Motnje spanja - diagnoza

Diagnoza motenj spanja

Pristop k diagnosticiranju in zdravljenju motenj spanja, predstavljen v tem poglavju, je namenjen zdravnikom, ki paciente obravnavajo v ambulantah. Trenutne razmere so takšne, da lahko splošni zdravnik z dolgo vrsto pred vrati pacientu nameni le zelo omejen čas. Kljub temu je priporočljivo, da pacientu zastavite več vprašanj o kakovosti spanca, prisotnosti dnevne zaspanosti in stanju njegove zmogljivosti. Če pacient pri odgovoru na ta vprašanja poroča o kakršnih koli motnjah, ga je treba podvrči celovitemu in poglobljenemu pregledu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Začetni pregled

Že omenjeno je bilo, da vsi bolniki, ki trpijo za motnjami spanja, tega ne omenjajo med obiskom zdravnika. Še redkeje se bolniki o tem posebej obrnejo na zdravnika. Kljub temu so motnje spanja precej pogoste in negativno vplivajo na počutje, učinkovitost, kakovost življenja, splošno zdravje in čustveno počutje. Glede na te okoliščine bi morala kratka, a celovita ("presejalna") ocena stanja spanja in budnosti postati nepogrešljiv del rutinskega ambulantnega pregleda bolnika.

Začetna ocena kakovosti spanja mora vključevati več vidikov, povezanih s pogostimi motnjami spanja. Najpogostejša motnja spanja je nespečnost, vendar to ni nozološka ali celo sindromska diagnoza, temveč izjava, da je kakovost spanja nezadovoljiva. Nespečnost se lahko kaže kot eden ali več naslednjih simptomov:

1. motnje spanja;
2. pogosta prebujanja ponoči (motnje vzdrževanja spanja);
3. prezgodnje jutranje prebujanje;
4. pomanjkanje občutka počitka ali osvežitve po prebujanju (nezadovoljstvo s kakovostjo spanca).

Pri ocenjevanju stanja spanja je priporočljivo začeti z odprtimi vprašanji o splošnem zadovoljstvu pacienta s spanjem, ki jim sledi nekaj nadaljnjih vprašanj o specifičnih simptomih.

Druga najpomembnejša manifestacija motenj spanja je povečana dnevna zaspanost. Lahko je vodilni simptom številnih primarnih motenj spanja, vključno z obstruktivno apnejo, sindromom perifernega koronarnega palpitata in narkolepsijo. V hujših primerih so bolniki med zdravniškim pregledom tako zaspani, da komajda vzdržujejo pogovor. Pogosteje pa opazimo blažje primere dnevne zaspanosti, ko bolniki poročajo le o povečani utrujenosti in izgubi moči. Tako kot pri nespečnosti je treba bolniku za ugotavljanje dnevne zaspanosti postaviti več pojasnjevalnih vprašanj.

Motnje spanja se lahko kažejo tudi kot somatske ali vedenjske spremembe. Na primer, izrazito smrčanje, nepravilno dihanje, občutek zadušitve med spanjem so značilni za obstruktivno apnejo v spanju, pogosto ponavljajoče se trzanje ali brcanje z nogami pa je znak PDKS. Zbiranje informacij o bolnikovem vedenju med spanjem pomaga prepoznati parasomnije, kot so somnambulizem ali nočne groze.

Ločena kategorija motenj spanja so motnje cikla spanja in budnosti. Pri nekaterih bolnikih zaradi endogenih dejavnikov pride do začasnega premika cikla spanja in budnosti glede na običajni ritem. Na primer, ljudje s sindromom prezgodnje faze spanja zaspijo zgodaj zvečer, a se tudi zbudijo zgodaj zjutraj. Hkrati pa pri sindromu zapoznele faze spanja oseba zaspi šele pozno ponoči in se zbudi čez dan. V obeh primerih struktura in kakovost samega spanca nista prizadeti. Druge vrste motenj cikla spanja in budnosti (tj. cirkadiani ritem) so povezane s poklicnimi ali vedenjskimi dejavniki. Pogosti primeri takšnih motenj so motnje spanja, povezane s spreminjanjem časovnih pasov (na primer med dolgimi leti) ali izmenskim delom.

