Nosokomijska pljučnica

Po trenutno sprejetih merilih nozokomialna pljučnica (sinonimi: bolnišnična pljučnica, pljučnica, povezana z ventilatorjem) vključuje le primere infekcijske poškodbe pljuč, ki se je razvila najpozneje 48 ur po sprejemu bolnika v zdravstveno ustanovo. Nozokomialna pljučnica (NP), povezana z mehansko ventilacijo (NPIVL), je vnetna poškodba pljuč, ki se je razvila najpozneje 48 ur po intubaciji in začetku mehanske ventilacije, če v času intubacije ni znakov pljučne okužbe. Vendar pa je v mnogih primerih pri kirurških bolnikih manifestacija nozokomialne pljučnice možna tudi prej.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija nozokomialne pljučnice

Nozokomialna pljučnica se uvršča na drugo mesto v strukturi vseh bolnišničnih infekcijskih zapletov in predstavlja 15–18 %. Incidenca NP pri kirurških bolnikih po elektivnih operacijah je 6 %, po nujnih abdominalnih operacijah (vnetne in destruktivne bolezni) pa 15 %. NP je najpogostejši infekcijski zaplet na oddelku za intenzivno nego. NPVL predstavlja 36 % vseh primerov pooperativne pljučnice. Incidenca NPVL je 22–55 % pri elektivnih operacijah z mehansko ventilacijo več kot 2 dni, pri nujnih abdominalnih operacijah 34,5 %, pri ARDS pa 55 %. Incidenca nozokomialne pljučnice pri bolnikih na kirurških oddelkih za intenzivno nego, ki niso na mehanski ventilaciji, ne presega 15 %. Smrtnost pri NPV je 19–45 % (odvisno od resnosti osnovne bolezni in obsega operacije). Smrtnost pri NPILV pri gnojno-septični abdominalni kirurgiji doseže 50–70 %, odvisno od osnovne bolezni, patogena in ustreznosti taktike zdravljenja. Pripisana umrljivost pri NPILV je 23 % ali več. Prevalenca NPILV na določenem oddelku intenzivne nege za določeno časovno obdobje se izračuna po formuli:

Pogostost razvoja NPVL x 1000 / Skupno število dni mehanske ventilacije

Smrtnost pri NPVL je odvisna tudi od patogena, odkritega na oddelku.

Smrtnost pri nozokomialni pljučnici, povezani z umetnim prezračevanjem pljuč, odvisno od povzročitelja

Patogeni	Smrtnost, %
Ps. aeruginosa	70–80
Grampozitivne bakterije	5–20
Aerobne gramnegativne bakterije	20–50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Etiološka struktura nozokomialne pljučnice

Spekter povzročiteljev nozokomialne pljučnice je odvisen od "mikrobiološke pokrajine" posamezne zdravstvene ustanove in oddelka za intenzivno nego. Poleg tega na etiološko strukturo nozokomialne pljučnice vplivajo sočasne bolezni (zlasti KOPB) in narava osnovnega patološkega procesa, ki je zahteval uporabo mehanske ventilacije (travmatski šok z aspiracijo, huda sepsa, kirurški posegi pri bolnikih z visokim tveganjem). Na splošno pri kirurških bolnikih z NPV prevladujejo gramnegativni mikroorganizmi: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, predstavniki družine Enterobactriaceae, H. Influenzae se odkrije veliko manj pogosto. Med grampozitivnimi koki ima Staphylococcus aureus posebno mesto pri razvoju nozokomialne pljučnice, ki po svoji etiološki vlogi znatno presega S. pneumoniae. V nekaterih primerih (4-6 %) imajo določeno vlogo pri vzdrževanju pljučnice glive rodu Candida.

Patogeneza nozokomialne pljučnice, povezane z umetnim prezračevanjem pljuč

Za bolnike na intenzivni negi obstajata dva vira okužbe:

• eksogeni,
• endogeni.

