Miokardni infarkt: zdravljenje

Zdravljenje miokardnega infarkta je namenjeno zmanjšanju škode, odpravi ishemije, omejitvi infarktnega območja, zmanjšanju obremenitve srca in preprečevanju ali zdravljenju zapletov. Miokardni infarkt je nujno medicinsko stanje, izid pa je v veliki meri odvisen od hitrosti diagnoze in terapije.

Zdravljenje miokardnega infarkta se izvaja sočasno z diagnozo. Zagotoviti je treba zanesljiv venski dostop, bolniku dati kisik (običajno 2 l preko nosnega katetra) in začeti spremljati EKG v enem odvodu. Predbolnišnični ukrepi med nujno medicinsko pomočjo (vključno z EKG, žvečenjem aspirina, zgodnjo trombolizo ob prvi priložnosti in prevozom v ustrezno bolnišnico) lahko zmanjšajo tveganje za smrtnost in zaplete.

Zgodnji rezultati srčnih markerjev pomagajo prepoznati bolnike z nizkim tveganjem in sumom na AKS (npr. bolnike s prvotno negativnimi srčnimi markerji in EKG), ki jih je mogoče sprejeti v 24-urno opazovalno enoto ali center za srčno oskrbo. Bolnike z višjim tveganjem je treba napotiti v enoto z zmogljivostmi spremljanja ali na specializirano enoto za intenzivno nego srčnih bolnikov. Obstaja več sprejetih lestvic za stratifikacijo tveganja. Lestvica tveganja za trombolizo pri miokardnem infarktu je verjetno najpogosteje uporabljena. Bolnike s sumom na HSTHM in zmernim do visokim tveganjem je treba sprejeti na enoto za srčno oskrbo. Bolnike s STHM napotimo na specializirano enoto za intenzivno nego srčnih bolnikov.

Za rutinsko neprekinjeno spremljanje so uporabni srčni utrip, ritem in enoodvodni EKG. Vendar pa nekateri zdravniki priporočajo rutinsko večodvodno spremljanje EKG z neprekinjenim snemanjem segmenta ST za odkrivanje prehodnih sprememb segmenta ST. Takšni simptomi, tudi pri asimptomatskih bolnikih, kažejo na ishemijo in lahko pomagajo prepoznati bolnike z visokim tveganjem, ki bodo morda potrebovali bolj agresivno oceno in zdravljenje.

Usposobljene medicinske sestre so sposobne prepoznati pojav aritmije na podlagi EKG podatkov in začeti zdravljenje v skladu z ustreznim protokolom. Vse osebje mora biti sposobno izvajati ukrepe srčnega oživljanja.

Aktivno je treba zdraviti tudi sočasne bolezni (npr. anemijo, srčno popuščanje).

Enota za takšne paciente mora biti tiha, mirna, po možnosti z enojnimi sobami; zaupnost spremljanja je bistvenega pomena. Obiski in telefonski klici družinskim članom so običajno prvih nekaj dni omejeni. Stenska ura, koledar in okno pomagajo pacientu pri orientaciji in preprečujejo občutek osamljenosti, prav tako pa tudi dostopnost radia, televizije in časopisov.

Prvih 24 ur je obvezno strogo počitek v postelji. Prvi dan lahko bolniki brez zapletov (npr. hemodinamska nestabilnost, trajajoča ishemija) in tisti, ki so uspešno obnovili miokardno perfuzijo s fibrinolitiki ali NOVA, sedejo na stol, začnejo s pasivnimi vajami in uporabljajo nočno omarico. Kmalu sta dovoljena hoja na stranišče in lažje papirno delo. V primeru neučinkovite obnove perfuzije ali zapletov se bolnikom predpiše daljši počitek v postelji, vendar se morajo (zlasti starejši) čim prej začeti gibati. Dolgotrajno počitek v postelji vodi do hitre izgube telesne sposobnosti z razvojem ortostatske hipotenzije, zmanjšane zmogljivosti, povečanega srčnega utripa med vadbo in povečanega tveganja za globoko vensko trombozo. Dolgotrajno počitek v postelji poveča tudi občutek depresije in nemoči.

Pogosti so tesnoba, spremembe razpoloženja in negativni odnosi. Pogosto se predpisujejo blaga pomirjevala (običajno benzodiazepini), vendar mnogi strokovnjaki menijo, da so takšna zdravila le redko potrebna.