Zato mora zdravnik med začetnim pregledom postaviti več specifičnih vprašanj o kakovosti spanca in manifestacijah motenj spanja. Pomembno je tudi vprašati, ali se oseba čez dan počuti budno ali zaspano. Nato je treba ugotoviti, ali so med spanjem opažene kakršne koli somatske ali vedenjske spremembe (na primer smrčanje, izraziti gibi nog ali vznemirjenost). Nazadnje je treba postaviti eno ali dve vprašanji o običajnem času spanja in budnosti osebe, da se izključijo motnje, povezane z motnjami cirkadianega ritma. Zato ta začetni razgovor vključuje omejeno število neposrednih vprašanj in ga je mogoče opraviti dokaj hitro. Če se odkrijejo kakršni koli simptomi, je potreben celovit pregled za diagnosticiranje morebitne motnje spanja.

Poglobljen pregled

Kadar se odkrije eden ali več simptomov, ki kažejo na motnjo spanja, je potreben poglobljen in celovit pregled, da se postavi diagnoza, po možnosti ugotovijo etiološki dejavniki in ustrezno načrtuje zdravljenje. Ta pristop je podoben običajnim dejanjem zdravnika, ki se ukvarja z določenim somatskim simptomom (na primer vročino ali bolečino v prsih), ki ga lahko povzročijo različne bolezni in vsaka od njih zahteva specifično zdravljenje. V primeru motenj je pomembno vedeti, da je nespečnost simptom, ne diagnoza. V klinični praksi se je razvil napačen stereotip: odkrivanje nespečnosti pomeni predpisovanje uspavala – namesto da bi spodbudili temeljito iskanje njenega vzroka. Spodaj je podrobneje opisan priporočeni pristop k motnjam spanja, pri čemer je nespečnost uporabljena kot primer.

Pri analizi bolnikovih pritožb glede motenj spanja je treba pridobiti dodatne anamnestične podatke, da jih uredimo v določen sistem. Podrobno je treba opisati naravo glavnih pritožb, povprašati o drugih skupinah simptomov, ki so možni pri motnjah spanja, o bolnikovem življenjskem slogu in zunanjih dejavnikih, ki lahko prispevajo k motnjam spanja. Pomembne dodatne informacije lahko posreduje bolnikov zakonec ali partner – le od njega/nje lahko izveste, ali bolnik smrči, ali med spanjem dela gibe z nogami, ali enakomerno diha.

Nespečnost se lahko pojavi v ozadju ali kot posledica številnih bolezni, kar nas sili, da si zastavimo dodatno vrsto vprašanj. Podatki o vztrajnosti motenj spanja so zelo pomembni, saj so potrebni za postavitev diagnoze in izbiro ustrezne terapije. Nespečnost običajno razvrstimo na naslednji način:

1. prehoden, traja več dni;
2. kratkotrajno - do 3 tedne in
3. kronična - traja več kot 3 tedne.

Motnje spanja lahko sproži veliko dejavnikov. Dobro je znano, da je stres eden najpomembnejših zunanjih dejavnikov, ki negativno vplivajo na kakovost spanja. Glede na anketo Gallupa iz leta 1995 je 46 % vprašanih dejalo, da so njihove motnje spanja povezane s stresom ali tesnobo. Približno četrtina vprašanih z motnjami spanja meni, da je nemogoče doseči karierni uspeh brez žrtvovanja spanja. V zvezi s tem je treba prepoznati na novo nastale ali dolgotrajne stresne dejavnike, ki lahko negativno vplivajo na spanec. Pogovor o teh dejavnikih s pacientom in analiza njihovega pomena mu bosta pomagala razumeti vzroke motenj spanja in si prizadevati za spremembo okoliščin svojega življenja. V nekaterih primerih je treba pacienta napotiti k psihologu ali psihoterapevtu, da mu bo pomagal pri učinkovitejšem spopadanju s stresom.

