Mortonov nevrom

Skupni pojav zgostitve živcev v medtarzalnem in metatarsofalangealnem območju spodnje okončine ima veliko imen, od katerih je eno Mortonova nevroma stopala. Med drugimi možnimi izrazi: Mortonova bolezen ali nevralgija, perineuralna plantarna fibroza, medtarzalna nevroma, Mortonov metatarsalgijski sindrom itd. Vse vrste patologije spremljajo močne bolečine pri hoji in omejevanju gibov na območju stopala. Zdravljenje je konzervativno in kirurško, odvisno od indikacij. [1]

Epidemiologija

Mortonova nevroma je povezana z lezijo živca nožnega podplata na območju glave metatarzalne kosti. Živčni snop je lahko pod pritiskom iz prečnega ligamenta tarzala.

V večini primerov vpliva skupni živec prstov v tretjem prostoru prsta ene okončine. Živec v drugih prostorih stopala je manj pogosto diagnosticiran.

Mortonova nevroma je pretežno "ženska" bolezen. Strokovnjaki to dejstvo pripisujejo redni uporabi čevljev z visokimi petami s strani žensk. Patologijo zdravijo nevrologi in ortopedski travmatologi. Povprečna starost bolnikov, ki se posvetujejo z zdravniki o Mortonovi nevromi, je stara 45-55 let.

Izraz "Mortonova nevroma" se je oblikoval, zahvaljujoč priimku Doktorja, ki je prvič opisal bolečo patologijo vmesnih živcev in jo poimenoval nevroma stopala. Mimogrede, "nevroma" v tem primeru - ne povsem pravilno ime, saj sindrom nima nobene zveze z benignim tumorjem. Strokovnjaki poudarjajo, da bi bilo bolj pravilno poklicati ta sindrom metatarsalgia. V mednarodni klasifikaciji bolezni (ICD 10) je Mortonova nevroma navedena pod G57.6 kot lezijo plantarnega živca. [2]

Vzroki Mortonov nevrom.

Najverjetnejši vzrok Mortonove nevroma je pretirano in redno nalaganje sprednjega stopala, kar posledično povzroča vsakodnevna uporaba čevljev z visokimi petami. Manj pogosti "krivci" so:

• Neprijetni, tesni, neprimerni čevlji;
• Oslabljena hoja (tudi zaradi drugih patoloških vzrokov);
• Prekomerna teža (dodatna obremenitev na stopalu);
• Poklicne dejavnosti, ki vključujejo dolga obdobja na nogah.

Mortonova nevroma se pogosto razvije pri bolnikih, ki imajo ukrivljenost stopala, ki trpijo zaradi ravnih stopal, deformacije ravnega valgusa. [3]

Predvaja se provokativna vloga:

• Vse vrste travmatičnih lezij distalnega dela spodnjega okončine, vključno z kontinzijami, dislokacijami, zlomi in drugimi poškodbami, ki jih spremljajo poškodbe, stiskanje živca;
• Nalezljivi procesi, kot so tendivaginitis ali bursitis sklepov stopala, izbrisajo endaritis ali ateroskleroza, kakršne koli tumorske procese na območju stopala.

Dejavniki tveganja

Razvoj Mortonovega nevroma se pojavlja pod vplivom nekaterih notranjih in zunanjih dejavnikov. Takšni dejavniki so lahko:

• Prekomerna teža, ki pretirano obremenjuje spodnje okončine in prispeva k nenehnemu stiskanju živčnih vlaken na območju stopala.
• Poškodbe mehanizmov mehkega tkiva in kosti ter sklepov distalne noge.
• Okužbe (zlasti kronične narave), ki vplivajo na mišično-skeletni sistem.
• Ukrivljenost stopala, ravna stopala.
• Pogosta uporaba neprijetnih čevljev (tesnih, ukrivljenih, visokih pete).
• Tumorski procesi distalnih delov spodnjih okončin.
• Prekomerna obremenitev nog (šport, poklicna preobremenitev, redno podaljšano stoje ali hoja).

