Huda zunajbolnišnična pljučnica

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, je najpogostejša nalezljiva bolezen pri ljudeh. Incidenca pljučnice, pridobljene v skupnosti, se v Evropi giblje od 2 do 15 na 1000 ljudi na leto, v Rusiji pa do 10–15 na 1000 ljudi na leto. Ta številka je bistveno višja pri starejših bolnikih, 25–44 na 1000 ljudi na leto pri bolnikih, starejših od 70 let, in do 68–114 na 1000 ljudi na leto pri starejših bolnikih v domovih za ostarele in domovih za ostarele. V Združenih državah Amerike letno zabeležijo 5–6 milijonov primerov pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri čemer 20 % okuženih potrebuje hospitalizacijo. Po grobih ocenah na vsakih 100 primerov pljučnice, pridobljene v skupnosti (pljučnica, pridobljena v skupnosti, zapletena z akutno respiratorno odpovedjo, pljučnica, pridobljena v skupnosti, zapletena s hudo sepso ali septičnim šokom) približno 20 bolnikov potrebuje bolnišnično zdravljenje, od tega približno 10 % na oddelkih za intenzivno nego.

Koda MKB-10

• J13 Pljučnica, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae
• J14 Pljučnica, ki jo povzroča Haemophilus influenzae
• J15 Bakterijska pljučnica, ki ni uvrščena drugje
  • J15.0 Pljučnica, ki jo povzroča Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pljučnica, ki jo povzroča Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pljučnica, ki jo povzroča Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pljučnica, ki jo povzročajo druge aerobne gramnegativne bakterije
  • J15.7 Pljučnica, ki jo povzroča Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Druge bakterijske pljučnice
  • J15.9 Bakterijska pljučnica nedoločene etiologije
• J16.0 Pljučnica, ki jo povzročajo klamidije (Chlamydia spp.).
• J16.8 Pljučnica, ki jo povzročajo drugi opredeljeni patogeni
• A48.1 Legionarska bolezen

Ocena resnosti in tveganja smrti pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti

Objektivna ocena resnosti bolnikovega stanja je nujno orodje za določitev taktike vodenja bolnikov, reševanje vprašanj prevoza bolnikov, optimalnega mesta za terapijo bolnikov (specializirani oddelek, enota intenzivne nege itd.), za primerjavo izidov bolezni glede na metode terapije in kakovost opravljene oskrbe.

Uporaba lestvic resnosti pljučnice, kot tudi priporočila konsenznih konferenc respiratornih združenj, lahko znatno zmanjša stroške zdravljenja in znatno zmanjša neuspeh zdravljenja.

Ena najpogostejših lestvic za oceno resnosti in prognoze pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, je lestvica PSI (Pneumonia Severity Index), ki jo je leta 1997 predlagal Fine. Z uporabo tega algoritma je mogoče razvrstiti bolnike glede na obstoječe dejavnike tveganja. Po tej lestvici so glavna merila za resnost pljučnice starost, sočasna patologija in spremembe vitalnih parametrov. Vendar pa izračun PSI zahteva dodatne laboratorijske preiskave, analizo krvnih plinov in rentgensko slikanje prsnega koša. Višji kot je rezultat, večja je verjetnost slabe prognoze bolezni. Bolniki v petem razredu imajo običajno hudo pljučnico in potrebujejo intenzivno nego.

Lestvica Pneumonia Seventy Index za oceno resnosti pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, pri bolnikih

Značilnosti bolnikov	Točke	Značilnosti bolnikov	Točke
Starost moških	Starost v letih	Frekvenca dihanja > 30 na minuto	+20
Starost žensk	Starost v letih minus 10	Krvni tlak <90 mmHg	+20
Bivanje v domu za ostarele	+10	Telesna temperatura <36 °C ali >40 °C	+15
Maligni tumorji	+30	Hematokrit <30 %	+30
Bolezni jeter	+20	PH <7,35	+30
Kongestivno srčno popuščanje	+10	Sečnina >11 mmol/l	+20
Cerebrovaskularne bolezni	+10	Serumski natrij <130 mEq/L	+20
Bolezni ledvic	+10	Hematokrit <30 %	+10
Splošni možganski simptomi	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Srčni utrip >125 utripov na minuto	+10	Plevralni izliv	+10

Umrljivost bolnikov s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, odvisno od ocene bolnikov na lestvici Pneumonia Severity Index

Razredi tveganja	Rezultat	Smrtnost, %	Kraj zdravljenja
Jaz	Bolniki, starejši od 50 let, brez sočasnih bolezni in sprememb vitalnih znakov	0,1	Ambulantno
Drugi	<70	0,6	Ambulantno
III.	71–90	0,9	Stacionarno
IV.	91–130	9.3	Stacionarno
V	>130	27,0	Stacionarno

