Nezapleteni zlomi prsnih in ledvenih vretenc

Nezapleteni kompresijski klinasti zlomi ledvenih in prsnih vretenc so morda najpogostejša vrsta poškodbe hrbtenice in so lokalizirani v zgornjem ledvenem in spodnjem prsnem delu hrbtenice.

Kaj povzroča nezapletene klinaste kompresijske zlome prsnih in ledvenih vretenc?

Te poškodbe vretenc nastanejo kot posledica mehanizma upogibanja zaradi nasilja. Po svoji naravi veljajo za stabilne poškodbe.

Mnenje nekaterih avtorjev, da je manjša klinasta kompresija vretenc popolnoma neškodljiva in jo je mogoče enostavno kompenzirati s spreminjanjem položaja zgornjih in spodnjih delov hrbtenice, je napačno.

Pogosto že zelo majhna kompresija vretenc v prehodnem ledveno-torakalnem predelu, kjer se te poškodbe najpogosteje pojavljajo, dolgoročno vodi do hudih zapletov v obliki sindroma bolečine in kompresije anterolateralnih delov hrbtenjače. Vzrok teh zapletov so progresivne degenerativne spremembe sosednjih medvretenčnih ploščic, ki jih poslabša prejšnja poškodba in na videz manjša deformacija vretenca.

Ti na videz neškodljivi "manjši" zlomi vretenc zahtevajo najresnejšo pozornost.

Simptomi kompresijskih zlomov vretenc

Najpogostejša in tipična pritožba je prisotnost bolečine. Običajno je bolečina strogo lokalizirana na ravni poškodbe in se stopnjuje z gibanjem. Včasih je bolečina difuzna in se širi v ledveni in prsni predel. Sindrom bolečine je najbolj izrazit v prvih urah in dneh po poškodbi, kasneje pa se znatno zgladi in celo izgine.

Bolečina je najbolj izrazita in izrazita, ko je žrtev v pokončnem položaju med hojo. Njena intenzivnost se poveča pri hoji po neravnih tleh, pri vožnji avtomobila itd. Pogosto te bolečine spremlja občutek negotovosti v "moč hrbtenice" in nelagodje.

Diagnoza kompresijskih zlomov vretenc

Podroben pregled anamnestičnih podatkov, okoliščin poškodbe in mesta uporabe nasilja nam omogoča sum na prisotnost klinastega kompresijskega zloma vretenc in njegovo verjetno lokalizacijo.

[ 1 ], [ 2 ]

Inšpekcijski pregled

Pogosto so žrtve precej aktivne. Stopnja obstoječe deformacije hrbtenice je včasih tako majhna, da jo zazna le izkušeno oko. V ledvenem predelu se ta deformacija lahko kaže le z zglajenjem fiziološke lordoze, na ozadju katere je pri suhih osebah viden gumbasti trnasti odrastek. Pogosto se ta izboklina trnastega odrastka ugotovi le s palpacijo. V prsnem predelu hrbtenice se ugotovi nekaj povečanja fiziološke kifoze, na ozadju katere je gumbasti izboklina trnastega odrastka bolj jasno vidna. Poleg deformacije hrbtenice v sagitalni ravnini se lahko pojavi tudi lateralna ukrivljenost linije trnastih odrastkov, kar kaže na prisotnost lateralne kompresije telesa vretenca.

Rahlo deformacijo hrbtenice lahko prikrije obstoječa oteklina mehkih tkiv na ravni zloma. Ta oteklina je v prvih urah po poškodbi odsotna in se pojavi kasneje.

Pri pregledu žrtve je skoraj vedno mogoče zaznati napetost v dolgih hrbtnih mišicah, ki jo določimo z očmi, omejeno na območje poškodbe ali pa se širi na celotno ledveno in prsno hrbtenico. Včasih se lokalna mišična napetost določi le s palpacijo, zlasti pri osebah z izrazitim podkožnim tkivom.

Palpacija razkrije lokalno bolečino v višini spinastega odrastka zlomljenega vretenca. V kasnejšem posttravmatskem obdobju se ob prisotnosti kifotične deformacije določi lokalna bolečina v višini spinastega odrastka vretenca, ki se nahaja nad zlomljenim vretencem. Palpacija razkrije povečanje interspinalnega prostora, ki je bolj izrazito, čim večja je kompresija telesa zlomljenega vretenca. Palpacija lahko razkrije tudi deformacijo hrbtenice, ki med pregledom ni bila zaznana.

Simptom bolečine pri aksialni obremenitvi hrbtenice običajno ni zaznan v ležečem položaju. Ni tako dragocen, da bi bilo za njegovo zaznavanje potrebno dati žrtvi navpičen položaj, saj ta položaj ni vedno varen za žrtvijo.

Mobilnost hrbtenice

Mnogi avtorji opažajo omejitev obsega aktivnih gibov pri poškodbah hrbtenice. Nedvomno je, da tako kot pri vsaki poškodbi mišično-skeletnega sistema obstaja omejitev gibljivosti hrbtenice v primeru njene poškodbe. Vendar pa je treba to metodo pregleda žrtve v primeru akutne poškodbe hrbtenice izključiti iz klinične prakse kot neupravičeno in tvegano za žrtvijo.

Posebej zanimiv je pregled aktivnih gibov v nogah. Kot je znano, so pri nezapletenih poškodbah hrbtenice aktivni gibi v nogah ohranjeni. Če žrtvi s kompresijskim klinastim zlomom telesa vretenca v ležečem položaju na hrbtu ponudite, da se upogne v kolčnih sklepih in rahlo razširi noge, zravnane v kolenskih sklepih, se bolečina vedno pojavi na območju zloma. Ta simptom bolečine traja veliko dlje kot drugi.

Thompsonov simptom lahko pomaga pri diagnosticiranju nezapletenega zloma kompresijskega klina, ki je sestavljen iz dejstva, da bolečina v hrbtenici na ravni poškodbe v sedečem položaju izgine, ko hrbtenico razbremenimo z rokami žrtve, ki počivajo na sedežu stola.