Na spanec pogosto pomembno vplivajo domače okolje, dnevna rutina in navade. Izraz "higiena spanja" se uporablja za opis širokega spektra teh vidikov. Pri razpravi o vprašanjih higiene spanja je koristno ugotoviti bolnikove navade, kako običajno gre spat ali vstane. Pogost vzrok za motnje spanja je neupoštevanje določene dnevne rutine. Pomembno je tudi okolje v spalnici. Spanec je lahko moten, ker je v sobi preveč hrupno, prehladno ali prevroče ali presvetlo. Na kakovost spanja lahko vpliva pozna težka večerja, uživanje začinjene hrane ponoči ali vadba pred spanjem. V zvezi s tem je koristno, da bolnika prosite, naj več tednov vodi dnevnik, v katerega beleži čas in kakovost nočnega spanja, dnevne dremeže, stopnjo budnosti čez dan in navade ali dejanja, povezana s spanjem. Analiza dnevniških zapisov pogosto razkrije dejavnike, ki prispevajo k motnjam spanja.

Številne snovi in zdravila lahko motijo spanec. Čeprav je znano, da kofein negativno vpliva na spanec, mnogi ljudje ne spremljajo količine kave, ki jo spijejo, ali pa jo pijejo prepozno. Poleg tega se pogosto ne upošteva, da čaj, kola in čokolada vsebujejo veliko kofeina. Motnje spanja so pogosto povezane z uživanjem alkohola. Čeprav ima alkohol pomirjevalni učinek in lahko skrajša latentno obdobje zaspanja, povzroči, da spanec postane fragmentiran in nemiren. Mnogi bolniki z nespečnostjo, zlasti tisti, ki so povezani z anksioznostjo ali depresijo, začnejo alkohol uporabljati sami kot uspavalo. Vendar je ta metoda dolgoročno neučinkovita zaradi sposobnosti alkohola, da povzroči fragmentacijo spanca. Poleg tega, če je oseba navajena zaspati z alkoholom, bodo poskusi prenehanja pitja izzvali povratno nespečnost, ki lahko dolgoročno privede do odvisnosti od alkohola.

Številna zdravila, predpisana za somatske, nevrološke ali duševne motnje, imajo pomemben vpliv na spanec. Nekatera zdravila (na primer antidepresiv amitriptilin, različni antihistaminiki) imajo izrazit sedativni učinek in so lahko vzrok za dnevno zaspanost.

Motnje spanja pri somatskih in nevroloških boleznih

Motnje spanja lahko povzročijo številne somatske in nevrološke bolezni. Zato je treba pri pregledu bolnika s pritožbami zaradi motenj spanja pozornost nameniti morebitnim znakom disfunkcije ščitnice (hipotiroidizem ali tirotoksikoza), pljučnim boleznim (bronhialna astma, kronične obstruktivne bolezni), prebavnim motnjam (na primer ezofagealnemu refluksu), nevrološkim boleznim (na primer Parkinsonovi bolezni), ki lahko motijo spanec. Vsako stanje, ki ga spremlja hud bolečinski sindrom, lahko povzroči motnje spanja. Primer je fibromialgija. Pri tej bolezni, za katero so značilne bolečine v mišicah in prisotnost več specifičnih bolečih točk, se pogosto opazi nespečnost, polisomnografija med počasnim spanjem pa razkriva vključitve alfa ritma (tako imenovani "alfa-delta spanec").

Zdravstvena stanja, ki povzročajo motnje spanja, je mogoče odkriti s fizičnim pregledom in laboratorijskimi preiskavami. Kadar koli je mogoče, je treba vedno poskušati najti in zdraviti osnovni vzrok motnje spanja, ne pa same nespečnosti.

Duševne motnje in motnje spanja

Številne duševne bolezni so povezane z motnjami spanja, zlasti z nespečnostjo. Zato mora pregled bolnika z motnjami spanja nujno vključevati oceno duševnega stanja. Motnje spanja so pogoste pri bolnikih s shizofrenijo in Alzheimerjevo boleznijo, še posebej pomembno pa je prepoznati anksiozne in afektivne motnje, saj se ti bolniki najprej posvetujejo s splošnimi zdravniki in pogosto s pritožbami zaradi motenj spanja. Približno 70 % bolnikov z depresijo se pritožuje nad nespečnostjo, pri čemer so še posebej značilne pritožbe zaradi občasnega nemirnega spanca ali prezgodnjega jutranjega prebujanja. V eni študiji so pri 90 % hospitaliziranih bolnikov z depresijo ugotovili motnje spanja, potrjene z EEG. Številne polisomnografske študije so razkrile značilne spremembe v arhitekturi spanja pri bolnikih z depresijo: fragmentacijo spanja, spremembe v REM spanju (npr. skrajšanje latentnega obdobja REM spanja) in zmanjšanje počasnega spanca.

