Mortonov nevrom

Pogost pojav zadebelitve živca v medtarzalnem in metatarzofalangealnem predelu spodnje okončine ima veliko imen, eno od njih je Mortonov nevrom stopala. Med drugimi možnimi izrazi: Mortonova bolezen ali nevralgija, perineuralna plantarna fibroza, intertarzalni nevrom, sindrom Mortonove metatarzalgije itd. Vse vrste patologije spremljajo hude bolečine pri hoji in omejevanje gibov v predelu stopala. Zdravljenje je konzervativno in kirurško, odvisno od indikacij.[1]

Epidemiologija

Mortonov nevrom je povezan z lezijo prstnega živca podplata v predelu glave metatarzalne kosti. Živčni snop je lahko pod pritiskom transverzalnega tarzalnega ligamenta.

V večini primerov je prizadet skupni živec prsta v prostoru tretjega prsta ene okončine. Manj pogosto se diagnosticira živec v drugih prostorih prstov stopala.

Mortonov nevrom je pretežno "ženska" bolezen. Strokovnjaki to dejstvo pripisujejo redni uporabi žensk v čevljih z visoko peto. Patologijo zdravijo nevrologi in ortopedski travmatologi. Povprečna starost bolnikov, ki se posvetujejo z zdravniki o Mortonovem nevromu, je 45-55 let.

Izraz "Mortonov nevrom" je nastal zaradi priimka zdravnika, ki je prvi opisal bolečo patologijo medprstnih živcev in jo imenoval nevroma stopala. Mimogrede, "neuroma" v tem primeru - ni povsem pravilno ime, saj sindrom nima nobene zveze z benignim tumorjem. Strokovnjaki poudarjajo, da bi bilo pravilneje ta sindrom imenovati metatarzalgija. V Mednarodni klasifikaciji bolezni (ICD 10) je Mortonov nevrom naveden pod G57.6 kot lezija plantarnega živca.[2]

Vzroki Mortonov nevrom.

Najverjetnejši vzrok Mortonovega nevroma je prekomerna in redna obremenitev prednjega dela stopala, ki je posledica vsakodnevne nošnje čevljev z visoko peto. Manj pogosti "krivci" so:

• neudobni, tesni, neprimerni čevlji;
• oslabljena hoja (tudi zaradi drugih patoloških vzrokov);
• prekomerna teža (dodatna obremenitev stopala);
• poklicne dejavnosti, ki vključujejo dolgo časa na nogah.

Mortonova nevroma se pogosto razvije pri bolnikih z ukrivljenostjo stopala, ki trpijo zaradi ravnih stopal, deformacije ravno valgusa.[3]

Provokativno vlogo igra:

• vse vrste travmatičnih lezij distalnega dela spodnje okončine, vključno s kontuzijami, dislokacijami, zlomi, pa tudi drugimi poškodbami, ki jih spremlja poškodba, stiskanje živca;
• infekcijski procesi, kot so tendovaginitis ali burzitis sklepov stopala, obliteracijski endarteritis ali ateroskleroza, kakršni koli tumorski procesi v predelu stopala.

Dejavniki tveganja

Razvoj Mortonove nevrome se pojavi pod vplivom nekaterih notranjih in zunanjih dejavnikov. Takšni dejavniki so lahko:

• Prekomerna teža, ki prekomerno obremenjuje spodnje okončine in prispeva k nenehnemu stiskanju živčnih vlaken v predelu stopal.
• Poškodbe mehkih tkiv in kostno-sklepnih mehanizmov distalne noge.
• Okužbe (zlasti kronične narave), ki prizadenejo mišično-skeletni sistem.
• Ukrivljenost stopala, ploska stopala.
• Pogosta uporaba neudobnih čevljev (tesni, ukrivljeni, visoke pete).
• Tumorski procesi distalnih delov spodnjih okončin.
• Prekomerna obremenitev nog (šport, poklicna preobremenitev, redno dolgotrajno stanje ali hoja).

