Motnje spanja: zdravljenje

Zdravljenje nespečnosti

Nespečnost je simptom motenega spanca, ki je lahko manifestacija različnih bolezni. Zato je treba prvi korak k zdravljenju nespečnosti vztrajno iskati vzrok motenj spanja. Le pri ugotavljanju vzroka nespekcije lahko razvijejo učinkovito strategijo za njeno zdravljenje. Ker so razlogi drugačni, se lahko zdravljenje znatno razlikuje. V nekaterih primerih morajo bolniki najprej pomagati pri obvladovanju stresa - to lahko zahteva nasvet psihoterapevta ali psihologa. V primerih, ko slabe navade pri spanju ali napačni ukrepi bolnikov prispevajo k motnjam spanja, jih je pomembno prepričati, da upoštevajo pravila higiene spanja. Če so motnje spanja povezane s somatsko ali nevrološko boleznijo, zlorabo snovi, uporabo drog, potem je korekcija teh pogojev najučinkovitejši način za normalizacijo spanja.

Nespečnost se pogosto razvija v ozadju duševnih motenj, zlasti depresije. Če bolniku diagnosticiramo večjo depresijo, ga vedno skrbno pregledamo pri nespečnosti. Na primer, v Hamiltonovi lestvici za ocenjevanje depresije, ki se pogosto uporablja za oceno resnosti depresije, je 3 od 21 točk namenjenih motnjam spanja. Ocenjujejo težave pri zaspanosti, prebujanju sredi noči, prezgodnjih zjutraj. Po drugi strani pa mora bolnik z nespečnostjo vedno izključevati depresijo. Splošno mnenje je, da se z zmanjšanjem depresije izboljša tudi spanje. Čeprav ta vzorec potrjujejo klinične izkušnje, je zelo malo posebnih študij, ki bi ocenile spremembe v spanju v primerjavi z depresijo. Nedavna študija v kateri so bolniki z depresijo zdravimo z IPT (brez uporabe drog), so pokazali zmanjšanje resnosti depresije je spremljala poslabšanje nekaterih kazalcev spanja - na primer, stopnjo drobljenja in delta aktivnosti v počasnem spanju. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je aktivnost pri nizki delti pri počasnem spanju pri bolnikih, ki so dosegli remisijo, povezana z večjim tveganjem ponovitve. Ti podatki kažejo, da je treba pri ocenjevanju stanja bolnikov upoštevati razmerje med fiziologijo spanja in depresijo.

V zadnjih letih se je pojavilo precej novih antidepresivov. Čeprav je njihova učinkovitost primerljiva, se bistveno razlikujejo v številnih farmakoloških lastnostih. Mehanizem njihovega delovanja je povezan z učinkom na različne sisteme nevrotransmiterja centralnega živčnega sistema, predvsem noradrenergične, serotonergične in dopaminergične. Večina antidepresivov spremeni aktivnost enega ali več teh sistemov, s čimer blokira vzvratno zajemanje mediatorja s presinaptičnimi končnicami.

Ena od lastnosti, s katero se antidepresivi znatno razlikujejo med seboj, je selektivnost. Nekateri antidepresivi (npr triciklični) imajo širok farmakološki profil, različne vrste blokira receptorje v možganih - histamin (H1), muskarinske holinergične receptorje, alfa-adrenergične receptorje. Neželene učinke tricikličnih antidepresivov pogosto razložijo z neselektivnim učinkom na številne vrste receptorjev. Na primer, taka zdravila, kot sta amitriptilin in doksepin, imajo izrazit sedativni učinek, ki je vsaj delno posledica njihove sposobnosti blokiranja histaminskih receptorjev H1. Tricikličnim antidepresivom z sedativnim delovanjem se pogosto priporoča, da se bolnikom, ki trpijo zaradi depresije in nespečnosti, predpisujejo. Nekatere študije so pokazale, da ta zdravila skrajšajo latentno obdobje spanca in zmanjšajo stopnjo njegove fragmentacije.

Drugi antidepresivi imajo bolj selektiven učinek, ki v glavnem prizadene samo en sistem nevrotransmiterja. Primer so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), kot je fluoksetin. Nespečnost je eden najpogostejših neželenih učinkov SSRI, ki se pojavijo v 20-25% primerov. V več študijah, ki so vključevale uporabo PSG, je bil opažen škodljivi učinek SSRI na spanec: na podlagi njihove uporabe so opazili zmanjšanje učinkovitosti spanja, povečanje števila popolnih ali delnih prebujenosti. Predlaga se, da vpliv SIOSH na spanje posreduje s povečano stimulacijo receptorjev 5-HT2 serotonina. Za ta vidik dejstva, da sta dva antidepresiva - nefazodon in mirtazapin - ki v skladu s predkliničnimi študijami izboljšata spanec, učinkovito blokirajo 5-HT2 receptorje. Malo je znano o učinku na spanec mirtazapina. Vendar pa je učinek na spanec nefazodona dovolj podrobno raziskan - tako pri zdravih kot pri bolnikih z depresijo. V eni študiji pri bolnikih z depresijo in motnjami spanja je bila izvedena primerjalna študija učinkov nefazodona in fluoksetina. Učinek zdravil na spanec je bil ocenjen s pomočjo PSG. Obe zdravili sta privedli do znatnega in primerljivega zmanjšanja depresivnih simptomov, vendar je bil njihov učinek na spanec drugačen. Pri bolnikih, ki so jemali fluoksetin, so opazili manjšo učinkovitost pri spanju in večje število prebavil kot pri bolnikih, ki so jemali nefazodon.