Depresija se najpogosteje razvije do 3. dneva bolezni in (pri skoraj vseh bolnikih) med okrevanjem. Po akutni fazi bolezni je pogosto najpomembnejša naloga, da bolnika spravimo iz depresije, rehabilitacija in izvajanje dolgoročnih preventivnih programov. Prekomerno vztrajanje pri počitku v postelji, neaktivnost in poudarjanje resnosti bolezni krepijo depresivno stanje, zato je treba bolnike spodbujati, da čim prej sedejo, vstanejo iz postelje in začnejo z dostopno telesno aktivnostjo. Z bolnikom se je treba podrobno pogovoriti o manifestacijah bolezni, prognozi in individualnem programu rehabilitacije.

Pomembno je vzdrževati normalno delovanje črevesja s predpisovanjem odvajal (npr. bisakodil) za preprečevanje zaprtja. Zastajanje urina je pogosto pri starejših, zlasti po več dneh počitka v postelji ali kadar je predpisan atropin. Občasno je morda treba vstaviti kateter, vendar se stanje najpogosteje spontano izboljša, ko bolnik vstane ali sede na stranišče.

Ker je kajenje v bolnišnici prepovedano, lahko bivanje v bolnišnici pomaga pri opuščanju kajenja. Vsi negovalci bi morali bolnika nenehno spodbujati, da popolnoma opusti kajenje.

Čeprav imajo skoraj vsi bolniki v akutnem stanju slab apetit, okusna hrana v majhnih količinah ohranja dobro razpoloženje. Običajno se predpiše lahka dieta (1500 do 1800 kcal/dan), pri čemer se vnos natrija zmanjša na 2-3 g. V primerih, ko ni znakov srčnega popuščanja, omejitev natrija po prvih 2 ali 3 dneh ni potrebna. Bolnikom se predpiše dieta z nizko vsebnostjo holesterola in nasičenih maščob, da se bolnik nauči zdrave prehrane.

Ker bolečina v prsih, povezana z miokardnim infarktom, običajno izzveni v 12 do 24 urah, je vsaka bolečina v prsih, ki traja dlje ali se ponovi, indikacija za nadaljnjo oceno. Lahko kaže na zaplete, kot so trajajoča ishemija, perikarditis, pljučna embolija, pljučnica, gastritis ali razjeda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravila za miokardni infarkt

Za preprečevanje nastajanja trombov se pogosto uporabljajo antiagregacijska in antitrombotična zdravila. Pogosto se dodajo antiishemična sredstva (npr. zaviralci beta, intravenski nitroglicerin), zlasti v primerih, ko bolečine v prsih ali hipertenzija vztrajajo. Pri STMM se včasih uporabljajo fibrinolitiki, vendar poslabšajo prognozo pri nestabilni angini pektoris ali HSTMM.

Bolečine v prsih lahko ublažimo z dajanjem morfija ali nitroglicerina. Morfin intravensko od 2 do 4 mg, ki ga po potrebi ponovimo po 15 minutah, je zelo učinkovit, vendar lahko zavira dihanje, zmanjša kontraktilnost miokarda in je močan venski vazodilatator. Arterijsko hipotenzijo in bradikardijo po dajanju morfija lahko zdravimo s hitrim dvigom rok navzgor. Nitroglicerin se sprva daje sublingvalno, nato pa se po potrebi nadaljuje z intravenskim dajanjem s kapalno infuzijo.

Ob sprejemu na urgenco ima večina bolnikov normalen ali rahlo povišan krvni tlak. V naslednjih nekaj urah se krvni tlak postopoma znižuje. Če hipertenzija traja dlje časa, se predpišejo antihipertenzivna zdravila. Prednost ima intravenski nitroglicerin: znižuje krvni tlak in zmanjšuje obremenitev srca. Huda arterijska hipotenzija ali drugi znaki šoka so zlovešči simptomi in jih je treba intenzivno zdraviti z intravenskimi tekočinami in (včasih) vazopresorskimi zdravili.