Patogeneza

Patogenetski mehanizmi razvoja Mortonovega nevroma so le delno raziskani, vendar so strokovnjaki o tem vprašanju predstavili več najverjetnejših predpostavk. Tako je bilo med morfološko študijo ugotovljeno, da se na določeni točki na intertarzalni veji tibialnega živca oblikuje zadebelitev, ki pravzaprav ni nevroma, ampak lažna nevroma, podobna tisti, ki se pojavi v trupu. Medianega živca nad območjem kompresije pri sindromu karpalnega kanala. Patološki proces je najverjetneje ishemične narave.

Drugi začetni dejavnik je lahko ponavljajoča se ali večkratna mikrotravma ali stiskanje živca med tretjo in četrto metatarzalno kostjo. Zaradi teh patoloških procesov prečni intertarzalni ligament stopala doživlja stalni pritisk, razsloji in nastane edem. Srednji plantarni živec in bližnje žile so premaknjeni in pojavi se ishemija.

Po študijah je povprečna velikost Mortonovega nevroma 0,95-1,45 cm v dolžino in 0,15-0,65 cm v širino. Konfiguracija patološkega elementa je podolgovata, vretenasta.[4]

Simptomi Mortonov nevrom.

Mortonova nevroma je lahko asimptomatska, vendar le, če njena velikost ne presega 5 mm. Z napredovanjem patologije se v predelu tretjega in četrtega prsta stopala pojavijo "streljajoče", vlečne bolečine. Bolečina je povezana s fizičnim vplivom, običajno v kombinaciji z otrplostjo, alodinijo. V obdobju počitka (npr. Nočnega počitka) je simptomatologija najpogosteje odsotna.

V odsotnosti zdravljenja na tej stopnji Mortonove nevrome se klinična slika postopoma poslabša. Bolečina je pogostejša, intenzivnejša, od boleče do ostre, pekoče, začne motiti ne le pri telesni aktivnosti, ampak tudi v mirovanju. Pogosto pacienti govorijo tudi o takem občutku, kot je občutek prisotnosti tujega delca v čevlju. Navzven stopalo ni spremenjeno.

Pri poskusu palpacije vnetega mesta se pojavi ostra bolečina. Sčasoma se senzorične motnje poslabšajo, vse do izgube občutljivosti na območju patološkega žarišča.

Začetni boleči znaki Mortonovega nevroma se običajno pojavijo v ozadju ali takoj po telesni aktivnosti (hoja, tek, dolgotrajno stanje):

• občutek srbenja, pikčaste in po in razlivajoče bolečine v predelu tretjega in četrtega prsta na nogi;
• mravljinčenje v predelu stopal, ki se povečuje z naporom;
• delna ali popolna izguba občutljivosti prstov na nogah;
• otrplost, otekanje distalnega spodnjega dela okončine;
• ostra bolečina v stopalu po naporu, z možnim obsevanjem drugih prstov, pete, gležnja.

Prvi simptomi pogosto hitro izzvenijo in se ponovno pojavijo šele po nekaj mesecih. Težavo pogosto odpravimo s prehodom iz čevljev z visoko peto na čevlje z ravnim podplatom.

Zapleti in posledice

Če ignorirate zdravljenje Mortonove nevrome, se ne posvetujete z zdravniki ali ne upoštevate ortopedskih receptov, se bo bolezenski proces postopoma poslabšal. Tveganje za neugodne posledice se bo povečalo:

• poslabšanje sindroma bolečine, nočne bolečine;
• šepanje, motnje hoje;
• potreba po nošenju samo posebnih čevljev (ortopedski čevlji);
• ukrivljenost hrbtenice;
• Vključitev drugih sklepov v patološki proces, ki je posledica kršitve skupne biomehanike;
• razvoj nevroz, depresija, ki je povezana s stalno bolečino in nezmožnostjo opravljanja normalnih dnevnih aktivnosti.

