Huda pljučnica, pridobljena v skupnosti

Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, je najpogostejša človeška nalezljiva bolezen. Incidenca pljučnice, pridobljene v skupnosti, v Evropi se giblje med 2 in 15 na 1000 ljudi na leto, v Rusiji pa 10-15 na 1000 ljudi na leto. Ta številka je pri starejših bolnikih 25-44 na 1000 oseb na leto pri bolnikih, starejših od 70 let, precej višja, in do 68-114 na 1000 prebivalcev na leto, pri starejših bolnikih v domovih, domovih za ostarele v ZDA 5-6 milijonov primerov zabeleženih letno EP, pri čemer 20% bolnikov potrebuje hospitalizacijo. Z grobih ocenah, za vsakih 100 primerov, pridobljene pljučnice (zunajbolnišnične pljučnice, ki jo akutne respiratorne insuficience, zunajbolnišnične pljučnice, zapleten s hudo sepso ali septičnega šoka zapletenih) predstavlja približno 20 bolnikih, ki potrebujejo zdravljenje v bolnišnici, od tega približno 10% - na oddelku za intenzivno nego.

ICD-10 koda

• Pljučnica J13, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae
• J14 Pljučnica, ki jo povzroča Haemophilus influenzae
• J15 Bakterijska pljučnica, ki ni navedena drugje
  • J15.0 Pljučnica, ki jo povzroča Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pljučnica, ki jo povzroča Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pljučnica, ki jo povzroča Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pljučnica, ki jo povzročajo druge aerobne gram-negativne bakterije
  • J15.7 Pljučnica, ki jo povzroča Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Druga bakterijska pljučnica
  • J15.9 Bakterijska pljučnica, nespecificirana etiologija
• J16.0 Pljučnica, ki jo povzroča Chlamydia spp.
• J16.8 Pljučnica, ki jo povzročajo drugi uveljavljeni patogeni
• A48.1 Legionarska bolezen

Ocena resnosti in tveganja smrti pljučnice, pridobljene v skupnosti

Cilj ocena resnosti stanja bolnika - nepogrešljivo orodje za opredelitev pravil za bolnika, reševanju problemov je prevoz, optimalna umestitev zdravljenja bolnikov z (specializiran oddelek, enota za intenzivno nego, itd) Za primerjavo rezultatov bolezni, odvisno od metode zdravljenja, kakovost oskrbe .

Uporaba lestvice resnost pljučnice, kot tudi priporočila spravnih konferenc skupnosti dihal lahko bistveno zmanjša stroške zdravljenja, temveč tudi občutno zmanjšanje neuspeh zdravljenja.

Ena izmed najpogostejših lestvic za oceno resnosti in prognoze pljučnice, pridobljene v skupnosti, je lestvica indeksa PSI (Pneumonia Severity Index), ki jo je 1997 predlagal Fine. Z uporabo tega algoritma je možno razvrstiti bolnike glede na razpoložljive dejavnike tveganja. Po tej lestvici so glavna merila za resnost pljučnice starost, sočasna patologija, spremembe vitalnih parametrov. Vendar pa število PSI zahteva dodatne laboratorijske študije, plinsko analizo krvi in pljučne radiografije. Več točk, ki jih ima bolnik, bolj verjetno je slaba napoved. Bolniki iz petega razreda imajo praviloma hudo pljučnico in zahtevajo intenzivno terapijo.

Pneumonia Seventy Indeksna lestvica za resnost bolnikov z boleznimi, ki jih jemlje Skupnost

Značilnosti bolnikov	Točke	Značilnosti bolnikov	Točke
Starost moških	Starost v letih	Stopnja dihanja> 30 na minuto	+20
Starost žensk	Starost v letih minus 10	Krvni tlak <90 mm Hg	+20
Ostanite v negovalni domu	10	Telesna temperatura <36 ° C ali> 40 ° C	+15
Maligni tumorji	+30	Hematokrit <30%	+30
Bolezni jeter	+20	PH <7,35	+30
Kongestivno srčno popuščanje	10	Urea> 11 mmol / l	+20
Cerebrovaskularne bolezni	10	Natrijev krvni nivo <130 meq / L	+20
Bolezni ledvic	10	Hematokrit <30%	10
Splošni možganski simptomi	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Srčni utrip> 125 na minuto	10	Pleeralni izvot	10

Žrtvovalnost bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, odvisno od ocene bolnikov na lestvici indeksa resnosti pljučnice

Razredi tveganja	Ocena	Smrtnost,%	Kraj zdravljenja
Jaz	Bolniki, starejši od 50 let, brez sočasnih bolezni in sprememb življenjskih znakov	0.1	Ambulantno
II	<70	0.6	Ambulantno
III	71-90	0.9	Bolnišnica
IV	91-130	9.3	Bolnišnica
V	> 130	27.0	Bolnišnica