Ti rezultati kažejo, da različni antidepresivi različno vplivajo na fiziologijo spanja, kljub dejstvu, da imajo približno enako učinkovit antidepresivni učinek. Če izberete zdravilo za zdravljenje bolnika z depresijo in nespečnostjo, morate upoštevati njen vpliv na arhitektoniko spanja. Mnogi zdravniki raje kombinirajo antidepresiv z aktivirnim delovanjem (npr. Fluoksetinom) s hipnotikom pri bolnikih z depresijo in nespečnostjo. Čeprav ta praksa je zelo razširjena in je podprt s številnimi strokovnjaki, njegovo učinkovitost in varnost niso preučevali v nadzorovanih študijah z uporabo objektivne metode ocenjevanja, kot so PSG. V praksi se pogosto uporablja kombinacija trazodona, antidepresiva z izrazitim sedativnim učinkom (običajno pri zelo majhnih odmerkih) z aktivirnim zdravilom, kot je fluoksetin. Kljub priljubljenosti takšne kombinacije in prepričanju mnogih zdravnikov o učinkovitosti, ni podatkov, ki bi dokazali učinkovitost takšne strategije.

Zdravljenje nespečnosti

Pri mnogih bolnikih z nespečnostjo je zdravilo najpomembnejša, če ne obvezna, komponenta zdravljenja. V zadnjih desetletjih so se številne droge uporabljale za zdravljenje nespečnosti. V preteklosti so se pri zdravljenju nespečnosti široko uporabljali barbiturati (npr. Secobarbital) ali hipnotiki, podobni barituratom, kot je kloralni hidrat. Trenutno jih redko uporabljajo zaradi pogostih neželenih učinkov, visokega tveganja za odvisnost od drog in odtegnitvenega sindroma z dolgotrajno uporabo.

Trenutno se za zdravljenje nespečnosti pogosto uporabljajo antidepresivi s sedativnim delovanjem, kot sta amitriptilin in trazodon. Učinkovitost teh zdravil pri zdravljenju kombinacije depresije in nespečnosti je nedvomno. Vendar mnogi zdravniki predpisujejo antidepresive z sedativnim učinkom v sorazmerno majhnih odmerkih in tistih z nespečnostjo, ki ne trpijo zaradi depresije. Ta praksa, vsaj delno, je posledica želje, da se izognemo dolgoročni uporabi spalnih tablet, kar je povezano s tveganjem za odvisnost in sindromom odtegnitve. Klinične izkušnje kažejo, da pri majhnih odmerkih antidepresivov pri mnogih bolnikih s kronično nespečnostjo simptomatsko izboljšajo. Ta učinkovitost in varnost tega načina zdravljenja v kliničnih preskušanjih niso dokazali. Prav tako je treba upoštevati, da ta razred zdravil lahko povzroči resne neželene učinke, tudi če majhne odmerke niso tako pogosto opazovane.

Benzodiazepini

Trenutno za zdravljenje nespečnosti, najbolj razširjen benzodiazepini vključno triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam, in derivata imidazopiridin zolpidema.

Hipodeti benzodiazepina se razlikujejo predvsem po hitrosti delovanja (hitrost nastopa učinka), obdobja izločanja in števila aktivnih metabolitov. Med hipodeksi benzodiazepinov imajo triazolam, estazolam, flurazepam hitrejši učinek. Počasi delujoči temazepam; kvazepam zavzema vmesni položaj. V nekaterih primerih je znanje o tej značilnosti zdravil pomembno za izbiro zdravljenja. Na primer, če je bolnik moten zaradi zaspanosti, bo v tem primeru zdravilo s hitrim delovanjem učinkovitejše. Hitrost zdravila mora biti prepričana, da o tem obvesti bolnika. Zdravilo s hitrim delovanjem pacienta je treba jemati tik pred spanjem, če ga vzame prehitro, nevarnost padca ali druge nesreče.

Trajanje zdravila se določi s trajanjem obdobja eliminacije in prisotnosti aktivnih presnovkov. Iz teh kazalnikov je odvisna sposobnost zdravil za podporo spanju in verjetnost določenih neželenih učinkov. Benzodiazepini se običajno delijo na zdravila s kratkotrajnim delovanjem (T1 / 2 ne več kot 5 ur), vmesno (srednje) delovanje (T1 / 2 od 6 do 24 ur) in dolgotrajno delovanje (T1 / 2 več kot 24 ur). V skladu s to razvrstitvijo se triazolam imenuje kratkodelujoča zdravila, estazolam in temazepam - na intermediate, flurazepam in kvazepam - na zdravila z dolgotrajnim delovanjem. Vendar je trajanje delovanja odvisno od aktivnih metabolitov. Na primer, kvazepam in flurazepam so razvrščeni kot zdravila z dolgotrajnim delovanjem, ob upoštevanju obdobja eliminacije primarnih snovi in njihovi aktivni presnovki imajo še večjo polovično izločitveno obdobje. Zaradi tega se obe zdravili lahko kopičijo v telesu med ponovljenim sprejemom.

