Mortonov nevrom

Pogost pojav odebelitve živcev v intertarzalni in metatarzofalangealni regiji spodnjih okončin ima veliko imen, eno od njih je Mortonov nevrom stopala. Med drugimi možnimi izrazi so: Mortonova bolezen ali nevralgija, perinevralna plantarna fibroza, intertarzalni nevrom, Mortonov metatarzalgični sindrom itd. Vse vrste patologije spremljajo hude bolečine pri hoji in omejene gibe v predelu stopala. Zdravljenje je konzervativno in kirurško, odvisno od indikacij. [ 1 ]

Epidemiologija

Mortonov nevrom je povezan z lezijo prstnega živca podplata v predelu glave metatarzalne kosti. Živčni snop je lahko pod pritiskom transverzalne tarzalne vezi.

V večini primerov je prizadet skupni živec prsta v prostoru tretjega prsta ene okončine. Živec v drugih prostorih prstov na stopalu je manj pogosto diagnosticiran.

Mortonov nevrom je pretežno "ženska" bolezen. Strokovnjaki to dejstvo pripisujejo redni uporabi čevljev z visokimi petami pri ženskah. Patologijo zdravijo nevrologi in ortopedski travmatologi. Povprečna starost bolnikov, ki se zaradi Mortonovega nevroma obrnejo na zdravnike, je 45-55 let.

Izraz "Mortonov nevrom" je nastal po priimku zdravnika, ki je prvi opisal bolečo patologijo medprstnih živcev in jo poimenoval nevrom stopala. Mimogrede, "nevrom" v tem primeru ni povsem pravilno ime, saj sindrom nima nič skupnega z benignim tumorjem. Strokovnjaki poudarjajo, da bi bilo pravilneje ta sindrom imenovati metatarzalgija. V Mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB 10) je Mortonov nevrom naveden pod G57.6 kot lezija plantarnega živca. [ 2 ]

Vzroki Mortonov nevrom.

Najverjetnejši vzrok za Mortonov nevrom je prekomerna in redna obremenitev sprednjega dela stopala, ki jo pretežno povzroča vsakodnevna uporaba čevljev z visoko peto. Manj pogosti "krivci" so:

• Neudobni, tesni, neprimerni čevlji;
• Motena hoja (tudi zaradi drugih patoloških vzrokov);
• Prekomerna telesna teža (dodatna obremenitev stopala);
• Poklicne dejavnosti, ki vključujejo dolgotrajno bivanje na nogah.

Mortonov nevrom se pogosto razvije pri bolnikih z ukrivljenostjo stopala, ki trpijo zaradi ploskih stopal in plosko-valgusne deformacije. [ 3 ]

Provokativno vlogo igra:

• Vse vrste travmatičnih poškodb distalnega dela spodnjega okončine, vključno z modricami, dislokacijami, zlomi, pa tudi druge poškodbe, ki jih spremlja poškodba, stiskanje živca;
• Infekcijski procesi, kot so tendovaginitis ali burzitis sklepov stopala, obliterirajoči endarteritis ali ateroskleroza, kakršni koli tumorski procesi v predelu stopala.

Dejavniki tveganja

Razvoj Mortonovega nevroma se pojavi pod vplivom določenih notranjih in zunanjih dejavnikov. Takšni dejavniki so lahko:

• Prekomerna telesna teža, ki prekomerno obremenjuje spodnje okončine in prispeva k nenehnemu stiskanju živčnih vlaken v predelu stopala.
• Poškodbe mehkih tkiv ter kostnih in sklepnih mehanizmov distalnega dela noge.
• Okužbe (zlasti kronične narave), ki prizadenejo mišično-skeletni sistem.
• Ukrivljenost stopal, ravna stopala.
• Pogosta uporaba neudobnih čevljev (tesnih, ukrivljenih, visokih pet).
• Tumorski procesi distalnih delov spodnjih okončin.
• Prekomerna obremenitev nog (šport, poklicna preobremenitev, redno dolgotrajno stanje ali hoja).