Drugi klinični simptomi, opaženi pri nezapletenih kompresijskih klinastih zlomih teles, lahko vključujejo refleksno zadrževanje urina, bolečino v zadnji trebušni steni pri globoki palpaciji, ki nastane zaradi prisotnosti retroperitonealnega hematoma.

Včasih se iz istega razloga pojavi napetost v sprednji trebušni steni, včasih tako izrazita, da simulira sliko "akutnega trebuha", vendar se zaradi tega izvede laparotomija.

Spondilografija

Rentgenska metoda pregleda je eden najpomembnejših in v mnogih primerih odločilnih dodatkov h kliničnemu pregledu pri kompresijskih klinastih zlomih vretenc. Spondilografijo izvajamo v dveh tipičnih projekcijah - posteriorni in lateralni. Lateralni spondilogram je odločilen pri postavitvi diagnoze.

Za kompresijske klinaste zlome vretenc so značilni tipični radiološki simptomi, ki omogočajo ne le potrditev ali ovrženje domnevne klinične diagnoze, temveč tudi razjasnitev in podrobno opredelitev obstoječe poškodbe.

Najbolj tipičen radiografski simptom je klinasta oblika vretenca z vrhom klina, ki je obrnjen nevtralno. Stopnja te klinaste oblike je zelo spremenljiva - od kontroverzne, komaj zaznavne, do popolnoma nesporne, dobro definirane in presenetljive. Kolaps, nekaj odebelitve in zlasti ruptura ventralne končne plošče naredijo diagnozo zloma nesporno. Ti podatki se določijo na profilnem spondilogramu: sprememba in neenakomernost kostne strukture telesa vretenca, prikazana na spondilogramih (direktnem in lateralnem) z odebelitvijo kostnih nosilcev teles vretenc vzdolž kompresijske linije; ruptura končne plošče, pogosteje kranialne, telesa vretenca. V prsnem predelu je poškodba kranialne končne plošče pogosto stopničasta; ko je končna plošča, pogosteje kranialna, rupturirana, lateralni spondilogram pokaže njeno vdolbino in motnjo kontinuitete (akutni Schmorlov vozel). ruptura kranioventralnega kota telesa vretenca, razkrita na profilnem spondilogramu; zoženje medvretenčnega prostora in območja sosednjih medvretenčnih ploščic, pogosteje v ventralnih odsekih; povečanje interspinoznega prostora, določeno na anteriornem in lateralnem spondilogramu; aksialna deformacija hrbtenice, pogosteje v sagitalni, redkeje v frontalni ravnini. V primeru lateralne kompresije telesa vretenca na profilnem spondilogramu ni mogoče zaznati klinaste deformacije telesa, je pa mogoče zaznati zbijanje kostne strukture telesa na kranialni končni plošči. V teh primerih nam anteriorni spondilogram omogoča določitev lateralne kompresije telesa. Pri kompresijskih zlomih prsnih vretenc zaradi znatne krvavitve nastane paravertebralni hematom, ki na anteriornem spondilogramu tvori vretenasto paravertebralno senco, ki spominja na absces.

V nekaterih primerih je lahko koristna spondilografija v poševnih projekcijah. Pri manjši stopnji kompresije in odsotnosti izrazitih radiografskih simptomov zloma telesa vretenca ni vedno mogoče radiološko potrditi klinične diagnoze obstoječe poškodbe. V teh primerih je priporočljivo ponoviti radiografski pregled po 6–10 dneh. Do takrat postane zaradi resorpcije kosti vzdolž linije zloma njen prikaz na rentgenskem posnetku bolj izrazit.

Na podlagi kliničnih in radioloških podatkov v tipičnih primerih ni težko prepoznati in diagnosticirati kompresijskega klinastega zloma ledvenega in prsnega vretenca. Spondilografijo je mogoče razjasniti in podrobno opredeliti naravo poškodbe, njene značilnosti in odtenke. Pri prepoznavanju blagih, neznatnih stopenj kompresije vretenc, zlasti v prsnem predelu, se lahko pojavijo resne težave. Dodatni spondilogrami, vključno s ciljnimi, in včasih tomografski pregled, analiza kliničnih in radioloških podatkov v dinamiki v absolutni večini primerov omogočajo, da se približamo resnici.

Ob prisotnosti ustreznih kliničnih in anamnestičnih podatkov, ki kažejo na zlom telesa vretenca, in odsotnosti prepričljivih radiografskih simptomov se je treba nagniti k diagnozi zloma in žrtvi ravnati kot z zlomom telesa vretenca. Šele ko se pozneje pojavijo prepričljivi in neizpodbitni dokazi o odsotnosti poškodbe, lahko opustimo domnevno diagnozo. Takšna taktika bo žrtvi preprečila neželene in včasih hude pozne zaplete, ki nastanejo v primeru nediagnosticirane poškodbe.

Zdravljenje nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov teles prsnih in ledvenih vretenc

Pri zdravljenju nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov prsnih in ledvenih vretenc, tako kot pri zdravljenju zlomov na splošno, je končni cilj obnoviti anatomsko obliko poškodovanega segmenta in obnoviti njegovo funkcijo. Ni dvoma, da obnovitev anatomske oblike poškodovanega kostnega segmenta z ustreznim zdravljenjem najpogosteje prispeva k popolnejši obnovi funkcije. Žal je ta na videz očiten položaj najpogosteje kršen pri zdravljenju nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov vretenc. Mnogi travmatologi imajo trdno zakoreninjeno prepričanje, da izguba pravilne anatomske oblike telesa enega vretenca za poškodovanca ne predstavlja težav in jo je mogoče zlahka nadomestiti s spremembo položaja drugih segmentov hrbtenice. Prav ta koncept je eden glavnih razlogov za nezadovoljive gibe, ki jih pri zdravljenju teh poškodb ne opazimo tako redko.

Idealna metoda zdravljenja nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov ledvenih in prsnih vretenc je tista, ki bi obnovila anatomsko obliko poškodovanega vretenca, odpravila navpično obremenitev nanj, zanesljivo ohranila položaj dosežene reklinacije in ustvarila dolgotrajno imobilizacijo poškodovanega segmenta vretenca za čas, potreben za celjenje zloma, ne da bi pri tem omejila funkcijo zgornjih in spodnjih delov hrbtenice. Splošno sprejete obstoječe metode zdravljenja kompresijskih klinastih zlomov vretenc ne izpolnjujejo vseh teh zahtev. Metoda, ki jo predlagamo z uporabo "veznega" fiksatorja, ni idealna v polnem pomenu besede.

