Motnje spanja - zdravljenje

Zdravljenje nespečnosti

Nespečnost je simptom motenj spanja, ki so lahko manifestacija različnih bolezni. Zato bi moral biti prvi korak k zdravljenju nespečnosti vztrajno iskanje vzroka motnje spanja. Šele z ugotovitvijo vzroka nespečnosti je mogoče razviti učinkovito strategijo za njeno zdravljenje. Ker so vzroki različni, se lahko zdravljenje precej razlikuje. V nekaterih primerih bolniki najprej potrebujejo pomoč pri obvladovanju stresa – to lahko zahteva posvet s psihoterapevtom ali psihologom. V primerih, ko motnje spanja povzročajo slabe navade ali nepravilna dejanja bolnikov, je pomembno, da jih prepričamo, naj upoštevajo pravila spalne higiene. Če so motnje spanja povezane s somatsko ali nevrološko boleznijo, zlorabo psihoaktivnih snovi, uporabo drog, je odpravljanje teh stanj najučinkovitejši način za normalizacijo spanja.

Nespečnost se pogosto razvije v ozadju duševnih motenj, predvsem depresije. Če je pri bolniku diagnosticirana huda depresija, ga vedno skrbno pregledajo glede nespečnosti. Na primer, na Hamiltonovi lestvici za ocenjevanje depresije, ki se pogosto uporablja za oceno resnosti depresije, so 3 od 21 postavk namenjene motnjam spanja. Ocenjujejo težave z uspavanjem, prebujanjem sredi noči in prezgodnjim jutranjim prebujanjem. Po drugi strani pa je treba pri bolniku z nespečnostjo vedno izključiti depresijo. Splošno prepričanje je, da se spanec izboljša tudi z zmanjšanjem depresije. Čeprav ta vzorec podpirajo klinične izkušnje, je zelo malo posebnih študij, ki bi ocenjevale spremembe v spanju v ozadju zmanjšanja depresije. Nedavna študija, v kateri so bolnike z depresijo zdravili z medosebno psihoterapijo (brez uporabe zdravil), je pokazala, da zmanjšanje resnosti depresije spremlja poslabšanje nekaterih kazalnikov spanja - na primer stopnje njegove fragmentacije in delta aktivnosti v počasnem spanju. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je bila nizka delta aktivnost v počasnem spanju pri bolnikih, ki so dosegli remisijo, povezana z večjim tveganjem za ponovitev bolezni. Ti podatki kažejo, da je treba pri ocenjevanju stanja bolnikov upoštevati povezavo med fiziologijo spanja in depresijo.

V zadnjih letih se je pojavilo precej veliko novih antidepresivov. Čeprav je njihova učinkovitost primerljiva, se bistveno razlikujejo po številnih farmakoloških lastnostih. Njihov mehanizem delovanja je povezan z vplivom na različne nevrotransmiterske sisteme osrednjega živčnega sistema, predvsem noradrenergične, serotonergične in dopaminergične. Večina antidepresivov spremeni aktivnost enega ali več teh sistemov in blokira ponovni privzem mediatorja s strani presinaptičnih končičev.

Ena od lastnosti, po kateri se antidepresivi med seboj bistveno razlikujejo, je selektivnost. Nekateri antidepresivi (na primer triciklični) imajo širok farmakološki profil, saj blokirajo različne vrste receptorjev v možganih - histaminske (H1), muskarinske holinergične receptorje, alfa-adrenergične receptorje. Neželene učinke tricikličnih antidepresivov pogosto pojasnjujejo neselektivni učinki na številne vrste receptorjev. Na primer, zdravila, kot sta amitriptilin in doksepin, imajo izrazit sedativni učinek, ki ga vsaj delno pojasnjuje njihova sposobnost blokiranja histaminskih receptorjev H1. Triciklični antidepresivi s sedativnim delovanjem se pogosto priporočajo bolnikom, ki trpijo za depresijo in nespečnostjo. Nekatere študije so pokazale, da ta zdravila skrajšajo latentno obdobje spanja in zmanjšajo stopnjo njegove fragmentacije.

Drugi antidepresivi so bolj selektivni in vplivajo pretežno le na en nevrotransmiterski sistem. Primer so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), kot je fluoksetin. Nespečnost je eden najpogostejših stranskih učinkov SSRI, ki se pojavlja v 20–25 % primerov. Več študij, ki so vključevale uporabo PSG, je pokazalo škodljiv učinek SSRI na spanec: med njihovo uporabo so opazili zmanjšanje učinkovitosti spanja in povečanje števila popolnih ali delnih prebujanj. Domneva se, da učinek SSRI na spanec posreduje povečana stimulacija serotoninskih receptorjev 5-HT2. To stališče podpira dejstvo, da dva antidepresiva, nefazodon in mirtazapin, ki izboljšata spanec, v skladu s predkliničnimi študijami učinkovito blokirata receptorje 5-HT2. O učinku mirtazapina na spanec je znanega relativno malo. Vendar pa je bil učinek nefazodona na spanec dovolj podrobno preučen – tako pri zdravih ljudeh kot pri bolnikih z depresijo. V eni študiji je bila izvedena primerjalna študija učinkov nefazodona in fluoksetina pri bolnikih z depresijo in motnjami spanja. Učinek zdravil na spanec je bil ocenjen z uporabo PSG. Obe zdravili sta povzročili znatno in primerljivo zmanjšanje depresivnih simptomov, vendar sta bila njuna učinka na spanec različna. Bolniki, ki so jemali fluoksetin, so pokazali manjšo učinkovitost spanja in večje število prebujanj kot bolniki, ki so jemali nefazodon.