Eksogeni viri okužbe pljuč vključujejo predmete v zunanjem okolju, ki neposredno ali posredno pridejo v stik z dihali bolnika: zrak, vdihani medicinski plini, oprema za mehansko prezračevanje (endotrahealne in traheostomske cevi, respiratorji, dihalni krogi, katetri za sanacijo traheobronhialnega drevesa, bronhoskopi), pa tudi mikrofloro drugih bolnikov in zdravstvenega osebja.

Endogeni vir okužbe pljuč je mikroflora orofarinksa, prebavil, kože, sečil, paranazalnih sinusov, nazofarinksa, pa tudi patogeni iz alternativnih žarišč okužbe.

Močno kontaminirani orofaringealni izločki vstopijo v traheobronhialno drevo z mikroaspiracijo. Tveganje za aspiracijo orofaringealnih izločkov se poveča pri bolnikih, ki so na mehanski ventilaciji, zaradi prisotnosti endotrahealne cevi, ki poškoduje sluznico orofarinksa in sapnika, moti delovanje ciliarnega epitelija in preprečuje tako spontano izkašljevanje sputuma kot tudi požiranje. Bakterijska kolonizacija orofarinksa poveča tveganje za razvoj NPVL zaradi možnosti migracije bakterij v bližini manšete endotrahealne cevi.

Premestitev oportunističnih bakterij iz prebavil igra pomembno vlogo pri patogenezi nozokomialne pljučnice. Prebavila zdrave osebe naseljuje veliko število mikrobov - tako anaerobi kot aerobi. Ti vzdržujejo ustrezne motorične, sekretorne in presnovne funkcije prebavil. Prav anaerobni del črevesne mikroflore zagotavlja odpornost proti kolonizaciji in zavira rast potencialno patogene aerobne bakterijske mikroflore. Vendar pa se pod vplivom poškodb, hemodinamskih in presnovnih motenj ali drugih patoloških stanj razvije ishemija črevesne stene, motorična, sekretorna in pregradna funkcija črevesja pa so oslabljene. Pride do retrogradne kolonizacije zgornjih prebavil s črevesno mikrofloro, zaradi oslabljene pregradne funkcije enterocitov pa pride do premestitve bakterij in njihovih toksinov v portalni in sistemski krvni obtok. Multisistemska multifaktorska bakteriološka analiza pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego je potrdila, da je dinamika kontaminacije trebušne votline, prebavil, krvnega obtoka in pljučnega tkiva odvisna od morfofunkcionalne insuficience črevesja.

Razvoj infekcijskega procesa v pljučih lahko obravnavamo kot posledico neravnovesja med agresivnimi dejavniki, ki olajšajo vstop velikega števila visoko virulentnih mikroorganizmov v dihala, in dejavniki protiinfekcijske zaščite. Le v pogojih kritične oslabitve zaščitnih dejavnikov lahko patogeni pokažejo svojo patogenost in povzročijo razvoj infekcijskega procesa.

Značilnosti nozokomialne pljučnice v kirurgiji

• Zgodnji razvoj (v prvih 3-5 dneh po operaciji - 60-70 % vseh nozokomialnih pljučnic)
• Večfaktorska okužba.
• Težave pri nozološki in diferencialni diagnozi.
• Kompleksnost predpisovanja empirične terapije.
• Incidenca razvoja NPI pri bolnikih z gnojno-vnetnimi žarišči v trebušni votlini je 64 %.

Razlogi za visoko incidenco NP pri bolnikih z abdominalno sepso:

• dolgotrajno mehansko prezračevanje,
• ponavljajoče se operacije in anestezija,
• uporaba "invazivnih" medicinskih in diagnostičnih postopkov,
• sindrom hude črevesne insuficience, ki nagiba k prenosu patogenih mikroorganizmov in njihovih toksinov iz prebavil,
• možnost hematogene in limfogene okužbe iz septičnih žarišč v trebušni votlini,
• Sindrom akutne poškodbe pljuč, povezan z abdominalno sepso, je "plodna" tla za razvoj nozokomialne pljučnice.