Patogeneza

Patogenetski mehanizmi razvoja Mortonovega nevroma so le delno raziskani, vendar so strokovnjaki o tem vprašanju predstavili več najverjetnejših predpostavk. Tako je bilo med morfološko študijo ugotovljeno, da se na določeni točki na intertarzalni veji tibialnega živca tvori odebelitev, ki v resnici ni nevrom, temveč lažni nevrom, podoben tistemu, ki se pojavi v deblu medianega živca nad območjem stiskanja pri sindromu karpalnega kanala. Patološki proces je najverjetneje ishemičnega izvora.

Drug sprožilni dejavnik je lahko ponavljajoča se ali večkratna mikrotravma ali stiskanje živca med tretjo in četrto metatarzalno kostjo. Zaradi teh patoloških procesov prečni intertarzalni ligament stopala doživlja stalen pritisk, se lušči in nastane edem. Mediani plantarni živec in bližnje žile se premaknejo in pride do ishemije.

Glede na študije je povprečna velikost Mortonovega nevroma 0,95–1,45 cm v dolžino in 0,15–0,65 cm v širino. Konfiguracija patološkega elementa je podolgovata, vretenasta. [ 4 ]

Simptomi Mortonov nevrom.

Mortonov nevrom je lahko asimptomatski, vendar le, če njegova velikost ne presega 5 mm. Z napredovanjem patologije se v predelu tretjega in četrtega prsta stopala pojavijo "streljajoče", vlečne bolečine. Bolečina je povezana s fizičnim vplivom, običajno v kombinaciji z odrevenelostjo, alodinijo. V času počitka (npr. nočnega počitka) je simptomatologija najpogosteje odsotna.

Če se v tej fazi Mortonovega nevroma ne zdravi, se klinična slika postopoma slabša. Bolečina je pogostejša, intenzivnejša, od boleče do ostre, pekoče, začne motiti ne le pri telesni aktivnosti, temveč tudi v mirovanju. Pogosto bolniki govorijo tudi o občutku, kot je občutek prisotnosti tujega delca v čevlju. Navzven se stopalo ne spremeni.

Pri poskusu palpacije bolečega mesta se pojavi ostra bolečina. Sčasoma se senzorične motnje poslabšajo, vse do izgube občutka na območju patološkega žarišča.

Začetni boleči znaki Mortonovega nevroma se običajno pojavijo v ozadju ali takoj po telesni aktivnosti (hoja, tek, dolgotrajno stanje):

• Srbenje, pekoč občutek in bolečina po izlivanju v predelu tretjega in četrtega prsta na stopalu;
• Mravljinčenje v predelu stopal, ki se stopnjuje z naporom;
• Delna ali popolna izguba občutka v prstih na stopalih;
• Otrplost, otekanje distalnega dela spodnjega okončine;
• Ostra bolečina v stopalu po naporu, z možnostjo obsevanja v druge prste, peto, gleženj.

Prvi simptomi pogosto hitro izginejo in se ponovno pojavijo šele po nekaj mesecih. Težavo pogosto odpravimo s prehodom iz čevljev z visoko peto v čevlje z ravnim podplatom.

Zapleti in posledice

Če ignorirate zdravljenje Mortonovega nevroma, se ne posvetujete z zdravniki ali ne upoštevate ortopedskih predpisov, se bo bolezenski proces postopoma poslabšal. Tveganje za neželene posledice se bo povečalo:

• Sindrom bolečine se poslabša, nočne bolečine;
• Šepanje, motnje hoje;
• Potreba po nošenju samo posebnih čevljev (ortopedskih čevljev);
• Ukrivljenost hrbtenice;
• Vpletenost drugih sklepov v patološki proces, ki je posledica kršitve biomehanike sklepov;
• Razvoj nevroze, depresije, ki je povezana s stalno bolečino in nezmožnostjo opravljanja običajnih vsakodnevnih dejavnosti.