Patogeneza

Patogenetski mehanizmi razvoja Mortonovega nevroma so le delno preučeni, vendar so strokovnjaki predstavili več najverjetnejših predpostavk o tem vprašanju. Tako je bilo med morfološkim študijem ugotovljeno, da se na določeni točki nastaja na medtarzalni veji tibialnega živca, ki dejansko ni nevroma, ampak lažna nevroma, podobna tisti, ki se pojavi v deblu medianega živca nad območjem stiskanja v sindromu karpalnega tunela. Patološki proces je najverjetneje ishemičnega izvora.

Drug začetni faktor se lahko ponovi ali večkratna mikrotrauma ali stiskanje živca med tretjo in četrto metatarzalno kosti. Kot rezultat teh patoloških procesov prečni medtarzalni ligament stopala doživlja stalen tlak, razplet in edem. Mediana plantarna živec in bližnje žile so izpodrivani in pojavlja se ishemija.

Glede na študije je povprečna velikost Mortonove nevroma dolžine 0,95-1,45 cm in širino 0,15-0,65 cm. Konfiguracija patološkega elementa je podolgovata, vretenasta v obliki vretena. [4]

Simptomi Mortonov nevrom.

Mortonova nevroma je lahko asimptomatska, vendar le, če njegova velikost ne presega 5 mm. Ko patologija napreduje, "streljanje", vlečne bolečine se pojavljajo na območju tretjega in četrtega prsta stopala. Bolečina je povezana s telesnim vplivom, običajno v kombinaciji z otrplostjo, alodinijo. V obdobju počitka (npr. Nočni počitek) je simptomatologija najpogosteje odsotna.

Ker v tej fazi Mortonovega nevroma ni zdravljenja, se klinična slika postopoma poslabša. Bolečina je pogostejša, intenzivnejša, od bolečine do ostrega, gorenja, začne motiti ne le s telesno aktivnostjo, ampak tudi v mirovanju. Pogosto bolniki govorijo tudi o takšnem občutku, kot je občutek prisotnosti tujega delca v čevlju. Zunaj se stopala ne spremeni.

Pri poskusu palpacije bolečega mesta se pojavi ostra bolečina. Sčasoma se senzorične motnje poslabšajo, do izgube občutka na področju patološkega osredotočenosti.

Začetni boleči znaki Mortonove nevrome se običajno pojavljajo v ozadju ali takoj po telesni aktivnosti (hoja, teče, dolgotrajno stoječe):

• Srbelni občutek, natančen in po in razlitje bolečine na območju tretjega in četrtega nog stopala;
• Mravljinčenje nelagodja na območju stopala, ki se poveča z naporom;
• Delna ali popolna izguba občutka v prstih stopala;
• Otrplost, otekanje distalne spodnje okončine;
• Ostra bolečina v stopalu po napora, z morebitnim obsevanjem na druge prste, peto, gleženj.

Prvi simptomi se pogosto hitro umirijo in se ponovno pojavijo šele po nekaj mesecih. Težava se pogosto odpravlja s spreminjanjem iz visokih pete v čevlje z ravnim podplatom.

Zapleti in posledice

Če prezrete zdravljenje Mortonove nevroma, se ne posvetujte z zdravniki ali ne izpolnite ortopedskih receptov, se bo bolezen nenehno poslabšala. Tveganje za neugodne posledice se bo povečalo:

• Poslabšanje bolečinske sindroma, nočna bolečina;
• Šepava, motnje hoje;
• Potreba po nošenju samo posebnih čevljev (ortopedskih čevljev);
• Ukrivljenost hrbtenice;
• Vključitev drugih sklepov v patološki proces, ki je posledica kršitve skupne biomehanike;
• Razvoj nevroz, depresije, ki je povezana z nenehno bolečino in nezmožnostjo izvajanja normalnih dnevnih aktivnosti.