Benzodiazepini kratkotrajnega in dolgotrajnega delovanja se med seboj razlikujejo v številnih lastnostih, ki jih je treba upoštevati pri zdravljenju nespečnosti. Torej, za kratkodelujoče benzodiazepine pojav fenotipov ni značilen, kar se lahko izrazi v dnevnem zaspanosti, upočasnitvi psihomotornih reakcij, kršenju spomina na druge kognitivne funkcije. Poleg tega se ob ponovnem sprejemu praktično ne nagibajo k nabiranju. Pomanjkanja zdravil s kratkotrajnim delovanjem vključujejo nizko učinkovitost pri motnjah spanja (pogoste noči, prehitro jutranje bivanje), pa tudi možnost razvoja strpnosti in ricochet nespečnosti. Dolgotrajna zdravila so učinkovite pri motnjah vzdrževanja spanja, imajo anksiolitični učinek v dnevnem času. Z njihovo uporabo obstaja manjše tveganje za razvoj strpnosti in ricochet nespečnosti. Pomanjkljivosti zdravil z dolgoročnim delovanjem so predvsem razvoj dnevne zaspanosti, pomanjkanja spomina, drugih kognitivnih in psihomotoričnih funkcij ter nevarnosti kumulacije med ponovljenim sprejemom.

Učinkovitost in varnost benzodiazepinov, dovoljenih za nespečnost, so bili obširno raziskani v prospektivnih nadzorovanih kliničnih preskušanjih z uporabo PSG. V kliničnih preskušanjih je bilo opozorjeno, da benzodiazepini izboljšajo kakovost spanja, kar se kaže v skrajšanju latentnega obdobja spanja in zmanjšanju števila prebujanj na noč. Posledično se bolnik počuti bolj sproščeno in veselo. Neželeni učinki vključujejo predvsem dnevno zaspanost, pomanjkanje spomina, druge kognitivne in psihomotorične funkcije, omotico in ricochetno nespečnost. Verjetnost neželenih učinkov je odvisna od farmakoloških lastnosti zdravila, predvsem od obdobja eliminacije in sposobnosti oblikovanja aktivnih metabolitov.

Po PVO, benzodiazepini skrajšani spanja latenco, zmanjšuje stopnjo razdrobljenosti spanja, zmanjšanje števila polnih ali delnih zbujajo in trajanje budnosti po začetku spanja, poveča učinkovitost spanja. V ozadju benzodiazepinov je prišlo do nekaj sprememb v fiziologiji in arhitektoniki spanja. Na primer, v II. Stopnji EEG je pokazal znatno povečanje reprezentacije karotidnih vretenc, vendar klinični pomen tega učinka ni znan. Pri dolgotrajnem sprejemu benzodiazepinov se počasno spanje in spanje z BDG zatirata, vendar ni znano, ali ima to negativne učinke.

Rikocetna nespečnost se pojavlja z različno pogostnostjo, potem ko so bili dolgotrajni benzodiazepini nenadoma odpravljeni. Ta pojav je bil dobro preučen z uporabo PSG. Rikocet nespečnost se pojavlja pogosteje po ukinitvi kratkodelujočih benzodiazepinov kot dolgotrajnih zdravil. Ta zaplet je velik klinični pomen. Tako bolnik, ki trpi zaradi hude nespečnosti, bo verjetno opazil izboljšanje z benzodiazepinom. Pri dolgotrajni uporabi sčasoma se bo razvijala nekaj tolerance na zdravilo, vendar bo na splošno kakovost spanja še naprej boljša kot pred zdravljenjem. Če pacient nenadoma preneha z jemanjem zdravila ali odsotnega pomota naslednji sestanek, bo prišlo do ricochet nespečnosti (še posebej, če je bolnik jemal kratkodelujoči benzodiazepin). Čeprav je to farmakološko inducirana reakcija, pacient odloči, da gre za povečanje bolezni same, kar je posledica pomanjkanja zdravljenja. Ko ponovno začne jemati benzodiazepin, se počuti skorajda takojšnje izboljšanje. Torej, čeprav je pojav nespečnosti le reakcija na ukinitev zdravila, pacient zaključi, da mora nenehno jemati zdravilo, da ohranja dober spanec. Ta razvoj dogodkov krepi mnenje bolnika, da je potrebna dolgotrajna uporaba spalnih tablet. Zato je treba bolnike opozoriti na možnost povratne nespečnosti, ko preskoči odmerke in priporoči postopno ukinitev zdravila za 3-4 tedne, kot tudi nekaterih psiholoških tehnik za zmanjšanje neugodja, če odboj nespečnost še razviti.

Bolniki morajo tudi opozarjajo na nevarnost te kombinacije benzodiazepinov z alkoholom, ki lahko privede do hude depresije dihanja, ki je lahko usodna. Izogibajte benzodiazepinov ali jih uporabljati zelo previdno pri bolnikih z obstruktivno spalno apnejo, ker ta zdravila zavirajo dihalni center, in povečanje mišične atonia med spanjem, povečati stopnjo obstrukcije dihalnih poti. Previdnost je treba dajati benzodiazepini in starejšim ljudem, ki imajo pogosto prekinitveni nočni spanec. Če bi vzeli benzodiazepinov pred spanjem, nato zbujam sredi noči, da gredo na stranišče, lahko pade, ker zdravilo povzroča zmedenost, zmedenost in vrtoglavica. Poleg tega starejši pogosto vzamejo več zdravil, kar omogoča medsebojno delovanje benzodiazepinov z drugimi zdravili. Najprej je treba upoštevati možnost interakcije benzodiazepinov z histamin N1- zaviralcev H2 receptorjev in drugimi psihotropnimi zdravili. Na primer, antidepresiv nefazodon, ki jih metabolizira jetrnih mikrosomskih encimov CYPII D-4, lahko komunicira z triazolobenzodiazepinami (vključno triazolama, ki presnavljajo isti encim).