Med obstoječimi metodami zdravljenja nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov ledvenih in prsnih vretenc so glavne:

• metoda enostopenjske repozicije, ki ji sledi imobilizacija z mavčnim steznikom;
• metoda postopne premestitve odra;
• funkcionalna metoda;
• kirurške metode zdravljenja;
• kompleksna funkcionalna metoda z uporabo naprave tipa sponke.

Metoda enostopenjske repozicije z naknadno imobilizacijo z mavčnim steznikom. Smiselnost in možnost obnovitve anatomske oblike telesa zlomljenega vretenca z ekstenzijo in hiperekstenzijo hrbtenice je izrazil Henle konec 19. stoletja. Izvedbo te ideje v praksi je oviral strah pred morebitno poškodbo hrbtenjače med repozicijo. Leta 1927 sta Dunlop in Parker v praksi dokazala možnost obnovitve anatomske oblike zlomljenega vretenca z raztezanjem in iztegovanjem hrbtenice. Wagnerju in Stoplerju (1928) je uspelo doseči poravnavo telesa zlomljenega vretenca pri številnih žrtvah, vendar ga nista uspela ohraniti v položaju dosežene korekcije. Šele po letu 1929, ko so bila objavljena dela Davisa, nato pa Bolilerja, Watsona Jonesa, B. A. Petrova, I. E. Kazakeviča, A. P. Velikoretskega in drugih, je v vsakdanjo prakso vstopila podrobno razvita in utemeljena metoda enostopenjske repozicije. V naši državi se ta metoda ni razširila.

Enostopenjska repozicija se izvede v lokalni anesteziji po Shneckovi metodi. Žrtev se položi na bok. Z palpacijo, s poudarkom na lokalni bolečini, se v primerjavi s podatki spondilografije določi spinozni odrastek poškodovanega vretenca. V primeru poškodbe ledvenega vretenca se od linije spinoznih odrastkov na stran, na kateri leži žrtev, odmakne 6 cm in označi mesto vstavitve igle. Skozi navlaženo mesto se od spodaj navzgor pod kotom 35° vstavi 16 cm dolga injekcijska igla. Med napredovanjem igle se tkivo anestezira z 0,25 % raztopino novokaina. Glede na resnost podkožne maščobe in mišic se na globini približno 6–8 cm konica igle nasloni na zadnjo površino prečnega odrastka. Injekcijska igla se rahlo potegne nazaj, njen kot nagiba se ne spremeni, tako da se pri premikanju v globino drsi vzdolž zgornjega roba prečnega odrastka. Na globini 8-10-12 cm se konica igle nasloni na posterolateralno površino telesa zlomljenega vretenca. Z brizgo se vbrizga 5 ml 1% raztopine novokaina. Brizgo se odstrani iz paviljona igle. Če se iz paviljona igle sprosti tekočina, obarvana s krvjo, to pomeni, da je bila igla vstavljena v hematom na območju poškodbe. V nasprotnem primeru se igla odstrani in ponovno vstavi po zgoraj opisani metodi eno vretence višje ali nižje. V območje zlomljenega vretenca se ne sme vbrizgati več kot 10 ml 1% raztopine novokaina, da se izognemo zapletom v primeru predrtja dure mater ali prodiranja novokaina skozi morebitno rupturo v subarahnoidni prostor.

Pri anesteziji telesa prsnega vretenca se injekcijska igla vstavi na ravni spinastega odrastka zgornjega vretenca, saj so spinasti odrastki prsnih vretenc nameščeni bolj navpično, njihovi vrhovi pa so pod ustreznim telesom.

Anestezijo zlomljenega telesa vretenca lahko dosežemo tudi z injiciranjem 40 ml 0,25% raztopine novokaina v interspinozni prostor med poškodovanim in sosednjim vretencem. Ko je anestetična raztopina enkrat v hematomu, doseže območje zloma. Anestezijo zlomljenega vretenca lahko dosežemo tudi z intraosealno anestezijo - z injiciranjem 10-50 ml 0,25% raztopine novokaina v spinozni odrastek poškodovanega vretenca. V slednjem primeru se anestezija doseže za zelo kratek čas, saj raztopino novokaina hitro odnese venski krvni tok.

Če je anestezija tehnično pravilno izvedena, bo bolečina v predelu zlomljenega vretenca precej hitro izginila ali se znatno zmanjšala.

Tehnika sočasne redukcije

Enostopenjsko repozicijo je mogoče doseči na različne načine. Bohler izvaja enostopenjsko prisilno repozicijo z uporabo dveh miz različnih višin; postavljeni sta v linijo, tako da je med njima vrzel, ki omogoča prost dostop do trupa žrtve vzdolž ledvenega in večjega dela prsne hrbtenice. Žrtev se namesti v ležeči položaj, tako da so njegove noge in spodnji del trupa nameščeni na spodnji mizi, približno do višine anteriornih superiornih iliakalnih trnov. Na višji mizi počiva z aksilarnimi predeli in rokami, upognjenimi naprej v komolcih. V tem položaju se zdi, da je hrbtenica žrtve ukrivljena med mizama in je "hiperekstenzirana".

Žrtev ostane v tem položaju 15-20 minut, nakar se namesti mavčni steznik, ki ohranja položaj hrbtenice, dosežen med procesom reklinacije.

Watson Jones izvede enostopenjsko prisilno repozicijo z uporabo trakcije skozi blok, pritrjen na strop. Za to se žrtev položi na mizo v ležečem položaju. V primeru poškodbe ledvenih vretenc se trakcija izvaja s posebnimi trakovi za spodnje dele goleni iztegnjenih nog, v primeru poškodbe zgornjih ledvenih vretenc ali spodnjih prsnih vretenc pa s posebnimi trakovi za rebra. V položaju dosežene "hiperekstenzije" se namesti tudi mavčni steznik.