Sčasoma postane bolečinski sindrom bolj intenziven, napadi pa postanejo daljši in pogostejši. V zanemarjenih situacijah konzervativne metode terapije izgubijo svojo učinkovitost in uporabiti je treba kirurško posredovanje, ki mu sledi precej dolgo rehabilitacijsko obdobje. [5]

Diagnostika Mortonov nevrom.

Diagnostični ukrepi za osumljeno Mortonovo nevromo so razmeroma preprosti in temeljijo predvsem na tipični lokaciji bolečega fokusa (tretji do četrti nožni prst). Med palpatorskim stiskanjem tretjega medtrazalnega prostora po približno pol minute se bolnik počuti goreče in otrplost. Skupna funkcija je normalna. Senzorične motnje kažejo na prisotnost poškodb živčnega debla.

Testi za Mortonovo nevromo niso nespecifični, vendar jih je mogoče naročiti kot del splošnih kliničnih preiskav.

Instrumentalna diagnoza je predstavljena predvsem z radiografijo, v nekaterih primerih, ki omogoča odkrivanje koščenega vzorčenja na območju stiskanja nevroma.

Kljub dejstvu, da se ultrazvok - metoda ultrazvoka - običajno in aktivno uporablja za oceno stanja mehkih tkiv, se redko uporablja pri diagnozi patologije perifernih živcev.

Tudi MRI ne more vedno potrditi diagnoze Mortonovega nevroma in v nekaterih primerih zagotavlja izkrivljene informacije. Računalniška tomografija je tudi premalo informativna zaradi odsotnosti mineralnih nahajališč v nevromi mehkih tkiv.

Terapevtska in diagnostična blokada za Mortonovo nevromo je najpogostejša metoda zanesljive diagnoze. Po izvedbi na območju Tarsal živca se sindrom bolečine regresira, kar dokazuje prisotnost nevroma. [6]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza Mortonovega nevroma se izvaja z naslednjimi patologijami:

• Metatarsofalangealni sinovitis;
• Metatarzalni stresni zlom;
• Metatarsofalangealni artritis;
• Kostne novotvorbe;
• Patologije ledvenega hrbtenice (bolečina se lahko na območju lokalizacije tarzalnih prostorov umakne);
• Osteonekroza metatarzalne glave.

Poleg instrumentalnih diagnostičnih metod so za posvetovanje vključeni tudi drugi subspecialisti kot del diferenciacije: nevrolog, ortoped, travmatolog, podolog. Končna diagnoza Mortonove nevroma je postavljena po opravljenih vseh potrebnih testih in izbrani šele takrat so izbrane ustrezne terapevtske taktike.

Zdravljenje Mortonov nevrom.

Večina bolnikov z Mortonovo nevromo se uspešno zdravi konzervativno, kar vključuje predvsem:

• Raztovarjanje stopala;
• Uporaba metatarzalnih blazinic, vložkov, supinatorjev, ortopedskih podplatov;
• Uporaba retrokapitalnega zaustavljanja (pri hoji zniža pritisk na živce).

Različne ortopedske naprave normalizirajo obremenitev na stopalu, uravnotežijo prečni lok, zmanjšajo tlak kosti in ligamentnega aparata na prizadetem živčnem prtljažniku, kar pomaga upočasniti napredovanje patološkega procesa. Hkrati se vnetna reakcija umiri, bolečina izgine, funkcija stopala se obnavlja in se izboljša gibanje.

Poleg tega je mogoče uporabiti kompleksne obkladke z lokalnimi anestetičnimi in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, dimeksidom, miorelaksanti. Poleg tega so vključena tudi ročna terapija, injekcije kortikosteroidov v prostor Tarsal iz zunanjega dela stopala. Ta pristop je že privedel do okrevanja vsakega tretjega pacienta, pri drugih pa trajno izboljšanje zdravja.