Antitrombotiki

Primeri antitrombotikov vključujejo aspirin, klopidogrel, tiklopidin in zaviralce receptorjev za glikoprotein IIb/IIIa. Vsi bolniki najprej dobijo aspirin v odmerku 160–325 mg (navadne tablete, ne hitro raztapljanja), razen če je kontraindicirano. Nato jim dajo 81 mg enkrat na dan dlje časa. Žvečenje tablete pred zaužitjem pospeši absorpcijo. Aspirin zmanjša tako kratkoročno kot dolgoročno tveganje za smrtnost. Če tega zdravila ni mogoče predpisati, se lahko uporabi klopidogrel (75 mg enkrat na dan) ali tiklopidin (250 mg dvakrat na dan). Klopidogrel je v veliki meri nadomestil tiklopidin, ker tiklopidin prinaša tveganje za nevtropenijo, zato je potrebno redno spremljanje števila belih krvničk. Bolnikom z nestabilno angino pektoris ali HSTMM, pri katerih ni načrtovano zgodnje kirurško zdravljenje, se sočasno predpiše acetilsalicilna kislina in klopidogrel vsaj 1 mesec.

Zaviralci receptorjev za glikoprotein IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatid) so močna antitrombocitna zdravila, ki se dajejo intravensko. Najpogosteje se uporabljajo pri NOVA, zlasti kadar gre za namestitev stenta. Rezultati so najboljši, če se ta zdravila dajo vsaj 6 ur pred NOVA. Če se NOVA ne izvede, so zaviralci receptorjev za glikoprotein IIb/IIIa rezervirani za bolnike z visokim tveganjem, zlasti tiste z zvišanimi srčnimi markerji, tiste s persistentnimi simptomi kljub ustreznemu zdravljenju z zdravili ali kombinacijo teh dejavnikov. Ta zdravila se dajejo 24 do 36 ur, angiografija pa se opravi pred koncem časa dajanja. Rutinska uporaba zaviralcev receptorjev za glikoprotein IIb/IIIa s fibrinolitiki trenutno ni priporočljiva.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitrombotična zdravila (antikoagulanti)

Običajno se predpiše nizkomolekularni heparin (LMWH) ali nefrakcionirani heparin, razen če je kontraindiciran (npr. aktivna krvavitev ali predhodna uporaba streptokinaze ali anistreplaze). Obe zdravili se lahko uporabljata pri nestabilni angini pektoris in HSTMM. Pri STMM je izbira odvisna od načina obnavljanja miokardne perfuzije. Pri uporabi nefrakcioniranega heparina je potrebno spremljanje aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa (APTT) 6 ur, nato pa vsakih 6 ur, dokler ne doseže 1,5- do 2-kratnika kontrolnega časa; pri predpisovanju LMWH testiranje APTT ni potrebno.

Fibrinolitična zdravila, ki so na voljo v ZDA

Značilnost	Streptokinaza	Nystreplaza	Alteplaza	Tenekteplaza
Odmerek za intravensko uporabo	1,5 x 106 enot v 30–60 minutah	30 mg v 5 minutah	15 mg bolus, nato 0,75 mg/kg v naslednjih 30 minutah (največ 50 mg), nato 0,50 mg/kg v 60 minutah (največ 35 mg) do skupnega odmerka 100 mg	Izračunano glede na telesno težo, enkratni bolus v 5 sekundah: <60 kg-30 mg; 60–69 kg – 35 mg; 70–79 kg – 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Razpolovna doba, min	20	100	6	Začetni razpolovni čas je 20–24 minut; razpolovni čas preostale količine pa nastopi v 90–130 minutah.
Konkurenčna interakcija z natrijevim heparinom	Ne	Ne	Da	Da
Alergijske reakcije	Da Izraženo	Da Izraženo	Redko Zmerno	Redko Zmerno
Pogostost intracerebralnih krvavitev, %	0,3	0,6	0,6	0,5–0,7
Stopnja rekanalizacije miokarda v 90 minutah, %	40	63	79	80
Število rešenih življenj na 100 zdravljenih bolnikov	2,5	2,5	3,5	3,5
Stroški odmerka	Poceni	Drago	Zelo drago	Zelo drago

Natrijev enoksaparin je nizkomolekularni heparin izbire in je najučinkovitejši, če ga damo takoj po prihodu v bolnišnico. Učinkovita sta tudi kalcijev nadroparin in natrijev dalteparin. Lastnosti hirudina in bivalirudina, novih neposrednih antikoagulantov, zahtevajo nadaljnje klinične raziskave.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta

Ta zdravila se ne predpisujejo le, če obstajajo kontraindikacije (kot so bradikardija, srčni blok, arterijska hipotenzija ali astma), zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem.

