Sedlo nos: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Okvare in deformacije nosu lahko razdelimo na prirojene in pridobljene. Med prirojenimi napakami in deformacijami nosu ločimo naslednje skupine (G. V. Kruchinsky, 1964);

1. sedlasto umikanje nosnega mostu;
2. pretirano dolg nos;
3. pretirano grbav nos;
4. kombinacija prekomerne dolžine nosu in njegove prekomerne grbe;
5. deformacije konice nosu.

Drugi avtorji ločijo tudi deformacijo nosnega septuma, kombinirane deformacije nosu, pa tudi nos s povešeno konico, široko konico, sodčastim in ukrivljenim nosom.

Po VM Ezrokhinu (1996) lahko vse nosne deformacije prirojene in pridobljene narave razdelimo na 5 stopenj kompleksnosti:

• I - deformacija v enem delu nosu (na primer izboklina in nekaj podaljšanja končnega dela);
• II - v dveh delih (na primer izboklina hrbta + nežna grba ali podolgovata konica nosu);
• III - v treh odsekih (na primer izboklina hrbta + kostno-hrustančna grba + podolgovata konica nosu + ukrivljenost hrustančnega dela septuma v levo);
• IV in V stopnja - kombinirane deformacije, lokalizirane v 4-5 odsekih ali več.

Sedlasta vdolbina nosnega mostu se lahko lokalizira le v kostnem ali membranskem delu septuma ali hkrati v obeh.

Za recesijo v kostnem delu nosu je običajno značilna široka razporeditev čelnih odrastkov zgornjih čeljusti in sploščenost nosnih kosti, katerih kot stika je približno 170°. Te kosti in membranski del nosnega septuma so skrajšani. Koža v predelu nosnega mostu je gibljiva, nespremenjena in se prosto nabira v veliko gubo.

Recesija membranskega dela nosnega septuma se navzven izraža s prisotnostjo sedlaste zareze na meji s kostnim delom. To je razloženo z dejstvom, da ima sprednji rob hrustanca nosnega septuma na tem območju sedlasto okvaro, ki se razteza tudi na dodatne nosne hrustance.

Za sočasno recesijo kostnega in membranskega dela nosnega septuma so značilni sploščenost nosnih kosti, okvara sprednjega roba hrustanca nosnega septuma in vdolbina obeh pomožnih nosnih hrustancev, kar se kaže v ostrem izbočenju konice nosu, kar je za pacienta moteče.

Poleg kozmetičnih napak lahko deformacije nosu povzročijo tudi okvaro voha, težave z dihanjem skozi nos, krvavitve iz nosu, izgubo sluha, glavobole ter povečano duševno in telesno utrujenost. Mnogi bolniki z deformacijami nosu se zaradi svojega videza izogibajo druženju, menjajo službo ali jo sploh zapustijo.

[ 1 ]

Zdravljenje prirojene depresije sedlastega nosu

Pri določanju indikacij za korekcijo nosu in izbiri metode je treba upoštevati, ali se načrtovana oblika nosu ujema s celotnim videzom pacienta. Na primer, nos z absolutno ravnim mostom in zlomljeno konico je videti neprivlačen, saj je v tem primeru obraz poenostavljen in izgubi svojo individualnost; širok, skrajšan nos se ujema z zaobljenim obrazom; z nagnjenim čelom in mikrogenijo (retrognatijo) se zdi celo majhen nos pretirano velik. Rahlo dvignjena, obrnjena konica nosu ustreza ženski z ruskim tipom obraza, nos z rahlo grbo, ki daje obrazu posebno izraznost in moškost, pa ustreza moškemu.

Upoštevati je treba tudi, da bo 6-8 mesecev po operaciji (med procesom brazgotinjenja) prišlo do določene deformacije tkiv konice nosu in se bo ta nekoliko spustil, zato je v nekaterih primerih priporočljiva "hiperkorekcija".

Priporočljivo je, da se korekcija nosu pri dekletih izvede najkasneje pri 18 letih, torej po končanem razvoju obraznega dela lobanje, pri moških pa najkasneje pri 21–23 letih. Pri starejših od 40 let korekcija nosu ni priporočljiva, saj se pacienti težko navadijo na spremenjen videz in to spremembo včasih celo obžalujejo.