Dejavniki, ki prispevajo k zgodnjemu razvoju nozokomialne pljučnice:

• resnost stanja (visok rezultat APACHE II),
• abdominalna sepsa,
• ogromna aspiracija,
• starost nad 60 let,
• sočasna KOPB,
• motnje zavesti,
• nujna intubacija,
• izvajanje dolgotrajne (več kot 72 ur) mehanske ventilacije,
• uporaba invazivnih metod zdravljenja in diagnostike, kar poveča tveganje za eksogeno okužbo,
• razvoj akutnega respiratornega distresnega sindroma kot nespecifične reakcije pljuč,
• neustreznost predhodne antibakterijske terapije,
• ponovna hospitalizacija v roku 6 mesecev,
• torakalne ali abdominalne operacije,
• nazotrahealna in nazogastrična intubacija,
• položaj na hrbtu s spuščenim vzglavjem postelje (kot manjši od 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnoza nozokomialne pljučnice

Priporočila za zdravje. A. Odbor za znanstveno politiko Ameriškega kolegija zdravnikov torakalne medicine, 2000.

Sum na nozokomialno pljučnico med mehansko ventilacijo se pojavi ob prisotnosti dveh ali več naslednjih znakov:

• gnojna narava sputuma,
• vročina >38 °C ali hipotermija <36 °C,
• levkocitoza >11x109 ^/ ml ali levkopenija <4x109 ^/ ml, premik levkocitne formule v levo (>20 % pasovnih nevtrofilcev ali poljubno število juvenilnih oblik),
• paO2 /FiO2 _{(respiratorni} indeks) <300.

Če zgoraj navedenih simptomov ni, nadaljnji pregled ni potreben, vendar je priporočljivo opazovanje (stopnja dokazov II).

Če sta prisotna dva ali več od zgoraj navedenih simptomov, je potreben rentgenski pregled. Če je rentgenska slika normalna, je treba poiskati alternativne vzroke simptomov (stopnja dokazov III).

Če so na rentgenskem posnetku vidni infiltrati, sta možni dve taktični možnosti (stopnja dokazov III).

Če so na rentgenskem posnetku prisotni infiltrati, je treba opraviti mikrobiološko preiskavo (kvantitativne metode endobronhialni aspirat, BAL, zaščitene ščetke, bronhoskopske metode) in predpisati empirično antibiotično terapijo (ABT). Ustrezna empirična ABT pri bolnikih s sumom na pljučnico poveča preživetje (stopnja dokazov II). Če pri stabilnem bolniku ni bakteriološke potrditve, se ABT lahko prekine.

Za objektivizacijo ocene kliničnih, laboratorijskih in radioloških podatkov pri bolnikih s sumom na NPI je priporočljivo uporabiti lestvico CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Temperatura, °C
  • 36,5–38,4 – 0 točk,
  • >38,5 ali <38,9 - 1 točka,
  • >39 ali <36 - 2 točki
• Levkociti, ^x109
  • 4–11 – 0 točk,
  • <4 ali >11 - 1 točka + 1 točka, če so prisotne mlade oblike
• Bronhialni izloček
  • potreba po sanitaciji, ki bo še določena <14-krat na dan - 0 točk,
  • potreba po sanaciji TBD >14 = 1 točka + 1 točka, če so izločki gnojni
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 ali OPL/ARDS - 0 točk,
  • <240 v odsotnosti ALI/ARDS - 1 točka
• Rentgenska slika pljuč
  • odsotnost infiltratov - 0 točk,
  • difuzni infiltrati - 1 točka,
  • lokalizirani infiltrat - 2 točki.
• Mikrobiološka analiza trahealnega aspirata (semkvantitativna metoda 0, +, ++ ali +++)
  • brez rasti ali 0-+ - 0 točk.
  • ++-+++ - 1 točka + 1 točka, če je isti mikroorganizem izoliran (barvanje po Gramu).

Diagnoza NPVL se šteje za potrjeno z oceno 7 ali več na lestvici CPIS.

Glede na to, da je CPIS v rutinski praksi neprimeren, je postala bolj sprejemljiva njegova spremenjena različica, lestvica DOP (diagnostična in ocenjevalna lestvica za resnost pljučnice), ki je predstavljena v tabeli.

