnih arterij (ugotovljeno med urgentno angiografijo). Vprašanje CABG je treba upoštevati tudi v primerih, ko je bila zdravilo NOVA neuspešna ali je ni mogoče izvesti (na primer z akutno koronarno disekcijo). Če izkušeni kirurgi opravljajo CABG z akutnim STMM, je stopnja smrtnosti 4-12% in ponovitev bolezni v 20-43% primerov.

Perkutana kirurgija na koronarnih arterijah

Ob prvih 3 urah po odprtju miokardnem infarktu izkušeno osebje NOVA učinkovitejše od trombolizo, in služi kot prednostni izvedbi okrevanja miokardnega perfuzije. Če pa je uporaba zdravila NOVA v tem časovnem intervalu nemogoča ali obstajajo kontraindikacije za njegovo izvajanje, se uporablja intravensko fibrinolitično zdravljenje. V nekaterih primerih z "lahkotno" različico NOVA, preden se izvede tromboliza. Natančen časovni interval, v katerem je treba opraviti trombolizo pred zdravilom NOVA, še ni znan.

Indikacije za zamudo NOVA vključujejo hemodinamske nestabilnosti, kontraindikacije za trombolizo, maligne aritmije, ki zahtevajo srčni spodbujevalnik implantacije ali ponovno kardioverzijo, starost starejši od 75 let. Šteje se vprašanje izvajanja NOVA po trombolizo, po 60 minut ali več po začetku trombolizi ohranjena bolečine v prsih ali nadmorske višine segmenta na elektrokardiogramu ali pa se ponovijo, vendar le, če se NOVA lahko izvede v 90 minutah po ponovnem začetku simptomov. Če zdravilo NOVA ni na voljo, se lahko ponovi tromboliza.

Po HOBA, še posebej, če je nameščen stent, je prikazana dodatna terapija z abciximabom (prednostnim zaviralcem receptorjev IIb / IIIa glikoproteina), ki traja od 18 do 24 ur.

Fibrinolitiki (trombolitiki)

Ponovna vzpostavitev oskrbe krvi v miokardiju zaradi delovanja trombolitičnih zdravil je najbolj učinkovita v prvih nekaj minutah ali urah po prvenstvu miokardnega infarkta. Čim prej je tromboliza nastopila, bolje je. Ciljni čas od vstopa v uporabo zdravila je od 30 do 60 minut. Najboljši rezultati so doseženi v prvih 3 urah, vendar so lahko učinkovite do 12 ur. Kljub temu lahko uvedba fibrinolitikov s strani usposobljenega reševalnega osebja pred hospitalizacijo zmanjša čas zdravljenja in ga tudi izboljša. Pri uporabi z acetilsalicilno kislino fibrinolitiki zmanjšajo smrtnost bolnikov za 30-50% in izboljšajo delovanje ventrikularne funkcije.

Elektrokardiografske Kriteriji za trombolizo vključuje dvigovanje odsekih v dveh ali več sosednjih vodi tipičnih simptomov in prva blokada pojavile levokračnim blokom in zadnjo miokardni infarkt (Visoko zob R A in depresije klinastega odseka v vodi V3 -V4, potrdijo EKG 15 vodi). Pri nekaterih bolnikih, akutni fazi miokardnega infarktf videli nastanek velikan zob T. Te spremembe se ne štejejo za indikacije za nujno trombolizo; EKG se ponovi po 20-30 minutah, da ugotovi, ali se je segment ST povečal.

Absolutne kontraindikacije trombolizo so dissekcije, perikarditis prenese hemoragične kapi (kadarkoli), ishemično kap v preteklem letu, aktivna notranje krvavitve (ni menstrualne) intrakranialnih tumorja. Relativne kontraindikacije vključujejo arterijski tlak več kot 180/110 mm Hg. Art. (V ozadju je prejel antihipertenzivnih zdravil), šoka ali večjo operacijo v zadnjih 4 tednih, aktivni peptični ulkus, nosečnost, hemoragični diateza in stanje antikoagulantov (MHO> 2). Bolniki, ki so prejemali streptokinazo ali anistreptazo, ta zdravila niso vedno znova dajati.