Indeks CURB-65 je sestavljen iz petih parametrov (štirih kliničnih in enega laboratorijskega), za katere se je izkazalo, da imajo visok prognostični potencial pri pljučnici pri hospitaliziranih bolnikih. Ti parametri odražajo starost, akutno odpoved ledvic in znake hude sepse ali septičnega šoka. Bolniki z oceno 0–1 veljajo za minimalno ogrožene (stopnja umrljivosti približno 1,5 %), medtem ko imajo tisti z oceno 2 oziroma 3–5 točk tveganje umrljivosti 9 oziroma 22 %. Bolnike z oceno 4–5 točk je treba zdraviti na oddelku za intenzivno nego. Poenostavljen indeks CRB-65 (brez sečnine kot merila za ocenjevanje) je prav tako dobro validiran in ima visoko prognostično vrednost. Indeksa CURB-65 in CRB-65 imata prednosti pred indeksom PSI, saj temeljita na resnosti CAP in ne na komorbiditetah, kar preprečuje podcenjevanje resnosti pljučnice pri mladih bolnikih ali morebitne napake zaradi neodkritih komorbiditet, poleg tega pa ju je lažje izračunati.

Relativno pred kratkim je bila predlagana nova lestvica PS-CURXO-80, ki temelji na osmih kazalnikih. Po predhodnih podatkih je ta lestvica zanesljivejše orodje za določanje indikacij za hospitalizacijo bolnikov na oddelku za intenzivno nego kot lestvici PSI in CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikacija in definicija

Sodobne klasifikacije delijo pljučnico v več skupin, odvisno od pogojev, pod katerimi se bolezen pojavi:

• pljučnica, pridobljena v skupnosti (pridobljena zunaj zdravstvenih ustanov),
• bolnišnična pljučnica (pridobljena v zdravstvenih ustanovah),
• aspiracijska pljučnica,
• pljučnica pri posameznikih z imunsko pomanjkljivostjo.

Ta klasifikacija temelji na različnih vzročnih dejavnikih pljučnice in različnih pristopih k izbiri antibakterijske terapije.

Vse pljučnice, pridobljene v skupnosti, lahko pogojno razdelimo v tri skupine glede na resnost:

• pljučnica, ki ne zahteva hospitalizacije (bolniki z blago pljučnico lahko prejemajo terapijo ambulantno, stopnja umrljivosti ne presega 1-5%),
• pljučnica, ki zahteva hospitalizacijo bolnikov (bolniki s kroničnimi boleznimi in izrazitimi kliničnimi simptomi, tveganje umrljivosti hospitaliziranih bolnikov doseže 12 %),
• pljučnica, ki zahteva hospitalizacijo bolnikov na intenzivni negi (pri bolnikih s hudo zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico je stopnja umrljivosti približno 40 %).

Tako je huda pljučnica, pridobljena v skupnosti, pljučnica, za katero je značilno visoko tveganje smrti in ki zahteva zdravljenje bolnikov na oddelku za intenzivno nego.

Glavni znaki hude pljučnice, pridobljene v skupnosti, ki določajo odločitev o napotitvi bolnika na oddelek za intenzivno nego:

• dihalna odpoved,
• huda sepsa ali septični šok,
• Razširjenost pljučnih infiltratov na podlagi rentgenskega slikanja prsnega koša.

Ameriško torakalno združenje je predlagalo merila za hudo pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, nova modifikacija meril pa je podana spodaj (GOBA/ATS, 2007).

Prisotnost vsaj treh manjših ali enega večjega kriterija potrjuje hudo zunajbolnišnično pljučnico, torej pljučnico, ki zahteva hospitalizacijo bolnika na oddelku za intenzivno nego.

[ 9 ]

Merila za hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Manj pomembni kriteriji, ocenjeni med hospitalizacijo:

• dihalna hitrost > 30 na minuto,
• RaO2 /FiO2 _{< 250 mmHg}. st.
• multilobarni infiltrati (glede na podatke rentgenskega slikanja prsnega koša),
• zmedenost ali dezorientacija,
• uremija (sečninski dušik v krvi > 20 mg/dl),
• levkopenija (levkociti v krvi <4000 v 1 mm3 ⁾ kot posledica okužbe,
• trombocitopenija (število trombocitov v krvi < 100/mm3 ⁾,
• hipotermija (telesna temperatura <36 °C),
• hipotenzija (sistolični krvni tlak < 90 mmHg ali diastolični krvni tlak < 60 mmHg), če je dajanje raztopin potrebno.

Glavna merila, ocenjena med hospitalizacijo ali med boleznijo:

• potreba po mehanskem prezračevanju,
• septični šok, ki zahteva vazopresorje.

Drugi možni kriteriji vključujejo hipoglikemijo (pri bolnikih brez sladkorne bolezni), alkoholizem, hiponatremijo, metabolno acidozo ali povišane ravni laktata, cirozo in asplenijo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kako prepoznamo hudo pljučnico?