Curb-65 Indeks je sestavljen iz petih kazalnikov (štiri in klinični laboratorij), katerega se je pokazalo, da ima velike možnosti napovedni pljučnico pri hospitaliziranih bolnikih. Ti kazalniki odražajo starost, ODN in znake hude sepse ali septičnega šoka. Bolniki z 0-1 točk, navedenih kot minimalno tveganje (smrtnosti 1,5%), medtem ko tisti, ki imajo 2 ali 3-5 točk, tveganje za smrt 9 in 22%, v tem zaporedju. Bolnike s 4-5 točkami je treba zdraviti v pogojih ICU. Poenostavljeni indeks CRB-65 (brez indeksa sečnine kot bonitetnega merila) je tudi dobro validiran in ima visoko napovedno vrednost. Indeksi robnika-65 in CRB-65 imajo prednosti v primerjavi z indeksom PSI temeljijo na resnosti SKP, namesto komorbiditete, ki se izogiba podcenjevanja pljučnico resnosti pri mlajših bolnikih ali morebitnih napak zaradi nediagnosticiranih drugih bolezni, poleg tega pa njihova lažje izračunati.

Relativno pred kratkim je bila predlagana nova stopnja PS-CURXO-80, ki temelji na osmih kazalnikih. Po predhodnih podatkih je ta lestvica bolj zanesljiv instrument za določanje indikacij za hospitalizacijo bolnikov v ICU od lestvic PSI in CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Razvrščanje in opredelitev

Sodobne klasifikacije razdeli pljučnico v več skupin, odvisno od pogojev za nastanek bolezni:

• Pljučnica, pridobljena v Skupnosti (pridobljena zunaj zdravstvenih ustanov),
• Nosokomialna (bolnišnična) pljučnica (pridobljena v zdravstvenih ustanovah),
• aspiracijska pljučnica,
• pljučnica pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo.

To razvrstitev upravičujejo različni vplivni dejavniki pljučnice in različni pristopi k izbiri antibiotične terapije.

Vso izven bolnišnične pljučnice je mogoče pogojno razdeliti v tri skupine glede na stopnjo resnosti:

• pljučnica, ki ne zahteva hospitalizacije (bolniki z blago pljučnico lahko prejemajo terapijo v ambulantnih boleznih, smrtnost ne presega 1-5%),
• ki potrebujejo hospitalizacijo bolnikov v bolnišnici (bolniki s kroničnimi boleznimi v ozadju in hudimi kliničnimi simptomi, tveganje smrtnosti hospitaliziranih bolnikov doseže 12%),
• pljučnica, ki zahteva hospitalizacijo bolnikov v ICU (bolniki s hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti, smrtnost približno 40%).

Tako je resna pljučnica, pridobljena v skupnosti, pljučnica, za katero je značilno visoko tveganje smrti in zahteva upravljanje bolnikov v ICU.

Glavni znaki resne pljučnice, pridobljene v skupnosti, ki določajo odločitev o pošiljanju pacienta v ICU:

• respiratorna insuficienca,
• hudo sepso ali septični šok,
• razširjenost pljučnih infiltratov glede na radiografijo v prsnem košu.

Ameriško torakalno združenje je predlagalo merila za hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti, v nadaljevanju je navedena nova sprememba meril (GOBA / ATB, 2007)

Prisotnost vsaj treh majhnih ali enih velikih kriterijev potrjuje hudo komorbidnost. Pljučnica, t.j. Pljučnica, ki zahteva hospitalizacijo pacienta v ICU.

[9],

Merila za hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Majhna merila, ocenjena pri hospitalizaciji:

• stopnja dihanja> 30 na minuto,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; art.
• multilobralni infiltrati (glede na rentgenski prsni koš),
• zmede ali dezorientacije,
• uremija (krvni sečninski dušik> 20 mg / dl),
• levkopenija (levkociti v krvi <4000 v 1 mm ³ ) kot posledica okužbe,
• trombocitopenija (krvne ploščice <100 v mm ³ ),
• hipotermija (telesna temperatura <36 ° C),
• hipotenzija (sistolični krvni tlak <90 mmHg ali diastolični krvni tlak <60 mmHg), če so potrebne raztopine.

Velika merila, ocenjena pri hospitalizaciji ali v celotnem obdobju bolezni:

• potreba po mehanskem prezračevanju,
• septični šok z potrebe po vasopresorjih.

Druga možna merila vključujejo hipoglikemijo (pri bolnikih brez diabetesa), alkoholizem, hiponatremijo, presnovno acidozo ali povečano koncentracijo laktata, cirozo, aspensijo.