Ti rezultati kažejo, da različni antidepresivi različno vplivajo na fiziologijo spanja, kljub temu da imajo približno enake antidepresivne učinke. Pri izbiri zdravila za zdravljenje bolnika z depresijo in nespečnostjo je treba upoštevati njegov vpliv na arhitekturo spanja. Mnogi zdravniki pri bolnikih z depresijo in nespečnostjo raje kombinirajo antidepresiv z aktivacijskim učinkom (npr. fluoksetin) s hipnotikom. Čeprav je ta praksa razširjena in jo podpirajo številni strokovnjaki, njena učinkovitost in varnost nista bili preučeni v kontroliranih preskušanjih z uporabo objektivnih metod ocenjevanja, kot je PSG. V praksi se pogosto uporablja kombinacija trazodona, antidepresiva z izrazitim sedativnim učinkom (običajno v zelo nizkih odmerkih), z aktivacijskim zdravilom, kot je fluoksetin. Kljub priljubljenosti te kombinacije in prepričanju mnogih zdravnikov v njeno učinkovitost ni podatkov, ki bi dokazovali učinkovitost takšne strategije.

Zdravljenje nespečnosti z zdravili

Za mnoge bolnike z nespečnostjo so zdravila bistvena, če ne že obvezna sestavina zdravljenja. V zadnjih desetletjih so se za zdravljenje nespečnosti uporabljala različna zdravila. V preteklosti so se pri zdravljenju nespečnosti še posebej pogosto uporabljali barbiturati (npr. sekobarbital) ali barbituratom podobni hipnotiki, kot je kloral hidrat. Danes se redko uporabljajo zaradi pogostih stranskih učinkov, visokega tveganja za odvisnost od zdravil in odtegnitvenih simptomov pri dolgotrajni uporabi.

Trenutno se za zdravljenje nespečnosti pogosto uporabljajo sedativni antidepresivi, kot sta amitriptilin in trazodon. Učinkovitost teh zdravil pri zdravljenju kombinacije depresije in nespečnosti je nedvomna. Vendar pa mnogi zdravniki predpisujejo sedativne antidepresive v relativno majhnih odmerkih bolnikom z nespečnostjo, ki ne trpijo za depresijo. To prakso je vsaj delno mogoče pojasniti z željo po izogibanju dolgotrajni uporabi uspavalnih tablet, ki je povezana s tveganjem za odvisnost in odtegnitveni sindrom. Kot kažejo klinične izkušnje, nizki odmerki antidepresivov pri mnogih bolnikih s kronično nespečnostjo povzročijo simptomatsko izboljšanje. Ta učinkovitost in varnost te metode zdravljenja nista bili dokazani v kliničnih preskušanjih. Upoštevati je treba tudi, da lahko ta razred zdravil povzroči resne neželene učinke, čeprav so pri nizkih odmerkih manj pogosti.

Benzodiazepini

Trenutno so najpogosteje uporabljena zdravila za zdravljenje nespečnosti benzodiazepini, vključno s triazolamom, temazepamom, kvazepamom, estazolamom, flurazepamom in imidazopiridinskim derivatom zolpidemom.

Benzodiazepinski hipnotiki se razlikujejo predvsem po hitrosti delovanja (hitrost nastopa učinka), razpolovni dobi in številu aktivnih presnovkov. Med benzodiazepinskimi hipnotiki imajo triazolam, estazolam in flurazepam hitrejše delovanje. Temazepam deluje počasi; kvazepam zaseda vmesni položaj. V nekaterih primerih je poznavanje te značilnosti zdravil pomembno za izbiro zdravljenja. Če ima na primer bolnik težave z zaspanjem, bo zdravilo s hitrim delovanjem učinkovitejše. Bolnika je treba seznaniti s hitrostjo delovanja zdravila. Bolnik naj zdravilo s hitrim delovanjem vzame tik pred spanjem; če ga vzame prezgodaj, se izpostavi tveganju padca ali drugih nesreč.

Trajanje delovanja zdravila je določeno s trajanjem razpolovnega obdobja in prisotnostjo aktivnih presnovkov. Od teh kazalnikov sta odvisni sposobnost zdravil za vzdrževanje spanja in verjetnost nekaterih neželenih učinkov. Benzodiazepini se običajno delijo na kratkodelujoča zdravila (T1/2 največ 5 ur), srednjedelujoča (T1/2 od 6 do 24 ur) in dolgodelujoča zdravila (T1/2 več kot 24 ur). Po tej klasifikaciji se triazolam uvršča med kratkodelujoča zdravila, estazolam in temazepam med srednjedelujoča zdravila, flurazepam in kvazepam pa med dolgodelujoča zdravila. Vendar je trajanje delovanja odvisno tudi od aktivnih presnovkov. Na primer, kvazepam in flurazepam sta razvrščena kot dolgodelujoča zdravila, pri čemer se upošteva razpolovno obdobje primarnih snovi, njuna aktivna presnovka pa imata še daljše razpolovno obdobje. Zaradi tega se lahko obe zdravili pri večkratnem jemanju kopičita v telesu.