Stopnja dosežene izravnave telesa zlomljenega vretenca med prisilno enostopenjsko repozicijo se spremlja s profilnimi spondilogrami.

Vprašanje trajanja nošenja steznika po enostopenjski prisilni repoziciji je zelo pomembno. B. A. Petrov in Bohler menita, da je obdobje imobilizacije z mavčnim steznikom 2-3 mesece zadostno, I. E. Kazakevich, Watson Jones - 4-6 mesecev in Kazmirowicz (1959) - 8-9 mesecev. Znano je, da je proces celjenja telesa zlomljenega vretenca precej dolg in traja 10-12 mesecev. Zaradi tega mora biti zunanja imobilizacija z mavcem in nato snemljivim steznikom dolgotrajna - vsaj 1 leto, sicer lahko pride do sekundarne kompresije zlomljenega vretenca. Nošenje mavčnega in snemljivega ortopedskega steznika mora spremljati terapevtska masaža in gimnastika, namenjena preprečevanju razvoja atrofije in šibkosti mišic.

Metoda ne predstavlja nobene nevarnosti, če se uporablja v skladu s pravilnimi indikacijami le pri nezapletenih klinastih kompresijskih zlomih teles prsnih in ledvenih vretenc.

Glavna pomanjkljivost te metode zdravljenja kompresijskih klinastih zlomov vretenc je potreba po dolgotrajnem nošenju mavčnega povoja in nato odstranljivega ortopedskega steznika. Negativni vidiki imobilizacije s steznikom so dobro znani. Sem spadajo nehigienski pogoji, potreba po imobilizaciji nepoškodovanih delov hrbtenice, kar hrbtenico spravi v stanje pasivne sprostitve, omejitev delovanja prsnega koša in njegovih organov, atrofija in šibkost mišic. Najpomembnejša pomanjkljivost te metode zdravljenja je nezmožnost, da bi dokaj pogosto preprečili sekundarno deformacijo telesa zlomljenega vretenca.

Metoda postopne repozicije zlomljenega vretenca ne temelji na enkratnem, temveč na postopnem, postopnem ravnanju. Različni avtorji so predlagali različne pripomočke v obliki blazinic, posebnih okvirjev, opor itd.

Najenostavnejša in najučinkovitejša metoda je postopno repozicioniranje po AV Kaplanu. Gre za naslednjo metodo. Takoj po sprejemu v bolnišnico se žrtev položi na trdo posteljo v ležečem položaju. Pod spodnji del hrbta se namesti majhen, gost vzglavnik. Dan kasneje se ta vzglavnik zamenja z višjim, po nadaljnjih 1-2 dneh pa se pod spodnji del hrbta namesti velik vzglavnik, širok 15-20 cm in visok 7-10 cm. Zaradi "hiperekstenzije" na vzglavniku se zlomljeno vretence postopoma zravna in njegova anatomska celovitost se obnovi. Po mnenju avtorja metode je ta metoda za žrtve lažje prenašati - postopoma se navadijo na dozirano "hiperekstenzijo", medtem ko se črevesna pareza, zastajanje urina in drugi možni zapleti ne pojavijo oziroma se pojavljajo manj pogosto. V nekaterih primerih avtor svetuje kombinacijo postopnega ravnanja z enkratnim vlečenjem vzdolž nagnjene ravnine. Med postopnim ravnanjem zlomljenega vretenca se za nadzor telesa uporablja spondilografijo.

Od 8. do 15. dne se pri "majhnih premikih" za obdobje 2-3 mesecev namesti mavčni steznik, pri "velikih" pa za 4 mesece. Delovna sposobnost se povrne v 4-6 mesecih. Bolniki, ki se ukvarjajo s težkim fizičnim delom, se v enem letu po koncu zdravljenja premestijo na lažje delo.

AV Kaplan (1967) ugotavlja, da je v zadnjih letih po postopne repozicije zlomljena vretenca ob trnastih odrastkih fiksiral s kovinskimi ploščicami. To kaže, da postopne repozicije, ki jim sledi dolgotrajno nošenje steznika, ne vodijo vedno do ugodnih izidov.

Funkcionalna metoda zdravljenja nezapletenih klinastih zlomov ledvenih in prsnih vretenc se je pri nas še posebej razširila. Do danes je metoda izbire za zdravljenje kompresijskih zlomov vretenc v mnogih travmatoloških bolnišnicah.

Funkcionalna metoda temelji na konceptu Magnusa (1929, 1931) in Haumanna (1930), da je kompresijski klinasti zlom telesa ledvenega ali prsnega vretenca impaktiran, kar samo po sebi spodbuja hitrejše celjenje zloma in odpravlja možnost sekundarnega premika, zato je ravnanje tega vretenca neprimerno in malo verjetno (Klapp). Po mnenju V. V. Gornnevske in E. F. Drevinga mavčni steznik, ki upočasnjuje regeneracijo zlomljenega vretenca in povzroča atrofijo mišic, povzroča več škode kot koristi.

Na podlagi navedenega avtorji metode menijo, da je ravnanje telesa zlomljenega vretenca škodljivo in da med zdravljenjem ni treba poskušati obnoviti anatomske oblike zlomljenega vretenca. Glavna stvar pri zdravljenju te vrste poškodbe je po njihovem mnenju ustvarjanje dobrega "mišičnega steznika", kar dosežemo s terapevtskimi vajami; avtorji menijo, da terapevtske vaje pospešujejo regeneracijske procese v zlomljenem vretencu, da pod vplivom sistematične "vlečne in dozirane obremenitve" pride do ustreznega prestrukturiranja gobaste snovi telesa zlomljenega vretenca, kostne trabekule pa se med procesom prestrukturiranja nahajajo v statično ugodnih smereh.

Za ustvarjanje "mišičnega steznika" je E. F. Dreving razvil dobro strukturiran sistem terapevtske gimnastike, ki vključuje štiri obdobja.