Benzodiazepini delujejo na številnih območjih, imenovanih benzodiazepinski receptorji. Benzodiazepinski receptor je komponenta receptorja GABA. GABAA receptor makromolekulska kompleks, ki obsega dele, ki se vežejo na druge nevroaktivni snovi, zlasti etanol, barbiturati, konvulsantpikrotoksin. Po stimulirata GABA receptorja v celici poveča dotok kloridnih ionov, kar ima za posledico hyperpolarization strani celične membrane - ta mehanizem posreduje inhibitorni učinek MHA K. Stimulacija benzodiazepina vezavno mesto povečuje reakcijo MHA K, kar ima za posledico znatno hyperpolarization v prisotnosti določenega zneska GABA. V odsotnosti GABA ali pri inaktivaciji receptorja GABAA stimulacija receptorja benzodiazepina ne povzroči fiziološke reakcije.

GABA-receptor je sestavljen iz petih ločenih podenot. Kombiniramo jih na različne načine, ki vnaprej določajo spremenljivost populacije GABAA receptorjev in s tem benzodiazepinskih receptorjev. S farmakološkega vidika lahko govorimo o več vrstah benzodiazepinskih receptorjev. Tako so benzodiazepinski receptorji prve vrste lokalizirani predvsem v možganih in očitno posredujejo na anksiolitične in hipnotične učinke benzodiazepinov. Benzodiazepinski receptorji druge vrste so koncentrirani v hrbtenjači in zagotavljajo miorelaxing učinek. Benzodiazepinski receptorji tretjega tipa (periferni tip receptorjev) se nahajajo v možganih in v perifernih tkivih; ali zagotavljajo kateri koli vidik psihotropnih učinkov benzodiazepinov ali ne, ostaja nejasna.

Benzodiazepini lahko povzročijo različne vedenjske učinke pri predstavnikih različnih bioloških vrst, vključno s sedativnim učinkom, ki je odvisen od odmerka, zaradi česar je mogoče uporabiti kot hipnotike. Že vrsto let so kot anksiolitična zdravila uporabljeni benzodiazepini - ta učinek je bil napovedan na laboratorijskem modelu stresa, ki je pokazal protikonfliktni učinek teh zdravil. Poleg tega imajo benzodiazepini antikonvulzivni in mišični relaksantni učinek, ki tudi ugotovi uporabo v kliniki.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hipnotiki Nebenzodiazepina

Čeprav se nekatere nove tablete za spanje strukturno razlikujejo od benzodiazepinov, se njihov učinek uresničuje tudi prek benzodiazepinskih receptorjev. Obenem pa obstajajo razlike v mehanizmu delovanja benzodiazepinov in nonbenzodiazepinskih hipnotikov. Če so benzodiazepini povezana s skoraj vsemi vrstami benzodiazepinskih receptorjev v možganih, non-benzodiazepinski hipnotiki selektivno interakcijo samo z receptorji tipa 1. To ima pomemben fiziološki in klinični pomen. Če benzodiazepini inducira primerljive stopnje resnosti sedativne in mišični relaksant učinkov pri minimalni mišično relaksacijo na ne-benzodiazepinskih receptorjev (npr, zolpidem) sedacija znatno višje mišični relaksant. Poleg tega so manjbencodiazepinski receptorji manj verjetni, da bodo povzročili neželene učinke kot benzodiazepini. Vendar Selektivnost učinka zolpidem, kot je razvidno iz eksperimentalnih študij, je na voljo le v majhnih odmerkih in izgine pri visokih odmerkih.

V kliničnih preskušanjih zolpidema, zaleplona in zopiklona je bilo ugotovljeno, da skrajšajo latentno obdobje spanca in v manjšem obsegu zmanjšajo stopnjo drobljenja. Odlikuje jih hiter začetek delovanja, relativno kratka polovica izločanja (v zolpidemu - približno 2,5 ure), odsotnost aktivnih metabolitov. Za razliko od benzodiazepinov, zolpidem in zaleplon v najmanjšem možnem obsegu zavirata počasno spanje in spijo z BDG, čeprav so podatki v tem primeru nekoliko nasprotujoči.

S prenehanjem zolpidema in zaleplona je tveganje za nespečnost ricoceta zelo majhno. V eni študiji so bolniki z nespečnostjo 4 tedne zdravili bodisi s triazolamom ali zolpidemom, nato pa so zdravila nadomestili s placebom. Pri bolnikih, ki so jemali triazolam, so pri prehodu na placebo opazili bolj izrazito ricochetno nespečnost kot pri bolnikih, ki so jemali zolpidem. Da bi ocenili sposobnost hipnotikijev nonbenzodiazepina za zmanjšanje manifestacij ricochet nespečnosti, so potrebni dodatni nadzorovani preskusi.

Čeprav hipnotiki nebenzodiazepina znatno izboljšajo spanec, s kršitvami vzdrževanja spanja in prezgodnjimi zjutraj, so slabše učinkovitosti za benzodiazepine. V primerjavi z benzodiazepini redko povzročajo pojav posledic, kar delno pojasnjuje krajše obdobje izločanja. Medsebojno vplivajo na alkohol in zmanjšujejo dihanje pri bolnikih z obstruktivno apnejo. Vendar je za potrditev teh obetavnih predhodnih rezultatov potrebna več raziskav.

Poznavanje farmakoloških značilnosti različnih tablet za spanje pomaga izbrati najučinkovitejšo in varno zdravilo.

Barbituratı

Nekateri barbiturati, zlasti srednji in dolgotrajni (npr. Secobarbital in amobarbital), se še vedno uporabljajo za nespečnost. Zahvaljujoč sedativnemu učinku skrajšajo latentno obdobje spanca in zmanjšajo stopnjo drobljenja. Vendar pa večina somnologov svetuje, da jih imenujejo v izredno redkih primerih zaradi velikega tveganja neželenih učinkov. Barbiturati pomembne pomanjkljivosti: velika verjetnost razvoja tolerance in fizične odvisnosti, odtegnitvenega sindroma pri težkih nenadna prekinitev odmerjanja, možnost globoke depresije respiratornega centra s kombinacijo alkohola in smrtnega prevelikega odmerka.