Sčasoma sindrom bolečine postane intenzivnejši, napadi pa daljši in pogostejši. V zanemarjenih primerih konzervativne metode zdravljenja izgubijo svojo učinkovitost in je treba uporabiti kirurški poseg, ki mu sledi precej dolgo obdobje rehabilitacije. [ 5 ]

Diagnostika Mortonov nevrom.

Diagnostični ukrepi pri sumu na Mortonov nevrom so relativno preprosti in temeljijo predvsem na tipični lokaciji bolečega žarišča (tretji do četrti prst na nogi). Med palpatornim stiskanjem tretjega intertarzalnega prostora po približno pol minute bolnik občuti pekoč občutek in odrevenelost. Funkcija sklepa je normalna. Senzorične motnje kažejo na prisotnost okvare živčnega debla.

Testi za Mortonov nevrom niso specifični, vendar jih je mogoče naročiti kot del splošnih kliničnih preiskav.

Instrumentalna diagnoza je predstavljena predvsem z rentgenskim slikanjem, ki v nekaterih primerih omogoča odkrivanje kostnih vzorcev na območju kompresije nevroma.

Kljub temu, da se ultrazvok - metoda ultrazvočnega pregleda - pogosto in aktivno uporablja za oceno stanja mehkih tkiv, se redko uporablja pri diagnozi patologije perifernih živcev.

Tudi magnetna resonanca ne more vedno potrditi diagnoze Mortonovega nevroma in v nekaterih primerih daje popačene informacije. Računalniška tomografija je prav tako premalo informativna zaradi odsotnosti mineralnih usedlin v nevromu mehkih tkiv.

Terapevtska in diagnostična blokada Mortonovega nevroma je najpogostejša metoda zanesljive diagnoze. Po njeni izvedbi na področju tarzalnega živca se sindrom bolečine umiri, kar dokazuje prisotnost nevroma. [ 6 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza Mortonovega nevroma se izvaja z naslednjimi patologijami:

• Metatarzofalangealni sinovitis;
• Stresni zlom metatarzalne kosti;
• Metatarzofalangealni artritis;
• Kostne neoplazme;
• Patologije ledvenega dela hrbtenice (bolečina se lahko umakne v območje lokalizacije tarzalnih prostorov);
• Osteonekroza glave metatarzalne kosti.

Poleg instrumentalnih diagnostičnih metod se v okviru diferenciacije za posvetovanje vključijo tudi drugi subspecialisti: nevrolog, ortoped, travmatolog, podolog. Končna diagnoza Mortonovega nevroma se postavi po opravljenih vseh potrebnih preiskavah in šele nato se izbere ustrezna terapevtska taktika.

Zdravljenje Mortonov nevrom.

Večina bolnikov z Mortonovim nevromom se uspešno zdravi konzervativno, kar vključuje predvsem:

• Razbremenitev stopala;
• Uporaba metatarzalnih blazinic, vložkov, supinatorjev, ortopedskih vložkov;
• Uporaba retrokapitalnega opornika (zmanjšuje pritisk na živec med hojo).

Različni ortopedski pripomočki normalizirajo obremenitev stopala, uravnotežijo prečni lok, zmanjšajo pritisk kostno-veznega aparata na prizadeto živčno deblo, kar pomaga upočasniti napredovanje patološkega procesa. Hkrati se vnetna reakcija umiri, bolečina izgine, funkcija stopala se obnovi in izboljša se hoja.

Poleg tega je možna uporaba kompleksnih obkladkov z lokalnim anestetikom in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, dimeksidom, miorelaksanti. Poleg tega so vključene tudi manualna terapija, injekcije kortikosteroidov v tarzalni prostor z zunanjega dela stopala. Ta pristop je že privedel do okrevanja vsakega tretjega pacienta, pri drugih pa povzroči trajno izboljšanje zdravja.