[10], [11], [12], [13]

Kako je prepoznana huda pljučnica?

Najpogostejši simptomi pljučnice, pridobljene v skupnosti, so:

• kašelj,
• proizvodnja sputuma,
• zvišana telesna temperatura,
• kratka sapa,
• bolečine v prsih,
• mrzlica,
• hemoptiza.

Manj pogosti simptomi:

• glavobol,
• šibkost,
• mialgija,
• artralgija,
• sinkopa,
• driska,
• slabost,
• bruhanje.

Fizični pregled pokaže, povišana telesna temperatura, tahipneja, cianoza, sopenje, otopelost, povečano glasovno tremor in bronhofonii, znake plevralni izliv.

Klasični znaki pnevmokokne pljučnice:

• nenaden pojav (24-48 ur),
• visoka vročina,
• mrzlica,
• plevralne bolečine,
• ločitev zarjavelega sputuma,
• Med preiskavo pogosto najdemo labialni herpes, znake pljučne konsolidacije in crepitusa.

Klinična slika pljučnice pri starejših bolnikih se lahko močno razlikuje od tistih pri mladih bolnikih. Pri bolnikih, starejših od 75 let, sta v 15% in 40% odsotna zvišana telesna temperatura in kašelj. Včasih so edini znaki pljučnice pri starejših bolnikih tahipneja, tahikardija in zmedena zavest (50-75% bolnikov).

Radiografija prsnega koša - "zlati standard" za diagnozo pljučnice. Sindrom lobarskega lobarskega pečata (gostih homogenih infiltratov) z zračnimi bronhogrami je značilen za pljučnico, ki jo povzročajo "tipične" bakterije. Bilateralni bazalni intersticijski ali retikulododularni infiltrati so pogostejši pri pljučnici, ki jo povzročajo atipični mikroorganizmi. Vendar rentgenska slika, tako kot klinični podatki, ne omogoča zanesljivo določitve etiologije pljučnice.

Ne glede na vrsto patogena najpogosteje vnetni proces vpliva na spodnje delce pljuč. Pri pnevmokokni pljučnici, ki je zapletena zaradi bakteremije, v procesu opazimo pogostejšo vključenost večih delcev in plevralnega izliva. Značilne radiografske ugotovitve pri stafilokokni pljučnici, večdolskih lezijah, abscesu, pnevmatikah, spontanem pneumotoraksu. Za pljučnico s C. Pneumoniae, v tipičnem procesu, ki vključuje zgornjo mešičke (najbolj desni) in uničenje pljučnega parenhima, da se tvori abscesov. Absces tvorba opazili tudi pri pljučnic z anaerobov, glivice, mikobakterije povzročajo, in skoraj nikoli ne nastopajo s pljučnico s S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Ravno retko, rentgenski žarki pri bolnikih s pljučnico prejemajo lažno negativne rezultate:

• pri dehidriranju bolnikov,
• z nevtropenijo,
• s pljučnico pneumociste,
• v zgodnjih fazah bolezni (do 24 ur od razvoja bolezni).

V težkih primerih je mogoče opraviti CT prsnega koša, saj je ta metoda bolj občutljiva.

Laboratorijske metode raziskovanja

Laboratorijski testi na ICU morajo vključevati plinsko analizo arterijske krvi in osnovno krvno sliko. Splošni test krvi je rutinski diagnostični test pri bolnikih s pljučnico. Število levkocitov v krvi nad 15x10 ⁹ / l je močan argument v korist bakterijske narave pljučnice (pogosto pnevmokokni), čeprav nižje vrednosti ne izključujejo bakterijske narave. Nekateri biokemični testi (sečnina, glukoza, elektroliti, označevalci jetrnih funkcij) se običajno izvajajo za oceno resnosti bolezni in za ugotavljanje sočasne patologije (ledvične ali jetrne insuficience).

C-reaktivne beljakovine ne moremo uporabiti pri diferencialni diagnostiki bakterijske in nebakterijske pljučnice. Njena raven je šibko povezana s svojo resnostjo. Vendar klinični potek pljučnice ustreza tudi spremembam v koncentraciji C-reaktivnega proteina. C-reaktivni protein, IL-6 in prokalcitonin imajo neodvisno prognostično vrednost.

Mikrobiološki pregled

Mikrobiološke študije lahko pomagajo pri izbiri zdravljenja, zlasti pri najhujših bolnikih. Pri vseh bolnikih s hudo pljučnico, hospitalizirano v ICU, je priporočljivo izvajati naslednje mikrobiološke študije:

• študija o krvi,
• Gramsko madež in kultura iz sputuma ali material iz spodnjega dihalnega trakta,
• analiza pleuralne tekočine (če obstaja),
• študije antigenov S. Legionella spp in S. Pneumoniae v urinu,
• študijo o materialu iz spodnjih delov dihalne poti z neposrednim imunofluorescenco za odkrivanje virusa gripe in RS v zimskem času,
• pregled materiala iz spodnjih dihalnih poti s PCR ali kulturo za odkrivanje Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae in Legionella spp. Z razpoložljivostjo zanesljivih testov,
• serološki testi na Legionella spp. In atipičnih patogenov na začetku in v dinamiki brez PCR diagnostika.