Najpogostejši simptomi pljučnice, pridobljene v skupnosti, so:

• kašelj,
• proizvodnja sputuma,
• vročina,
• dispneja,
• bolečine v prsih,
• mrzlica,
• hemoptiza.

Manj pogosti simptomi:

• glavobol,
• šibkost,
• mialgija,
• artralgija,
• sinkopa,
• driska,
• slabost,
• bruhati.

Fizični pregled razkrije vročino, tahipnejo, cianozo, piskanje, otopelost pri tolkanju, povečan vokalni fremitus in bronhofonijo ter znake plevralnega izliva.

Klasični znaki pnevmokokne pljučnice:

• nenaden začetek (24–48 ur),
• visoka vročina,
• mrzlica,
• plevralna bolečina,
• ločevanje "zarjavega" sputuma,
• Med pregledom se pogosto odkrijejo labialni herpes, znaki pljučne konsolidacije in krepitus.

Klinična slika pljučnice pri starejših bolnikih se lahko bistveno razlikuje od slike pri mlajših bolnikih. Pri bolnikih, starejših od 75 let, sta vročina in kašelj odsotna pri 15 % oziroma 40 % bolnikov. Včasih so edini znaki pljučnice pri starejših bolnikih tahipneja, tahikardija in zmedenost (50–75 % bolnikov).

Rentgenska slika prsnega koša je "zlati standard" za diagnosticiranje pljučnice. Sindrom lobarne konsolidacije (gosti homogeni infiltrati) z zračnimi bronhogrami je značilen za pljučnico, ki jo povzročajo "tipične" bakterije. Dvostranski bazalni intersticijski ali retikulonodularni infiltrati so pogostejši pri pljučnici, ki jo povzročajo atipični mikroorganizmi. Vendar pa rentgenska slika, tako kot klinični podatki, ne omogoča zanesljive določitve etiologije pljučnice.

Ne glede na vrsto povzročitelja vnetni proces najpogosteje prizadene spodnje režnje pljuč. Pri pnevmokokni pljučnici, zapleteni z bakteriemijo, najpogosteje opazimo prizadetost več pljučnih režnjev in prisotnost plevralnega izliva. Značilne radiografske ugotovitve pri stafilokokni pljučnici so večrežnjeve lezije, nastanek abscesov, pnevmatokela, spontani pnevmotoraks. Za pljučnico, ki jo povzroča K. pneumoniae, sta značilnejši prizadetost zgornjih režnjev (običajno na desni) in uničenje pljučnega parenhima z nastankom abscesov. Nastanek abscesov opazimo tudi pri pljučnicah, ki jih povzročajo anaerobi, glive, mikobakterije, praktično pa se ne pojavlja pri pljučnicah, ki jih povzročajo S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Pri bolnikih s pljučnico so rentgenski posnetki prsnega koša precej redki in dajejo lažno negativne rezultate:

• v primeru dehidracije bolnikov,
• v primeru nevtropenije,
• pri pnevmocistni pljučnici,
• v zgodnjih fazah bolezni (do 24 ur od razvoja bolezni).

V zapletenih primerih se lahko opravi CT prsnega koša, saj je ta metoda bolj občutljiva.

Laboratorijske raziskovalne metode

Laboratorijske preiskave na oddelku za intenzivno nego morajo vključevati analizo plinov v arterijski krvi in osnovne krvne parametre. Popolna krvna slika je rutinski diagnostični test pri bolnikih s pljučnico. Število belih krvničk več kot 15x109 ^/ l je močan argument v prid bakterijskemu izvoru pljučnice (običajno pnevmokoknemu), čeprav nižje vrednosti ne izključujejo bakterijskega izvora. Običajno se opravijo nekatere biokemične preiskave (sečnina, glukoza, elektroliti, označevalci delovanja jeter), da se oceni resnost bolezni in ugotovi sočasna patologija (ledvična ali jetrna odpoved).

C-reaktivnega proteina ni mogoče uporabiti v diferencialni diagnostiki bakterijske in nebakterijske pljučnice. Njegova raven slabo korelira z njeno resnostjo. Vendar pa klinični potek pljučnice dobro ustreza spremembam koncentracije C-reaktivnega proteina. C-reaktivni protein, IL-6 in prokalcitonin imajo neodvisno prognostično vrednost.

Mikrobiološke raziskave

Mikrobiološke študije lahko pomagajo pri odločitvah o zdravljenju, zlasti pri najtežje bolnih bolnikih. Za vse bolnike s hudo pljučnico, sprejete na oddelek za intenzivno nego, so priporočljive naslednje mikrobiološke študije:

• krvni test,
• Barvanje po Gramu in kultura sputuma ali materiala spodnjih dihal.
• analiza plevralne tekočine (če je na voljo),
• študija antigenov Legionella spp in S. pneumoniae v urinu,
• študija materiala iz spodnjih dihal z metodo direktne imunofluorescence za odkrivanje virusa gripe in virusa RS v zimskem obdobju,
• testiranje materiala spodnjih dihal s PCR ali kulturo za odkrivanje Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae in Legionella spp., če so na voljo zanesljivi testi,
• serološke študije za Legionella spp. in atipične patogene sprva in dinamično brez PCR diagnostike.

