Omfalitis popka: kataralni, gnojni, flegmonozni, nekrotični

Omfalitis je vnetni proces popkovničnega predela in okoliških tkiv, ki je pogostejši pri novorojenčkih. Struktura kože in podkožnega tkiva pri dojenčkih je takšna, da se vnetni proces zelo hitro širi. Zato je tveganje za zaplete pri omfalitisu zelo veliko, kar dokazuje potrebo po poznavanju prvih simptomov in manifestacij te patologije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Statistični podatki kažejo, da je danes od 2 do 7 primerov omfalitisa na 100 novorojenčkov. Glede na posledice je to zelo visoka prevalenca. Povprečna starost ob pojavu simptomov je odvisna od gestacijske starosti: 3–5 dni za nedonošenčke; 5–9 dni za donošene novorojenčke. Pogostost zapletov je odvisna od začetka zdravljenja, in pozneje ko se zdravljenje začne, bolj se povečuje tveganje za smrt, ki lahko traja nekaj ur, ne dni.

[ 4 ], [ 5 ]

Vzroki omfalitis

Popkovina ima vitalno funkcijo, ko je otrok v maternici. Popkovina vsebuje dve arteriji in veno, ki so glavni žili, ki otroka oskrbujejo s kisikom in odstranjujejo ogljikov dioksid. Po rojstvu to funkcijo prevzamejo pljuča, zato se popkovina zaveže in uniči. Popkovina je sestavljena iz dveh arterij in ene vene, obdanih s sluzastim vezivnim tkivom in tanko sluznico. Običajno po rojstvu vnetje na proksimalnem koncu popkovine povzroči odstop popkovine od kože. Ta naravni proces spremlja belkast sluzast izcedek, ki je lahko prisoten tudi v normalnih pogojih.

Pomembno je razumeti, da je popek neposredna vrata v trebušno votlino, zato lahko vsaka okužba tkiva povzroči hitro širjenje okužbe globoko v notranjost. Po rojstvu se na popek namesti sponka, ki sčasoma odpade, tako da ostane suh in čist popek. V normalnih pogojih popek odpade med petim in petnajstim dnem po rojstvu otroka. Po tem obdobju mora biti mesto popka suho, čisto in ne sme krvaveti.

Popkovina je primeren "medij" za rast in razmnoževanje bakterij, saj vsebuje živo tkivo, ki se zlahka okuži. Vzroki za omfalitis so torej mikroorganizmi, ki vstopijo v kožo popka in globlja tkiva ter povzročijo vnetni proces. Okužba se lahko razširi na popkovnične krvne žile, limfne žile trebušne stene in krvne žile okoliških tkiv.

Kot najpogostejši povzročitelji tega vnetja je bilo ugotovljenih več bakterijskih vrst. Omfalitis lahko povzroči ena sama vrsta ali kombinacija aerobnih in anaerobnih mikrobnih vrst.

Aerobni organizmi vključujejo: Staphylococcus aureus (najpogostejši), streptokok skupine A, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Anaerobne vrste povzročajo približno 30 % primerov omfalitisa: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Patogeneza sprememb pri omfalitisu je, da bakterije privlačijo polimorfonuklearne levkocite v popkovino kot naravni obrambni mehanizem telesa. Viri potencialno patogenih bakterij, ki kolonizirajo popkovino, so materin porodni kanal in različni lokalni bakterijski viri na mestu rojstva. Ko se levkociti prvi odzovejo na vir okužbe, se nato aktivirajo monociti in limfociti, ki dopolnjujejo vnetni odziv. Sproščajo se različni citokini in biološko aktivne snovi, ki vodijo do infiltracije kože in mehkih tkiv okoli popka. Tako pride do lokalnih vnetnih sprememb. Proces se zelo hitro razširi ne le na globoka tkiva, temveč tudi na podkožno tkivo, kar dodatno podpira proces uničenja teh tkiv. Pride do infiltracije nevtrofilcev, za katero so značilne izrazite eksudativne manifestacije in nastanek gnojnega procesa. Če se otrok ne zdravi, se tvorijo žarišča nekroze, mikroorganizem pa lahko prodre v kri in povzroči sepso.