Pred kakršnokoli antibiotično terapijo je treba opraviti mikrobiološko preiskavo krvi (krvavitev iz dveh mest) in čim prej. V 4-18% primerov je odkrita pozitivna kultura krvi, pri čemer je glavni povzročitelj S. Pneumoniae.

Vzorec sputuma, pridobljen z globokim kašljanjem, je primeren za analizo. Pri bolnikih, ki so na umetnem prezračevanju, se za bakteriološko preiskavo uporablja traheobronchial aspirat. Negativni rezultati pridelkov pri uporabi teh metod so pridobljeni v 30-65% vseh primerov. Nekateri problemi so povezani z dejstvom, da 10 do 30% bolnikov s pljučnico nima sputuma in je do 15 do 30% bolnikov že prejelo antibiotike, preden je vzel sputum za analizo.

Kot izrecne metode mikrobiološke diagnoze se uporabljajo metode za odkrivanje antigenov mikroorganizmov v urinu. Trenutno je na voljo testi za odkrivanje antigenov bakterije S. Pneumoniae in Legionella pneumophila seroskupine 1 (odgovoren za 80% vseh primerov okužb Legionella), občutljivost metod 50-84% in specifičnosti - več kot 90%.

Kot hitra metoda za izolacijo določenih mikroorganizmov (Chlamydophila, Mycoplasma in Legionella) iz sputuma in aspira lahko uporabimo metodo PCR. Vendar je ta metoda še vedno slabo standardizirana, razlaga rezultatov pa je lahko težavna.

Serološke metode ne pomagajo pri začetnem vrednotenju etiološkega faktorja pljučnice in se običajno ne priporočajo za rutinsko uporabo. Za retrospektivno analizo so lahko zelo pomembni. Serološke preiskave se ponavadi izvajajo za identifikacijo atipičnih bakterij in vključujejo oceno ravni protiteles IgG v parnih serumih (v presledkih od 2 do 4 tedne). Pri bolnikih z okužbo z M. Pneumoniae je opaziti povečanje titra hladnih hemaglutininov več kot 1 64 v 30-60% primerov. Vendar pa ta test postane pozitiven le teden dni po začetku bolezni. Da bi dosegli diagnostični titer IgM do M pneumoniae, je potreben tudi približno en teden in za doseganje diagnostičnega titra IgM na C. Pneumoniae - približno tri tedne. Odkrivanje enega titra IgG na Legionella spp. Več kot 1 256 se šteje za zadostno za odkrivanje akutne okužbe z legionelozo, vendar je občutljivost metode le 15%.

Pomanjkanje analize sputuma in aspira - kontaminacija vzorca z mikrofluro orofarinksa. Premagovanje te pomanjkljivosti so takšne metode, kot so transtrahealna aspiracija, transtorakalna aspiracija s tanko iglo in bronhoskopijo z izvajanjem zaščitene biopsije s čopičem in BAL. Prvi dve metodi praktično ne uporabljata v praksi, saj sta zelo travmatična in jih spremlja razvoj neželenih učinkov. Bronhoskopske metode se uporabljajo predvsem pri bolnikih s bolnišnično pljučnico, pri bolnikih s splošno pridobljeno pljučnico pa samo pri hudih bolnikih. Pri izvajanju ščetke biopsijo zaščiteno diagnostično znaten titer bakterij za diagnosticiranje pljučnica štetje števila enot, ki tvorijo kolonije, v 1 ml več kot 10 ³, v BAL - več kot 10 ⁴.

Mikrobiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti

Mikrobiološka identifikacija patogena je možna samo v 40-60% primerov vseh pnevmonij. Spodaj je predstavljena struktura povzročiteljev EP, ki temelji na rezultatih prospektivnih študij v Evropi.

Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti

Pljučnica, v kateri ni potrebe po hospitalizaciji pacienta	Pljučnica, ki zahteva hospitalizacijo v bolnišnici	Pljučnica, ki zahteva hospitalizacijo v ICU
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Zlati stafilokok
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negativne bakterije
Virusi (a)	Legionella spp
	Anaerobi (z aspiracijo)
	Virusi (a)

Opomba: - virusi gripe A in B, adenovirusi, respiratorni sincicijski virus, virus parainfluence.