Bistvo metode je, da se žrtev položi na trdo posteljo z nagnjeno ravnino za vleko z uporabo Glissonove zanke in obročev za aksilarne predele. Že od prvih ur in dni se začnejo terapevtske vaje, namenjene krepitvi in razvoju mišic hrbtenice, hrbta in trebuha. Po 2 mesecih, ko se žrtev postavi na noge, se oblikuje dobro definiran "mišični steznik", ki drži hrbtenico v stanju določene hiperekstenzije.

Funkcionalna osredotočenost metode, njena preprostost in dostopnost ter odsotnost potrebe po aktivnih manipulacijah in nošenju steznika so privedli do tega, da je ta metoda hitro pridobila znatno razširjenost. Izkušnje njene praktične uporabe v 35 letih so razkrile številne pomembne pomanjkljivosti. Mednje spada tudi nezmožnost vzdrževanja pravilnega režima med zdravljenjem. Tako po podatkih AV Timofejeviča (1954) 50 % žrtev, zdravljenih s funkcionalno metodo, ni vzdrževalo zahtevanega režima in so bile predčasno odpuščene iz bolnišnice. Le 10 % žrtev je opravilo priporočeno ambulantno zdravljenje. To je razloženo z dejstvom, da se žrtve po minevanju akutnih učinkov poškodbe počutijo zdrave, pozabijo na zlom hrbtenice in se ne želijo obremenjevati z zdravljenjem. Ni vedno mogoče oblikovati "mišičnega steznika" (zlasti pri starejših in debelih ljudeh, pri oslabljenih bolnikih s sočasnimi boleznimi) . Pomanjkljivost metode je potreba po dolgotrajnem bivanju v postelji itd. Vendar pa je najresnejša pomanjkljivost te metode zavrnitev obnovitve anatomske oblike zlomljenega vretenca, kar je po našem globokem prepričanju glavni vzrok za poznejše zaplete.

Kirurške metode zdravljenja

Kirurške metode zdravljenja poškodb hrbtenice, opisane v literaturi, se nanašajo na zdravljenje različnih drugih kliničnih oblik njenih poškodb in niso neposredno povezane z zdravljenjem nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov teles ledvenih in prsnih vretenc. Šele v zadnjih letih so nekateri avtorji predlagali metode kirurškega zdravljenja nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov teles ledvenih in prsnih vretenc.

Kompleksna funkcionalna metoda z uporabo objemke in vezice

Metoda, ki je blizu idealni za zdravljenje nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov ledvenih in spodnjih prsnih vretenc, je tista, ki bi omogočila zanesljivo imobilizacijo poškodovanega segmenta hrbtenice po obnovi anatomske oblike zlomljenega vretenca za obdobje, potrebno za celjenje zloma, hkrati pa ne bi motila ustvarjanja "mišičnega steznika", kar bi žrtvi odvzelo potrebo po bivanju v postelji in nošenju steznika.

Kompleksna funkcionalna metoda zdravljenja z začasno notranjo fiksacijo poškodovanega dela hrbtenice s fiksatorjem "vez", ki smo jo predlagali in razvili s sodelovanjem E. A. Ramiha in A. I. Koroleve, izpolnjuje nekatere od zgoraj omenjenih nalog. Osnova te metode je začasna notranja fiksacija poškodovanega dela hrbtenice s posebnim kovinskim fiksatorjem "vez".

Uporaba kovine za fiksacijo zlomljenih vretenc ni nova. Wilkins (1886) je bil prvi, ki je zlomljene vretenčne loke povezal z žico. Novak (1952) je bil prvi, ki je uporabil žične šive pri zdravljenju nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov teles vretenc pri skupini žrtev. Havlin (1961) je spremenil tehniko nanašanja žičnih šivov. Ladio (1959) uporablja fenestrirani vijačni kovinski fiksator za stabilizacijo zlomov-dislokacij prsne in ledvene lokalizacije.

Indikacije: zaprti nezapleteni kompresijski klinasti zlomi teles spodnjih prsnih in ledvenih vretenc.

V procesu zdravljenja se običajno ločijo tri obdobja. Prvo obdobje zajema obdobje od trenutka, ko je žrtev sprejeta v bolnišnico, do izvedbe kirurške notranje fiksacije.

Cilj prvega obdobja je odpraviti akutne posledice prejšnje poškodbe, izboljšati splošno stanje poškodovanca, popraviti aksialno deformacijo hrbtenice in obnoviti anatomsko obliko zlomljenega vretenca.

To isto obdobje je pripravljalno za kasnejšo notranjo fiksacijo. Njegovo povprečno trajanje je 7-10 dni.

Takoj po sprejemu žrtve v bolnišnico, postavitvi diagnoze in razjasnitvi mesta poškodbe se na mesto poškodbe anestezira.

Anestezija zlomljenega telesa vretenca se izvaja po Shnecku. Tehnika anestezije je opisana zgoraj. Žrtev se položi na trdo posteljo. Pod poškodovani del hrbtenice se namesti viseča mreža iz blaga, na konce katere so pritrjene kovinske vrvi, ki se prevržejo čez bloke, pritrjene na dva balkanska okvirja na postelji. Na vrvi se obesi breme, težko 3-5 kg. V prvih 3-5 dneh se breme poveča na 12-18 kg, odvisno od teže žrtve. S pomočjo takšnega postopnega nagibanja je mogoče ne le popraviti aksialno deformacijo hrbtenice, temveč tudi obnoviti anatomsko obliko zlomljenega telesa vretenca. Uporaba viseče mreže za nagibanje je tako za pacienta kot za osebje bolj priročna kot uporaba vreč s peskom ali drugih trdih nagibanj.

Od drugega dne naprej žrtev začne izvajati terapevtske vaje po kompleksih, ki sta jih razvila A. I. Koroleva in E. A. Ramikh. Ti gimnastični kompleksi temeljijo na metodi E. F. Drevinga, ki je spremenjena ob upoštevanju kratkega obdobja bolnikovega bivanja v postelji in poznejše zgodnje gimnastike v stoječem položaju. Prvi kompleks, zasnovan za prva 2-3 dni, predvideva predvsem splošne higienske vaje. Veliko pozornosti se posveča dihalnim vajam. Hkrati se postopoma vključujejo vaje, namenjene krepitvi ekstenzorjev hrbta. Ob koncu prvega obdobja se uvedejo vaje za aktivnejši trening hrbtnih in trebušnih mišic, nekatere vaje za moč zgornjih okončin, "pol škarje", hoja na mestu itd.