Hkrati pa znaten delež bolnikov z depresijo (približno 20 %) ne trpi za tipično nespečnostjo, temveč za dnevno zaspanostjo, ki se lahko kaže kot periodična hibernacija ali hitra utrujenost. Takšne primere včasih imenujemo atipična depresija. Hipersomnija se pogosto opazi tudi pri bolnikih v depresivni fazi bipolarne motnje, pa tudi pri sezonski afektivni motnji.

Razmerje med depresijo in motnjami spanja je kompleksno. Težko je odločiti, ali je motnja spanja simptom depresije ali dejavnik, ki sproži depresivno epizodo. Nekateri depresivni bolniki trdijo, da njihova »depresija izgine«, če jim uspe nekaj noči dobro spati. Vendar trenutno praktično ni sistematičnih študij, ki bi določile, v kolikšni meri lahko zdravljenje nespečnosti neposredno vpliva na simptome depresije. Vendar je treba opozoriti, da zdravniki v mnogih primerih depresije ne prepoznajo in ne predpišejo ustrezne terapije, ker se osredotočajo izključno na simptome nespečnosti in drugih somatskih težav. Splošno znano je, da predpisovanje samo uspavalnih tablet bolnikom z depresijo ne more veljati za ustrezno terapijo. Ta situacija je še posebej nevarna zaradi resnega tveganja za samomor.

Dejavniki, ki prispevajo k kronični nespečnosti

Pri pregledu bolnika z nespečnostjo je treba poskušati ugotoviti ne le dejavnike, ki so nespečnost izzvali, temveč tudi dejavnike, ki prispevajo k njeni kroničnosti. Zlasti mnogi bolniki z akutno hudo nespečnostjo imajo izrazite tesnobne dvome o tem, ali bodo sploh lahko zaspali ali ne. Pogosto bolnike premaga tesnoba takoj, ko prestopijo prag spalnice. Nenehno zaskrbljenost zaradi možnosti še ene neprespane noči okrepi zaskrbljenost zaradi morebitnega zmanjšanja delovne zmogljivosti ali resnih zdravstvenih težav, ki lahko nastanejo zaradi motenj spanja. Situacijo pogosto zapletejo neustrezna dejanja samih bolnikov, s katerimi poskušajo normalizirati spanec (na primer, podnevi lahko dremajo in ponoči pijejo alkohol). Ta vrsta motnje spanja se imenuje psihofiziološka nespečnost. Če se diagnosticira psihofiziološka nespečnost, je poleg odprave primarnih dejavnikov, ki so izzvali motnjo spanja, treba odpraviti tudi sekundarne psihološke težave, ki jo podpirajo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pregled bolnika s povečano dnevno zaspanostjo

Povečana dnevna zaspanost je stanje, ki je tesno povezano z motnjami spanja in se pogosto srečuje v splošni praksi. Tako kot nespečnost je tudi dnevna zaspanost razlog za celovit poglobljen pregled bolnika. Ko se odkrijejo simptomi povečane dnevne zaspanosti, je treba njen vzrok iskati v precej širokem spektru bolezni.

Najprej je potrebna temeljita ocena simptomov in njihove resnosti. Ugotoviti je treba okoliščine simptomov, dejavnike, ki prispevajo k njihovemu stopnjevanju ali oslabitvi, ter stanje nočnega spanca. Pregled sistemov in organov, fizični pregled in celovita laboratorijska preiskava bodo omogočili izključitev somatske ali nevrološke bolezni, ki bi lahko bila vzrok za povečano dnevno zaspanost. Zelo pomembno je pojasniti, katera zdravila bolnik jemlje, saj tudi ta pogosto povzročajo zaspanost.