Mikrobiološko testiranje krvi (kri se odvzame na dveh mestih) je treba opraviti pred vsakim antibakterijskim zdravljenjem in čim prej. Na splošno so pozitivne hemokulture odkrite v 4–18 % primerov, pri čemer je glavni povzročitelj S. pneumoniae.

Vzorec sputuma, pridobljen z globokim kašljem, velja za primernega za analizo. Pri bolnikih na mehanski ventilaciji se za bakteriološko preiskavo uporabi traheobronhialni aspirat. Negativni rezultati kulture s temi metodami so pridobljeni v 30–65 % vseh primerov. Določene težave so povezane z dejstvom, da 10–30 % bolnikov s pljučnico nima sputuma, do 15–30 % bolnikov pa je pred odvzemom sputuma za analizo že prejelo antibiotike.

Ekspresne metode mikrobiološke diagnostike uporabljajo metode za odkrivanje antigenov mikroorganizmov v urinu. Trenutno so na voljo testi za odkrivanje antigenov S. pneumoniae in Legionella pneumophila serološke skupine 1 (odgovornih za 80 % vseh primerov okužbe z legionelo), občutljivost metod je 50–84 %, specifičnost pa več kot 90 %.

PCR se lahko uporablja kot hitra metoda za izolacijo nekaterih mikroorganizmov (klamidije, mikoplazme in legionele) iz sputuma in aspirata. Vendar je ta metoda slabo standardizirana in interpretacija rezultatov je lahko težavna.

Serološki testi niso v pomoč pri začetni oceni etiološkega povzročitelja pljučnice in se na splošno ne priporočajo za rutinsko uporabo. Lahko so zelo dragoceni za retrospektivno analizo. Serološki testi se običajno izvajajo za odkrivanje atipičnih bakterij in vključujejo oceno ravni protiteles IgG v parnih serumih (v razmiku 2–4 tednov). Povečanje titra hladnega hemaglutinina za več kot 1:64 opazimo pri 30–60 % primerov pri bolnikih z okužbo z M. pneumoniae. Vendar pa ta test postane pozitiven šele po enem tednu od začetka bolezni. Približno teden dni je potreben tudi za doseganje diagnostičnega titra IgM proti M. pneumoniae, približno trije tedni pa za doseganje diagnostičnega titra IgM proti C. pneumoniae. Zaznavanje enega samega titra IgG proti Legionella spp., večjega od 1:256, velja za zadostno za odkrivanje akutne okužbe z legionelo, vendar je občutljivost metode le 15 %.

Slabost analize sputuma in aspirata je kontaminacija vzorca z orofaringealno mikrofloro. Metode, kot so transtrahealna aspiracija, transtorakalna aspiracija s tanko iglo ter bronhoskopija z zaščiteno biopsijo s čopičem in BAL, lahko premagajo to pomanjkljivost. Prvi dve metodi se v praksi skoraj nikoli ne uporabljata, saj sta precej travmatični in ju spremlja razvoj stranskih učinkov. Bronhoskopske metode se uporabljajo predvsem pri bolnikih z bolnišnično pljučnico, pri zunajbolnišnični pljučnici pa le pri hudo bolnih bolnikih. Pri izvajanju zaščitene biopsije s čopičem se za diagnosticiranje pljučnice šteje diagnostično pomemben bakterijski titer število kolonijskih enot v 1 ml, večje od 10³ ^, pri izvajanju BAL pa večje od ^10⁴.

Mikrobiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti

Mikrobiološka identifikacija povzročitelja je mogoča le v 40–60 % vseh primerov pljučnice. Struktura povzročiteljev CAP, ki temelji na rezultatih prospektivnih študij, izvedenih v Evropi, je predstavljena spodaj.

Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti

Pljučnice, ki ne zahtevajo hospitalizacije	Pljučnica, ki zahteva hospitalizacijo	Pljučnica, ki zahteva hospitalizacijo na intenzivni negi
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mikoplazma pljučnice	Mikoplazma pljučnice	Zlati stafilokok
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp.
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gramnegativne bakterije
Virusi (a)	Legionella spp.
	Anazrobes (za aspiracijo)
	Virusi (a)

Opomba a - virusi influence A in B, adenovirusi, respiratorni sincicijski virus, virus parainfluence.