[6], [7], [8]

Antihistaminiki

Diphenhidramin in drugi antihistaminiki se pogosto uporabljajo za nespečnost. Mnoge hipnotične spalne tablete vsebujejo antihistaminik kot glavno aktivno sestavino. Antihistaminiki s sedativnim delovanjem so lahko resnično koristni pri nespečnosti, vendar le majhno število kliničnih preskušanj v tem stanju kaže zmerno učinkovitost. Vendar hipnotični učinek antihistaminikov pogosto razvije toleranco, včasih več dni. Poleg tega so možni resni neželeni učinki, kadar se uporabljajo, vključno z paradoksalnim vznemirjenjem in holinolitičnimi učinki. To povzroča posebno težavo pri starejših bolnikih, ki pogosto vzamejo druga zdravila z antiholinergičnim delovanjem.

[9], [10], [11], [12],

Neuroleptiki

Številni nevroleptiki (na primer klorpromazin) imajo izrazit sedativni učinek. Nevroleptiki s sedativnim učinkom so prikazani predvsem pri motnjah spanja pri bolnikih z aktivno psihozo in izrazito vzburjenostjo. Vendar pa glede na tveganje za resne neželene učinke, vključno s pozno diskinezijo, niso priporočljive za uporabo pri vsakodnevnem zdravljenju z nespečnostjo.

Triptofan

Triptofan je esencialna aminokislina, predhodnica serotonina. Ker serotonin sodeluje pri regulaciji spanja, vključno med fazo spanja, je bilo predlagano, da je triptofan uporaben kot hipnotik. Zanimanje za triptofan se je povečalo zlasti po tem, ko so eksperimentalne študije pokazale, da dajanje velikih odmerkov triptofana zviša koncentracijo serotonina v možganih. Tako bi lahko uporaba triptofana povečala aktivnost serotoninergičnih sistemov v možganih in povzročila hipnotični učinek. V več kliničnih preskušanjih je bil potrjen zmeren hipnotični učinek triptofana, večinoma izražen v skrajšanju latentnega obdobja spanja. Vendar pa so bile pred leti študije v Združenih državah prekinjene po poročilih o razvoju nekaterih resnih neželenih učinkov, vključno z eozinofilijo in mialgijo, s triptofanom, tudi s smrtnim izidom. Kasneje je bilo ugotovljeno, da so ti neželeni učinki povzročili primesi v pripravku in ne s samimi aminokislinami. Kljub temu se po tej zgodovini triptofan v ZDA skoraj ne uporablja, čeprav se v nekaterih evropskih državah uporablja le v omejenem obsegu za zdravljenje nespečnosti.

Melatonin

Zahvaljujoč oglaševanju v tisku je melatonin postal priljubljen kot novo učinkovito sredstvo za zdravljenje nespečnosti. Do zdaj pa je bilo izvedenih le majhno število študij, ki so ocenile njegovo učinkovitost in varnost. Verjetno najbolj impresivni rezultati so bili pridobljeni z uporabo melatonina za zdravljenje nespečnosti pri starejših. Ker ima melatonin status prehranskega dodatka, ga pogosto vzamejo bolniki, ki niso bili ustrezno raziskani. Učinkovitost in varnost melatonina je treba še dokazati v bolj temeljitih kliničnih preskušanjih. Upoštevati je treba, da se od izdaje zdravila brez recepta lahko nekateri bolniki vzamejo v višjem odmerku, kot je bil raziskan v kontroliranih preskušanjih.

Zdravljenje kronične nespečnosti

Čeprav strokovnjaki običajno priporočajo uporabo spalnih tablet za omejen čas, običajno ne več kot 3-4 tedne, nespečnost pogosto kronično. Zato se po umiku tablet za spanje simptomi nespečnosti pri mnogih bolnikih neizogibno vrnejo, tudi če se nefarmakološke metode zdravljenja dodatno uporabljajo.

Če pacient še vedno vzame tablete za spanje, se sčasoma zmanjša učinkovitost zdravila, se učinek na fiziološke mehanizme spanja manifestira, kar vodi v zmanjšanje kakovosti spanja. Takšna skrb je nastala v povezavi z rezultati študije benzodiazepinov: nekateri bolniki so razvili toleranco ali fizično odvisnost od teh zdravil, ricochetno nespečnost in druge manifestacije sindroma odtegnitve.

Seveda je dolgotrajna uporaba spalnih tablet povezana z določenim tveganjem. Vendar pa pred zdravnikom nastane resen problem: kako pomagati pacientu s kronično nespečnostjo, ki zaradi motenega spanca razvije hude čustvene motnje, zmanjša učinkovitost itd. Poleg tega kronične motnje spanja spremlja povečana umrljivost. V zvezi s tem je za vsakega pacienta potrebno pretehtati prednosti in slabosti ene ali druge metode zdravljenja, da bi razvili najbolj optimalni načrt zdravljenja. Bolnika je treba natančno obveščati o nevarnostih, povezanih z uporabo spalnih tablet, in o tem, kako se jim izogniti. Najprej morate opozoriti, da ne morete nenadoma ustaviti ali preskočiti droge. Ne-farmakološke metode zdravljenja je treba čim bolj uporabljati.

Obstajajo le omejeni podatki o varnosti in učinkovitosti hipnotikov pri dolgotrajni uporabi, nekateri pa so spodbudni.