Kratkodelujoči in dolgodelujoči benzodiazepini imajo številne lastnosti, ki jih je treba upoštevati pri zdravljenju nespečnosti. Tako za kratkodelujoče benzodiazepine ni značilen pojav naknadnega učinka, ki se lahko izrazi v dnevni zaspanosti, upočasnitvi psihomotoričnih reakcij, okvari spomina in drugih kognitivnih funkcij. Poleg tega se pri večkratni uporabi praktično ne kopičijo. Slabosti kratkodelujočih zdravil vključujejo nizko učinkovitost pri motnjah vzdrževanja spanja (pogosta nočna prebujanja, prezgodnje jutranje prebujanje), pa tudi možnost razvoja tolerance in povratne nespečnosti. Dolgodelujoča zdravila so učinkovita pri motnjah vzdrževanja spanja, imajo anksiolitični učinek podnevi. Pri njihovi uporabi je manjše tveganje za razvoj tolerance in povratne nespečnosti. Slabosti dolgodelujočih zdravil so predvsem možnost razvoja dnevne zaspanosti, okvare spomina, drugih kognitivnih in psihomotoričnih funkcij, pa tudi tveganje kumulacije pri večkratni uporabi.

Učinkovitost in varnost benzodiazepinov, odobrenih za uporabo pri nespečnosti, sta bili podrobno preučeni v prospektivnih kontroliranih kliničnih preskušanjih z uporabo PSG. Klinična preskušanja so pokazala, da benzodiazepini izboljšajo kakovost spanja, kar se kaže v skrajšanju latentnega obdobja spanja in zmanjšanju števila prebujanj ponoči. Posledično se bolnik počuti bolj spočit in buden. Neželeni učinki vključujejo predvsem dnevno zaspanost, motnje spomina, druge kognitivne in psihomotorične funkcije, omotico in povratno nespečnost. Verjetnost neželenih učinkov je bila odvisna od farmakoloških lastnosti zdravila, predvsem od obdobja razpolovnega izločanja in sposobnosti tvorbe aktivnih presnovkov.

Po podatkih PSG so benzodiazepini skrajšali latenco zaspanja, zmanjšali stopnjo fragmentacije spanja, zmanjšali število popolnih ali delnih prebujanj in trajanje budnosti po začetku spanja ter povečali učinkovitost spanja. Med zdravljenjem z benzodiazepini so opazili več sprememb v fiziologiji in arhitekturi spanja. Na primer, v fazi II je EEG pokazal znatno povečanje zastopanosti spalnih vreten, vendar klinični pomen tega učinka ni znan. Pri dolgotrajni uporabi benzodiazepinov so opazili zaviranje počasnega spanja in REM spanja, vendar ni znano, ali ima to kakršne koli neželene učinke.

Povratna nespečnost se pojavlja z različno pogostostjo po nenadni prekinitvi kronične uporabe benzodiazepinov. Ta pojav je bil dobro preučen z uporabo PSG. Povratna nespečnost se pojavlja veliko pogosteje po prenehanju jemanja kratkodelujočih benzodiazepinov kot dolgodelujočih. Ta zaplet ima pomembne klinične posledice. Tako bo bolnik, ki trpi za hudo nespečnostjo, verjetno opazil izboljšanje, ko jemlje benzodiazepin. Pri dolgotrajni uporabi se bo sčasoma razvila določena toleranca na zdravilo, vendar bo splošna kakovost spanja še vedno boljša kot pred zdravljenjem. Če bolnik nenadoma preneha jemati zdravilo ali odsotno izpusti odmerek, se bo pojavila povratna nespečnost (še posebej, če je bolnik jemal kratkodelujoči benzodiazepin). Čeprav gre za farmakološko povzročeno reakcijo, bolnik verjame, da gre za poslabšanje same bolezni zaradi pomanjkanja zdravljenja. Ko se benzodiazepin ponovno uvede, bolnik skoraj takoj občuti izboljšanje. Čeprav je bil pojav nespečnosti zgolj reakcija na odtegnitev zdravila, bolnik pride do zaključka, da mora zdravilo jemati neprekinjeno, da ohrani dober spanec. Takšen razvoj dogodkov krepi bolnikovo prepričanje, da je dolgotrajna uporaba uspavalnih tablet nujna. V zvezi s tem je treba bolnike opozoriti na možnost ponovne nespečnosti, če se odmerek izpusti, in jim svetovati, naj zdravilo postopoma ukinjajo v 3-4 tednih, pa tudi nekatere psihološke tehnike za zmanjšanje nelagodja, če se pojavi ponovna nespečnost.

Bolnike je treba opozoriti tudi na nevarnost kombiniranja benzodiazepinov z alkoholom, kar lahko povzroči hudo depresijo dihanja in je lahko usodno. Benzodiazepinom se je treba izogibati ali jih uporabljati zelo previdno pri bolnikih z obstruktivno apnejo v spanju, saj ta zdravila zavirajo dihalni center in povečajo mišično atonijo med spanjem, kar poveča stopnjo obstrukcije dihalnih poti. Benzodiazepine je treba uporabljati previdno tudi pri starejših, ki imajo ponoči pogosto prekinjen spanec. Če vzamejo benzodiazepin pred spanjem, lahko padejo, ko se sredi noči zbudijo na stranišče, saj zdravilo povzroča zmedenost, dezorientacijo in omotico. Poleg tega starejši pogosto jemljejo več zdravil, kar omogoča interakcije med benzodiazepini in drugimi zdravili. Najprej je treba upoštevati možnost interakcije benzodiazepinov z zaviralci histaminskih receptorjev H1 in H2 ter drugimi psihotropnimi zdravili. Na primer, antidepresiv nefazodon, ki ga presnavlja jetrni mikrosomski encim CYPII D-4, lahko interagira s triazolobenzodiazepini (vključno s triazolamom, ki ga presnavlja isti encim).