Če so te metode neučinkovite, se poišče kirurg. [ 7 ]

Zdravila

Za obvladovanje bolečin v stopalih se bolnikom z Mortonovim nevromom predpisujejo nesteroidna protivnetna zdravila, miorelaksanti, analgetiki, injekcije kortikosteroidov [ 8 ], [ 9 ], sklerozirajoče injekcije etanola [ 10 ]. Ta zdravila uspešno lajšajo bolečine, lajšajo mišične krče in ublažijo potek vnetnega odziva. Zdravila se lahko uporabljajo v obliki tablet, injekcij, zunanjih pripravkov (mazil, gelov) in svečk.

Najbolj priljubljena zdravila v obliki tablet so:

• Ketorolak (Ketanov, Ketokam, Ketofril) - enkratni odmerek 10 mg, v primeru večkratne uporabe pa 10 mg do štirikrat na dan, odvisno od intenzivnosti bolečine. Največji dnevni odmerek je 40 mg. Najverjetnejši neželeni učinki: težave s prebavili, hematološki zapleti, ledvična disfunkcija.
• Zaldiar (tramadol z acetaminofenom) - predpiše zdravnik glede na indikacije. Največji odmerek na dan je 8 tablet. Interval med odmerki je vsaj šest ur. Neželeni učinki: glavobol, nespečnost, alergije, slabost, hipoglikemično stanje.
• Ibuprofen - po potrebi vzemite 200-400 mg vsakih 5 ur. Ne vzemite več kot šest tablet čez dan. Zdravljenje je treba zaključiti v petih dneh. Pri dolgotrajni uporabi so možne težave s prebavili.
• Diklofenak - predpišite 75-150 mg na dan, razdeljeno na 2-3 odmerke. Dolgotrajna uporaba lahko povzroči omotico, zvonjenje v ušesih, slabost, napihnjenost trebuha.

Za intramuskularno uporabo se daje predvsem:

• Meloxicam - daje se intramuskularno 15 mg enkrat na dan, enkrat ali 2-3 dni. Pri dolgotrajni uporabi se lahko razvije dispepsija, poslabšanje kolitisa, gastritis.
• Flexen - daje se intramuskularno po predhodnem redčenju liofilizata s topilom. Odmerek je 100-200 mg na dan. Po odpravi akutnega bolečega procesa je priporočljivo preiti z injekcij na kapsule ali svečke. Največji dnevni odmerek je 300 mg.

Za enkratno uporabo za lajšanje bolečin so primerni Spazgan, Baralgin, Trigan.

Zunanja sredstva v obliki mazil, gelov, krem se predpisujejo le v kombinaciji z drugimi zdravili sistemskega delovanja. Samostojna uporaba mazil je neprimerna in neučinkovita. Seznam zunanjih pripravkov je približno naslednji:

• Indometacinovo mazilo se nanese lokalno na prizadeto območje do štirikrat na dan, nežno vtiranje. Optimalno je, da mazilo nanašate vsakih šest ur.
• Ketoprofen - uporablja se 2-3-krat na dan, nanese se tanka plast in se nato previdno vtre. Uporablja se lahko za fonoforezo. Ne uporabljajte v primeru preobčutljivosti na ketoprofen ali druga nesteroidna protivnetna zdravila.
• Finalgon - po določitvi občutljivosti in v odsotnosti alergijske reakcije nanesite na prizadeto območje 2-3 krat na dan s posebnim aplikatorjem. Po nanosu si temeljito umijte roke.

Če bolnik upošteva počitek v postelji, so zanj odlične rektalne supozitorije z analgetičnim in protivnetnim delovanjem, na primer:

• Voltaren se uporablja pred spanjem, pa tudi čez dan (po potrebi), ena supozitorija. Optimalno zdravljenje je do 4 dni.
• Zdravilo Oki (ketoprofen) predpiše zdravnik in se uporablja kot zdravilo proti bolečinam. Praviloma se pred spanjem vstavi ena supozitorija (160 mg) dnevno.

Bo masaža pomagala?

V mnogih primerih lahko masažne terapije pomagajo ublažiti bolečine in sprostiti spazmizirane mišice – še posebej, če jih izvaja profesionalni maser.