Streptococcus pneumoniae je glavni povzročitelj hude zunajbolnišnične pljučnice (približno 22 %), saj predstavlja do dve tretjini vseh vzrokov pljučnice z bakteriemijo. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila in gramnegativne bakterije (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa itd.) imajo prav tako pomembno vlogo pri nastanku hude zunajbolnišnične pljučnice. Okužbe z Legionella spp. se pojavljajo predvsem v regijah s toplim podnebjem (sredozemske države) in precej redko v severnoevropskih državah. Vloga anaerobnih mikroorganizmov pri nastanku zunajbolnišnične pljučnice je majhna, vendar se znatno poveča pri aspiracijski pljučnici - do 50 % vseh vzrokov. Virusne okužbe povzročajo približno 5 % vseh hudih zunajbolnišničnih pljučnic. Virus gripe je primarnega pomena, medtem ko so virusi parainfluence, adenovirusi in respiratorni sincicijski virus manjši. Za virusne pljučnice je značilna sezonskost pojavljanja, predvsem jeseni in pozimi.

Poznavanje epidemioloških dejavnikov in geografske lege lahko pomaga pri ugotavljanju etiološkega dejavnika pljučnice, pridobljene v skupnosti.

Dejavniki tveganja za razvoj pljučnice, pridobljene v skupnosti, znane etiologije

Dejavniki tveganja	Patogeni
KOPB in/ali bronhitis	Haemophilus influenzae, gramnegativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Nedavna hospitalizacija	Gramnegativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Nedavno zdravljenje z antibiotiki	Gramnegativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Manjša aspiracija	Mešana okužba, anasrobe
Masivna aspiracija	Gramnegativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa, anaerobi
Gripa	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Stik z govedom	Coxiella burnetii
Stik s pticami	Klamidija psitaci
Intravenska uporaba drog	Staphylococcus aureus (občutljiv na meticilin ali odporen na meticilin)
Nedavna potovanja na sredozemsko obalo	Legionella spp.
Nedavno potovanje na Bližnji vzhod ali jug ZDA	Histoplasma cAPSulatum
Dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Delež sevov S. pneumoniae, odpornih na penicilin, v nekaterih državah presega 60 %. Glede na ruske študije pogostost pnevmokoknih sevov, odpornih na penicilin, ne presega 10 %. Odpornost pnevmokokov na makrolide je v Rusiji prav tako nizka (6–9 %), hkrati pa je odpornost na tetracikline in kotrimoksazol zelo visoka (30 oziroma 41 %).

Dejavniki tveganja za razvoj odpornosti pnevmokokov na antibiotike:

• starost bolnikov je nad 65 let,
• bivanje v domovih za ostarele,
• zdravljenje z beta-laktamskimi antibiotiki v zadnjih 3 mesecih,
• alkoholizem,
• več komorbidnosti.

Stopnja odpornosti Haemophilus influenzae na aminopeniciline je v naši državi prav tako nizka in ne presega 5 %, vendar je približno 30 % vseh sevov H. influenzae neobčutljivih na kotrimoksazol.

Zdravljenje hude pljučnice, pridobljene v skupnosti

Cilji zdravljenja

Izkoreninjenje povzročitelja, razrešitev klinične slike pljučnice, pridobljene v skupnosti, zagotavljanje ustrezne izmenjave plinov, terapija in preprečevanje zapletov.

Antibakterijska terapija

Začetno zdravljenje mora biti empirično. Hiter začetek ustrezne antibakterijske terapije je najpomembnejše zagotovilo za uspešno zdravljenje. Zdravljenje je treba začeti v prvih 2–4 urah po sprejemu v bolnišnico in v eni uri po sprejemu na oddelek za intenzivno nego.

Začetna izbira protimikrobnega zdravila se opravi empirično (tj. pred prejemom rezultatov mikrobioloških preiskav), saj:

• V vsaj polovici primerov odgovornega mikroorganizma ni mogoče identificirati niti z najnovejšimi sodobnimi raziskovalnimi metodami, obstoječe mikrobiološke metode pa so precej nespecifične in neobčutljive,
• Vsako zamudo pri etiotropnem zdravljenju pljučnice spremlja povečano tveganje za zaplete in umrljivost zaradi pljučnice, medtem ko lahko pravočasno, pravilno izbrano empirično zdravljenje izboljša izid bolezni,
• Ocena klinične slike, radioloških sprememb, sočasnih bolezni, dejavnikov tveganja in resnosti pljučnice v večini primerov omogoča pravilno odločitev o izbiri ustrezne terapije.

Ustreznost začetnega antibakterijskega zdravljenja je nujna, saj so neželeni izidi pogosto povezani z neustrezno uporabo antibiotikov. Začetno empirično antibakterijsko zdravljenje mora upoštevati:

• najverjetnejši spekter patogenov, odvisno od resnosti pljučnice in dodatnih dejavnikov tveganja,
• lokalne značilnosti antibakterijske odpornosti,
• prenašanje in toksičnost antibiotikov za določenega bolnika.