Občutljivost lestvice je 92 %, specifičnost pa 88 %. Rezultat 6–7 točk ustreza zmerni pljučnici, 8–9 hudi, 10 in več pa izjemno hudi pljučnici. Diagnostična vrednost lestvice DOP je dokazana. Njena uporaba je priporočljiva za dinamično spremljanje bolnikov, pa tudi za oceno učinkovitosti terapije.

Lestvica za diagnosticiranje in ocenjevanje resnosti pljučnice

Kazalnik	Pomen	Točke
Telesna temperatura, °C	36,0–37,9 38,0–39,0 <36 0 ali >39,0	0 1 2
Število levkocitov, x109	4,9–10,9 11 0–17 0 ali >20 paličastih oblik >17,0 ali prisotnost katerega koli števila juvenilnih oblik	0 1 2
Dihalni indeks paO2/FiO2	>300 300–226 225–151 <150	0 1 2 3
Bronhialni izloček	+/-	0
	+++	2
Infiltrati v pljučih (na podlagi rezultatov rentgenskega slikanja)	Odsotnost	0
	Lokalno	1
	Konfluentna, bilateralna, z nastankom abscesa	2

Med bolniki s sumom na NPVL lahko ločimo tri diagnostične skupine

• Skupina I - diagnoza pljučnice je zanesljiva ob prisotnosti kliničnih, radioloških in mikrobioloških meril. Kot kažejo klinične izkušnje, je mogoče pri 31 % bolnikov prepoznati celoten spekter diagnostičnih znakov.
• Skupina II - verjetna diagnoza pljučnice, ob prisotnosti le kliničnih in laboratorijskih ali kliničnih in radioloških ali laboratorijskih in radioloških meril. Takšen "diagnostični sklop" je mogoče prepoznati pri 47 % bolnikov.
• Skupina III - dvomljiva diagnoza pljučnice - obstajajo le klinični, le laboratorijski ali le radiološki znaki pljučnice. Ta diagnostična skupina predstavlja 22 % vseh bolnikov s sumom na NPVL.

Antimikrobna terapija je obvezna za bolnike diagnostičnih skupin I in II. V primeru dvoma o diagnozi nozokomialne pljučnice je priporočljivo nadaljnje dinamično opazovanje.

[ 13 ], [ 14 ]

Značilnosti mikrobiološke diagnostike nozokomialne pljučnice

Odvzem materiala za mikrobiološko preiskavo je treba opraviti pred začetkom (ali spremembo) antibakterijske terapije.

Za zbiranje in izvajanje mikrobiološke preiskave materiala iz traheobronhialnega drevesa se najpogosteje uporabljajo naslednje metode.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostična bronhoskopija in bronhoalveolarna lavaža

Pred študijo se izvede preoksigenacija s FiO2 ₌ 1,0 10–15 minut. Postopek se izvaja v popolni intravenski anesteziji, saj je uporaba lokalnih anestetikov omejena zaradi njihovega morebitnega baktericidnega učinka. Vzorec se odvzame z območja največje poškodbe, ki se določi z rentgenskimi podatki in vizualno. V primeru difuzne infiltrativne poškodbe pljuč se vzorci materiala odvzamejo iz srednjega režnja desnega pljuča ali iz jezičnega segmenta levega pljuča. Izcedek (lavážna tekočina) spodnjih dihalnih poti iz notranjega katetra se da v sterilno epruveto in takoj dostavi v mikrobiološki laboratorij.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tehnika uporabe slepega zaščitenega katetra

Po 5 minutah predoksigenacije s FiO2 ₌ 1,0 se kateter vstavi čim bolj distalno skozi endotrahealno ali traheostomsko cev. Nato se notranji kateter izvleče (s tem se uniči folija, ki ščiti notranji kateter pred kontaminacijo trakta). Aspiracija se izvede s sterilno 20 ml brizgo, pritrjeno na proksimalni konec notranjega katetra. Naprava se nato odstrani iz endotrahealne cevi, izločki spodnjih dihalnih poti iz notranjega katetra pa se dajo v sterilno epruveto in takoj dostavijo v mikrobiološki laboratorij.