Benzodiazepini delujejo na številna mesta, imenovana benzodiazepinski receptorji. Benzodiazepinski receptor je sestavni del receptorja GABA. GABA je makromolekularni receptorski kompleks, ki vsebuje mesta, ki vežejo druge nevroaktivne snovi, vključno z etanolom, barbiturati in konvulzivnim pikrotoksinom. Stimulacija receptorja GABA poveča pritok kloridnih ionov v celico, kar vodi do hiperpolarizacije celične membrane – ta mehanizem posreduje zaviralni učinek GABA. Stimulacija vezavnega mesta benzodiazepina poveča odziv na GABA, kar vodi do večje hiperpolarizacije v prisotnosti fiksne količine GABA. V odsotnosti GABA ali z inaktivacijo receptorja GABA stimulacija benzodiazepinskega receptorja ne bo povzročila fiziološkega odziva.

Receptor GABA-A je sestavljen iz petih posameznih podenot. Lahko se kombinirajo na različne načine, kar določa variabilnost populacije receptorjev GABA-A in s tem benzodiazepinskih receptorjev. S farmakološkega vidika obstaja več vrst benzodiazepinskih receptorjev. Tako so benzodiazepinski receptorji 1. tipa lokalizirani predvsem v možganih in očitno posredujejo pri anksiolitičnih in hipnotičnih učinkih benzodiazepinov. Benzodiazepinski receptorji 2. tipa so skoncentrirani v hrbtenjači in zagotavljajo mišični relaksantni učinek. Benzodiazepinski receptorji 3. tipa (periferni receptorski tip) se nahajajo tako v možganih kot v perifernih tkivih; ali zagotavljajo kakšen vidik psihotropnega delovanja benzodiazepinov ali ne, ostaja nejasno.

Benzodiazepini lahko pri predstavnikih različnih bioloških vrst povzročijo vrsto vedenjskih učinkov, vključno z od odmerka odvisnim sedativnim učinkom, kar je omogočilo njihovo uporabo kot hipnotikov. Benzodiazepini se že vrsto let uporabljajo tudi kot anksiolitiki – ta učinek je bil predviden v laboratorijskem modelu stresa, ki je dokazal protikonfliktni učinek teh zdravil. Poleg tega imajo benzodiazepini antikonvulzivne in mišično-relaksantne učinke, ki se uporabljajo tudi v klinični praksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nebenzodiazepinski hipnotiki

Čeprav se nekateri novi hipnotiki strukturno razlikujejo od benzodiazepinov, delujejo tudi prek benzodiazepinskih receptorjev. Hkrati obstajajo nekatere razlike v mehanizmu delovanja benzodiazepinskih in nebenzodiazepinskih hipnotikov. Medtem ko se benzodiazepini vežejo na praktično vse vrste benzodiazepinskih receptorjev v možganih, nebenzodiazepinski hipnotiki selektivno interagirajo le z receptorji tipa 1. To ima pomemben fiziološki in klinični pomen. Medtem ko benzodiazepini povzročajo primerljive sedativne in mišično-relaksacijske učinke z minimalno mišično relaksacijo, imajo nebenzodiazepinski receptorji (npr. zolpidem) sedativni učinek, ki znatno presega učinek mišičnega relaksanta. Poleg tega nebenzodiazepinski receptorji povzročajo manj stranskih učinkov kot benzodiazepini. Vendar pa se selektivnost delovanja zolpidema, kot kažejo eksperimentalne študije, kaže le pri nizkih odmerkih in izgine pri uporabi visokih odmerkov.

Klinična preskušanja zolpidema, zaleplona in zopiklona so pokazala, da skrajšajo latentno obdobje spanja in v manjši meri zmanjšajo stopnjo njegove fragmentacije. Zanje je značilen hiter začetek delovanja, relativno kratek razpolovni čas (za zolpidem približno 2,5 ure) in odsotnost aktivnih presnovkov. Za razliko od benzodiazepinov zolpidem in zaleplon minimalno zavirata počasni valovni in REM spanec, čeprav so podatki o tem nekoliko protislovni.

Tveganje za povratni pojav nespečnosti po prekinitvi zdravljenja z zolpidemom in zaleplonom je zelo majhno. V eni študiji so bolnike z nespečnostjo 4 tedne zdravili s triazolamom ali zolpidemom, nato pa so prešli na placebo. Bolniki, ki so jemali triazolam, so imeli po prehodu na placebo več povratnega pojava nespečnosti kot bolniki, ki so jemali zolpidem. Potrebna so nadaljnja kontrolirana preskušanja za oceno sposobnosti nebenzodiazepinskih hipnotikov za zmanjšanje povratnega pojava nespečnosti.

Čeprav nebenzodiazepinski hipnotiki znatno izboljšajo začetek spanja, so manj učinkoviti kot benzodiazepini pri vzdrževanju spanja in zgodnjem jutranjem prebujanju. Manj verjetno je, da bodo povzročili stranske učinke kot benzodiazepini, deloma zaradi krajše razpolovne dobe. Manj vplivajo na alkohol in zavirajo dihanje pri bolnikih z obstruktivno apnejo v spanju. Vendar pa so za potrditev teh obetavnih predhodnih rezultatov potrebne dodatne študije.

Poznavanje farmakoloških značilnosti različnih tablet za spanje pomaga izbrati najučinkovitejše in najvarnejše zdravilo.