Drugo obdobje kompleksnega funkcionalnega zdravljenja zajema kratek čas, potreben za izvedbo notranje fiksacije poškodovanega dela hrbtenice s kirurškim posegom s kovinsko sponko.

Sponka-"vezica" je sestavljena iz spojne tulke in dveh kavljev. Spojna tulka je valjasta cev dolžine 50 mm. Njen notranji premer je 4,5 mm, zunanji - 6 mm.

Anestezija se običajno izvaja z lokalno večplastno infiltracijo z 0,25 % raztopino novokaina, ki jo dopolnjuje vnos 1 % raztopine novokaina v telo zlomljenega vretenca. To je povsem sprejemljivo, pri posebej reaktivnih bolnikih pa je bolj zaželena endotrahealna anestezija. V teh primerih se v določenih trenutkih posega izvaja mišična relaksacija. V tem obdobju se bolnik preklopi na nadzorovano dihanje.

Uporablja se univerzalna kirurška operacijska miza, na kateri je žrtev nameščena v ležečem položaju.

Na podlagi anatomskih mejnikov, v primerjavi z razpoložljivim anteroposteriornim spondilogramom, se lokalizira spinozni odrastek zlomljenega vretenca, ki se označi s kovinsko injekcijsko iglo, vstavljeno v njegov vrh. Upoštevati je treba, da ni vedno enostavno in enostavno določiti spinoznega odrastka zlomljenega vretenca, saj se običajno do operacije aksialna deformacija hrbtenice odpravi in boleča reakcija na pritisk izgine.

Tehnika operacije notranje fiksacije poškodovanega dela hrbtenice je naslednja. Koža, podkožno tkivo in površinska fascija se plast za plastjo secirajo z medianim linearnim rezom vzdolž črte, ki povezuje vrhove trnastih odrastkov. Vrhovi trnastih odrastkov, ki jih pokriva supraspinozni ligament, se izpostavijo. Na desni ali levi strani, odvisno od narave deformacije hrbtenice v mostu poškodbe, se secira ledvenokrižna fascija na stranski površini trnastih odrastkov 0,5 cm od srednje črte. Izbira strani disekcije fascije in na koncu strani namestitve fiksatorja "veze" je odvisna od tega, ali obstaja kotna deformacija hrbtenice vstran. Če obstaja, je ugodneje namestiti fiksator na konveksni strani deformacije; če ni kotne deformacije, potem ni pomembno, na kateri strani je fiksator nameščen.

Velikost kožnega reza je približno enaka dolžini 4-5 vretenc. S skalpelom, škarjami in spinalno raspatorijo se dolge hrbtne mišice ločijo od stranske površine trnastih odrastkov in se ločijo deloma ostro, deloma topo, vzdolž dolžine zlomljenega zgornjega in spodnjega vretenca. Neizogibno krvavitev se dokaj hitro ustavi s tamponado z gaznimi prtički, namočenimi v vročo fiziološko raztopino. V rani postanejo vidne baze treh trnastih odrastkov in medspinalni prostori, napolnjeni z medspinalnimi ligamenti.

Eden od kavljev objemke-spojke se odvije iz sklopke. Kavlji objemke-spojke, od katerih eden ostane v povezavi s sklopko, se s svojim ostrim ukrivljenim koncem vstavijo v interspinozni prostor in pokrivajo zgornjo površino trnastega odrastka vretenca, ki se nahaja nad zlomljenim vretencem. Spojka se namesti na dno trnastih odrastkov vzdolž njihove stranske površine. Drugi kavelj, predhodno odvit, se s konico vstavi v interspinozni prostor in pokriva spodnjo površino trnastega odrastka vretenca, ki se nahaja pod zlomljenim vretencem, njegov konec, ki nosi navoj, pa se dotika sklopke. Običajno se fiksirajo tri vretenca: poškodovano, zgornje in spodnje. V skladu s tem se namestijo kavlji objemke-spojke. Izvede se kontrolna radiografija v anteroposteriorni projekciji, s pomočjo katere se kirurg prepriča, da je sponka pravilno vstavljena.

Ko se prepriča o natančnem položaju sponke, kirurg anestezira območje zlomljenega telesa z injiciranjem 10 ml 1% raztopine novokaina. Seveda se ta manipulacija izvaja le, če se poseg izvaja v lokalni anesteziji!

Pacientu damo iztegnjen položaj. Če je zlomljeno ledveno vretence, se večja hiperekstenzija telesa v predelu stopal; če je poškodovano spodnje prsno vretence, se hiperekstenzija telesa v predelu glave. Ta položaj se pacientu da s pomočjo kabla, ki je pritrjen z usnjeno manšeto bodisi na goleni žrtve bodisi na prsni koš in položaj operacijske mize.

V položaju hiperekstenzije fiksator "veze" zasuka in stabilizira poškodovani del hrbtenice v položaju dosežene korekcije. Če stisnjeno vretence ni popolnoma zravnano, se njegovo telo dodatno zravna z napenjanjem fiksatorja. V položaju hiperekstenzije glavna obremenitev nadležnega dela hrbtenice pade na zadnji, nepoškodovan del hrbtenice, kar spodbuja hitrejše celjenje zloma.

Vedeti je treba, da je pri kirurškem posegu v lokalni anesteziji položaj hiperekstenzije, ki ga ima žrtev, zanj precej neprijeten. Zato naj v tem položaju ostane čim manj časa.

Med operacijo se izvede skrbna hemostaza. Kirurška rana se zašije plast za plastjo. V podkožje se za 24 ur vstavi gumijast trak. Uporabi se aseptični povoj.

Po pridobitvi določene spretnosti s skrbnim, doslednim in natančnim izvajanjem operacije njeno izvajanje ni težko in traja najmanj časa.

Tretje obdobje kompleksnega funkcionalnega zdravljenja je najdaljše. Začne se pravzaprav od trenutka zaključka kirurškega posega in konča z okrevanjem bolnika.