Pri hudi pljučnici se kot začetno zdravljenje predpiše kombinacija cefalosporinov tretje generacije (ali amoksicilina v kombinaciji s klavulansko kislino) in makrolidov. Glede na več retrospektivnih študij lahko takšen režim zdravljenja spremlja zmanjšanje umrljivosti, kar je pojasnjeno ne le z delovanjem kombinacije zdravil proti tipičnim in atipičnim mikroorganizmom, temveč tudi s sposobnostjo makrolidov, da zmanjšajo provnetni učinek bakterijskih produktov. Alternativni režim je kombinacija cefalosporinov tretje generacije in respiratornih fluorokinolonov. Če obstaja sum na okužbo z Legionella spp., se tem zdravilom doda parenteralni rifampicin.

Pri bolnikih s hudo zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico je identifikacija dejavnikov tveganja za gramnegativne enterobakterije in/ali P. aeruginosa bistvenega pomena, saj narekuje drugačno začetno empirično protimikrobno zdravljenje. V eni študiji je prisotnost treh od štirih dejavnikov tveganja (KOPB/bronhiektazije, nedavna hospitalizacija, nedavno protimikrobno zdravljenje in sum na aspiracijo) pomenila 50-odstotno tveganje za okužbo z gramnegativnimi enterobakterijami ali P. aeruginosa. Okužbo s P. aeruginosa je treba upoštevati pri bolnikih, ki prejemajo kronično glukokortikoidno zdravljenje (> 10 mg prednizolona na dan), in pri vseh bolnikih s hitro napredujočo pljučnico, ki kadijo.

Empirično protimikrobno zdravljenje bolnikov s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, z visokim tveganjem za okužbo s P. aeruginosa mora vključevati cefalosporine tretje generacije z antipsevdomonasnim delovanjem (ceftazidim, cefepim) ali karbapeneme (imipenem, meropenem) v kombinaciji s ciprofloksacinom ali aminoglikozidi.

Priporočeni režimi zdravljenja za bolnike s hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Za okužbo s P. aeruginosa ni dejavnikov tveganja.	IV cefotaksim ali IV ceftriakson ali IV amoksicilin s klavulansko kislino in IV makrolid (azitromicin ali klaritromicin) IV cefotaksim ali IV ceftriakson ali IV amoksicilin s klavulansko kislino in IV respiratorni fluorokinolon (moksifloksacin ali levofloksacin)
Dejavniki tveganja za okužbo z bakterijo P. aeruginosa	Antipsevdomonasni beta-laktam IV (ceftazidim ali cefepim ali piperacilin/tazobaktam ali imipenem ali meropenem) in fluorokinolon IV (ciprofloksacin ali levofloksacin) Antipsevdomonasni beta-laktam IV (glejte zgoraj) in aminoglikozid IV z azitromicinom Antipsevdomonasni beta-laktam IV (glejte zgoraj) in aminoglikozid IV z respiratornim fluorokinolonom IV (moksifloksacin ali levofloksacin)

Če obstaja sum na aspiracijsko genezo hude zunajbolnišnične pljučnice, se predpišejo amoksicilin s klavulansko kislino, cefoperazon s sulbaktamom, tikarcilin s klavulansko kislino, piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem). Kombinacije različnih povzročiteljev bolezni lahko najdemo pri 5–38 % bolnikov, vendar njihov vpliv na izid bolezni še ni ugotovljen.

Hkrati je pri bolnikih s hudo zunajbolnišnično pljučnico treba poskušati razjasniti etiološko diagnozo, saj lahko tak pristop vpliva na izid bolezni. Prednosti "ciljne" terapije so zmanjšanje števila predpisanih zdravil, zmanjšanje stroškov zdravljenja, zmanjšanje števila stranskih učinkov terapije in zmanjšanje možnosti za selekcijo odpornih sevov mikroorganizmov. Ko so specifični patogeni izolirani, se izvede ustrezno zdravljenje.