Streptococcus pneumoniae - glavni povzročitelj hude, pridobljene pljučnice (okoli 22%), kar predstavlja do dveh tretjin vseh povzroča pljučnico z bakteriemijo Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila in gram-negativne bakterije (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, itd) prav tako igrajo pomembno vlogo pri nastanku težke pljučnica, pridobljena v skupnosti. Okužbe Legionella spp najdemo predvsem v regijah z toplem podnebju (sredozemske države) in redko - v nordijskih državah. Vloga anaerobnih mikroorganizmov v genezi pljučnic majhnih, a pomembnih povečanj aspiracijsko pljučnico - do 50% vseh vzrokov Virusne okužbe so odgovorne za približno 5% težkih pljučnic. V tem primeru, je glavni pomen je virus gripe, manj - parainfluence virusi, adenovirusi, respiratorni sincicijski virus. Virusna pljučnica odlikuje sezonski pojav predvsem jeseni in pozimi.

Poznavanje epidemioloških dejavnikov in geografskih razmer lahko pripomore k prevzemanju etiološkega dejavnika pljučnice, pridobljene v skupnosti.

Faktorji tveganja za razvoj pljučnice pridobljene v skupnosti z znano etiologijo

Dejavniki tveganja	Patogeni
KOPB in / ali bronhocitoza	Haemophilus influenzae, gram-negativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Nedavna hospitalizacija	Gram-negativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Nedavno zdravljenje z antibiotiki	Gram-negativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Majhna aspiracija	Mešana okužba, anaerobi
Massive aspiracija	Gram-negativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa, anaerobi
Gripa	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Stik z govedo	Coxiella burnetii
Stik s pticami	Chlamydia psittaci
Uporaba intravenskih zdravil	Staphylococcus aureus (meticilin občutljiv ali meticilin odporen)
Nedavni izleti na sredozemsko obalo	Legionella spp
Nedavni izleti na Bližnji vzhod ali na jug Združenih držav	Histoplazma cAPSulatum
Dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Razmerje sevi S. Pneumoniae, penicilin odporne, višji od 60%, v nekaterih državah. Po rusistiki, incidenca pnevmokoknih izolatov so odporni na penicilin, ne presega 10% pnevmokokov Odpornost proti makrolidom v ruski tudi nizka (6-9%), vendar istočasno zelo visoko odpornost na tetraciklin in kotrimoksazola (30 in 41%).

Faktorji tveganja za razvoj odpornosti pnevmokoknih na antibiotike:

• starost bolnikov nad 65 let,
• bivanje v domovih za ostarele,
• zdravljenje z β-laktamskimi antibiotiki v zadnjih 3 mesecih,
• alkoholizem,
• večkratne sočasne bolezni.

Stopnja odpornosti Haemophilus influenzae na aminopeniciline v naši državi je prav tako majhna in ne presega 5%, vendar je približno 30% vseh sevov H. Influenzae neobčutljivo na ko-trimoksazol.

Zdravljenje hude pljučnice, pridobljene v skupnosti

Cilji zdravljenja

Izkoreninjenje patogena, reševanje klinične slike pljučnice, pridobljene v skupnosti, zagotavljanje ustrezne izmenjave plina, terapije in preprečevanja zapletov.

Antibiotska terapija

Začetna terapija mora biti empirična. Hitri začetek primerne antibiotične terapije je ključnega pomena za uspešno zdravljenje. Zdravljenje je treba začeti v prvih 2 do 4 urah po hospitalizaciji bolnika v bolnišnici in v uri od trenutka sprejema v ICU.

Začetna izbira antimikrobnega pripravka poteka empirično (to je, dokler ne dobimo rezultatov mikrobiološke študije), saj:

• vsaj v polovici primerov odgovornega mikroorganizma ni mogoče zaznati niti s pomočjo najnovejših sodobnih raziskovalnih metod, obstoječe mikrobiološke metode pa so precej nespecifične in neobčutljive,
• vsaka zamuda v etiotropni terapiji pljučnice spremlja povečano tveganje zapletov in smrtnosti pljučnice, pravočasna, pravilno izbrana empirična terapija pa lahko izboljša izid bolezni,
• ocenjevanje klinične slike, radiološke spremembe, sočasne bolezni, dejavniki tveganja in resnost pljučnice v večini primerov nam omogočajo, da pravilno odločimo o izbiri ustrezne terapije.

Obvezna zahteva je ustreznost začetnega antibiotičnega zdravljenja, ker so neželeni učinki pogosto povezani z neprimernim predpisovanjem antibiotikov. Začetna empirična antibiotična terapija mora upoštevati:

• najverjetnejši spekter patogenov, odvisno od resnosti pljučnice in dodatnih dejavnikov tveganja,
• lokalne značilnosti antibakterijske odpornosti,
• prenašanje in toksičnost antibiotikov za določenega bolnika.

