Okužbe kože in mehkih tkiv

V strukturi kirurških bolezni je 35-45 % posledica kirurške okužbe - posttravmatskih in pooperativnih ran, akutnih in kroničnih gnojnih bolezni, razvoja bolnišnične (nozokomialne) okužbe kože in mehkih tkiv.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki okužb kože in mehkih tkiv

Ugotovljeni so naslednji razlogi:

• kirurška okužba (aerobna, anaerobna) mehkih tkiv,
• poškodba mehkega tkiva, zapletena zaradi gnojne okužbe,
• sindrom zmečkanine mehkih tkiv,
• bolnišnična okužba mehkih tkiv.

Intenzivna terapija je indicirana pri obsežnih lezijah okužbe mehkih tkiv, kar je značilno za sindrom zdrobljenja in razvoj anaerobne neklostridilne okužbe mehkih tkiv.

Dolgotrajna intenzivna nega je povezana z visokim tveganjem za razvoj bolnišnične okužbe.

Bolnišnična (nozokomialna) okužba - razvoj kožne okužbe po diagnostičnih in terapevtskih ukrepih. Bolnišnična okužba je lahko povezana z laparoskopijo, bronhoskopijo, dolgotrajno umetno ventilacijo in traheostomijo, pooperativnimi gnojnimi zapleti, vključno s tistimi, ki so povezani z uporabo aloplastičnih materialov (endoprotetika), drenažo trebušne ali prsne votline in drugimi vzroki. Okužba kože in mehkih tkiv je lahko povezana tudi s kršitvami aseptičnih pravil med terapevtskimi ukrepi (absesi in flegmoni po injiciranju, gnojenje mehkih tkiv med kateterizacijo centralnih ven).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okužba, povezana s centralnim venskim katetrom

Okužba, povezana s centralno vensko kateterizacijo, je eden od zapletov (bolnišnična okužba), povezanih z intenzivno nego. Tunelska okužba je razvoj okužbe mehkih tkiv na razdalji 2 cm ali več od mesta vboda in vstavitve katetra v centralno veno.

Klinični simptomi na področju vstavitve katetra so hiperemija, infiltracija in gnojenje ali nekroza mehkih tkiv, bolečina pri palpaciji. Zapleti, povezani s katetrom, so povezani s kršitvami aseptičnih pravil in nastankom okuženega biofilma. Biofilm nastane iz usedlin beljakovin krvne plazme na površini katetra. Večina mikroorganizmov, zlasti S. aureus in Candida albicans, ima nespecifičen adhezijski mehanizem, ki vodi do nastanka mikrobnega biofilma.

Klinične značilnosti okužbe kože in mehkih tkiv

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Stanje mehkih tkiv (vnetje, infiltracija, sposobnost preživetja)

Obsežne (več kot 200 cm2 ⁾ gnojne rane mehkih tkiv so ena najpogostejših variant razvoja kirurške okužbe po obsežnih poškodbah in pooperativnih zapletih.

Določanje površine rane. Formula za merjenje:

S = (L - 4) x K - C,

Kjer je S površina rane, L obseg rane (cm), izmerjen s kurvimetrom, K je regresijski koeficient (za rane, ki se po obliki približujejo kvadratu = 1,013, za rane z nepravilnimi obrisi = 0,62), C pa je konstanta (za rane, ki se po obliki približujejo kvadratu = 1,29, za rane z nepravilnimi obrisi = 1,016). Površina človeške kože je približno 17 tisoč ^cm2.

Poškodbe anatomskih struktur

Vključenost anatomskih struktur v proces je odvisna od vzrokov okužbe (travma, pooperativni zapleti, sindrom zmečkanine itd.) in vrste patogene mikroflore. Aerobna mikroflora prizadene kožo in podkožno tkivo (koda MKB 10 - L 08 8).

Razvoj anaerobne neklostridialne okužbe spremlja poškodba globokih anatomskih struktur - podkožnega tkiva, fascije in kit, mišičnega tkiva. Koža ni bistveno vključena v infekcijski proces.

Sindrom zdroba je pogost vzrok akutne ishemije in odpovedi mikrocirkulacije, kar povzroči hude poškodbe mehkih tkiv, običajno zaradi anaerobne neklostridilne okužbe.

Neklostridialni flegmon

Optimalni pogoji za razvoj neklostridijskega flegmona so zaprte fascialne ovojnice z mišicami, pomanjkanje stika z zunanjim okoljem ter pomanjkanje prezračevanja in oksigenacije. Praviloma je koža nad prizadetim območjem malo spremenjena.

Klinične značilnosti infekcijske lezije mehkih tkiv so odvisne od lokalizacije okužbe:

• Celulitis (koda MKB 10 - L08 8) je lezija podkožnega maščobnega tkiva, ki jo povzroča anaerobna neklostridialna okužba.
• Fasciitis (koda MKB 10 - M72 5) je infekcijska lezija (nekroza) fascije.
• Miozitis (koda MKB 10 - M63 0) je infekcijska lezija mišičnega tkiva.