Diagnostična vrednost kvantitativnih kultur endotrahealnih aspiratov je odvisna od stopnje bakterijske kontaminacije in predhodne uporabe antibiotikov.

Občutljivost in specifičnost kvantitativnih diagnostičnih metod za nozokomialno pljučnico, povezano z umetnim prezračevanjem pljuč

Metodologija	Diagnostična vrednost, CFU/ml	Občutljivost, %	Specifičnost, %
Kvantitativna endotrahealna aspiracija	10 5 -10 6	67–91	59–92
"Zaščitena" biopsija s krtačko	>10 3	64–100	60–95
ŽOGA	>10 4	72–100	69–100
"Zaščitena" BAL	>10 4	82–92	VZ-97
"Zaščiten slepi" kateter	>10 4	100	82,2

Bronhoskopske (invazivne) metode zahtevajo uporabo posebne opreme, dodatnega osebja in imajo nizko ponovljivost. "Invazivna" diagnostika NPI ne vodi do zanesljivega izboljšanja dolgoročnih rezultatov zdravljenja.

Merila za hudo nozokomialno pljučnico

• Huda respiratorna odpoved (RR > 30 na minuto).
• Razvoj kardiovaskularne odpovedi (sistolični krvni tlak <100 mm Hg, diastolični krvni tlak <60 mm Hg).
• Telesna temperatura > 39 °C ali < 36 °C.
• Motena zavest.
• Večlobarna ali dvostranska lezija.
• Klinični znaki disfunkcije organov.
• Hiperlevkocitoza (>30x109 ^/ l) ali levkopenija (<4x109 ^/ l).
• Hipoksemija (paO2 _< 60 mmHg)

Antibakterijsko zdravljenje nozokomialne pljučnice pri kirurških bolnikih

Za predpisovanje ustrezne empirične terapije je treba upoštevati naslednje temeljne dejavnike:

• vpliv trajanja bivanja bolnika na oddelku za intenzivno nego in trajanja mehanske ventilacije na domnevno etiologijo bolezni,
• značilnosti vrstne sestave patogenov NPILV in njihova občutljivost na protimikrobna zdravila v določeni zdravstveni ustanovi,
• vpliv predhodne antibakterijske terapije na etiološki spekter NPI in na občutljivost patogenov na protimikrobna zdravila.

Sheme empiričnega antibakterijskega zdravljenja nozokomialne pljučnice pri kirurških bolnikih

Klinična situacija	Režim antibakterijske terapije
Nozokomialna pljučnica pri bolnikih na kirurškem oddelku	Cefalosporini druge generacije (cefuroksim), cefalosporini tretje generacije brez antipsevdomonasnega delovanja (ceftriakson, cefotaksim), fluorokinoloni (ciprofloksacin, pefloksacin, levofloksacin), amoksicilin/klavulanat
Nozokomialna pljučnica pri bolnikih na intenzivni negi brez mehanske ventilacije	Cefalosporini tretje generacije z antipsevdomonasnim delovanjem (ceftazidim cefoperazon), cefalosporini četrte generacije, fluorokinoloni cefoperazon + sulbaktam
Nozokomialna pljučnica brez MVD (APACHE II manj kot 15)	Cefalosporini tretje generacije z antipsevdomonasnim delovanjem (ceftazidim, cefoperazon) + amikacin Cefalosporini četrte generacije (cefepim) Cefoperazon + sulbaktam Fluorokinoloni (ciprofloksacin)
NP ivl + MODI (APACHE II več kot 15)	Imipenem + cilastatin Meropenem Cefalosporini IV. generacije (cefepim) ± amikacin Cefoperazon + sulbaktam

Opombe

• Če obstaja utemeljen sum na MRSA, se lahko kateri koli od režimov dopolni z vankomicinom ali linezolidom.
• V primeru visokega tveganja za aspiracijo ali njegove potrditve s kliničnimi diagnostičnimi metodami je priporočljivo kombinirati antibakterijska zdravila, ki niso aktivna proti anaerobnim patogenom, z metronidazolom ali klindamicinom.