V eni študiji so bolniki z nespečnostjo v 360 dneh vzeli zolpidem. V času študije se učinkovitost zdravila ni zmanjšala, neželeni učinki pa so bili običajno lahki. Potrebne so nadaljnje raziskave o učinkovitosti in varnosti dolgoročne terapije, da bi razvili optimalna priporočila za uporabo hipnotikov pri bolnikih s kronično nespečnostjo.

Zdravljenje drugih motenj spanja

Zdravljenje povečane dnevne zaspanosti

Večja dnevna zaspanost je lahko manifestacija obstruktivne apneje pri spanju, narkolepsije, idiopatske hipersomnije ali posledične motnje nočnega spanca ali pomanjkanja spanja (ne glede na njihov vzrok).

Obstruktivna apneja spanja

Obstruktivna apneja spanja je pomemben javnozdravstveni problem, vendar je pomen farmakoloških dejavnikov pri zdravljenju tega stanja majhen. Za odpravo obstruktivne apneje pri spanju v drugem času so predlagali acetazolamid, nikotin, strychnine, medroksiprogesteron in nekatere antidepresive, zlasti protriptilin. Predlagano je bilo, da je medroksiprogesteron koristen zaradi stimulirajočega učinka na dihalni center. Antidepresivi (npr. Protriptilin) bi lahko izkoristili tlačni učinek pri spanju z BDG, med katerim se je pojavila večina epizod apneje.

Na žalost so bili rezultati kliničnih preskušanj teh zdravil z obstruktivno apnejo v spanju razočarani. Do danes je zdravljenje tega pogoja naslednje metode se uporabljajo najbolj pogosto: pozicijsko terapijo (bolniki se učijo, kako se izogniti ležeč položaj med spanjem), uporabo znotraj ustno naprav (vključno z opozorilom umiku jezika), kirurške posege (npr odstranitev mandljev in nosnih polipov , traheostomije, uveopalatofaringoplastika), uporaba naprave ustvariti stalen nadtlak v zgornjih dihalnih poteh. Slednja metoda se uporablja posebej široko in se pogosto šteje za izbirno metodo za obstruktivno apnejo v spanju.

Temeljne študije o patofiziologiji dihalne stiske v spanju preučujejo predvsem vlogo različnih nevrotransmiterskih sistemov pri uravnavanju delovanja mišic zgornjih dihalnih poti. Izkazalo se je, da se serotoninergični nevroni jedra caudalnega šiva projicirajo na motoneurone, ki uravnavajo delovanje mišic zgornjih dihalnih poti. Farmakološki dejavniki, ki bi lahko vplivali na te serotonergijske poti, bi lahko povečali učinkovitost zdravljenja apneje pri spanju.

Narcolepsy

Narcolepsy je bolezen, za katero je značilna povečana dnevna zaspanost, ki jo spremljajo katapleksija in drugi značilni simptomi. Njegovo zdravljenje temelji predvsem na uporabi psihostimulantov v kombinaciji z zdravili, ki izboljšujejo nočni spanec, kar se pogosto krši pri narkolepsiji. V nekaterih primerih se bolnikom svetuje, da med dnevnim izlitkom počutijo kratke počitnice. Pri pacientih je pomembno razpravljati o vprašanjih, povezanih z možnostjo vožnje avtomobila, pa tudi težav, ki izhajajo iz bolezni na delovnem mestu ali v šoli.

Pri narkolepsiji se pogosto uporabljajo psihostimulanti dekstroamfetamin, metilfenidat, pemolin ali antidepresivi z aktivirnim delovanjem, kot sta protriptilin in fluoksetin. Psihostimulanti so praviloma pravilni dnevno zaspanost in napadi zaspali, vendar imajo malo učinka na katapleksijo. Antidepresivi zmanjšujejo manifestacije katapleksije, vendar so veliko manj učinkoviti glede dnevne zaspanosti.

Čeprav imajo psihostimulanti pomemben terapevtski učinek pri narkolepsiji, v mnogih primerih olajšujejo življenje bolnikov in izboljšajo njihovo kakovost življenja, vendar pa uporaba teh zdravil naleti na številne pomembne omejitve. Lahko negativno vplivajo na kardiovaskularni sistem, prispevajo k pospeševanju srčnega utripa in povečanem krvnem tlaku, lahko povzročijo nespečnost, anksioznost, vznemirjenost, anksioznost, manj pogosto - druge duševne motnje. Poleg tega je ob njihovi dolgoročni uporabi tveganje za razvoj strpnosti in odvisnosti ter nenaden ukinitev njihovega sprejema možen izrazit umik sindroma. Da bi preprečili nastanek strpnosti, je priporočljivo, da se odmerek stimulansa redno zmanjšuje (na primer vsakih 2-3 mesecev) ali da se sploh odpove z organizacijo zdravilnega dopusta.

Problemi, povezani s podaljšano uporabo psihostimulantov, zahtevajo, da iščemo nova zdravila za zdravljenje narkolepsije. V zadnjih letih se z narkolepsijo vedno bolj uporablja modafinil. V kontroliranih preskušanjih je bilo dokazano, da modafinil učinkovito zmanjša dnevno zaspanost, vendar nima pomembnega učinka na katapleksijo. Zato je modafinil lahko izbirno zdravilo pri bolnikih z izrazito dnevno zaspanostjo, vendar relativno blagi katapleksiji. V istih primerih, ko so manifestacije katapleksije izražene pri bolnikih, se zdi kombinacija modafinila in protriptilina, učinkovitega pri katapleksiji, obetavna. Vendar pa so klinična preskušanja potrebna za oceno učinkovitosti in varnosti take kombinacije.