Zdravljenje nosne recesije se običajno izvaja predvsem z vstavitvijo alohrustanca, teflona ali silikona. Najbolj idealen material je avtohrustanec ali alohrustanec, pravilno konzerviran, na primer z liofilizacijo. Pri uporabi liofiliziranega hrustanca so bili zapleti, kot so njegovo gnojenje po operaciji, izpostavljenost presadka ali nekroza nosnega hrbta zaradi njegove nezadostne predoperativne rehidracije, zelo redki.

Plastične mase naj se uporabljajo le v skrajnih primerih, ko je nemogoče pridobiti alohrustanec ali pa pacient noče "nositi kadaveričnega materiala". Če je kirurg zato prisiljen uporabiti plastiko, naj se odloči za silikonski kavčuk (polidimetilsiloksan), o rezultatih katerega je OD Nemsalze (1991) zelo pohvalil.

Odprava okvare nosnega krila in sosednjega dela se lahko izvede s pomočjo stebla z njegovo epitelizacijo z uporabo potopitvenega kožnega presadka po O. P. Chudakovu (1971-1976), ki so ga A. I. Pantyukhin in sodelavci (1992) izrezali na čelnem ali poraščenem delu glave.

Tehnika operacije (po G. I. Pakoviču)

Po anesteziji tkiv z anestetično raztopino se naredi "ptičji" rez (po A. E. Rauerju). Da bi preprečili nastanek pooperativne uvlečene brazgotine, je treba spodnji rob kože na območju rane ločiti za 1-1,5 mm. Kožo na območju konice in nosnega mostu najprej s skalpelom ločimo do globine 1,5 cm, nato pa z ne preveč ostro ozko raspatorijo ali Cooperjevimi škarjami. V tem primeru si je treba prizadevati za napredovanje v enem sloju in ločevanje kože "z robom": nekoliko širšim od vsajenega hrustanca in z zadostno količino podkožne maščobe, da konture presadka hrustanca kasneje niso vidne pod kožo.

V primerih, ko se loči pretanek sloj tkiva, bo koža nad hrustancem sprva bleda, nato pa zaradi nezadostnega krvnega obtoka modrikasta.

Hrustančasti sadika se iz rebrnega hrustanca izreže na leseni sterilni plošči (za oporo). Glede na to, da ima prečni prerez rebra ovalno obliko, mora biti položaj obdelanega hrustanca drugačen, odvisno od oblike, v kateri je treba izdelati vložek.

Za lažje modeliranje zahtevane oblike presadka G. I. Pakovič priporoča mladim zdravnikom uporabo vnaprej pripravljene voščene predloge, ki jo pred operacijo za 25-30 minut namestijo v 95-odstotni alkohol, nato posušijo, obdelajo z raztopino antibiotika in shranijo na sterilni mizi.

Če ni predloge, se dolžina sedlaste vdolbine izmeri pred operacijo s sterilno palčko z zarezo. Ta tehnika odpravlja potrebo, da kirurg nanese košček obdelanega hrustanca na površino nosu, da bi določil dolžino in obliko presadka, ter zmanjšuje tveganje za okužbo.

Ko ustvarimo vložek zahtevane oblike, gazo odstranimo iz rane in presadek vstavimo v podkožni žep.

Če vdolbina kostnega dela nosnega septuma ni ostra, se periost nad nosnimi kostmi prereže, ga z raspatorjem odluščimo, tako da nastane žep, in vanj vstavimo zgornji koničasti konec vložka, zaradi česar je dobro pritrjen v rani.

Če je sedlasta vdolbina kostnega dela nosnega septuma zelo izrazita, ni mogoče dvigniti nizko raztegljivega periosteuma na zahtevano višino in pod njega namestiti konca vložka. V takih primerih se njegov konec namesti na vrh periosteuma.

Pri odpravljanju vdolbine v membranskem delu nosnega septuma je treba upoštevati, da se bo že najmanjša netočnost pri nameščanju obloge takoj po izginotju pooperativnega edema pokazala kot neenakomernost nosnega mostu. Če je obloga večja, kot je potrebno, se njen zgornji konec namesti na spodnji rob nosnih kosti in tvori opazen izrastek. Če je obloga manjša, kot je potrebno, se nosne kosti dvignejo nad njo. Zato G. I. Pakovič priporoča, da se na območju zgornjega konca presajenega hrustanca ustvari konica in izboklina, zaradi česar se pod sprednjim robom nosnih kosti oblikuje majhen slepi žep. V ta namen se najprej s skalpelom odreže del hrustanca nosnega septuma, prečno se prereže periost in se z raspatorjem olupi. Posledično konica obloge vstopi pod spodnji rob nosnih kosti, se nahaja na olupljenem periostu in včasih doseže spodnji rob koščenega dela nosnega septuma; Sprednji rob hrustanca nosnega septuma z dodatnimi nosnimi hrustanci, ki so pritrjeni nanj, je nameščen v utoru vložka. Spodnji del vložka tesno meji na zgornje robove stranskih križnic velikih hrustancev nosnih kril, spodnji rob nosnih kosti pa z vložkom tvori čelni sklep v obliki ključavnice.