Pri hudi pljučnici je kot začetno zdravljenje predpisana kombinacija treh generacij cefalosporinov (ali amoksicilina v kombinaciji s klavulansko kislino) in makrolidov. Po več retrospektivnih študij, lahko tak režim spremlja zmanjšanje smrtnosti, ki je pojasnjen aktivnost kombinacij zdravil tipičnih in atipičnih mikroorganizmov, ampak tudi sposobnost redukcije vnetnih učinek makrolidi bakterijske produkte. Alternativni režim je kombinacija treh generacij cefalosporinov in dihalnih fluorokinolonov. Če sumite na okužbo z Legionella spp. Pri teh pripravkih dodamo parenteralni rifampicin.

To je bistvenega pomena, saj zahteva drugačno začetno empirično antibiotično zdravljenje za bolnike s hudo pljučnico skupnost pridobi identifikacijo gram dejavniki tveganja enterobakterije in / ali P. Aeruginosa. Po eni od študij, prisotnost treh od štirih dejavnikov tveganja (COPD / bronhiektazija, nedavno hospitalizacije, nedavno antibiotiki in ocenjeni aspiracije) pomeni petdeset odstotno tveganje za okužbo s po Gramu negativne enterobakterij in P. Aeruginosa. Okužba P.aeruginosa, je treba opozoriti pri bolnikih kontinuirno zdravljenih z glukokortikoidi zdravljenja (> 10 mg prednizona na dan), kot tudi iz vseh bolnikih nekadilce s hitro napredujoči pljučnico.

Empirični antimikrobno terapijo bolnikov s, pridobljene pljučnice z visokim tveganjem za P. Aeruginosa vključiti cefalosporinom tretje generacije s antipsevdomonskih dejavnost (ceftazidim, cefepima) ali karbapenemov (imipenema, meropenema) v kombinaciji s ciprofloksacin ali aminoglikozidov.

Priporočeni režimi zdravljenja pri bolnikih s hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Za okužbo s P aeruginosa ni dejavnikov tveganja

Cefotaksim in / ali ceftriakson v / v ali amoksicilinom s klavulanovoy kislotoy v / v in makrolida v / v (azitromicin ali klaritromicin) cefotaksimu v / v ali ceftriakson v / v ali amoksicilin s klavulanovoy kislotoy v / v in respiratornыy ftorhinolon v / v (moksifloksacin ali levofloksacin)

Faktorji tveganja za okužbo s P Aeruginosa

Antipsevdomonskih beta-laktam / v (ceftazidim ali cefepima ali piperacilinu / tazobaktamu ali imipenema ali meropenema) in fluorokinolonov / v (ciprofloksacin ali levofloksacin) antipsevdomonskih beta-laktamske / v (glej zgoraj) in aminoglikozida v / s azitromicina antipsevdomonskih beta beta-laktam / v (glej zgoraj) in aminoglikozid v / s dihal fluorokinolonov / v (levofloksacin ali moksifloksacin)

Za sum na aspiracijo geneze huda pljučnica predpisano amoksicilin s klavulansko kislino, cefoperazon z sulbaktama, tikarcilina klavulanske kisline, piperacilinu / tazobaktamu, karbapenemov (meropenema, imipenem). Kombinacije različnih povzročiteljev bolezni je mogoče najti v 5-38% bolnikov, vendar je njihov vpliv na izid bolezni še ni bila dokazana.

Hkrati morajo bolniki s hudo pnevmoniijo, pridobljeno v skupnosti, prizadevati za izboljšanje etiološke diagnoze, saj lahko takšen pristop vpliva na izid bolezni. Prednosti "usmerjene" terapije zmanjšujejo število predpisanih zdravil, zmanjšajo stroške zdravljenja, zmanjšajo število neželenih učinkov zdravljenja in zmanjšajo izbirni potencial odpornih sevov mikroorganizmov. Ko so izolirani specifični patogeni, se izvede ustrezno zdravljenje.