Priporočeno zdravljenje, ko so odkriti specifični patogeni

Vzbujevalnik	Priporočeno zdravljenje
Zmerno odporen Streptococcus pneumoniae <2 mg/dl	Visoki odmerki amoksicilina, cefalosporinov tretje generacije, respiratornih fluorokinolonov
Visoko odporen Streptococcus pneumoniae >2 mg/dl	Respiratorni fluorokinoloni, vankomicin, linezolid
Na meticilin občutljiv Staphylococcus aureus	Cefalosporini druge generacije, klindamicin, respiratorni fluorokinoloni
Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus	Vankomicin, morebiti rifampicin, linezolid
Ampicilinu odporen Haemophilus influenzae	Amoksicilin/klavulanat in amoksicilin/sulbaktam, respiratorni fluorokinoloni
Mikoplazma pljučnice	Makrolidi, respiratorni fluorokinoloni, doksiciklin
Klamidija pljučnice	Makrolidi, respiratorni fluorokinoloni, doksiciklin
Legionella spp.	Respiratorni fluorokinoloni, makrolidi, morda rifampin, azitromicin
Coxiella burnetii	Makrolidi, respiratorni fluorokinoloni
Enterobaktenije	Cefalosporini tretje generacije, karbapenemi (zdravila izbire v primeru proizvajalcev betalaktamaz s širokim spektrom), betalaktami, zaščiteni z zaviralci, fluorokinoloni
Pseudomonas aeruginosa	Antipsevdomonasni beta-laktam in ciprofloksacin ali lefofloksacin
Acmetobacter baumannu	Cefalosporini tretje generacije in aminoglikozidi
Burkholderia pseudomallei	Karbapenemi, ceftazidim, fluorokinoloni, kotrimaksazol
Anaerobi (z aspiracijo)	Beta-laktami, zaščiteni z inhibitorji, klindamicin, karbapenemi

Odziv na protimikrobno zdravljenje je odvisen od imunske reaktivnosti telesa, resnosti bolezni, povzročitelja bolezni in obsega pljučnice glede na radiografsko sliko. Subjektivni odziv na antibiotično zdravljenje se običajno opazi v 1-3 dneh od začetka zdravljenja. Objektivni odziv vključuje oceno vročine, kliničnih simptomov, laboratorijskih parametrov in radiografskih sprememb.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Merila za stabilizacijo bolnika s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici

• telesna temperatura <37,8 °C,
• pulz <100 na minuto,
• Frekvenca dihanja <24 na minuto,
• sistolični krvni tlak > 90 mm Hg,
• SaO2 >90 % _ali PaO2 >90 mm Hg,
• sposobnost peroralnega uživanja tekočine in hrane,
• normalno duševno stanje

Ko se klinično stanje stabilizira, je možen prehod z intravenskih na peroralna protimikrobna zdravila. Ta pristop je opredeljen kot "stopenjska" terapija, če se uporablja isti antibiotik, ali kot "sekvenčna" terapija, če se en intravenski antibiotik nadomesti z drugim peroralnim zdravilom. Uporaba stopenjske ali sekvenčne terapije lahko znatno zmanjša stroške zdravljenja in skrajša čas bivanja v bolnišnici. Peroralni antibiotik v sekvenčni terapiji mora imeti visoko biološko uporabnost.

Trajanje protimikrobnega zdravljenja hude zunajbolnišnične pljučnice je običajno vsaj 10 dni. Pri pljučnici, ki jo povzročajo znotrajcelični patogeni, kot je Legionella spp., je treba zdravljenje nadaljevati vsaj 14 dni. Poleg tega je za bolnike s CAP, ki jo povzročajo S. aureus in gramnegativne bakterije, priporočljivo daljše trajanje protimikrobnega zdravljenja (14–21 dni).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Zdravljenje sistemskih motenj

Antibakterijska zdravila so osnova zdravljenja bolnikov s pljučnico, vendar je pri zdravljenju bolnikov s hudo pljučnico zelo pomembno zdravljenje, namenjeno preprečevanju zapletov pljučnice (respiratorna odpoved, septični šok itd.).

V primeru zmerne hipoksemije (SO2 _80–89 %), če ima bolnik zadosten dihalni napor, je zavest ohranjena in se infekcijski proces hitro obrne, lahko hipoksemijo popravimo z vdihavanjem kisika z uporabo preproste nosne maske (FiO2 _45–50 %) ali maske z vrečko za enkratno uporabo (FIO2 75–90 %).

Indikacije in pristopi k mehanski ventilaciji pri hudi zunajbolnišnični pljučnici brez izrazite asimetrije med pljuči se bistveno ne razlikujejo od taktike vodenja bolnikov z ARDS.

Alternativa tradicionalni podpori dihanja je NIVL z obraznimi maskami. Glede na eno študijo NIVL izboljša izmenjavo plinov pri 75 % bolnikov in se izogne intubaciji sapnika pri 60 % bolnikov s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici. Dober pozitiven učinek NIVL je dosežen pri bolnikih s KOPB, ki trpijo za hudo pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici. Potreba po uporabi NIVL pri bolnikih z drugimi sočasnimi patologijami je sporna. Načela uporabe neinvazivne ventilacije so enaka kot v vseh drugih situacijah.

Indikacije za neinvazivno ventilacijo pri hudi zunajbolnišnični pljučnici:

• huda dispneja v mirovanju, frekvenca dihanja > 30 na minuto,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO2 > 50 mm Hg ali pH < 7,3 _.

Uporaba neinvazivne ventilacije (NIV) pri hudi zunajbolnišnični pljučnici je upravičena pri bolnikih z osnovno KOPB, če je zagotovljena dobra drenaža dihalnih poti in v zgodnjih fazah razvoja akutnega ledvičnega obolenja (ARF).