Modafinil ima očitne prednosti pred drugimi psihostimulanti zaradi ugodnejšega profila neželenih učinkov. Pri uporabi je glavobol glavobol in navzea; obenem pa so precej manj pogosti neželeni učinki iz sistema srca in ožilja; Poleg tega je tveganje za nastanek strpnosti, odvisnosti in odtegnitvenega sindroma manjše.

Menijo, da je učinek poživil (npr metilfenidatijev in amfetamina) pojasnil povečano sproščanje noradrenalina in dopamina v predelih možganov, ki sodelujejo pri ohranjanju proces budno - tako imenovani "bujenja centrov". Tveganje za razvoj odvisnosti od drog je lahko povezano s povečanjem dopaminergične aktivnosti. V predkliničnih raziskavah je bilo dokazano, da modafinil aktivira "zbudi centre" brez znatnega vpliva na kateholaminergična sistemov nevrotransmiterjev. Morda to pojasnjuje nizko tveganje odvisnosti od drog. Glavni mehanizem delovanja modafinila ostaja neznan.

Periodični gibi okončin v sanjah. Prevalenca periodičnih gibov okončin v sanjah se znatno poveča s starostjo in je največja pri starejših. Ta pogoj je pogosto v kombinaciji s sindromom nemirnih nog.

Periodični gibi okončin lahko privedejo do razdrobljenosti spanca, ki se navadno izraža v pritožbah bolnikov o nespečnosti, nemirnem stanju spanja in dnevnem zaspanosti.

Za zmanjšanje rednih gibov okončin v sanjah z drugačnim uspehom se uporabljajo več sredstev. Najpogosteje uporabljamo dolgo delujoči benzodiazepin, na primer klonazepam. Klinične študije učinkovitosti benzodiazepinov s periodičnim gibanjem okončin v spanju so dale mešane rezultate. Hkrati se kaže, da klonazepam zmanjša število prebujanj, izboljša kakovost spanja (s subjektivnimi občutki), zmanjšuje dnevno zaspanost. Ker lahko benzodiazepini sami povzročijo dnevno zaspanost, je treba pri uporabi uporabiti, da stranski učinek ne prevlada nad možnimi koristmi zdravljenja.

Drug trend v farmakološkem zdravljenju periodičnih premikov okončine - uporaba dopaminergičnih zdravil, kot so L-Dope ali dopaminskih agonistov (bromokriptin, pramipeksol, ropinirol). Več študij je pokazalo, da ta zdravila zmanjšujejo periodično gibanje okončin v sanjah in olajšajo manifestacijo sindroma nemirnih nog. Vendar pa se lahko, ko se uporabljajo, na dan po jemanju zdravila v obliki anksioznosti, vznemirjenosti in nespečnosti razviti simptome ricoceta. Občasno, v prisotnosti L-Dope, bolniki razvijejo psihotične simptome.

Za zdravljenje rednih gibov okončin v sanjah se uporabljajo tudi opioidi. Poročali so, da opioidi zmanjšujejo občasno gibanje okončin v spanju in manifestacije sindroma nemirnih nog. Toda, ker je njihova uporaba polna tveganja zlorabe in razvoja odvisnosti od drog, jih je treba uporabljati previdno, le če so benzodiazepini neučinkoviti, se uporabljajo L-Dopa pripravki ali agonisti dopaminskega receptorja.

Vedenjske motnje v spanju

Nekatere vegetativne ali vedenjske spremembe se lahko pojavijo občasno ali se med spanjem povečajo. Če se sklicujemo na psihomotorične pojave, ki so posebej povezane z različnimi fazami spanja, se uporablja izraz "parasomnias". Parazomije, ki se pojavljajo v fazi počasnega spanja, vključujejo spanje (somnambulizem) in nočne groze. Motnja obnašanja v sanjah z BDG, kot to implicira ime, predpostavlja določena dejanja, včasih nasilna in agresivna, ki se pojavijo med spanjem z BDG in pogosto odražajo vsebino sanj. Te razmere je treba razlikovati z zasledovanjem nocnih epilepticnih napadov. Diferencialna diagnoza je pogosto nemogoča brez PSG, ki pri bolnikih z epilepticnimi napadi lahko razkrije epileptične aktivnosti.

Kot pri drugih motnjah v spanju je zdravljenje vedenjskih motenj v spanju učinkovitejše, če so znani njihovi vzroki. Pri bolnikih z nocnimi epilepticnimi napadi je treba izbrati režim zdravljenja, ki je najbolj ucinkovit v uveljavljeni obliki epilepsije. V motnji vedenja pri spanju z BDG je učinkovit klonazepam. Pri teh bolnikih je treba izvesti dodatno preiskavo, da se izključijo žariščne lezije srednega bruha ali drugih delov trupa. Če se vzpostavi vzrok, je potrebna terapija osnovne bolezni. S parazomi je učinkovitost zdravljenja z zdravili omejena. V teh primerih je največji učinek tehnike psihološkega svetovanja in vedenja.

[13], [14], [15], [16]

Motnje spanja, povezane z motnjami cirkadianega ritma

Ta skupina motenj spanja vključuje endogene motnje cirkadianega ritma, npr sindromov prezgodnjega faze spanja in zapoznele faze spanja, nepravilne cikla spanja (S, ki se razlikuje od 24 ure) in motnje spanja zaradi izmenskega dela ali jet lag.