Barbiturati

Nekateri barbiturati, zlasti tisti srednjega in dolgega trajanja (npr. sekobarbital in amobarbital), se še vedno uporabljajo za nespečnost. Zaradi pomirjevalnega učinka skrajšajo latentno obdobje spanja in zmanjšajo njegovo fragmentacijo. Vendar pa večina somnologov priporoča njihovo predpisovanje v izjemno redkih primerih zaradi velikega tveganja za neželene učinke. Pomembne pomanjkljivosti barbituratov so: velika verjetnost razvoja tolerance in fizične odvisnosti, hud odtegnitveni sindrom ob nenadni prekinitvi jemanja zdravila, možnost globoke depresije dihalnega centra v kombinaciji z alkoholom in smrt v primeru prevelikega odmerjanja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistaminiki

Difenhidramin in drugi antihistaminiki se pogosto uporabljajo za nespečnost. Številne tablete za spanje brez recepta vsebujejo antihistaminik kot glavno aktivno sestavino. Sedativni antihistaminiki so lahko res koristni pri nespečnosti, vendar je le nekaj kliničnih preskušanj pokazalo njihovo zmerno učinkovitost pri tem stanju. Vendar se pogosto razvije toleranca na hipnotične učinke antihistaminikov, včasih v nekaj dneh. Poleg tega lahko povzročijo resne neželene učinke, vključno s paradoksalnim vzburjenjem in antiholinergičnimi učinki. To je še posebej problematično pri starejših bolnikih, ki pogosto jemljejo druga antiholinergična zdravila.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nevroleptiki

Številni nevroleptiki (na primer klorpromazin) imajo izrazit sedativni učinek. Nevroleptiki s sedativnim učinkom so indicirani predvsem za motnje spanja pri bolnikih z aktivno psihozo in hudo agitacijo. Vendar pa zaradi tveganja resnih neželenih učinkov, vključno s tardivno diskinezijo, njihova uporaba v vsakdanji praksi ni priporočljiva za zdravljenje nespečnosti.

Triptofan

Triptofan je esencialna aminokislina, predhodnik serotonina. Ker serotonin sodeluje pri uravnavanju spanja, vključno s fazo zaspanja, se domneva, da bi lahko bil triptofan uporaben kot hipnotik. Zanimanje za triptofan se je povečalo zlasti po tem, ko so eksperimentalne študije pokazale, da dajanje velikih odmerkov triptofana poveča koncentracijo serotonina v možganih. Tako bi lahko vnos triptofana povečal aktivnost serotonergičnih sistemov v možganih in povzročil hipnotičen učinek. Več kliničnih preskušanj je potrdilo zmeren hipnotičen učinek triptofana, ki se je izražal predvsem v skrajšanju latence spanja. Vendar pa so bile pred nekaj leti študije v Združenih državah Amerike ustavljene po poročilih o razvoju nekaterih resnih stranskih učinkov ob ozadju vnosa triptofana, vključno z eozinofilijo in mialgijo, zabeleženi pa so bili tudi primeri s smrtnim izidom. Kasneje je bilo ugotovljeno, da so te stranske učinke povzročile nečistoče v zdravilu in ne sama aminokislina. Vendar pa se po tej zgodbi triptofan v Združenih državah Amerike praktično ne uporablja, čeprav se v nekaterih evropskih državah še vedno uporablja v omejenem obsegu za zdravljenje nespečnosti.

Melatonin

Melatonin je zaradi oglaševanja v medijih pridobil na priljubljenosti kot novo in učinkovito zdravilo za nespečnost. Vendar pa je do danes le majhno število študij ocenilo njegovo učinkovitost in varnost. Morda najbolj impresivni rezultati so bili doseženi z melatoninom za zdravljenje nespečnosti pri starejših. Ker je melatonin prehransko dopolnilo, ga pogosto uporabljajo bolniki, ki niso bili ustrezno testirani. Učinkovitost in varnost melatonina še nista bili dokazani v robustnejših kliničnih preskušanjih. Treba je opozoriti, da ker je zdravilo na voljo brez recepta, nekateri bolniki morda jemljejo večje odmerke kot tisti, ki so bili testirani v kontroliranih preskušanjih.

Zdravljenje kronične nespečnosti

Čeprav strokovnjaki na splošno priporočajo uporabo uspavalnih tablet za omejen čas, običajno ne več kot 3-4 tedne, je nespečnost pogosto kronična. Zato se po prenehanju jemanja uspavalnih tablet simptomi nespečnosti pri mnogih bolnikih neizogibno vrnejo, tudi če se poleg tega uporabljajo tudi nefarmakološka zdravljenja.

Če bolnik še naprej jemlje uspavalno tableto, se učinkovitost zdravila sčasoma zmanjša, kar povzroči zmanjšanje njegovega vpliva na fiziološke mehanizme spanja, kar vodi v zmanjšanje kakovosti spanca. Tovrstna zaskrbljenost se je pojavila v povezavi z rezultati študije benzodiazepinov: nekateri bolniki so razvili toleranco ali fizično odvisnost od teh zdravil, povratno nespečnost in druge manifestacije odtegnitvenega sindroma.

Seveda je dolgotrajna uporaba uspavalnih tablet povezana z določenim tveganjem. Vendar se zdravnik sooča z resnično težavo: kako pomagati bolniku s kronično nespečnostjo, ki zaradi motenj spanja doživlja hude čustvene motnje, zmanjšuje delovno zmogljivost itd. Poleg tega kronične motnje spanja spremlja povečana umrljivost. V zvezi s tem je treba za vsakega bolnika pretehtati prednosti in slabosti določene metode zdravljenja, da se razvije najoptimalnejši načrt terapije. Bolnika je treba podrobno seznaniti z nevarnostmi, povezanimi z uporabo uspavalnih tablet, in s tem, kako se jim izogniti. Najprej je treba opozoriti, da jemanja zdravila ne morete nenadoma prenehati ali izpustiti. Čim več je treba uporabljati nefarmakološke metode zdravljenja.

Podatkov o varnosti in učinkovitosti dolgotrajne uporabe uspavalnih tablet je malo, vendar so nekateri podatki spodbudni.