Razlogi za neučinkovitost antibakterijske terapije za nozokomialno pljučnico:

• nehigienično žarišče kirurške okužbe,
• resnost bolnikovega stanja (APACHE II > 25),
• visoka odpornost patogenov NPI na antibiotike,
• perzistencija problematičnih patogenov (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• mikroorganizmi "zunaj spektra" delovanja empirične terapije (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• razvoj superinfekcije (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., glive, Clostridium difficile),
• neustrezna izbira zdravil,
• pozno uvedbo ustrezne antibakterijske terapije,
• neupoštevanje režima odmerjanja zdravila (način uporabe, enkratni odmerek, interval med odmerki),
• nizki odmerki in koncentracije antibiotika v plazmi in tkivih.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Preprečevanje nozokomialne pljučnice

Preprečevanje nozokomialne pljučnice je lahko učinkovito le, če se izvaja v okviru splošnega sistema za nadzor okužb, ki zajema vse elemente procesa zdravljenja in diagnostike ter je namenjen preprečevanju različnih vrst bolnišničnih okužb. Tukaj je le nekaj ukrepov, ki so najbolj neposredno usmerjeni v preprečevanje nozokomialne pljučnice. Ukrepi, kot so na primer izolacija bolnikov z nalezljivimi zapleti, izvajanje načela "ena medicinska sestra - en bolnik", skrajšanje predoperativnega obdobja, pravočasno odkrivanje in ustrezna kirurška sanacija alternativnih žarišč okužbe, zagotovo igrajo pomembno vlogo pri preprečevanju nozokomialne pljučnice, pa tudi drugih oblik bolnišničnih okužb, vendar so bolj univerzalne narave in v tem dokumentu niso obravnavani.

Vse zahteve, določene v tem pododdelku, temeljijo na rezultatih znanstvenih raziskav in praktičnih izkušenj, upoštevajo zahteve zakonodaje Ruske federacije in mednarodne prakse. Tukaj se uporablja naslednji sistem razvrščanja dogodkov glede na njihovo stopnjo upravičenosti.

Zahteve, ki so obvezne in prepričljivo utemeljene s podatki iz metodološko utemeljenih eksperimentalnih, kliničnih ali epidemioloških študij (metaanalize, sistematični pregledi randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT), posamezne dobro organizirane RCT). V besedilu so označene - 1A.

Zahteve, ki so obvezne in utemeljene s podatki iz številnih pomembnih eksperimentalnih, kliničnih ali epidemioloških študij z nizko verjetnostjo sistematične napake in visoko verjetnostjo vzročne povezave (kohortne študije brez randomizacije, študije primerov in kontrol itd.) in ki imajo prepričljivo teoretično utemeljitev. V besedilu so označene kot 1B.

Zahteve, katerih obvezno izpolnjevanje narekuje veljavna zvezna ali lokalna zakonodaja. V besedilu so označene - 1B.

Zahteve, priporočene za izvajanje, ki temeljijo na hipotetičnih podatkih iz kliničnih ali epidemioloških študij in imajo določeno teoretično utemeljitev (na podlagi mnenja številnih avtoritativnih strokovnjakov). V besedilu so označene s številko 2.

Zahteve, ki se tradicionalno priporočajo za izvajanje, vendar ni prepričljivih dokazov niti za niti proti njihovemu izvajanju, mnenja strokovnjakov pa se razlikujejo. V besedilu so označene s številko 3.

Predloženi sistem razvrščanja ne pomeni ocene učinkovitosti ukrepov in odraža le kakovost in količino študij, katerih podatki so bili podlaga za razvoj predlaganih ukrepov.