Priporočeno zdravljenje za ugotovljene specifične patogene bolezni

Vzročno sredstvo	Priporočeno zdravljenje
Zmerno odporen Streptococcus pneumoniae <2 mg / dl	Visoki odmerki amoksicilina, cefalosporinov tretje generacije, dihalnih fluorokinolonov
Zelo odporen Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dl	Dihalni fluorokinoloni, vankomicin, linezolid
Meticilin občutljiv Staphylococcus aureus	Cefalosporini druge generacije, klindamicin, respiratorni fluorokinoloni
Odporen proti meticilinu Staphylococcus aureus	Vancomicin, po možnosti rifampicin, linezolid
Haemophilus influenzae, odporen proti ampicilinu	Amoksicilin / klavulanat in amoksicilin / sulbaktam, respiratorni fluorohinoloni
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidi, dihalni fluorokinoloni, doksiciklin
Chlamydia pneumoniae	Makrolidi, dihalni fluorokinoloni, doksiciklin
Legionella spp	Dihalni fluorokinoloni, makrolidi, morda rifampicin, azitromicin
Coxiella burnetii	Makrolidi, dihalni fluorokinoloni
Enterobactenaceae	Cefalosporini tretje generacije, karbopenemi (izbrana zdravila pri proizvajalcih beta-laktamaze razširjenega spektra), zaščiteni z inhibitorjem beta-laktamov, fluorokinoloni
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagični beta-laktam in ciprofloksacin ali leflfloksacin
Acmetobacter baumannu	Tretja generacija cefalosporinov in aminoglikozidov
Burkholderia pseudomallei	Karbopenemi, ceftazidim, fluorokinoloni, ko-trimoksosol
Anaerobi (z aspiracijo)	Proteinski zaviralci beta-laktamov, klindamicin, karbopenemi

Odgovor na protimikrobno terapijo je odvisen od imunske reaktivnosti organizma, resnosti bolezni, povzročiteljevega patogena, dolžine pljučnice glede na radiografsko sliko. Subjektivni odziv na antibiotično zdravljenje je običajno opazen v 1-3 dneh od začetka zdravljenja. Objektivni odziv vključuje oceno vročine, kliničnih simptomov, laboratorijskih kazalcev in radiografskih sprememb.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Merila za stabilizacijo bolnika s pljučnico, pridobljeno v skupnosti

• telesna temperatura <37,8 ° C,
• impulz <100 na minuto,
• CHDD <24 na minuto,
• sistolični krvni tlak> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% ali Pa02> 90 mm Hg,
• sposobnost sprejemanja tekočine in hrane na ose,
• normalen duševni status

S stabilizacijo kliničnega stanja je možno preiti z intravenoznih peroralnih protimikrobnih zdravil. Ta pristop je opredeljen kot "stopenjsko" zdravljenje, če se uporablja isti antibiotik ali kot "zaporedno" zdravljenje, če se en intravenski antibiotik nadomesti z drugim peroralnim zdravilom. Uporaba postopne ali zaporedne terapije lahko bistveno zmanjša stroške zdravljenja in skrajša čas bivanja pacientov v bolnišnici. Peroralni antibiotik s sekvenčno terapijo mora imeti visoko biološko uporabnost.

Trajanje antibiotičnega zdravljenja za hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti, običajno ni krajša od 10 dni. Za pljučnico, ki jo povzročijo intracelularni patogeni, na primer Legionella spp, je treba zdravljenje nadaljevati vsaj 14 dni. Poleg tega se pri bolnikih s SKP, ki jih povzročajo S aureus in Gram-negativne bakterije, priporoča daljše trajanje protimikrobne terapije (14-21 dni).

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Zdravljenje sistemskih motenj

Antibiotiki - osnova zdravljenja za bolnike s pljučnico, ampak v položaju bolnikov s hudo pljučnico, je zelo pomembno zdravljenje za preprečevanje zapletov pljučnice (respiratorna odpoved, septični šok, itd).

V zmerno hipoksijo (y O ₂ 80-89%) v razmerah, dihalnega dela pacienta, shranjene zavest in hitre povratne dinamika okužbe je možna korekcija hipoksemija kisika z navadno nosno masko (Fio inhalira ₂ 45-50%) ali maske s krmo vrečko (FI02 75-90%).

Indikacije in pristopi k mehaničnemu prezračevanju v hudi skupini pljučnice brez pomembne asimetrije med pljuči se bistveno ne razlikujejo od taktike zdravljenja bolnikov z ARDS.

Alternativa tradicionalni dihalni podpori - NVL z masko za obraz. V skladu z eno od študij lahko NVL izboljša izmenjavo plinov pri 75% bolnikov in se izogne intubaciji sapnika pri 60% bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti. Dober pozitivni učinek NVL dosežemo pri bolnikih s KOPB, ki trpijo zaradi hude pljučnice, pridobljene v skupnosti. Potreba po uporabi NVP pri bolnikih z drugimi sočasnimi patologijami je sporna. Načela neinvazivnega prezračevanja so enaka kot v vseh drugih situacijah.

Indikacije za neinvazivno pljučno prezračevanje v hudi pljučnici, pridobljeni v skupnosti:

• izrazito dispneja v mirovanju, CRP> 30 na minuto,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• Paco ₂ > 50 mm Hg ali pH <7,3.