V eni študiji so bolniki z nespečnostjo 360 dni prejemali zolpidem. Učinkovitost zdravila se med študijo ni zmanjšala, neželeni učinki, če so se pojavili, pa so bili na splošno blagi. Za razvoj optimalnih priporočil za uporabo zdravil za spanje pri bolnikih s kronično nespečnostjo so potrebne nadaljnje raziskave o učinkovitosti in varnosti dolgotrajnega zdravljenja.

Zdravljenje drugih motenj spanja

Zdravljenje prekomerne dnevne zaspanosti

Prekomerna dnevna zaspanost je lahko manifestacija obstruktivne spalne apneje, narkolepsije, idiopatske hipersomnije ali posledica motenega nočnega spanca oziroma pomanjkanja spanja (ne glede na vzrok).

Obstruktivna apneja v spanju

Obstruktivna spalna apneja je pomemben javnozdravstveni problem, vendar je farmakološko zdravljenje imelo le majhen učinek. Za zdravljenje obstruktivne spalne apneje so bili v različnih obdobjih predlagani acetazolamid, nikotin, strihnin, medroksiprogesteron in nekateri antidepresivi, zlasti protriptilin. Medroksiprogesteron naj bi bil koristen zaradi svojega stimulativnega učinka na dihalni center. Antidepresivi (kot je protriptilin) so lahko uporabni zaradi svojega zaviralnega učinka na REM spanje, med katerim se pojavi večina apneičnih epizod.

Žal so bili rezultati kliničnih preskušanj teh učinkovin pri obstruktivni apneji v spanju razočarajoči. Najpogosteje uporabljene metode za zdravljenje tega stanja danes so pozicijska terapija (bolnika naučimo, kako se med spanjem izogibati ležanju na hrbtu), intraoralne naprave (vključno s tistimi, ki preprečujejo, da bi jezik padel nazaj), kirurški posegi (npr. tonzilektomija, adenoidektomija, traheostomija, uveopalatofaringoplastika) in naprave za ustvarjanje stalnega pozitivnega tlaka v zgornjih dihalnih poteh. Slednja metoda se še posebej pogosto uporablja in pogosto velja za metodo izbire pri obstruktivni apneji v spanju.

Temeljne raziskave patofiziologije motenj dihanja med spanjem so se osredotočile na vlogo različnih nevrotransmiterskih sistemov pri uravnavanju aktivnosti mišic zgornjih dihalnih poti. Dokazano je bilo, da serotonergični nevroni v kaudalnem jedru raphe projicirajo v motorične nevrone, ki nadzorujejo aktivnost mišic zgornjih dihalnih poti. Farmakološka sredstva, ki ciljajo na te serotonergične poti, bi lahko izboljšala učinkovitost zdravljenja apneje v spanju.

Narkolepsija

Narkolepsija je bolezen, za katero je značilna povečana dnevna zaspanost, ki jo spremljajo katapleksija in drugi značilni simptomi. Njeno zdravljenje temelji predvsem na uporabi psihostimulantov v kombinaciji z zdravili, ki izboljšujejo nočni spanec, ki je pri narkolepsiji pogosto moten. V nekaterih primerih se bolnikom svetuje, da si čez dan vzamejo kratke odmore za spanje. Pomembno je, da se s bolniki pogovorimo o vprašanjih, povezanih z sposobnostjo vožnje avtomobila, pa tudi o težavah, ki se pojavijo v povezavi z boleznijo na delovnem mestu ali v šoli.

Pri narkolepsiji se še posebej pogosto uporabljajo psihostimulansi dekstroamfetamin, metilfenidat, pemolin ali antidepresivi z aktivacijskim delovanjem, kot sta protriptilin in fluoksetin. Psihostimulansi v glavnem odpravljajo dnevno zaspanost in napade spanja, vendar imajo majhen učinek na katapleksijo. Antidepresivi zmanjšujejo manifestacije katapleksije, vendar so veliko manj učinkoviti v zvezi z dnevno zaspanostjo.

Čeprav imajo psihostimulanti pomemben terapevtski učinek pri narkolepsiji, saj v mnogih primerih olajšajo življenje bolnikov in izboljšajo njihovo kakovost življenja, se uporaba teh zdravil srečuje s številnimi pomembnimi omejitvami. Lahko negativno vplivajo na srčno-žilni sistem, prispevajo k pospeševanju srčnega utripa in zvišanju krvnega tlaka, ter lahko povzročijo nespečnost, tesnobo, vznemirjenost, nemir in redkeje druge duševne motnje. Poleg tega obstaja pri dolgotrajni uporabi tveganje za razvoj tolerance in odvisnosti, ob nenadni prekinitvi uporabe pa je možen izrazit odtegnitveni sindrom. Da bi preprečili razvoj tolerance, je priporočljivo redno (na primer vsake 2-3 mesece) zmanjševati odmerek psihostimulanta ali ga popolnoma odpovedati z organizacijo počitnic od zdravil.

Težave, povezane z dolgotrajno uporabo psihostimulantov, nas silijo v iskanje novih sredstev za zdravljenje narkolepsije. V zadnjih letih se za narkolepsijo vse pogosteje uporablja modafinil. Kontrolirane študije so pokazale, da modafinil učinkovito zmanjšuje dnevno zaspanost, vendar nima pomembnega vpliva na katapleksijo. Zato je modafinil lahko zdravilo izbire pri bolnikih s hudo dnevno zaspanostjo, vendar relativno blago katapleksijo. V primerih, ko imajo bolniki tudi hude manifestacije katapleksije, se zdi obetavna kombinacija modafinila in protriptilina, ki je učinkovita pri katapleksiji. Vendar pa so za oceno učinkovitosti in varnosti takšne kombinacije potrebne klinične študije.