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta znižajo srčni utrip, krvni tlak in kontraktilnost, s čimer zmanjšajo obremenitev srca in potrebo po kisiku. Intravensko dajanje zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta v prvih nekaj urah izboljša prognozo z zmanjšanjem velikosti infarkta, stopnje ponovitve, incidence ventrikularne fibrilacije in tveganja umrljivosti. Velikost infarkta v veliki meri določa delovanje srca po okrevanju.

Med zdravljenjem z zaviralci beta-adrenergičnih receptorjev je potrebno skrbno spremljanje krvnega tlaka in srčnega utripa. Če se razvije bradikardija in arterijska hipotenzija, se odmerek zmanjša. Izrazite neželene učinke je mogoče popolnoma odpraviti z dajanjem agonista beta-adrenergičnih receptorjev izoprotenola v odmerku 1–5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitrati

Pri nekaterih bolnikih se za zmanjšanje obremenitve srca daje kratkodelujoči nitrat nitroglicerin. To zdravilo širi vene, arterije in arteriole, kar zmanjša pred- in naknadno obremenitev levega prekata. Posledično se zmanjša potreba miokarda po kisiku in posledično ishemija. Intravenski nitroglicerin je priporočljiv v prvih 24–48 urah pri bolnikih s srčnim popuščanjem, predhodnim obsežnim miokardnim infarktom, vztrajnim nelagodjem v prsih ali hipertenzijo. Krvni tlak se lahko zniža za 10–20 mm Hg, vendar ne pod sistolični tlak 80–90 mm Hg. Daljša uporaba je lahko indicirana pri bolnikih s ponavljajočimi se bolečinami v prsih ali vztrajno pljučno kongestijo. Pri bolnikih z visokim tveganjem nitroglicerin, dan v prvih nekaj urah, pomaga zmanjšati območje infarkta ter kratkoročno in morda dolgoročno tveganje za smrtnost. Nitroglicerin se običajno ne predpisuje bolnikom z nizkim tveganjem in nezapletenim miokardnim infarktom.

Druga zdravila

Dokazano je, da zaviralci ACE zmanjšujejo tveganje za umrljivost pri bolnikih z miokardnim infarktom, zlasti pri anteriornem miokardnem infarktu, srčnem popuščanju ali tahikardiji. Največji učinek je opazen pri bolnikih z največjim tveganjem v zgodnjem obdobju okrevanja. Zaviralci ACE se dajejo 24 ur ali več po trombolizi; njihov dolgotrajen koristen učinek omogoča dolgotrajno uporabo.

Zaviralci receptorjev angiotenzina II so lahko učinkovita alternativa za bolnike, ki ne morejo jemati zaviralcev ACE (npr. zaradi kašlja). Trenutno ne veljajo za zdravila prve izbire za zdravljenje miokardnega infarkta. Kontraindikacije vključujejo arterijsko hipotenzijo, odpoved ledvic, dvostransko stenozo ledvične arterije in alergijo.

Zdravljenje nestabilne angine pektoris in miokardnega infarkta brez elevacije ST-segmenta

Zdravila se dajejo, kot je opisano zgoraj. Uporabi se lahko nizkomolekularni heparin ali nefrakcionirani heparin. Pri nekaterih bolnikih se lahko izvede tudi NOVA (včasih CABG). Fibrinolitiki se ne dajejo pri nestabilni angini pektoris ali HSTHM, ker tveganja odtehtajo možne koristi.

Perkutana koronarna arterijska premostitev

Nujna angiografija z ACE običajno ni indicirana pri nestabilni angini pektoris ali hipertenzivni miokardni arterijski bolezni (HSTHM). Vendar pa je zgodnja angiografija z ACE (če je mogoče, v 72 urah po sprejemu v bolnišnico) indicirana pri bolnikih z visokim tveganjem, zlasti pri tistih s hemodinamsko nestabilnostjo, izrazito povišanimi srčnimi markerji ali obojim, in pri tistih, ki kljub maksimalni medicinski terapiji ostanejo simptomatski. Ta strategija izboljša izid, zlasti kadar se uporabljajo tudi zaviralci glikoproteinskih receptorjev IIb/IIIa. Pri bolnikih s srednjim tveganjem in še vedno trajajočo miokardno ishemijo je zgodnja angiografija koristna za ugotavljanje narave lezije, oceno obsega drugih sprememb in oceno delovanja levega prekata. To lahko pomaga določiti potencialno korist ACE ali CABG.