Boj proti endogeni okužbi

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Preprečevanje aspiracije

• Invazivne pripomočke, kot so endotrahealne, traheostomske in/ali enteralne (nazo-, orogastrične, intestinalne) sonde, je treba takoj odstraniti, ko klinična indikacija za njihovo uporabo ne obstaja več (1B).
• Pri septični akutni poškodbi pljuč (ALI) ali akutnem sindromu dihalne stiske (ARDS) je neinvazivna mehanska ventilacija neučinkovita in smrtno nevarna.
• Pri bolnikih, ki so bili mehansko prezračeni, se je treba, kadar koli je to mogoče, izogibati ponavljajoči se endotrahealni intubaciji (1B).
• Tveganje za razvoj NPVL pri nazotrahealni intubaciji je večje kot pri orotrahealni intubaciji (1B).
• Priporočljiva je stalna aspiracija izločkov iz supramanšetnega prostora (1B).
• Pred ekstubacijo sapnika (izpraznitvijo manšete) se prepričajte, da je bil izloček odstranjen iz supramanšetnega prostora (1B).
• Pri bolnikih z visokim tveganjem za aspiracijsko pljučnico (tisti na mehanski ventilaciji, z nazogastrično ali nazointestinalno sondo) je treba vzglavje postelje dvigniti za 30–45° (1B).
• Za preprečevanje kolonizacije orofarinksa je treba izvesti ustrezno toaleto orofarinksa - aspiracijo sluzi s posebnim katetrom, pa tudi zdravljenje z antiseptičnimi raztopinami (na primer 0,12 % raztopino klorheksidin biglukonata) pri bolnikih po operaciji srca (2) in drugih bolnikih z visokim tveganjem za razvoj pljučnice (3).

Boj proti eksogeni okužbi

[ 34 ], [ 35 ]

Higiena rok medicinskega osebja

• Higiena rok zdravstvenih delavcev je splošen koncept, ki se nanaša na vrsto dejavnosti, vključno z umivanjem rok, antisepso rok in kozmetično nego kože rok zdravstvenega osebja.
• V primeru kontaminacije si umijte roke z vodo in milom. V drugih primerih opravite higiensko antisepso rok z alkoholnim antiseptikom (1A). Higienska antisepsa rok je antisepsa rok zdravstvenega osebja, katere namen je odstranitev ali uničenje prehodne mikroflore.
• Higieno rok je treba izvajati, tudi če roke niso vidno umazane (1A)

Higiensko antisepso rok je treba izvajati:

• pred neposrednim stikom s pacientom,
• preden si nadenete sterilne rokavice pri vstavljanju centralnega intravaskularnega katetra,
• pred vstavljanjem urinskih katetrov, perifernih žilnih katetrov ali drugih invazivnih pripomočkov, razen če ti postopki zahtevajo kirurški poseg,
• po stiku z nepoškodovano kožo pacienta (na primer pri merjenju pulza ali krvnega tlaka, premikanju pacienta itd.),
• po odstranitvi rokavic (1B).

Higiensko antisepso rok pri izvajanju postopkov nege pacientov je treba izvajati pri prehodu z onesnaženih delov pacientovega telesa na čiste, pa tudi po stiku z okoljskimi predmeti (vključno z medicinsko opremo), ki se nahajajo v neposredni bližini pacienta (2).

Za antisepso rok ne uporabljajte antiseptično prepojenih robčkov/kroglic (1B).

Dejavnosti za izboljšanje higiene rok bi morale biti sestavni del programa za nadzor okužb v zdravstvenem zavodu in bi morale imeti prednostno financiranje (1B).

Skrb za bolnike s traheostomijo

Traheostomijo je treba izvajati v sterilnih pogojih (1B).

Menjave traheostomskih cevk je treba izvajati v sterilnih pogojih, traheostomske cevke pa je treba sterilizirati ali razkužiti na visoki ravni (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Sanacija dihalnih poti

Pri izvajanju sanitacije traheobronhialnega drevesa (TBT) je treba nositi sterilne ali čiste rokavice za enkratno uporabo (3).