Cilj tretjega obdobja je čim prejšnja rehabilitacija žrtve in njena vrnitev k koristnemu delu.

Prisotnost močne in zanesljive fiksacije poškodovanega dela hrbtenice, dosežene s pomočjo fiksatorja "veze", ustvarja optimalne pogoje za aktivno funkcionalno terapijo, ki spodbuja najhitrejše celjenje zloma in ustvarjanje "mišičnega steznika".

Zaradi zanesljive notranje fiksacije poškodovanega dela hrbtenice je mogoče žrtev 14–16 dni po operaciji postaviti na noge in izvajati aktivne terapevtske vaje v stoječem položaju. Učinkovitost zgodnjih terapevtskih vaj v stoječem položaju ob odsotnosti funkcionalnih omejitev v nepoškodovanih delih hrbtenice je precej očitna.

Pacienta namestimo na posteljo s ščitom v ležečem položaju na hrbtu. Pod hrbet v višini poškodovanega dela hrbtenice namestimo visečo mrežo z utežmi na koncih, ki tehtajo 3-5 kg na vsaki strani. V prvih dneh po operaciji bolnik običajno prejema protibolečinska zdravila in antibiotike. Po potrebi se predpiše ustrezno simptomatsko zdravljenje.

Že od prvega dne po operaciji žrtev začne izvajati terapevtske vaje. Sklop gimnastičnih vaj 1. do 3. dan je zasnovan za 10-15 minut in je sestavljen iz splošnih higienskih in splošno krepilnih vaj. To so predvsem statične in dinamične dihalne vaje (polno dihanje, trebušno dihanje po I. M. Sarkizovu-Siraziniju). Vaje se izberejo strogo individualno, ob upoštevanju bolnikovega stanja.

Drugi dan po operaciji se lahko žrtev previdno obrne na bok. Povoj se zamenja, gumijasti dren se odstrani, rana se pregleda. Uporabi se aseptični povoj.

4. dan po operaciji se uvede sklop vaj, namenjenih krepitvi mišic spodnjih okončin in ekstenzorjev hrbta. Nadaljujejo se dihalne vaje. S temi gimnastičnimi vajami se žrtev postopoma pripravi na prehod iz vodoravnega v navpični položaj. Sklop vaj je zasnovan za 15-20 minut in se ponovi 5-6-krat čez dan.

Od 7. dneva naprej se uvede tretji sklop gimnastičnih vaj. Ta sklop omogoča še intenzivnejši trening mišic hrbta in spodnjih okončin. Poleg tega se vključijo vaje v ležečem položaju. 8. do 9. dan se odstranijo šivi. 4. do 16. dan se ponesrečencu dovoli vstati. Gimnastične vaje tega obdobja se združijo v četrti sklop. Običajno se začne z vrsto vaj iz prejšnjih sklopov, nakar se ponesrečenec premesti v pokončen položaj. Prvi dan se ponesrečenec običajno navadi na pokončen položaj, stoji ob postelji in poskuša hoditi po oddelku. Gimnastika se zaključi z vrsto dinamičnih dihalnih vaj v ležečem položaju.

Tri do štiri dni po tem, ko se je žrtev premaknila v navpični položaj, se gimnastične vaje izvajajo predvsem iz stoječega položaja. Poleg vaj za moč iz prejšnjih kompleksov so vključene tudi vaje za spodnje okončine in medenico ter za iztegovalke hrbta. Kot počitek med vajami služi prosta hoja in dihalne vaje. Ta peti kompleks je zasnovan za 35-40 minut.

Običajno je žrtev do konca 3. - začetka 4. tedna po operaciji notranje fiksacije v dobrem stanju odpuščena na ambulantno zdravljenje. Doma nadaljuje s terapevtskimi vajami, predvsem iz petega kompleksa. Trajanje vaj je 30-40 minut 3-4-krat na dan.

Približno do konca drugega meseca po operaciji je dovoljeno delo, ki ni povezano z večjim fizičnim naporom. Nato je zelo zaželena sistematična, stalna vadbena terapija.

To je splošna shema kompleksnega funkcionalnega zdravljenja nezapletenih klinastih kompresijskih zlomov ledvenih in spodnjih prsnih vretenc. Seveda se lahko ta shema razlikuje glede na individualne značilnosti žrtve, naravo in lokacijo poškodbe, starost itd.

Opisana kompleksna funkcionalna metoda zdravljenja z uporabo fiksatorja "tie" je metoda izbire pri zdravljenju različnih vrst nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov teles ledvene in prsne hrbtenice, zlasti nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov teles ledvenih in prsnih vretenc z različnimi stopnjami zmanjšanja njihove višine, nezapletenih kompresijskih klinastih zlomov teles ledvenih in prsnih vretenc z rupturo kranioventralnega kota, kompresijskih zlomov ledvenih vretenc z rupturo lamina interdigitata - tako imenovanih penetrirajočih zlomov.

S. S. Tkačenko (1970) je modificiral sponko-"vezico", jo poimenoval "posebna", in spremenil tehniko njene uporabe. Modifikacija "vezice" je v rahli spremembi kota naklona kavljev. Po našem mnenju to nekoliko zmanjša možnost njenega "dela" pri zvijanju. Resnejši ugovori obstajajo glede tehnike posega, ki jo priporoča S. S. Tkačenko. Kavlji-"vezice" so pritrjeni na spinaste odrastke, na pollok, za katerega se najprej odstranijo rumeni ligamenti, pa se v bližini njegovega korena izvede "delna resekcija dela loka". Kavlji-"vezice" se vstavijo v defekte, ki nastanejo med delno resekcijo lokov. Tako se v lumen hrbteničnega kanala vnesejo tujki kovine, na prekinitev katerih se bo epiduralno tkivo zagotovo odzvalo. Težko je reči, kakšen vpliv bodo vsi ti dejavniki imeli na odnos hrbtenjače s stenami hrbteničnega kanala.

Avtorjeva priporočila, da se v primeru zloma enega vretenca ne fiksirajo 3, temveč 4 vretenca, so komaj upravičena.