Bolniki z Mortonovim nevromom si dva tedna dnevno masirajo stopala. To omogoča:

• Za sprostitev napetih mišic;
• Lajšanje bolečin z zmanjšanjem pritiska na prizadeti živec;
• Za zaustavitev razvoja vnetne reakcije;
• Izboljšalo bo delovanje sklepov.

Pomembno je, da med masažo ne pritiskate preveč na glavice kosti stopala. Grob in nepravilen (nedosleden) pritisk pogosto povzroči poslabšanje težave in povečanje bolečine.

Dober učinek je opaziti pri uporabi "hladne" masaže. Za postopek vzemite majhno plastično steklenico, vanjo stresite ledene kocke in masirajte (povaljajte) boleče stopalo po tleh.

Kirurško zdravljenje

Obstaja več možnosti za kirurško zdravljenje Mortonovega nevroma. Najpogostejši poseg z uporabo lokalne anestezije je dejanska odstranitev patološkega žarišča. Ker je nevrom hipertrofiran del živčne vrvice, se ga izolira in izreže. Običajno ta operacija vodi do odprave sindroma bolečine, vendar v predelu stopala ostane majhno območje izgube občutka. Vse funkcije spodnjega uda in stopala so ohranjene, proces okrevanja traja približno en mesec.

Mnogi specialisti menijo, da je ta poseg v mnogih primerih preveč radikalen in da je pogosto dovolj, da se prečna vez med metatarzalnima kostema sprosti, kar bo živec sprostilo. Dodaten "plus" te tehnike je odsotnost preostalih senzoričnih motenj v stopalu. Bolj radikalne metode so primerne le, če je sprostitev neučinkovita.

Osteotomija četrte metatarzalne kosti ali operacija dekompresije živca pri Mortonovem nevromu se uporablja relativno redko. Dekompresija živca se doseže s premikom glave četrte metatarzalne kosti po osteotomiji. Poseg se izvede z majhnim rezom ali punkcijo tkiva pod nadzorom radiologa. [ 11 ]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja Mortonovega nevroma so precej preprosti in vključujejo naslednje točke:

• Nošenje udobnih čevljev, ne preozkih, ustrezne velikosti, brez visokih pet;
• Celovito in pravočasno zdravljenje katere koli patologije stopala z uporabo farmakološke terapije, fizioterapije, fizioterapije, ortopedskih pripomočkov po potrebi;
• Izogibanje preobremenitvi in hipotermiji spodnjih okončin;
• Nadzor telesne teže;
• Preprečevanje ukrivljenosti stopal in prstov;
• Preprečevanje poškodb.

Če se povečani obremenitvi stopal ni bilo mogoče izogniti, je priporočljivo takoj opraviti sproščujočo masažo prstov in celotnega stopala ter narediti kontrastno kopel za stopala. Osebe, ki trpijo zaradi ploskih stopal ali drugih ukrivljenosti stopala, se morajo o izbiri ortopedskih čevljev ali posebnih pripomočkov (vložki, korekcijski vložki, supinatorji) posvetovati s strokovnjakom.

Napoved

Prognoza je lahko ugodna, če se bolnik pravočasno obrne na zdravnika - ob prvih bolečih znakih, ko še obstaja možnost zaustavitve patološkega procesa in preprečitve razvoja nepopravljivih sprememb v tkivih.

Kasnejše zdravljenje je običajno bolj zapleteno. Pogosto je treba poiskati pomoč kirurgov, da se prepreči obsežno poslabšanje nevroloških funkcij in pojav izrazitih omejitev motoričnih sposobnosti osebe.

V napredovalih primerih lahko to zaradi hude bolečine povzroči trajno motorično okvaro. Bolnik dejansko postane invalid in potrebuje nujno kirurško pomoč.

Obstaja samo en zaključek: Mortonov nevrom stopala se v začetni fazi uspešno zdravi konzervativno, zato se morate ob pojavu prvih znakov nemudoma posvetovati z zdravnikom. Tudi zanemarjena bolezen je primerna za zdravljenje, vendar bolj zapletena in kompleksna: morda bo potrebna operacija.