Sčasoma postane sindrom bolečine intenzivnejši, napadi pa daljši in pogostejši. V zanemarjenih situacijah konzervativne metode zdravljenja izgubijo svojo učinkovitost in je treba uporabiti kirurški poseg, ki mu sledi precej dolgo obdobje rehabilitacije.[5]

Diagnostika Mortonov nevrom.

Diagnostični ukrepi pri sumu na Mortonov nevrom so razmeroma enostavni in temeljijo predvsem na tipični lokaciji bolečega žarišča (tretji do četrti prst na nogi). Pri palpatornem stiskanju tretjega medtarzalnega prostora po približno pol minute pacient čuti pekoč občutek in otrplost. Funkcija sklepa je normalna. Senzorične motnje kažejo na prisotnost poškodbe živčnega debla.

Testi za Mortonov nevrom so nespecifični, vendar jih je mogoče naročiti kot del splošnih kliničnih preiskav.

Instrumentalna diagnoza je predstavljena predvsem z radiografijo, v nekaterih primerih omogoča odkrivanje kostnega vzorca v območju stiskanja nevroma.

Kljub dejstvu, da se ultrazvok - metoda ultrazvočnega pregleda - pogosto in aktivno uporablja za oceno stanja mehkih tkiv, se redko uporablja pri diagnozi patologije perifernega živca.

MRI tudi ne more vedno potrditi diagnoze Mortonovega nevroma in v nekaterih primerih daje izkrivljene informacije. Računalniška tomografija je tudi premalo informativna zaradi odsotnosti mineralnih usedlin v nevromu mehkega tkiva.

Terapevtska in diagnostična blokada Mortonovega nevroma je najpogostejša metoda zanesljive diagnoze. Po izvedbi v predelu tarzalnega živca se bolečinski sindrom zmanjša, kar dokazuje prisotnost nevroma.[6]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza Mortonovega nevroma se izvaja z naslednjimi patologijami:

• metatarzofalangealni sinovitis;
• metatarzalni stresni zlom;
• metatarzofalangealni artritis;
• kostne neoplazme;
• Patologije ledvenega dela hrbtenice (bolečina se lahko vrne na območju lokalizacije tarzalnih prostorov);
• osteonekroza glave metatarzalne kosti.

Poleg instrumentalnih diagnostičnih metod so za posvetovanje v okviru diferenciacije vključeni tudi drugi subspecialisti: nevrolog, ortoped, travmatolog, podolog. Končna diagnoza Mortonovega nevroma se postavi po opravljenih vseh potrebnih testih in šele nato se izbere ustrezna terapevtska taktika.

Zdravljenje Mortonov nevrom.

Večina bolnikov z Mortonovim nevromom se uspešno zdravi konzervativno, kar vključuje predvsem:

• razkladanje stopala;
• uporaba metatarzalnih blazinic, vložkov, supinatorjev, ortopedskih vložkov;
• uporaba retrokapitalne stope (zmanjša pritisk na živec pri hoji).

Različni ortopedski pripomočki normalizirajo obremenitev stopala, uravnotežijo prečni lok, zmanjšajo pritisk kostno-veznega aparata na prizadeto živčno deblo, kar pomaga upočasniti napredovanje patološkega procesa. Hkrati se vnetna reakcija umiri, bolečina izgine, funkcija stopala se obnovi, hoja se izboljša.

Poleg tega je mogoče uporabiti kompleksne obloge z lokalnimi anestetiki in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, Dimeksidom, miorelaksanti. Poleg tega je vključena tudi manualna terapija, injekcije kortikosteroidov v tarzalni prostor z zunanjega dela stopala. Ta pristop je že pripeljal do ozdravitve vsakega tretjega bolnika, pri drugih pa povzroči trajno izboljšanje zdravstvenega stanja.