Problem zagotavljanja ventilacijske pomoči bolnikom z akutnim ledvičnim zastojem pljuč (ARF) v ozadju enostranske (asimetrične) poškodbe pljuč je še posebej težaven. Za izboljšanje oksigenacije pri bolniku z enostransko pljučnico je bilo predlaganih več pristopov:

• uporaba farmakoloških zdravil (almitrin, inhalacijski dušikov oksid),
• občasno nameščanje pacienta na zdravo stran,
• ločeno prezračevanje pljuč ob upoštevanju različne kompliance in različnih potreb PEEP v zdravih in "bolnih" pljučih.

Indikacije za neodvisno (ločeno) prezračevanje pljuč:

• hipoksemija, odporna na visok FiO2 _in PEEP,
• Poslabšanje oksigenacije in povečanje deleža pretoka v shuntu, ki ga povzroča PEEP,
• hiperinflacija neprizadetih pljuč in razvoj kolapsa prizadetih pljuč,
• znatno poslabšanje hemodinamskega stanja kot odziv na dajanje PEEP.

Ta vrsta ventilacijskega pripomočka omogoča selektivno uporabo PEEP samo v prizadetem pljuču, s čimer se zmanjša tveganje za barotravmo in hemodinamske motnje. Pri izvajanju samostojnega prezračevanja pljuč se uporabljajo intubacijske cevi z dvema kanaloma in dvema napihljivima manšetama.

Pri bolnikih s hudo sepso in septičnim šokom se v prvi fazi zdravljenja predpišejo raztopine za nadomeščanje volumna tekočine v krvnem obtoku (običajno koloidi). V nekaterih primerih je lahko dajanje raztopin zadostno za odpravo motenj krvnega obtoka. Če so neučinkovite, se predpišejo vazopresorji. Učinkovitost glukokortikoidov pri hudi zunajbolnišnični pljučnici še ni dokazana. Pri "refraktornem" septičnem šoku, s sumom na insuficienco nadledvične žleze (bolniki s predhodnim jemanjem glukokortikoidov), se lahko uporabijo nizki odmerki glukokortikoidov (hidrokortizon 100 mg 3-krat na dan 5-10 dni).

Nova priporočila za zdravljenje hudih bolnikov s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, s septičnim šokom vključujejo uporabo aktiviranega proteina C - drotrekogina alfa. Zdravilo je priporočljivo za bolnike s septičnim šokom s skupnim rezultatom na lestvici APACHE II nad 25. Največje zmanjšanje umrljivosti pri uporabi drotrekogina alfa je opaženo pri bolnikih s hudo ZOP, ki jo povzroča S. pneumoniae. Poleg resnosti bolnika po lestvici APACHE II je ustrezna indikacija za dajanje drotrekogina alfa pri bolnikih s hudo pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, in septičnim šokom prisotnost odpovedi vsaj dveh organskih sistemov.

Preventivno zdravljenje z nizkomolekularnimi heparini (natrijev enoksaparin 40 mg/dan ali kalcijev nadroparin 0,4–0,6 ml/dan) pri bolnikih z akutnim ledvičnim odpovedovanjem ledvic zmanjša pojavnost trombembolije s 15 na 5,5 % in prepreči trombembolične zaplete.

V primeru pljučnice, pridobljene v skupnosti, uporaba zdravil, kot so nistatin, nesteroidna protivnetna zdravila in antihistaminiki, ni indicirana.

Kakšna je prognoza za hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti?

Smrtnost pri bolnikih s hudo zunajbolnišnično pljučnico, hospitaliziranih na oddelku za intenzivno nego, je visoka (22–54 %). V prospektivnih študijah, posvečenih prognozi bolnikov s hudo zunajbolnišnično pljučnico, so bili glavni parametri, povezani z neugodno prognozo:

• starost nad 70 let,
• izvajanje umetnega prezračevanja,
• bilateralna lokalizacija pljučnice,
• bakteremija,
• sepsa,
• potreba po inotropni podpori,
• neučinkovitost začetne antibiotične terapije,
• Okužba s P. aeruginosa.

Validirani indeksi PSI, CURB-65 in CRB-65 so postali dobro orodje za napovedovanje poteka pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici. Poleg tega nekateri preprosti algoritmi omogočajo tudi prepoznavanje bolnikov s hudo pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, ki imajo povečano tveganje za smrt, na primer prisotnost dveh od treh kazalnikov (HR > 90 na minuto, _sistolični krvni tlak < 80 mm Hg in LDH > 260 enot/L) poveča tveganje za smrt bolnikov šestkrat v primerjavi z bolniki brez teh znakov.

Vzročni dejavnik vpliva tudi na prognozo: stopnja umrljivosti bolnikov se znatno poveča, če se odkrijejo mikroorganizmi, kot so S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.