Prevladujejo kombinirane lezije mikroflore mehkih tkiv, ki se širijo daleč preko primarnega žarišča ("plazeča" okužba). Relativno majhne spremembe na koži ne odražajo obsega in količine poškodbe mehkih tkiv zaradi infekcijskega procesa.

Klinični simptomi vključujejo edem kože, hipertermijo (38–39 °C), levkocitozo, anemijo, hudo zastrupitev, multiplo sklerozo in motnje zavesti.

Sestava mikroflore (glavni patogeni)

Značilnosti vrste in pogostost identifikacije mikroflore so odvisne od vzrokov za razvoj okužbe.

• Angiogene okužbe, vključno s katetrom, s koagulazno negativnimi stafilokoki - 38,7 %,
  • S. aureus - 11,5 %,
  • Enterococcus spp. -11,3 %,
  • Candida albicans - 6,1 % itd.
• Postoperativni gnojni zapleti
  • koagulazno negativni stafilokoki - 11,7 %,
  • Enterococcus spp. -17,1 %,
  • P. aeruginosa - 9,6 %,
  • S. aureus - 8,8 %,
  • E. coli - 8,5 %,
  • Enterobacter spp. - 8,4 % itd.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaerobna neklostridialna okužba mehkih tkiv

Neklostridialni anaerobi so predstavniki normalne človeške mikroflore in veljajo za oportunistične patogene. Vendar pa anaerobna neklostridijska okužba v ustreznih kliničnih pogojih (huda travma, ishemija tkiva, razvoj okužbe mehkih tkiv v pooperativnem obdobju itd.) povzroči hudo in obsežno okužbo tkiva.

Mikrobni profil vključuje združenje neklostridijskih anaerobov, aerobnih in fakultativno anaerobnih mikroorganizmov.

Glavni povzročitelji anaerobnih neklostridijskih okužb so naslednje vrste:

• gramnegativne paličice - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• grampozitivni koki - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• grampozitivne paličice, ki ne tvorijo spor - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• gramnegativni koki - Veillonella spp.

Povzročitelji anaerobnih neklostridijskih okužb so lahko grampozitivni koki - 72 % in bakterije iz rodu Bacteroides - 53 %, redkeje grampozitivne paličice, ki ne tvorijo spor - 19 %.

Aerobno mikrofloro v povezavi z anaerobno neklostridijsko okužbo predstavljajo gramnegativne bakterije iz družine Enterobactenaceae: E. coli - 71 %, Proteus spp. - 43 %, Enterobacter spp. - 29 %.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Faze okužbe rane

• 1. faza - gnojna rana. Prevladuje vnetna reakcija tkiv na škodljive dejavnike (hiperemija, edem, bolečina), značilen je gnojni izcedek, povezan z razvojem ustrezne mikroflore v mehkih tkivih rane.
• 2. faza - faza regeneracije. Mikrobna invazija se zmanjša (manj kot 10³ ^mikrobov v 1 g tkiva), število mladih celic vezivnega tkiva se poveča. Reparativni procesi v rani se pospešijo.

Pooperativni zapleti

Pojavnost pooperativnih infekcijskih zapletov je odvisna od območja in pogojev kirurškega posega:

• Načrtovane operacije srca, aorte, arterij in ven (brez znakov vnetja), plastične operacije mehkih tkiv, zamenjava sklepov (infekcijski zapleti) - 5%.
• Operacije (aseptični pogoji) na prebavilih, sečilih, pljučih, ginekološke operacije - 7-10 % infekcijskih zapletov.
• Operacije (vnetna in infekcijska stanja) na prebavilih, sečilih in ginekološke operacije - 12-20 % gnojnih zapletov.
• Operacije v pogojih tekočega infekcijskega procesa na organih srčno-žilnega sistema, prebavil, genitourinarnega sistema, mišično-skeletnega sistema, mehkih tkiv - več kot 20 % zapletov.

Diagnoza okužb kože in mehkih tkiv

Ultrazvok - določitev stanja mehkih tkiv (infiltracija) in širjenja infekcijskega procesa (puščanje).

CT in MRI - določanje patološko spremenjenih, okuženih tkiv. Citološki in histološki pregled tkiv rane. Omogoča določitev faze procesa rane in indikacij za plastično zapiranje rane.

Bakteriološki pregled - bakterioskopija, kultura ranske mikroflore. Študije se izvajajo dinamično, kar omogoča določitev vrste patogene mikroflore, občutljivosti na antibakterijska zdravila, indikacij za ponavljajoče se kirurške posege in plastične operacije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje okužb kože in mehkih tkiv

Intenzivna terapija bolnikov z obsežnimi infekcijskimi lezijami mehkih tkiv se izvaja v ozadju radikalnega kirurškega zdravljenja.

Kirurška taktika pri okužbi mehkih tkiv vključuje radikalno ekscizijo vseh neživih tkiv z revizijo sosednjih mehkih tkiv. Mehka tkiva pri anaerobnih okužbah so prepojena s seroznim motnim izcedkom. Kirurški poseg povzroči nastanek obsežne pooperativne rane in potrebo po vsakodnevnih travmatičnih povojih pod anestezijo s spremljanjem stanja mehkih tkiv.