Zdravljenje nestabilne angine pektoris in miokardnega infarkta z elevacijo ST-segmenta

Acetilsalicilna kislina, zaviralci beta in nitrati se predpisujejo na enak način, kot je opisano zgoraj. Skoraj vedno se uporablja natrijev heparin ali nizkomolekularni heparin, izbira zdravila pa je odvisna od možnosti za obnovitev prekrvavitve miokarda.

Pri STMM hitra obnova pretoka krvi v poškodovanem miokardu z NOVA ali fibrinolizo znatno zmanjša tveganje za smrtnost. Nujna CABG je najboljša možnost za približno 3 % do 5 % bolnikov z obsežno koronarno arterijsko boleznijo (odkrito med nujno angiografijo). CABG je treba upoštevati tudi v primerih, ko NOVA ne uspe ali je ni mogoče izvesti (npr. akutna disekcija koronarne arterije). Kadar CABG izvajajo izkušeni kirurgi pri akutnem STMM, ima stopnja smrtnosti od 4 % do 12 % in stopnjo ponovitve od 20 % do 43 %.

Perkutana koronarna arterijska premostitev

Če jo v prvih 3 urah po nastopu miokardnega infarkta izvede izkušeno osebje, je NOVA učinkovitejša od trombolize in je prednostna možnost za obnovitev oskrbe miokarda s krvjo. Če pa NOVA ni mogoče izvesti v tem časovnem intervalu ali obstajajo kontraindikacije za njeno izvedbo, se uporabi intravenska fibrinolitična terapija. V nekaterih primerih se tromboliza izvede pred NOVA z "lahko" različico NOVA. Natančen časovni interval, v katerem je treba izvesti trombolizo pred NOVA, še ni znan.

Indikacije za odloženo NOVA vključujejo hemodinamsko nestabilnost, kontraindikacije za trombolizo, maligne aritmije, ki zahtevajo vstavitev srčnega spodbujevalnika ali ponovno kardioverzijo, in starost nad 75 let. NOVA po trombolizi pride v poštev, če bolečine v prsih ali elevacija EKG vztrajajo ali se ponovijo 60 minut ali več po začetku trombolize, vendar le, če je NOVA mogoče izvesti prej kot 90 minut po ponovitvi simptomov. Če NOVA ni na voljo, se tromboliza lahko ponovi.

Po NOVA, zlasti če je nameščen stent, je indicirano dodatno zdravljenje z abciximabom (prednostni zaviralec glikoproteinskih receptorjev IIb/IIIa), ki traja 18–24 ur.

Fibrinolitiki (trombolitiki)

Obnova oskrbe miokarda s trombolitiki je najučinkovitejša v prvih nekaj minutah do urah po nastanku miokardnega infarkta. Prej ko se začne tromboliza, tem bolje. Ciljni čas od sprejema do dajanja zdravil je od 30 do 60 minut. Najboljše rezultate dosežemo v prvih 3 urah, vendar so zdravila lahko učinkovita do 12 ur. Vendar pa lahko dajanje fibrinolitikov s strani usposobljenega reševalnega osebja pred hospitalizacijo skrajša in izboljša čas zdravljenja. Pri uporabi z aspirinom fibrinolitiki zmanjšajo bolnišnično umrljivost za 30 do 50 % in izboljšajo delovanje ventriklov.

Elektrokardiografski kriteriji za trombolizo vključujejo elevacijo segmenta v dveh ali več sosednjih odvodih, tipične simptome in novonastali blok levega kraka ter posteriorni miokardni infarkt (visok val R v odvodih V in depresija segmenta v odvodih V3–V4, potrjena s 15-odvodnim EKG). Pri nekaterih bolnikih se hiperakutna faza miokardnega infarkta kaže z velikanskimi valovi T. Takšne spremembe ne veljajo za indikacijo za nujno trombolizo; EKG se ponovi po 20–30 minutah, da se ugotovi, ali se je pojavila elevacija segmenta ST.

Absolutne kontraindikacije za trombolizo vključujejo aortno disekcijo, perikarditis, predhodno hemoragično možgansko kap (kadar koli), predhodno ishemično možgansko kap v preteklem letu, aktivno notranjo krvavitev (ne menstrualno) in intrakranialni tumor. Relativne kontraindikacije vključujejo krvni tlak višji od 180/110 mmHg (med prejemanjem antihipertenzivnega zdravljenja), travmo ali večji kirurški poseg v preteklih 4 tednih, aktivno peptično razjedo, nosečnost, hemoragično diatezo in hipokoagulabilno stanje (INR > 2). Bolnikom, ki so prejemali streptokinazo ali anistreplazo, teh zdravil ne smete ponovno dajati.