Zdravljenje teh motenj, najprej vključuje psihološko svetovanje in korekcijo vedenjskih stereotipov, katerih cilj je prilagajanje spremenjenemu cirkadianemu ritmu. Pri motnjah spanja, povezanih z motnjami cirkadianega ritma, se uporablja tudi fototerapija. Izpostavljenost svetlobe se izvede v določenih obdobjih 24-urnega cikla, da se premakne v želeno smer. Na primer, svetlobni učinek zvečer vam omogoča, da premaknete endogeni ritem tako, da se spanje zgodi kasneje, in izpostavljanje svetlobe zgodaj zjutraj vam omogoča, da premaknete ritem tako, da spanje pride prej. Očitno je učinek svetlobe na endogeni cirkadianski ritem posredovan s spremembo izločanja melatonina.

S farmakološkega vidika je uporaba melatonina obetajoča nova smer pri zdravljenju motenj spanja, povezanih z motnjami cirkadianega ritma, vendar so potrebne nadaljnje študije za oceno njegove učinkovitosti. Sposobnost melatonina, da povzroči fazni premik v ciklusu spanja in bujenja, je prikazana v eksperimentalnih in kliničnih študijah. Objavljeno je bilo nekaj predhodnih poročil o koristnem učinku melatonina na motnje spanja, ki jih povzroča izmensko delo ali sprememba časovnih pasov. Opaziti je, da melatonin povzroči fazni premik in ima neposreden hipnotični učinek. Kako optimirati ravnovesje med vplivom melatonina na cirkadijski ritem in tablete za spanje je vprašanje, ki ga je treba obravnavati. Trenutno med kemičnimi analogi melatonina poteka iskanje takšne spojine, ki bi bila selektivnost, učinkovitost in varnost boljša od melatonina.

Drugi načini zdravljenja nespečnosti

Približno polovica bolnikov z nespečnostjo ne more ugotoviti vzroka tudi po skrbnem pregledu. Zdravljenje v takih primerih, ki se šteje za idiopatično nespečnost, ima pretežno simptomatsko naravo in je namenjeno preprečevanju nove tuljave pri nadaljnjem razvoju motnje spanja. Večina strokovnjakov meni, da je treba pri večini bolnikov z nespečnostjo previdno uporabljati hipnotična zdravila. Nedavno so bile predlagane številne metode, ki bi lahko služile kot alternativa ali dopolnilo zdravniškemu zdravljenju nespečnosti. Nekateri so opisani spodaj.

1. Pravila higiene spanja. Razprava s pacientom o različnih vidikih higiene spanja pogosto prispeva k spreminjanju njegovih vedenjskih stereotipov, ki ugodno vplivajo na kakovost spanja. Za izdelavo najučinkovitejših ukrepov je pacientu priporočljivo, da nekaj časa preživi s podrobnim "dnevnikom spanja", ki je analiziral, kateri je mogoče razkriti pomembne zakonitosti.
2. Nadzor spodbud. To je ena izmed načinov spreminjanja vedenja, ki zmanjšuje verjetnost nespečnosti in pomaga bolniku pri obvladovanju stresa, ki ga nosi nespečnost. Na primer, nadzor nad dražljaji kaže, da bi moral bolnik spat samo, ko se počuti izrazito dremavost. Če ne morete zaspati v razumnem času, potem je povabljen, da ne počaka na začetku spanca, ampak da vstanete in pojdite v drugo sobo. Prav tako je pomembno, da ne spi čez dan.
3. Sprostitvene metode. Različne tehnike sproščanja, vključno z biološkimi povratnimi informacijami, meditacijo, tehnikami globoke mišične relaksacije, omogočajo sprostitev, kar je še posebej pomembno v primerih povečanega stresa. Pomembno je, da pacientu poučite o načinih sprostitve, s katerimi lahko hitreje zaspi.
4. Kognitivna terapija. Čeprav je bila na začetku metoda kognitivne terapije razvita za zdravljenje depresije, je lahko koristna pri bolnikih z motnjami spanja. Mnogi bolniki z motnjami spanja so nagnjeni k katastrofalnemu zaznavanju simptomov, kar lahko prispeva k kronični nespečnosti. Določitev negativnih idej, povezanih z boleznijo, in razvoj bolj racionalnega odnosa do nje lahko znatno izboljšata stanje bolnikov.
5. Omejevanje zdravljenja s spanjem. Nedavno razvita metoda, ki omejuje čas, porabljen v postelji ponoči (na primer od 1.00 do 6.00). V postelji ob 6.00 se pacient v vsakem pogledu izogne dnevnemu spanju, ne glede na to, koliko je uspel spati prejšnjo noč, in ne spada v posteljo prej kot 1.00. Tako se postopoma kopiči pomanjkanje spanca, zaradi česar pacient sčasoma spi hitreje in njegov spanec postane močnejši. Po doseganju trajnostnega izboljšanja se trajanje bivanja v postelji postopno povečuje. Ta metoda, ki je precej toga glede na paciente, pogosto daje dobre rezultate.
6. Psihoterapija. Mnogi ljudje imajo nespečnost zaradi resnih psihosocialnih ali osebnih težav. V teh primerih je treba bolnika napotiti na psihoterapevtskega specialist. Če nezmožnost identificirati in učinkovito rešiti svoje psihološke težave, je oseba obsojena na relaps spalnih motenj.

Pomembno je, da ima zdravnik idejo o različnih metodah zdravljenja nespečnosti z zdravili brez zdravil. Objavljene so bile številne priljubljene knjige o teh metodah. V nekaterih primerih je priporočljivo, da bolnike napotite na psihoterapevta ali somnologa, ki je dobro seznanjen z metodami zdravljenja motenj spanja, ki niso odvisne od drog.