Uporaba NVP pri hudi skupini, pridobljeni iz pljučnice, je utemeljena pri bolnikih z boleznijo KOPB ozadja pod pogojem, da je dihalna pot dobro odcejena in v zgodnjih fazah razvoja ODN.

Posebno težavo predstavlja problem izvajanja pomoči za prezračevanje bolnikom z ODN v ozadju enostranske (asimetrične) poškodbe pljuč. Predlagan je več pristopov za izboljšanje oksigenacije pri bolniku z enostransko pljučnico:

• uporaba farmakoloških zdravil (almitrin, inhalirani dušikov oksid),
• redno dajanje bolnika stališča na zdravo stran,
• ločeno prezračevanje pljuč, ob upoštevanju različnih skladnosti in različnih potreb PEEP v zdravem in "bolnem" pljučih.

Indikacije za neodvisno (ločeno) prezračevanje:

• hipoksemija, odporna proti visokim FiO ₂ in PEEP,
• Poslabšanje oksigenacije, povzročeno z PEP, in povečanje deleža krvnega pretoka,
• hiperinflacija nedejavljenega pljuča in razvoj propada prizadetih pljuč,
• pomembno poslabšanje hemodinamike kot odziv na uporabo PEEP.

Ta vrsta prezračevanja omogoča selektivno uporabo PEEP samo v prizadetih pljučih, s čimer se zmanjša tveganje za nastanek barotrauma in hemodinamičnih motenj. Pri neodvisnem prezračevanju se uporabljajo intubacijske cevi z dvema kanaloma in dve napihljivi manšeti.

Pri bolnikih s hudo sepso in septičnim šokom so v prvi fazi zdravljenja predpisane raztopine za polnjenje volumna krožeče tekočine (pogosteje koloidi). V nekaterih primerih lahko uporaba raztopin zadošča za odpravo motenj cirkulacije. Kadar so neučinkoviti, predpisujejo vazopresorje. Učinkovitost glukokortikoidov v hudih pljučnicah, pridobljenih v skupnosti, še ni bila dokazana. Z "ognjevzdržnih" septičnega šoka, v primerih suma insuficience nadledvične žleze (pri bolnikih s predhodnimi glukokortikoidi sprejem) možna uporaba nizkih odmerkov glukokortikoidov (hidrokortizon 100 mg 3-krat na dan 5-10 dni).

Nova priporočila za zdravljenje hudih bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti s septičnim šokom, vključujejo uporabo aktiviranega proteina C-drotrekogina alfa. Zdravilo je priporočljivo pri bolnikih z septičnega šoka s skupnim rezultatom rezultat APACHE II nad 25. Največje zmanjšanje smrtnosti pri uporabi Drotrekogin alfa kažejo pri bolnikih s hudo SKP s S. Pneumoniae. Poleg resnosti bolnika APACHE II, ustrezno indikacijo Drotrekogin alfa pri bolnikih s hudim, pridobljene pljučnice ali septičnega šoka je prisotnost okvare vsaj dveh organskih sistemov.

Profilaktično zdravljenje LMWH (enoksaparin natrij 40 mg / dan nadroparin kalcij, ali 0,4-0,6 ml / dan) pri bolnikih s tromboembolijo odn zmanjša pogostost od 15 do 5,5%, in preprečuje emboličnih komplikacij

Pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti, uporaba takih zdravil, kot so nistatin, nesteroidna protivnetna zdravila in antihistaminiki, ni indicirana.

Kakšna je napoved za hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti?

Smrtnost bolnikov s hudo boleznimi v bolnišnici, ki jo je prejemala bolnišnica, je visoka (22-54%). V prospektivnih študijah o napovedi bolnikov s hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti, so bili glavni parametri, povezani z neugodnim prognozo, naslednji:

• starost nad 70 let,
• izvajanje mehanskega prezračevanja,
• dvostranska pljučnica lokalizacija,
• bakteremija,
• sepse
• potreba po inotropni podpori,
• neučinkovitost začetnega antibiotičnega zdravljenja,
• okužba P. Aeruginosa.

Potrjeni indeksi PSI, CURB-65 in CRB-65 so postali dobro orodje za napovedovanje poteka pljučnice, pridobljene v skupnosti. Poleg tega so nekateri preprostih algoritmov tudi omogočajo identifikacijo bolnikov s hudo, pridobljene pljučnice, s povečanim tveganjem za smrt, na primer, prisotnost dveh od treh parametrov (srčni utrip> 90 na minuto, BP _syst <80 mm Hg in LDH> 260 IU / L) povečuje tveganje smrti bolnikov šestkrat v primerjavi z bolniki brez teh simptomov.

Vzročni dejavnik vpliva tudi na prognozo smrtnosti bolnikov, ko odkrijemo takšne mikroorganizme kot S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.