Tenteplaza, alteplaza, reteplaza, streptokinaza in anestreplaza (neizolirani kompleks plazminogena-aktivatorja), ki se dajejo intravensko, so aktivatorji plazminogena. Pretvorijo enojno verigo plazminogena v dvojno vijačnico, ki ima fibrinolitično aktivnost. Drog ima različne značilnosti in režime odmerjanja.

Najbolj priporočljivo tenecteplase in reteplazo, saj se tenekteplaza daje s samo enim bolusom 5 s, reteplaza pa z dvojnim bolusom. Zmanjšanje trajanja uporabe povzroči zmanjšanje števila napak v primerjavi z drugimi fibrinolitiki, ki imajo bolj zapleten režim odmerjanja. Tenteplaza, podobno kot alteplaza, ima zmerno tveganje za intrakranialne krvavitve, večjo stopnjo okrevanja prozornosti plovila v primerjavi z drugimi trombolitiki, vendar imajo visoke stroške. Reteplaza ustvarja največje tveganje za intracerebralne krvavitve, pogostost obnove prepustnosti posode je primerljiva s tenekteplazo, stroški so visoki.

Streptokinaza lahko povzroči alergične reakcije, še posebej, če je bila predpisana pred tem, poleg tega je čas njegovega dajanja od 30 do 60 minut; vendar ima to zdravilo nizko tveganje za razvoj intrakranialnih krvavitev in je razmeroma poceni. Anistreplaza v primerjavi z streptokinazo daje enako pogostnost alergijskih zapletov, malo več, vendar jo je mogoče uporabiti z enim bolusom. Nobeno od teh zdravil ne zahteva sočasnega dajanja natrijevega heparina. Pogostost obnove prepustnosti plovila v obeh pripravkih je manjša od drugih aktivatorjev plazminogena.

Zdravilo Alteplase se daje v pospešeni izvedbi ali z nadaljnjim injiciranjem do 90 minut. Kombinirano dajanje alteplaze z intravenskim dajanjem natrijevega heparina poveča učinkovitost, ni alergeno in ima večjo pogostost protitelesnosti v primerjavi z drugimi fibrinolitiki, vendar je drago.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Antikoagulanti

Intravensko vzdrževanje nefrakcionirani heparin ali nizkomolekularni dajati vse bolnike z STMM, razen za tiste, ki so uvedli streptokinazo ali alteplazo, in če obstajajo druge kontraindikacije. Pri imenovanju natrijevega heparina APTT se določi po 6 urah in nadalje vsakih 6 ur do povečanja indeksa 1,5-2 krat v primerjavi s kontrolno skupino. LMWH ne zahteva opredelitve APTT. Pri bolnikih z visokim tveganjem za tromboembolične zaplete je mogoče nadzorovanje uporabe antikoagulanta nadaljevati več kot 72 ur.

LMWH natrijev enoksaparin, uporabljen pri tenekteplazi, ima enako učinkovitost kot nefrakcionirani heparin in je ekonomsko sposoben preživetja. Velike raziskave o kombinirani uporabi natrijevega enoksaparina z alteplazo, reteplazo ali CHOVA niso bile izvedene. Prva subkutana injekcija se izvede takoj po intravenskem dajanju. Subkutano dajanje nadaljujemo do revaskularizacije ali izcedka. Pri bolnikih, starejših od 75 let, kombinirana uporaba natrijevega enoksaparina in tenekteplaze povečuje tveganje za hemoragične možganske kapi. Za te bolnike je prednostna uporaba nefrakcioniranega heparina v odmerku, izračunanem glede na telesno maso bolnika.

Trenutno ne priporočamo uporabe intravenskega natrijevega heparina s streptokinazo ali alteplazo. Morebitne koristi subkutane uporabe natrijevega heparina v primerjavi z odsotnostjo trombolitske terapije niso pojasnjene. Vendar je pri bolnikih s povečanim tveganjem sistemske embolije [npr obsežne s predhodnim miokardnim infarktom, prisotnost trombusov v levem prekatu, atrijska fibrilacija (AF)] Natrijev intravensko heparin zmanjša število možnih trombemboličnih dogodkov.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]