[ 8 ], [ 9 ]

Stanja, ki povzročajo prekomerno dnevno zaspanost

• Pomanjkanje spanca (zaradi različnih razlogov)
• Nekatere somatske bolezni (npr. hipotiroidizem)
• Neželeni učinki zdravil (antihistaminiki, antidepresivi, adrenergični zaviralci)
• Depresivne motnje (zlasti bipolarna motnja in atipična depresija)
• Idiopatska hipersomnija
• Periodični gibi okončin med spanjem
• Obstruktivna apneja v spanju
• Narkolepsija

Primarne motnje spanja, ki pogosto povzročajo dnevno zaspanost, vključujejo narkolepsijo in obstruktivno apnejo v spanju. Zato je treba bolniku zastaviti številna vprašanja o teh stanjih. Za narkolepsijo je poleg povečane dnevne zaspanosti značilna katapleksija (prehodna mišična oslabelost, ki jo običajno izzove intenzivna čustvena reakcija), spalna paraliza (prehodno stanje negibnosti po prebujanju, ki je verjetno povezano s kratkotrajnim podaljšanjem mišične atonije, značilne za REM spanje), hipnagogične halucinacije v trenutku zaspanja in prebujanja. Obstruktivna apneja v spanju se pogosto opazi pri posameznikih s prekomerno telesno težo, kratkim, masivnim vratom ali drugimi značilnostmi, ki prispevajo k obstrukciji zgornjih dihalnih poti. Za te bolnike je običajno značilno izrazito smrčanje, fragmentiran, nemiren in neosvežujoč spanec, glavobol in zmedenost zjutraj ter občutek zadušitve ponoči. PSG je potreben za potrditev diagnoze narkolepsije in obstruktivne apneje v spanju.

[ 10 ]

Uporaba polisomnografije pri diagnosticiranju motenj spanja

Za potrditev diagnoze primarnih motenj spanja (vključno z obstruktivno apnejo v spanju, narkolepsijo, PDCS, motnjo spanja REM) in včasih za določitev vzroka nespečnosti je potrebna laboratorijska preiskava nočnega spanca. Zaradi tehnične zahtevnosti in visokih stroškov je treba polisomnografske raziskave izvajati strogo v skladu z indikacijami. V zvezi s tem bi morali imeti zdravniki jasno predstavo o tem, v katerih primerih je treba bolnika napotiti v somnološki laboratorij.

Obstruktivna spalna apneja je najpogostejša indikacija za PSG. Ker to stanje povzroča pogoste zaplete in je povezano s povečano umrljivostjo, je natančna diagnoza izjemnega pomena. Čeprav lahko na obstruktivno spalno apnejo posumimo na podlagi kliničnih ugotovitev, lahko diagnozo potrdimo le s PSG. Diagnostična tehnika za obstruktivno spalno apnejo običajno zahteva testiranje v dveh nočeh. V prvi noči se potrdi apneja, v drugi noči pa se oceni učinkovitost metode, ki temelji na ustvarjanju stalnega pozitivnega tlaka v dihalnih poteh (CPAP) v zgornjih dihalnih poteh. V skrajšani različici študije, ki se izvaja v eni noči, se prisotnost apneje potrdi v prvi polovici noči, v drugi polovici pa se izberejo najučinkovitejši parametri CPAP. PSG šteje število epizod apneje ali hipopneje ponoči. Vsako takšno epizodo običajno spremlja prebujanje, kar vodi v fragmentacijo spanca. Poleg tega se običajno zazna znižanje ravni oksihemoglobina. Obstaja nekaj polemik glede praga pogostosti epizod apneje in hipopneje, ki omogoča diagnosticiranje te bolezni. Po najpogostejšem mnenju se diagnoza lahko postavi, če je število epizod apneje in hipopneje vsaj 15 na uro. Pri mnogih bolnikih je pogostost teh epizod bistveno višja in včasih preseže 100 na uro. Fragmentacija nočnega spanca je neposreden vzrok za dejstvo, da bolniki običajno doživljajo izrazito dnevno zaspanost. Prenehanje pretoka zraka običajno spremlja intenzivno dihalno gibanje, kar lahko sodimo po aktivnosti mišic prsnega koša, diafragme in trebuha. Če takšne aktivnosti ni, se diagnosticira centralna apneja v spanju.