[ 3 ], [ 4 ]

Anteriorna spondilodeza pri zdravljenju zaprtih nezapletenih, "penetrirajočih" zlomov teles prsnih vretenc

Zaprti kompresijski klinasti zlomi teles prsnih vretenc nastanejo z mehanizmom upogibanja zaradi nasilja. V primerih poškodbe kranialne ali redkeje kaudalne končne plošče je poškodovana tudi medvretenčna ploščica – takšen zlom je treba uvrstiti med hujše "penetrirajoče" zlome.

Kompresijski zlomi ledvenih vretenc z rupturo kranioventralnega kota so prav tako v bistvu "penetrirajoči". Vendar pa pri teh poškodbah močna ledvena medvretenčna ploščica bodisi ne trpi bodisi se njena poškodba naknadno do določene mere kompenzira z brazgotinskim celjenjem ploščice. V prsnem predelu so medvretenčne ploščice šibke in njihova poškodba praviloma povzroči poznejši pojav medvretenčne osteohondroze.

Znano je, da vsak patološki proces v sprednjem delu hrbtenice povzroči razvoj kifotične deformacije. To je še posebej značilno za prsni del hrbtenice, katerega anatomska norma je zmerna fiziološka kifoza. Praviloma se ta kifoza poveča in dobi patološki značaj po kompresijskih zlomih teles prsnih vretenc. To se zgodi zaradi skoraj neizogibnega sekundarnega zmanjšanja višine telesa zlomljenega vretenca. Nekateri kirurgi menijo, da klinasta kompresija enega vretenca in celo aksialna deformacija hrbtenice ne vplivata na njegovo delovanje in ne povzročata patoloških pojavov. Naša številna opažanja tega ne potrjujejo. Relativno majhna klinasta deformacija telesa samo enega vretenca brez večje aksialne deformacije hrbtenice lahko povzroči bolečino, funkcionalno odpoved hrbtenice in v nekaterih primerih invalidnost.

Obstoječe metode zdravljenja teh poškodb hrbtenice ne morejo vedno preprečiti pojava teh patoloških pojavov. Izkušnje kažejo, da je lahko že zgodnja posteriorna spondilodeza v teh primerih neučinkovita,

Indikacija za anteriorno torakalno fuzijo so "penetrirajoči" kompresijski zlomi teles prsnih vretenc pri mladih bolnikih.

Glavni cilj sprednje spondilodeze je ohranjanje normalne višine sprednjega dela poškodovanega segmenta hrbtenice, preprečevanje sekundarne kompresije teles poškodovanih vretenc in aksialne deformacije hrbtenice ter preprečevanje razvoja medvretenčne osteohondroze v poškodovanih medvretenčnih ploščicah. Najbolj ugoden čas za poseg v odsotnosti kontraindikacij je 5-7 dni po poškodbi. Lajšanje bolečin je endotrahealna anestezija z nadzorovanim dihanjem.

Žrtev položimo na operacijsko mizo na levo stran in jo rahlo obrnemo na hrbet. Desna roka je iztegnjena navzgor. Leva noga je pokrčena v kolenskem in kolčnem sklepu.

Kirurški dostop. Prednost je treba dati desnemu transplevralnemu dostopu, po potrebi pa se lahko uporabi tudi levi dostop. Glede na stopnjo poškodbe se izbere raven dostopa: za spodnji torakalni del - raven IX rebra, za srednji torakalni del - raven VI rebra.

Rez kože se naredi vzdolž ustreznega rebra od paravertebralnega dela do sprednje aksilarne črte. Koža, podkožno tkivo in površinska fascija se secirajo plast za plastjo. Površinski ovoj periosteuma se secira vzdolž rebra, ki ga je treba resecirati. Rebro se izolira subperiostalno in se resecira vzdolž dolžine od vratu do sprednje aksilarne črte. Globoki ovoj periosteuma in parietalna pleura se secirata. Plevralna votlina se odpre in pregleda.

Če so prisotne intraplevralne adhezije, jih ločimo s topo ali ostro disekcijo, odvisno od njihove narave. Robove rane na prsnem košu razmaknemo z vijačnim retraktorjem. Pljuča se premaknejo proti korenu - anterolateralna površina prsnih vretenc postane vidna in dostopna za manipulacijo. Skozi prosojno mediastinalno plevro so vidne medrebrne žile, ki potekajo vzdolž sprednje površine teles prsnih vretenc, veje velikega splanhničnega živca in medvretenčne ploščice, ki štrlijo v obliki grebenov. Pulzirajoča prsna aorta je jasno vidna vzdolž leve aksialne površine hrbtenice. Na desni, bližje zadnji stranski površini teles prsnih vretenc, je vidna azigosna vena. Poškodovano vretence zlahka prepoznamo po zmanjšanju višine njegove ventralne stene, po zoženih ploščicah ali ploščicah, ki so izgubile svojo značilno obliko grebena. Subplevralna krvavitev pogosto pomaga pri orientaciji.

Če obstaja najmanjša težava pri lokalizaciji območja poškodbe, se je treba zateči k kontrolni rentgenski sliki s predhodnim označevanjem domnevnega mesta poškodbe z injekcijskimi iglami.

Mediastinalna pleura se secira z linearnimi zarezi vzdolž dolge osi hrbtenice, nekoliko desno od splanhnične črte.

Rez mediastinalne plevre je treba narediti desno od srednje črte, da se izognemo konfliktu s torakalnim duktusom. Mediastinalna plevra se razpre na stranice. Po potrebi se lahko z desne strani dostopa do aorte, leve stranske površine vretenc in levega paravertebralnega področja. Po rezu mediastinalne plevre se izpostavi sprednja vzdolžna vez in strukture, ki ležijo na njej. Medrebrne arterije in vene, ki potekajo vzdolž sprednje površine vretenc, se izolirajo, ligirajo in secirajo. Veje velikega splanhničnega živca se izolirajo in umaknejo na stranske površine. Izpostavi se anterolateralna površina vretenc, sprednja vzdolžna vez in medvretenčne ploščice. Dolžina izpostavitve sprednje površine hrbtenice je odvisna od števila poškodovanih vretenc.

[ 5 ], [ 6 ]