Pri odpravljanju vdolbin kostnih in membranskih delov nosnega septuma je treba najprej izdelati daljši in tanjši hrustančni vložek, na katerem je žal težko narediti zareze, saj ga je mogoče rezati. Zato je tako ozek vložek bolje vzeti iz osrednjega dela kosa hrustanca, ki je enako oddaljen od perihondrija. Posledično bo sila napetosti posameznih hrustančnih vlaken vložka na vseh straneh enaka in se zato po operaciji ne bo deformiral. Drugič, upoštevati je treba, da pri sedlastih vdolbinah nosnega hrbta pogosto opazimo prirojeno nerazvitost hrustanca nosnega septuma v sprednje-spodnjem delu. Zato vložek, nameščen pod kožo nosnega hrbta s takšno deformacijo, leži le na nosnih kosteh od spodaj v obliki hrustanca nosnega septuma in zaradi pomanjkanja opore pade. To olajša pritisk kože na območju membranskega dela nosnega septuma, zlasti njegove konice, kjer je koža debela in elastična. Zaradi spuščanja spodnjega konca obloge se njen zgornji konec dvigne, prebije periost in opazno štrli nad površino nosnega mostu. Zato je treba spodnji konec obloge podpreti v obliki špirovca iz pravokotnega kosa hrustanca debeline 2,5-3 mm, njegova dolžina pa mora ustrezati višini manjkajočega hrustanca nosnega septuma, tj. razdalji od nosnega grebena zgornje čeljusti do prehoda medialnih nog velikih hrustancev nosnih kril v stranske. Na koncu špirovca, ki je obrnjen proti sprednji nosni hrbtenici, se ustvari utor za naslanjanje na hrbtenico (B) globok 4-5 mm, tako da je tesno pritrjen in ne zdrsne.

Na koncu špirovca, ki je obrnjen proti konici nosu, se ustvari kvadratni čep, na straneh katerega so izbokline (ramena). Glede na velikost prečnega prereza tega čepa se na spodnjem koncu hrustančnega vložka naredi luknja, pripravljena za odpravo vdolbine nosnega mostu. Na ta način se združita dva hrustančna vložka.

Za določitev višine špirovca in njegovo postavitev na pravo mesto se AE Rauerjev rez na konici nosu nadaljuje po nosnem septumu do spodnje ustnice. Koža septuma se razcepi do nosnega grebena, izmeri se višina potrebnega špirovca (z jeklenim ravnilom ali linearnim instrumentom) in se začne njegovo modeliranje. Nato se namesti med desni in levi del razcepljene kože septuma, preveri se stabilnost in se, kot je navedeno zgoraj, poveže s koncem glavnega vložka.

Če je čep na špirovcu daljši, kot je potrebno, in štrli nad površino luknje v glavnem vložku, se njegov konec odreže do ravni zgornje površine glavnega vložka.

Spodnji konec glavnega vložka je mogoče oblikovati tako, da ustreza želeni obliki konice nosu.

Če so veliki hrustanci krilnih kosti normalno razviti in ima konica nosu pravilno obliko (ob ozadju umika nosnega mostu in ob odsotnosti membranskega dela nosnega septuma), se lahko konec vložka ozko oblikuje in namesti v utor med velikimi hrustanci krilnih kosti.

Če je konica nosu široka in sploščena, lahko (pred vstavitvijo vložka) odrežete hrustance kril na prehodu v medialno križnico in jih nato prišijete čez vložk. To bo dvignilo konico nosu in ga naredilo zaobljenega.

Končno, ko so veliki hrustanci nosnih kril slabo razviti ali močno deformirani, je treba končni del glavne obloge narediti debel in zaobljen, kar bo zagotovilo potrebno obliko nosu.