Narkolepsija je še ena primarna motnja spanja, katere diagnoza zahteva PSG. Glavne klinične manifestacije narkolepsije - povečana dnevna zaspanost, katapleksija, spalna paraliza in hipnagogične halucinacije - nam omogočajo, da posumimo na to bolezen. Laboratorijske preiskave, potrebne za potrditev diagnoze, vključujejo ne le beleženje nočnega spanja, temveč tudi izvedbo dnevne študije - testa večkratnih latentnih obdobij spanja (MLPS). Test MLPS se še posebej pogosto uporablja za objektivno kvantitativno oceno dnevne zaspanosti. Študija nočnega spanja pri narkolepsiji nam omogoča, da ugotovimo spremembe v kakovosti in arhitekturi spanja. Mnogi bolniki imajo fragmentacijo nočnega spanja in prezgodnji začetek REM spanja. Test MLPS se izvede dan po študiji nočnega spanja. Bolnika prosijo, naj se uleže in poskuša zaspati vsaki 2 uri (na primer ob 9., 11., 13. in 15. uri). 20 minut po vsakem poskusu zaspanja bolnika zbudijo in ga namestijo, da ostane buden do naslednjega poskusa zaspanja. Oceni se povprečni čas zaspanja (v 4 poskusih) in vrsta spanja, ki se pojavi. Če je povprečno latentno obdobje spanja krajše od 5 minut, je mogoče diagnosticirati patološko zaspanost. Čeprav je zmanjšanje latentnega obdobja spanja značilno za bolnike z narkolepsijo, ni patognomonsko in ga je mogoče opaziti tudi pri drugih stanjih – obstruktivni apneji v spanju, idiopatski hipersomniji, motnji spanja ali deprivaciji. Bolj specifično za narkolepsijo je skrajšano latentno obdobje REM spanja – to je mogoče zaznati tudi z uporabo MLPS testa. V skladu z uveljavljenimi merili je mogoče diagnozo narkolepsije postaviti, če je REM spanje zabeleženo v vsaj 2 od 4 poskusov zaspanja.

PSG je pomemben tudi pri diagnozi drugih motenj spanja. Periodični gibi okončin med spanjem so značilni po stereotipnih gibih, ki se ponavljajo vsakih 20–40 sekund. Ti gibi vodijo tudi do fragmentacije spanja, kar se kaže v pritožbah zaradi nemirnega, neosvežujočega spanca in zaspanosti podnevi.

Za motnjo vedenja v REM spanju so značilna vedenja, včasih nasilna ali agresivna, ki odražajo bolnikov odziv na sanje in njihovo vsebino. PSG je pokazal, da se ta vedenja pojavljajo med REM spanjem in so povezana z odsotnostjo mišične atonije, ki jo običajno opazimo v tej fazi. Če bolnikova anamneza kaže na motnjo vedenja v REM spanju, je odsotnost mišične atonije med REM spanjem zadostna za potrditev diagnoze, tudi če med nočnim snemanjem spanja niso opazili nobenega REM vedenja. Ker je lahko motnja vedenja v REM spanju povezana z lezijami v srednjih možganih ali drugih predelih možganskega debla, so potrebne nadaljnje preiskave, vključno s slikanjem možganov, če PSG potrdi prisotnost te možganske motnje.

Epileptični napadi so pogosto povezani s spanjem in se včasih pojavijo izključno med spanjem. Nočne epileptične napade je pogosto mogoče diagnosticirati samo s PSG; vendar so za zaznavanje epileptične aktivnosti na EEG potrebni dodatni odvodi.

Pri nespečnosti se PSG običajno ne izvaja, ker nespecifičnost podatkov v večini primerov ne omogoča ugotavljanja vzroka motnje spanja, njegova uporabnost v tem primeru pa očitno ne upravičuje stroškov. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih s hudo kronično nespečnostjo, ki je odporna na konvencionalno zdravljenje, katere izvor ostaja nejasen, PSG še vedno indiciran. V teh primerih lahko pomaga prepoznati primarno motnjo spanja, ki je ni bilo mogoče diagnosticirati iz kliničnih podatkov. Postavitev pravilne diagnoze odpira pot do učinkovitejše terapije.