Če so te metode neučinkovite, se iščejo kirurgi.[7]

Zdravila

Za obvladovanje bolečine v nogah se bolnikom z Mortonovim nevromom predpisujejo nesteroidna protivnetna zdravila, miorelaksanti, analgetiki, injekcije kortikosteroidov, [8], [9]injekcije sklerozirajočega etanola. [10]Ta zdravila uspešno lajšajo bolečino, lajšajo mišične krče in lajšajo potek vnetnega odziva. Zdravila se lahko uporabljajo v obliki tablet, injekcij, zunanjih pripravkov (mazila, geli), svečk.

Najbolj priljubljena zdravila v obliki tablet so:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - v enkratnem odmerku 10 mg, pri večkratni uporabi pa 10 mg do štirikrat na dan, odvisno od intenzivnosti bolečine. Največji dnevni odmerek je 40 mg. Najverjetnejši neželeni učinki: težave s prebavili, hematološki zapleti, motnje v delovanju ledvic.
• Zaldiar (tramadol z acetaminofenom) - predpisuje zdravnik glede na indikacije. Največji odmerek na dan je 8 tablet. Interval med odmerki je najmanj šest ur. Neželeni učinki: glavobol, nespečnost, alergije, slabost, hipoglikemično stanje.
• Ibuprofen - po potrebi vzemite 200-400 mg vsakih 5 ur. Čez dan ne vzemite več kot šest tablet. Zdravljenje je treba zaključiti v petih dneh. Pri dolgotrajni uporabi so možne težave z gastrointestinalnim traktom.
• Diklofenak - predpisati 75-150 mg na dan, razdeljen na 2-3 odmerke. Dolgotrajna uporaba lahko povzroči vrtoglavico, zvonjenje v ušesih, slabost, napenjanje v trebuhu.

Za intramuskularno dajanje se daje predvsem:

• Meloksikam - dajemo intramuskularno 15 mg enkrat na dan, enkrat ali 2-3 dni. Pri dolgotrajni uporabi se lahko razvije dispepsija, poslabšanje kolitisa, gastritisa.
• Flexen - dajemo intramuskularno po predhodnem redčenju liofilizata s topilom. Dnevni odmerek je 100-200 mg. Po odpravi akutnega bolečega procesa je priporočljivo preiti z injekcij na kapsule ali supozitorije. Največji dnevni odmerek je 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan so primerni za enkratno uporabo za lajšanje bolečin.

Zunanja sredstva v obliki mazil, gelov, krem ​​so predpisana le v kombinaciji z drugimi zdravili sistemskega delovanja. Neodvisna uporaba mazil je neprimerna in neučinkovita. Seznam zunanjih pripravkov je približno naslednji:

• Indometacin mazilo se nanese lokalno na prizadeto območje do štirikrat na dan, nežno drgne. Optimalno je, da mazilo nanesete vsakih šest ur.
• Ketoprofen - uporablja se 2-3 krat na dan z nanosom tanke plasti z nadaljnjim previdnim drgnjenjem. Lahko se uporablja za fonoforezo. Ne uporabljajte v primeru preobčutljivosti na ketoprofen ali druga nesteroidna protivnetna zdravila.
• Finalgon - po določitvi občutljivosti in v odsotnosti alergijske reakcije nanesite na prizadeto območje 2-3 krat na dan s posebnim aplikatorjem. Po nanosu si je treba roke temeljito umiti.

Če pacient spoštuje počitek v postelji, so mu na primer odlične rektalne supozitorije z analgetičnim in protivnetnim delovanjem:

• Voltaren se uporablja pred spanjem, pa tudi čez dan (po potrebi), ena supozitorija. Optimalni potek zdravljenja je do 4 dni.
• Oki (ketoprofen) predpiše zdravnik in se uporablja kot protibolečinsko sredstvo. Praviloma se ena supozitorija (160 mg) daje dnevno pred spanjem.

Bo masaža pomagala?

V mnogih primerih lahko masažni tretmaji pomagajo pri lajšanju bolečin in sprostitvi zakrčenih mišic – še posebej, če jih izvaja profesionalni masažni terapevt.