Če te metode niso učinkovite, se iščejo kirurgi. [7]

Zdravila

Za obvladovanje bolečin v stopalih bolnikom z Mortonovo nevromo predpisujejo nesteroidna protivnetna zdravila, miorelaksanta, analgetike, kortikosteroidne injekcije, [8], [9], skleroziranje injekcij etanola. [10] Ta zdravila so uspešna pri lajšanju bolečine, lajšanju mišičnih krčev in olajšanju potek vnetnega odziva. Zdravila se lahko uporabljajo v obliki tablet, injekcij, zunanjih pripravkov (mazil, gelov), supozitorijih.

Najbolj priljubljena pravna sredstva so:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - vzeti v enem odmerku 10 mg in v primeru večkratne uporabe - 10 mg do štirikrat na dan, odvisno od intenzivnosti bolečine. Največji dnevni odmerek je 40 mg. Najverjetnejši neželeni učinki: težave s prebavnimi organi, hematološki zapleti, ledvična disfunkcija.
• Zaldiar (tramadol z acetaminofen) - ki ga je predpisal zdravnik v skladu z indikacijami. Največji odmerek na dan je 8 tablet. Interval med odmerki je vsaj šest ur. Neželeni učinki: glavobol, nespečnost, alergije, slabost, hipoglikemično stanje.
• Ibuprofen - po potrebi vzemite 200-400 mg vsakih 5 ur. Čez dan ne vzemite več kot šest tablet. Zdravljenje je treba dokončati v petih dneh. S dolgotrajno uporabo so možne težave s prebavili.
• Diklofenak-predpišete 75-150 mg na dan, razdeljeno na 2-3 odmerke. Dolgotrajna uporaba lahko povzroči omotico, zvonjenje v ušesih, slabost, napihnjenost trebuha.

Za intramuskularno dajanje se daje pretežno:

• Meloksikam - dajemo intramuskularno 15 mg enkrat na dan, enkrat ali 2-3 dni. Z dolgotrajno uporabo lahko razvije dispepsijo, poslabšanje kolitisa, gastritisa.
• Flexen - dajemo intramuskularno po predhodni redčenju liofilizata s topilom. Odmerek je 100-200 mg na dan. Po odpravi akutnega bolečega procesa je priporočljivo preklopiti iz injekcij na kapsule ali supozitorije. Največji dnevni odmerek je 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan so primerni za enotno dajanje za lajšanje bolečin.

Zunanja sredstva v obliki mazil, gelov, krem so predpisana le v kombinaciji z drugimi zdravili sistemskega delovanja. Neodvisna uporaba mazil je neprimerna in neučinkovita. Seznam zunanjih priprav je približno tako:

• Mazilo Indometacina se do štirikrat na dan uporablja lokalno na prizadetim območju in nežno drgnjenje. Optimalno je uporabiti mazilo vsakih šest ur.
• Ketoprofen - Uporablja se 2-3 krat na dan, pri čemer uporabimo tanko plast z nadaljnjim previdnim drgnjenjem. Se lahko uporablja za fonoforezo. Ne uporabljajte v primeru preobčutljivosti za ketoprofen ali druga nesteroidna protivnetna zdravila.
• Finalgon - Po določitvi občutljivosti in v odsotnosti alergijske reakcije veljajo za prizadeto območje 2-3 krat na dan z uporabo posebnega aplikatorja. Po nanosu je treba roke temeljito sprati.

Če pacient opazi počitek v postelji, so na primer rektalni supozitoriji z analgetičnim in protivnetnim delovanjem odlični zanj:

• Voltaren se uporablja pred spanjem, pa tudi čez dan (po potrebi), eno supozitorij. Optimalen potek zdravljenja je do 4 dni.
• Oki (ketoprofen) predpiše zdravnik in ga uporablja kot lajšanje bolečine. Praviloma je eno supozitorij (160 mg) postavljeno na dan pred spanjem.

Bo masaža pomagala?

V mnogih primerih lahko masažni tretmaji pomagajo ublažiti bolečine in sprostiti spasmed mišice - še posebej, če jih izvaja profesionalni masažni terapevt.

Bolniki z Mortonovo nevromo imajo dva tedna masirane noge. To omogoča:

• Sprostiti napete mišice;
• Olajšajte bolečino z zmanjšanjem pritiska na prizadeti živec;
• Preprečiti, da bi se vnetni odziv razvijal;
• Bo izboljšala funkcijo sklepov.