Modafinil ima očitne prednosti pred drugimi psihostimulanti zaradi ugodnejšega profila stranskih učinkov. Pri njegovi uporabi se najpogosteje opazi glavobol in slabost; hkrati so stranski učinki srčno-žilnega sistema in vznemirjenost veliko manj pogosti; poleg tega je tveganje za razvoj tolerance, odvisnosti in odtegnitvenega sindroma manjše.

Domneva se, da je učinek psihostimulantov (kot sta amfetamin in metilfenidat) posledica povečanega sproščanja noradrenalina in dopamina v tistih delih možganov, ki sodelujejo pri ohranjanju budnosti, tako imenovanih "centrih za prebujanje". Tveganje za razvoj odvisnosti od drog je lahko povezano s povečano dopaminergično aktivnostjo. Predklinične študije so pokazale, da modafinil aktivira "centre za prebujanje", ne da bi bistveno vplival na kateholaminergične nevrotransmiterske sisteme. To lahko pojasni nizko tveganje za razvoj odvisnosti od drog. Osnovni mehanizem delovanja modafinila ostaja neznan.

Periodični gibi okončin med spanjem. Razširjenost periodičnih gibov okončin med spanjem se s starostjo znatno poveča in je najvišja pri starejših. To stanje je pogosto povezano s sindromom nemirnih nog.

Periodični gibi okončin lahko vodijo do fragmentacije spanca, kar se običajno izraža v bolnikovih pritožbah zaradi nespečnosti, nemirnega spanca in dnevne zaspanosti.

Za zmanjšanje periodičnih gibov okončin med spanjem se je z različnim uspehom uporabljalo več zdravil. Najpogosteje uporabljeno zdravilo je dolgodelujoči benzodiazepin, kot je klonazepam. Klinične študije učinkovitosti benzodiazepinov pri periodičnih gibih okončin med spanjem so dale mešane rezultate. Vendar pa se je izkazalo, da klonazepam zmanjšuje število prebujanj, izboljšuje kakovost spanca (na podlagi subjektivnih občutkov) in zmanjšuje dnevno zaspanost. Ker lahko benzodiazepini sami povzročijo dnevno zaspanost, je pomembno zagotoviti, da stranski učinki ne odtehtajo potencialnih koristi zdravljenja.

Druga smer farmakološkega zdravljenja periodičnih gibov okončin je uporaba dopaminergičnih zdravil, kot sta L-DOPA ali agonisti dopaminskih receptorjev (bromokriptin, pramipeksol, ropinirol). Številne študije so pokazale, da ta zdravila zmanjšujejo periodične gibe okončin med spanjem in lajšajo manifestacije sindroma nemirnih nog. Vendar pa se lahko pri njihovi uporabi naslednji dan po jemanju zdravila razvijejo povratni simptomi v obliki tesnobe, vznemirjenosti in nespečnosti. Redko se pri bolnikih med jemanjem L-DOPA pojavijo psihotični simptomi.

Opioidi se uporabljajo tudi za zdravljenje periodičnih gibov okončin med spanjem. Poročali so, da opioidi zmanjšujejo periodične gibe okončin med spanjem in sindrom nemirnih nog. Ker pa nosijo tveganje zlorabe in odvisnosti, jih je treba uporabljati previdno in le, če benzodiazepini, L-DOPA ali agonisti dopaminskih receptorjev niso bili učinkoviti.

Motnje spalne vedenjske motnje

Med spanjem se lahko epizodno pojavijo ali okrepijo številne avtonomne ali vedenjske spremembe. Izraz "parazomnije" se uporablja za opis psihomotoričnih pojavov, ki so specifično povezani z različnimi fazami spanja. Parasomnije, ki se pojavijo med fazo počasnega spanja, vključujejo hojo v spanju (somnambulizem) in nočne groze. Motnja vedenja v REM spanju, kot že ime pove, vključuje določena dejanja, včasih nasilna in agresivna, ki se zgodijo med REM spanjem in pogosto odražajo vsebino sanj. Ta stanja je treba razlikovati od nočnih epileptičnih napadov. Diferencialna diagnoza je pogosto nemogoča brez PSG, ki lahko razkrije epileptično aktivnost pri bolnikih z napadi.

Kot pri drugih motnjah spanja je zdravljenje motenj spalnega vedenja učinkovitejše, če je vzrok znan. Pri bolnikih z nočnimi epileptičnimi napadi je treba izbrati režim zdravljenja, ki je najučinkovitejši za uveljavljeno obliko epilepsije. Klonazepam je učinkovit pri motnji spanja v REM fazi. Pri teh bolnikih je treba opraviti dodatne preiskave, da se izključijo fokalne lezije srednjih možganov ali drugih delov možganskega debla. Če je vzrok ugotovljen, je treba zdraviti osnovno motnjo. Pri parasomnijah je učinkovitost zdravljenja z zdravili omejena. V teh primerih so najučinkovitejše psihološko svetovanje in tehnike spreminjanja vedenja.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Motnje cirkadianega ritma spanja

V to skupino motenj spanja spadajo endogene motnje cirkadianega ritma, kot so sindrom napredovale faze spanja, sindrom zapoznele faze spanja, nepravilni cikli spanja in budnosti (s trajanjem, ki se razlikuje od 24 ur) in motnje spanja, ki jih povzroča delo v izmenah ali časovna razlika.