Po vstavitvi hrustančnega vložka, predhodno obdelanega s 5-odstotno alkoholno raztopino joda, se vzdolž linije reza namestijo šivi, oba spodnja nosna prehoda se tamponirata 1-2 dni (da se prepreči nastanek hematoma), na nos pa se namesti kolodijev povoj, primeren tudi za druge kozmetične operacije. Za izdelavo povoja se kvadratni gazni prtički (15x15 cm) prepognejo v 4-8 plasti in previdno zgladijo. Da se zagotovi simetrična oblika obeh polovic povoja, se odvzeti plasti gaze prepognejo vzdolž srednje črte. Iz kosov gaze, prepognjenih na pol, se s škarjami izreže figura, ki nekoliko spominja na profil klobuka. Po razgrnitvi gaze dobimo povoj v obliki metulja (B), pri katerem ločimo dva dela lic, čelni del in del konice nosu. Odrezane plasti gaze se pomočijo v kozarec s kolodijem in rahlo stisnejo, nato pa se nanesejo na suho površino kože nosu in lic. S prsti oblikujte povoj v obliko nosu, pri čemer poustvarite njegov relief (B). Hkrati iztisnite kri, ki ostane v rani, katere kapljice pronicajo med šive.

Ta obloga se strdi v 5–8 minutah, je dovolj toga, da drži presadek hrustanca v zanj določenem položaju in preprečuje nastanek hematoma. Poleg tega zagotavlja aseptično stanje podkožja, ne prekriva oči, ne ovira uživanja hrane in higiene obraza.

Kolodijski povoj se odstrani 6–10 dni po operaciji, tako da se namoči v eter ali alkohol (kar bolnik lažje prenaša). Odstranitev povoja je olajšana zaradi kopičenja izločkov iz lojnic in znojnic nosu in lic pod njim.

Endonazalna metoda vstavitve alohondralne obloge

Endonazalna metoda vstavitve alohondralne obloge je iz kozmetičnih razlogov učinkovitejša od ekstranazalne metode. Indicirana je, kadar je nosni hrbet pogreznjen nad velike hrustance nosnih kril. Če je sedlo nameščeno nižje, uporaba endonazalne metode operacije ni primerna, saj običajno povzroči brazgotinsko deformacijo nosnega krila.

Kirurška tehnika (po G. I. Pakoviču): naredimo prečni rez (dolg 1,5–2 cm) v sluznici na meji med prej omenjenima hrustancema; z majhnimi ukrivljenimi škarjami s topo konico olupimo kožo nad pomožnim nosnim hrustancem, nato pa na območju umika nosnega korena, konice in na območju nosnih kril. Če je območje odtrgane kože nekoliko daljše in širše od območja presadka, bo to omogočilo njegovo namestitev v pravilen položaj.

V primerih, ko se spodnji rob sedla nahaja pod zarezo na sluznici, je treba kožo olupiti še višje, da se presadek lahko popolnoma vstavi pod kožo nad zarezo. Šele ko spodnji konec presadka preide zarezo na sluznici, ga z obratnim gibom, mimo zareza, namestimo v pogreznjeno območje.

Zgornji konec hrustančnega vložka se vstavi pod periost nosnih kosti, kot pri operacijah z zunanjim rezom.

Robove rane na nosni sluznici zašijemo s katgutom, nosne poti tamponiramo z gaznimi trakovi 2-3 dni. Zunaj se namesti fiksirni kolodijev povoj.

Pri popravljanju napak nosnega mostu s plastičnimi vložki se je treba izogibati presaditvi monolitnih eksplantatov, saj to pogosto povzroči zastoj v koži, ki prekriva vsadek (postane modrikasta, zlasti ko temperatura okolice pade). Pogosto opazimo sekvestracijo takšnih vložkov, zlasti po nenamerni travmi nosu.

Podatki eksperimentalnih študij in kliničnih opazovanj kažejo, da so najboljši material za eksplantacijo okvirni eksplantati iz teflonske mreže debeline 0,6–0,8 mm. Zunanji Rauerjev rez je potreben pri vstavitvi takega eksplantata le, če doseže velike velikosti; v primeru izrazitih ukrivljenosti in kombiniranih deformacij nosu se z ostrim očesnim skalpelom naredijo zunanji in endonazalni (med alarnim in trikotnim hrustancem) rezi.

Spodnji nosni rez ali notranji marginalni rez vzdolž krila nosu se naredi v primerih vdolbin membranskega in kostno-membranskega dela nosnega septuma, pa tudi v primerih nekaterih deformacij krila nosu.

Zdravljenje prirojenih deformacij in nezaraščenih nosnih konic (po G. I. Pakoviču)

Deformacije konice nosu so lahko v obliki odebelitve konice nosu, povešenja nosnega septuma ali sprememb njegove oblike.