Pomembno je, da med masažo ne pritiskate preveč pritiska na glave kosti stopala. Grobi in napačni (neskladni) tlak pogosto vodi do poslabšanja problema in povečane bolečine.

Dober učinek je zapisan iz uporabe "hladnega" masiranja. Za postopek vzemite majhno plastično steklenico, vanjo vlijte ledene kocke in masirajte (valjajte) boleče stopalo na tleh.

Kirurško zdravljenje

Obstaja več možnosti za kirurško zdravljenje Mortonove nevrome. Najpogostejši poseg z uporabo lokalne anestezije je dejansko odstranjevanje patološkega fokusa. Ker je nevroma hipertrofirani del živčnega vrvi, je izoliran in izrezan. Običajno ta operacija vodi do izločanja bolečinskega sindroma, na območju stopala pa ostaja majhno območje izgube občutka. Vse funkcije spodnjega okončine in stopala so ohranjene, postopek okrevanja traja približno en mesec.

Številni strokovnjaki verjamejo, da je ta poseg v mnogih primerih preveč radikalen in pogosto lahko zadostuje za seciranje (sproščanje) prečnega ligamenta med metatarzalnimi kostmi, ki bodo osvobodili živce. Dodatna "plus" te tehnike je odsotnost preostalih senzoričnih motenj v stopalu. Bolj radikalne metode so primerne le, če je sproščanje neučinkovito.

Osteotomija četrte metatarzalne kosti ali živčne dekompresivne operacije za Mortonovo nevromo se relativno redko uporablja. Dekompresija živcev dosežemo z izlivanjem glave četrte metatarzalne kosti po osteotomiji. Intervencija se izvaja z drobnim zarezom ali prebijanjem tkiva pod nadzorom radiologa. [11]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja Mortonove nevroma so precej preprosti in vključujejo naslednje točke:

• Nosite udobne čevlje, ne preozko, pravilno veliko, brez visokih pete;
• Celovito in pravočasno zdravljenje katere koli patologije stopala z uporabo terapije z zdravili, fizioterapijo, fizikalno terapijo, fizikalno terapijo, ortopedskimi napravami, kot je navedeno;
• Izogibanje preobremenitvi in hipotermiji spodnjih okončin;
• Nadzor teže;
• Preprečevanje ukrivljenosti stopal in prstov;
• Preprečevanje poškodb.

Če se ni bilo mogoče izogniti povečanemu stresu na nogah, je priporočljivo, da takoj izvedete sproščujočo masažo prstov in celotnega stopala, naredite kontrastno kopel za noge. Ljudje, ki trpijo zaradi ravnih stopal ali drugih ukrivljenosti stopala, bi se morali posvetovati s specialistom o izbiri ortopedskih čevljev ali posebnih naprav (podplatov, korektivnih vložkov, supinatorjev).

Napoved

Prognoza je lahko ugodna, če se pacient pravočasno obrne na zdravnike - na prvih bolečih znakih, ko še vedno obstaja priložnost za zaustavitev patološkega procesa in preprečevanje razvoja nepovratnih sprememb v tkivih.

Kasneje je zdravljenje običajno bolj zapleteno. Pogosto je treba poiskati pomoč kirurgov, da se prepreči široko poslabšanje nevrološke funkcije in pojav izrazitih omejitev človekovih motoričnih sposobnosti.

V naprednih primerih lahko to privede do obstojne motorične okvare zaradi hude bolečine. Pacient v resnici postane invalid in zahteva nujno kirurško posredovanje.

Obstaja samo en zaključek: Mortonova nevroma stopala se v začetni fazi uspešno zdravi konzervativno, tako da, če se prvi znaki pojavijo, se brez odlašanja posvetujte z zdravnikom. Tudi zanemarjena bolezen je primerna za zdravljenje, vendar bolj zapletena in zapletena: morda bo potrebna operacija.