Tenekteplaza, alteplaza, reteplaza, streptokinaza in anistreplaza (neizoliran kompleks aktivatorja plazminogena), ki se dajejo intravensko, so aktivatorji plazminogena. Pretvarjajo enoverižni plazminogen v dvoverižni plazminogen, ki ima fibrinolitično aktivnost. Zdravila imajo različne značilnosti in režime odmerjanja.

Najbolj priporočljiva sta tenekteplaza in reteplaza, saj se tenekteplaza daje kot enkratni bolus v 5 sekundah, reteplaza pa kot dvojni bolus. Skrajšanje trajanja dajanja zmanjša število napak v primerjavi z drugimi fibrinolitiki, ki imajo bolj zapleten režim odmerjanja. Tenekteplaza ima, tako kot alteplaza, zmerno tveganje za intrakranialno krvavitev, višjo stopnjo obnovitve prehodnosti žil v primerjavi z drugimi trombolitiki, vendar je draga. Reteplaza ustvarja največje tveganje za intracerebralno krvavitev, stopnja obnovitve prehodnosti žil je primerljiva s tenekteplazo, stroški pa so visoki.

Streptokinaza lahko povzroči alergijske reakcije, zlasti če je bila že uporabljena, čas uporabe pa je od 30 do 60 minut; vendar ima to zdravilo majhno tveganje za intrakranialno krvavitev in je relativno poceni. Anistreplaza ima podobno incidenco alergijskih zapletov kot streptokinaza, je nekoliko dražja, vendar jo je mogoče dati kot enkratni bolus. Nobeno od zdravil ne zahteva sočasnega dajanja natrijevega heparina. Hitrost obnove prehodnosti žil je pri obeh zdravilih slabša kot pri drugih aktivatorjih plazminogena.

Alteplaza se daje v pospešeni različici ali z neprekinjenim dajanjem do 90 minut. Kombinirana uporaba alteplaze z intravenskim natrijevim heparinom poveča učinkovitost, ni alergena in ima višjo stopnjo obnove prehodnosti žil v primerjavi z drugimi fibrinolitiki, vendar je draga.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulanti

Intravensko dajanje nefrakcioniranega heparina ali nizkomolekularnega heparina je predpisano vsem bolnikom s STMM, razen tistim, ki prejemajo streptokinazo ali alteplazo, in če obstajajo druge kontraindikacije. Pri predpisovanju natrijevega heparina se APTT določi po 6 urah in nato vsakih 6 ur, dokler se indikator ne poveča za 1,5-2-krat v primerjavi s kontrolno skupino. LMWH ne zahteva določanja APTT. Dajanje antikoagulanta se lahko nadaljuje več kot 72 ur pri bolnikih z visokim tveganjem za trombembolične zaplete.

Nimolekularni heparin natrijev enoksaparin, uporabljen s tenekteplazo, ima enako učinkovitost kot nefrakcionirani heparin in je stroškovno učinkovit. O kombinirani uporabi natrijevega enoksaparina z alteplazo, reteplazo ali CHOVA ni bilo izvedenih obsežnih študij. Prva subkutana aplikacija se izvede takoj po intravenski aplikaciji. Subkutana aplikacija se nadaljuje do revaskularizacije ali odpusta. Pri bolnikih, starejših od 75 let, kombinirana uporaba natrijevega enoksaparina in tenekteplaze poveča tveganje za hemoragično možgansko kap. Pri teh bolnikih je nefrakcionirani heparin bolj zaželen v odmerku, izračunanem glede na bolnikovo telesno težo.

Uporaba intravenskega natrijevega heparina s streptokinazo ali alteplazo trenutno ni priporočljiva. Potencialne koristi subkutanega natrijevega heparina v primerjavi z odsotnostjo trombolitičnega zdravljenja niso jasne. Vendar pa pri bolnikih z visokim tveganjem za sistemsko embolijo [npr. predhodni masivni miokardni infarkt, prisotnost trombov levega prekata, atrijska fibrilacija (AF)] intravenski natrijev heparin zmanjša pojavnost morebitnih trombemboličnih dogodkov.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]