Okužbo velike mehkotkivne mase (več anatomskih struktur) spremljajo splošne manifestacije SIRS, ki so posledica vstopa biološko aktivnih snovi v kri iz poškodovanih tkiv in razvoja sepse. Klinični simptomi vključujejo edem kože, hipertermijo (38–39 °C), levkocitozo, anemijo, klinične simptome hude sepse (disfunkcija ali odpoved notranjih organov, huda zastrupitev, motena zavest).

Antibakterijska terapija

Klinična diagnoza anaerobne neklostridialne okužbe mehkih tkiv vključuje povezavo aerobne in anaerobne mikroflore ter zahteva uporabo zdravil širokega spektra. Zgodnji začetek empirične antibakterijske terapije je treba izvesti z zdravili iz skupine karbapenemov (imipenem, meropenem 3 g/dan) ali sulperazonom 2-3 g/dan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Korekcija antibakterijske terapije

Predpisovanje zdravil glede na občutljivost - se izvede po 3-5 dneh na podlagi rezultatov bakterioloških kultur mikroflore. Pod nadzorom ponovljenih bakterioloških kultur se predpišejo naslednja zdravila (aerobna mikroflora):

• amoksicilin/klavulanska kislina 1,2 g trikrat na dan, intravensko,
• cefalosporini III-IV generacije - cefepim 1-2 g dvakrat na dan, intravensko,
• cefoperazon 2 g dvakrat na dan, intravensko,
• amikacin 500 mg 2-3-krat na dan

Ob upoštevanju dinamike procesa rane je možen prehod na fluorokinolone v kombinaciji z metronidazolom (1,5 g) ali klindamicinom (900-1200 mg) na dan.

Antibakterijsko zdravljenje se izvaja v kombinaciji s protiglivičnimi zdravili (ketokonazol ali flukonazol). Sejanje gliv iz sputuma, krvi je indikacija za intravensko infuzijo flukonazola ali amfotericina B.

Nadzor ustreznosti - ponavljajoče se bakteriološke kulture, tj. kvalitativna in kvantitativna določitev mikroflore v okuženih mehkih tkivih.

Infuzijska terapija [50–70 ml/(kg x dan)] je potrebna za korekcijo izgub vode in elektrolitov v primeru obsežne okužbe mehkih tkiv, odvisno pa je tudi od površine rane. Predpisane so koloidne, kristaloidne in elektrolitne raztopine.

Ustrezen nadzor - periferni hemodinamski parametri, raven centralnega venskega tlaka, urna in dnevna diureza.

Korekcija anemije, hipoproteinemije in motenj strjevanja krvi (po potrebi) - masa rdečih krvničk, albumin, sveže zamrznjena in supernatantna plazma.

Kontrola - klinične in biokemijske krvne preiskave, koagulogram. Detoksikacijska terapija se izvaja z uporabo GF, UV, plazmafereze (po indikacijah).

Nadzor ustreznosti - kvalitativna in kvantitativna določitev strupenih metabolitov s plinsko-tekočinsko kromatografijo in masno spektrometrijo, ocena nevrološkega statusa (Glasgowska lestvica).

Imunokorekcija (sekundarna imunska pomanjkljivost) - nadomestno zdravljenje z imunoglobulini.

Nadzor - določanje dinamike kazalnikov celične in humoralne imunosti.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enteralna in parenteralna prehrana

Popravek izgub beljakovin in energije je nujno potreben sestavni del intenzivne nege v primeru obsežne okužbe mehkih tkiv. Indiciran je zgodnji začetek prehranske podpore.

Raven izgub beljakovin in energije ter vode in elektrolitov ni odvisna le od katabolne faze presnove, hipertermije, povečanih izgub dušika skozi ledvice, temveč tudi od trajanja gnojne okužbe in površine rane.

Obsežna površina rane v 1. fazi procesa celjenja rane povzroči dodatne izgube dušika v višini 0,3 g, tj. približno 2 g beljakovin na 100 ^cm2.

Dolgoročno podcenjevanje izgub beljakovin in energije vodi do razvoja prehranskih pomanjkljivosti in propadanja ran.

Razvoj prehranske pomanjkljivosti pri bolnikih s kirurško okužbo

Trajanje okužbe, dnevi	Zmerna prehranska pomanjkljivost (primanjkljaj telesne mase 15 %)	Huda podhranjenost (primanjkljaj telesne teže več kot 20 %)
Manj kot 30 dni (% bolnikov)	31 %	6 %
30–60 dni (% bolnikov)	67 %	17 %
Več kot 60 dni (% bolnikov)	30 %	58 %

Spremljanje učinkovitosti terapevtske prehrane - raven dušikovega ravnovesja, koncentracija celotnih beljakovin in albumina v plazmi, dinamika telesne teže.

Tako obsežne okužbe kože in mehkih tkiv, zlasti pri razvoju anaerobne neklostridialne okužbe ali nozokomialne (bolnišnične) okužbe, zahtevajo večkomponentno in dolgotrajno intenzivno terapijo.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]