Pri uporabi odprtih sistemov za aspiracijo dihalnih izločkov je treba uporabiti sterilne katetre za enkratno uporabo (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Skrb za dihalno opremo

Dihalnega kroga se ne sme spreminjati za uporabo pri istem pacientu zgolj zaradi trajanja uporabe brez posebnih indikacij (očitna kontaminacija, okvara itd.) (1A).

Dihalne kroge za večkratno uporabo je treba pred uporabo sterilizirati ali razkužiti z visoko stopnjo dezinfekcije (IB-C).

Morebitni kondenzat v tokokrogu (1A) je treba nemudoma odstraniti.

Pri izvajanju umetnega prezračevanja je priporočljiva uporaba bakterijskih filtrov (2).

Za polnjenje rezervoarjev vlažilnika zraka (1B) je treba uporabiti sterilno ali pasterizirano destilirano vodo.

Priporočljiva je uporaba filtrov za izmenjavo toplote in vlage (HME) (2).

Zaprti aspiracijski sistemi (CAS) so zasnovani za izvajanje sanitacije, izpiranja traheobronhialnega drevesa in zbiranja izločkov traheobronhialnega drevesa (TBT) za mikrobiološko analizo v zaprtem načinu, torej v pogojih, popolnoma ločenih od okolja. Namen ustvarjanja takšnih sistemov je bil izključiti kontaminacijo spodnjih dihalnih poti skozi lumen endotrahealne cevi med "tradicionalno" sanitacijo TBT in zmanjšati negativni vpliv postopka sanitacije sapnika na parametre prezračevanja med "agresivnimi" načini mehanske ventilacije. Zaprti aspiracijski sistem je vgrajen v tokokrog "pacient-ventilator" med dihalnim filtrom in endotrahealno cevjo. Če se med mehansko ventilacijo uporablja aktivno vlaženje s stacionarnim vlažilnikom, je sistem nameščen med endotrahealno cevjo in Y-oblikovanim priključkom dihalnega kroga.

Na ta način se ustvari en sam zaprt hermetični prostor: "aparat za umetno prezračevanje - dihalni filter - zaprti aspiracijski sistem - endotrahealna cev - pacient". V distalnem delu sistema se nahaja gumb za upravljanje vakuuma in priključek, na katerega je priključena vakuumska aspiracijska cev in po potrebi naprava za odvzem traheobronhialnega aspirata za laboratorijske in mikrobiološke preiskave. Ker zaprti aspiracijski sistem vključuje zaščito aspiracijskega katetra pred stikom z zunanjim okoljem, je prekrit s posebnim zaščitnim tulcem, katerega prisotnost izključuje stik rok osebja s površino katetra. Hkrati se zrak v zaščitnem tulcu (potencialno onesnažen s pacientovo floro) odstrani v zunanje okolje, ko je kateter vstavljen v endotrahealno cev, zrak, ki vstopi iz zunanjega okolja v zaščitni tulc, ko je kateter odstranjen iz sapnika, pa je lahko onesnažen s floro, ki je tuja pacientu. Ponavljajoče se neovirano gibanje zraka v obe smeri med ponavljajočimi se epizodami sapnične sanitacije postane vir medsebojne okužbe pacienta in okolja oddelka. Očitno je idealno, da zrak, ki se premika iz zaščitnega ovoja in nazaj, prestane mikrobiološko "čiščenje". S tega vidika je na oddelku za intenzivno nego bolje uporabljati resnično zaprte aspiracijske sisteme, ki so opremljeni z lastnim vgrajenim antibakterijskim filtrom, kar odpravlja možnost medsebojne kontaminacije okolja oddelka za intenzivno nego in pacienta s patogeno mikrofloro. Trenutno zbrani podatki o uporabi ZAS z vgrajenim filtrom kažejo na znatno zmanjšanje incidence nozokomialnega traheobronhitisa in pljučnice, povezane z mehansko ventilacijo, ter na znatno povečanje povprečnega časa od začetka mehanske ventilacije do pojava pljučnice, kar je lahko učinkovito sredstvo za preprečevanje okužb dihal pri bolnikih z dolgotrajno mehansko ventilacijo.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]