Bolniki z Mortonovim nevromom dva tedna vsak dan masirajo stopala. To omogoča:

• za sprostitev napetih mišic;
• lajšanje bolečin z zmanjšanjem pritiska na prizadeti živec;
• preprečiti razvoj vnetnega odziva;
• izboljša delovanje sklepov.

Pomembno je, da med masažo ne pritiskate preveč na glavice kosti stopala. Grob in nepravilen (neenoten) pritisk pogosto povzroči poslabšanje težave in povečano bolečino.

Dober učinek je opazen pri uporabi "hladne" masaže. Za postopek vzemite majhno plastično steklenico, vanjo stresite kocke ledu in masirajte (povaljajte) boleče stopalo po tleh.

Kirurško zdravljenje

Obstaja več možnosti za kirurško zdravljenje Mortonovega nevroma. Najpogostejša intervencija z uporabo lokalne anestezije je dejanska odstranitev patološkega žarišča. Ker je nevrom hipertrofiran del živčne vrvice, ga izoliramo in izrežemo. Običajno ta operacija vodi do odprave sindroma bolečine, vendar v predelu stopala ostane majhno območje izgube občutljivosti. Vse funkcije spodnjega uda in stopala so ohranjene, okrevanje traja približno en mesec.

Številni strokovnjaki menijo, da je ta poseg v mnogih primerih preveč radikalen in pogosto zadošča disekcija (sprostitev) prečnega ligamenta med metatarzalnimi kostmi, ki bo sprostil živec. Dodaten "plus" te tehnike je odsotnost zaostalih senzoričnih motenj na stopalu. Bolj radikalne metode so primerne le, če je sproščanje neučinkovito.

Osteotomija četrte metatarzalne kosti ali operacija dekompresije živca za Mortonov nevrom se razmeroma redko uporablja. Dekompresijo živca dosežemo s premikom glave četrte metatarzalne kosti po osteotomiji. Poseg izvajamo z majhnim rezom ali punkcijo tkiva pod nadzorom radiologa.[11]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja Mortonove nevrome so precej preprosti in vključujejo naslednje točke:

• nošenje udobnih čevljev, ne preozkih, primernih velikosti, brez visokih pet;
• Celovito in pravočasno zdravljenje katere koli patologije stopal z uporabo terapije z zdravili, fizioterapije, fizikalne terapije, fizikalne terapije, ortopedskih pripomočkov po indikacijah;
• izogibanje preobremenitvi in ​​hipotermiji spodnjih okončin;
• nadzor telesne teže;
• preprečevanje ukrivljenosti stopal in prstov;
• preprečevanje poškodb.

Če se povečanemu stresu na stopalih ni bilo mogoče izogniti, je priporočljivo takoj izvesti sproščujočo masažo prstov in celotnega stopala, narediti kontrastno kopel za noge. Ljudje, ki trpijo zaradi ploskih stopal ali drugih ukrivljenosti stopala, se morajo posvetovati s strokovnjakom o izbiri ortopedskih čevljev ali posebnih pripomočkov (vložki, korekcijski vložki, supinatorji).

Napoved

Napoved je lahko ugodna, če se bolnik pravočasno obrne na zdravnike - ob prvih bolečih znakih, ko še vedno obstaja možnost, da se ustavi patološki proces in prepreči razvoj nepopravljivih sprememb v tkivih.

Kasneje je zdravljenje običajno bolj zapleteno. Pogosto je treba poiskati pomoč kirurgov, da preprečimo obsežno poslabšanje nevroloških funkcij in pojav izrazitih omejitev motoričnih sposobnosti osebe.

V napredovalih primerih lahko to privede do trajne motorične okvare zaradi hude bolečine. Pacient dejansko postane invalid in potrebuje nujno kirurško poseganje.

Zaključek je le en: Mortonov nevrom stopala se v začetni fazi uspešno zdravi konzervativno, zato se ob prvih znakih takoj posvetujte z zdravnikom. Zanemarjena bolezen je prav tako primerna za zdravljenje, vendar bolj zapletena in kompleksna: morda bo potrebna operacija.