Zdravljenje teh motenj vključuje predvsem psihološko svetovanje in korekcijo vedenjskih vzorcev, katerih cilj je prilagoditev spremenjenemu cirkadianemu ritmu. Fototerapija se uporablja tudi pri motnjah spanja, povezanih z motnjami cirkadianega ritma. Izpostavljenost svetlobi se izvaja v določenih obdobjih 24-urnega cikla, da se ta premakne v želeno smer. Na primer, izpostavljenost svetlobi zvečer omogoča, da se endogeni ritem premakne tako, da zaspimo kasneje, izpostavljenost svetlobi zgodaj zjutraj pa omogoča, da se ritem premakne tako, da zaspimo prej. Očitno je učinek izpostavljenosti svetlobi na endogeni cirkadiani ritem posredovan s spremembami v izločanju melatonina.

S farmakološkega vidika je uporaba melatonina nova obetavna smer pri zdravljenju motenj spanja, povezanih z motnjami cirkadianega ritma, vendar so za oceno njegove učinkovitosti potrebne nadaljnje študije. Sposobnost melatonina, da povzroči fazni premik v ciklu spanja in budnosti, je bila dokazana tako v eksperimentalnih kot kliničnih študijah. Objavljenih je bilo več predhodnih poročil o koristnem učinku melatonina na motnje spanja, ki jih povzroča delo v izmenah ali časovna razlika. Dokazano je, da melatonin povzroča fazni premik in ima neposreden hipnotičen učinek. Kako optimizirati ravnovesje med učinkom melatonina na cirkadiani ritem in hipnotičnim učinkom je vprašanje, ki ga je treba obravnavati. Trenutno poteka iskanje spojine med kemičnimi analogi melatonina, ki bi bila po selektivnosti, učinkovitosti in varnosti boljša od melatonina.

Drugi načini zdravljenja nespečnosti

Pri približno polovici bolnikov z nespečnostjo vzroka ni mogoče ugotoviti niti po skrbnem pregledu. Zdravljenje v takih primerih, ki veljajo za idiopatsko nespečnost, je predvsem simptomatsko in namenjeno preprečevanju novega kroga nadaljnjega razvoja motnje spanja. Večina strokovnjakov meni, da je treba uspavala pri večini bolnikov z nespečnostjo uporabljati zelo previdno. V zadnjem času je bilo predlaganih več metod, ki lahko služijo kot alternativa ali dopolnilo zdravljenju nespečnosti z zdravili. Nekatere od njih so opisane spodaj.

1. Pravila higiene spanja. Pogovor o različnih vidikih higiene spanja s pacientom pogosto pomaga spremeniti njegove vedenjske vzorce, kar pozitivno vpliva na kakovost spanca. Da bi razvili najučinkovitejše ukrepe, se pacientu priporoča, da nekaj časa vodi podroben "dnevnik spanja", pri čemer analizira, katere pomembne vzorce je mogoče prepoznati.
2. Nadzor dražljajev. To je tehnika spreminjanja vedenja, ki lahko zmanjša verjetnost nespečnosti in pomaga bolniku, da se bolje spopade s stresom, ki ga nespečnost prinaša. Nadzor dražljajev na primer pomeni, da naj bolnik gre spat le, ko se počuti zelo zaspanega. Če ne more zaspati v razumnem času, mu svetujemo, naj ne čaka, da pride spanec sam, ampak naj vstane in gre v drugo sobo. Pomembno je tudi, da ne spite podnevi.
3. Metode sproščanja. Različne metode sproščanja, vključno z biofeedbackom, meditacijo, tehnikami globoke mišične sprostitve, omogočajo doseganje ene stvari - sprostitve, kar je še posebej pomembno v situaciji povečane napetosti. Pomembno je, da pacienta naučimo metod sproščanja, s pomočjo katerih bo lahko hitreje zaspal.
4. Kognitivna terapija. Čeprav je bila sprva razvita za zdravljenje depresije, je kognitivna terapija lahko koristna tudi za bolnike z motnjami spanja. Mnogi bolniki z motnjami spanja simptome dojemajo katastrofalno, kar lahko prispeva h kroničnosti nespečnosti. Prepoznavanje negativnih idej, povezanih z boleznijo, in razvoj bolj racionalnega odnosa do nje lahko znatno izboljša stanje bolnikov.
5. Terapija z omejevanjem spanja. Nedavno razvita metoda, ki vključuje omejevanje časa, preživetega v postelji ponoči (npr. od 1.00 do 6.00). Ko bolnik ob 6.00 zjutraj vstane iz postelje, se za vsako ceno izogiba dnevnemu spanju, ne glede na to, koliko spanja mu je uspelo prejeti prejšnjo noč, in gre spat najkasneje ob 1.00 zjutraj. Na ta način se postopoma kopiči primanjkljaj spanja, zaradi česar bolnik sčasoma hitreje zaspi in njegov spanec postane bolj trden. Po doseganju stabilnega izboljšanja se čas, preživet v postelji, postopoma povečuje. Ta metoda, ki je do bolnikov precej ostra, pogosto daje dobre rezultate.
6. Psihoterapija. Mnogi ljudje doživljajo nespečnost zaradi resnih psihosocialnih ali osebnih težav. V teh primerih je treba bolnika napotiti k specialistu na psihoterapijo. Če oseba ne more prepoznati in učinkovito rešiti svojih psiholoških težav, je obsojena na ponovitev motenj spanja.

Za zdravnika je pomembno, da razume različne načine zdravljenja nespečnosti brez zdravil. Objavljenih je bilo več priljubljenih knjig, ki opisujejo te metode. V nekaterih primerih je priporočljivo bolnike napotiti k psihoterapevtom ali somnologom, ki so dobro seznanjeni z zdravljenjem motenj spanja brez zdravil.