Obstaja nekaj takega kot "omfalitis iz krpe". Kaj je to? Ko mikroorganizmi med celjenjem pridejo na tkivo popka, povzročijo vnetje. Ta koncept pomeni, da je pri nekaterih dojenčkih vir omfalitisa lahko nepravilna nega popka doma ali neustrezni higienski ukrepi. To vključuje drgnjenje nezaceljenega popka z krpo, zdravljenje popkovnega štrca z antiseptičnimi raztopinami, maceracijo popka s plenico in druge dejavnike, ki vodijo do eksogene okužbe rane na nezaceljeni popku. Zato je glavni dejavnik pri razvoju omfalitisa nepravilna postnatalna nega popka. Način nege popkovine po rojstvu vpliva tako na bakterijsko kolonizacijo kot na čas ločitve popka. Med pogoste dejavnike tveganja za razvoj neonatalnega omfalitisa spadajo nenačrtovan porod doma, nizka porodna teža, dolgotrajna ruptura plodovih ovojnic, kateterizacija popka in horioamnionitis. Med dejavnike tveganja spadajo tudi stanja imunske pomanjkljivosti pri novorojenčkih; genetske okvare, povezane s kontraktilnimi beljakovinami med porodom; sindrom pomanjkanja adhezije levkocitov in okvara gibljivosti nevtrofilcev. Če ima mati kronične ali akutne vnetne bolezni genitalij, ti mikroorganizmi kolonizirajo otrokovo kožo in so lahko posledično etiološki dejavnik omfalitisa.

[ 10 ], [ 11 ]

Simptomi omfalitis

Simptomi omfalitisa se lahko pri donošenih dojenčkih razvijejo akutno, pri nedonošenčkih pa so prvi znaki lahko latentni zaradi nerazvite temperaturne reakcije.

Klinične značilnosti omfalitisa se pri otrocih različnih starosti razlikujejo po resnosti. Prvi znaki omfalitisa pri novorojenčkih so pojav težav s hranjenjem, nato pa otrok postane vse bolj razdražljiv, letargičen ali zaspan, ko se je okužba že razširila. Poleg tega se pojavijo znaki lokalizirane okužbe: prisotnost neprijetnega vonja po gnoju iz popkovine; rdečina kože okoli popka, otekanje kože na tem področju. Izcedek iz popka je lahko prozoren, če pa se pojavi nekaj časa po tem, ko se je popek začel celiti, bi to moralo biti zaskrbljujoče. Temperaturna reakcija pri novorojenčkih se ne razvije pogosto, vendar se lahko z naraščajočo zastrupitvijo zaradi širjenja okužbe globoko v tkiva popka zviša tudi telesna temperatura otroka. Vsaka sprememba barve kože okoli popka se lahko šteje za enega od nevarnih simptomov, ki lahko signalizirajo vnetje.

Akutni omfalitis pri starejših otrocih je manj pogost, saj ni neposredne poti za okužbo. Vendar pa se pri otrocih z imunskimi pomanjkljivostmi lahko na ozadju okužbe rane ali poškodbe kože na tem področju pojavi vnetni proces popka. Takrat so simptomi bolj izraziti: zastrupitev; bolečina v predelu popka, na katero otrok opozarja; hipertermija.

Omfalitis pri odraslih je običajno povezan z neustrezno higieno in poglabljanjem popkovine v globoke plasti podkožnega tkiva zaradi debelosti. Pogosto je vnetje popkovnice posledica razvoja omfalitisa pri odraslih kasneje. Sprva se pojavijo značilne kožne spremembe, ki se pojavijo po poškodbi popkovine ali teden dni kasneje. V tem obdobju se rana v popku šele začne celiti, ko se pojavita izcedek in neprijeten vonj. Ko se okoli popkovničnega obroča že pojavi nekrotično tkivo, koža postane temnejša in je lahko videti kot močan udarec ali modrica. Nato se lahko pojavijo razjede in bolečina se poveča. Omfalitis pri odraslih redko povzroči zaplete, saj odrasli poiščejo pomoč v začetnih fazah. Omfalitis pri novorojenčkih velja za bolj nevarnega, saj ga je težje diagnosticirati, vnetni proces pa se širi bliskovito hitro.

Glede na stopnjo razširjenosti infekcijskega procesa obstaja nekaj vrst omfalitisa. Preprosti omfalitis je značilen po začetnih manifestacijah brez resnih zapletov. To je običajno prvi dan bolezni, ko proces prizadene le predel kože okoli popka. Kataralni omfalitis se razvije, ko sta koža in podkožno tkivo poškodovana na začetku bolezni. V tem primeru se lahko pojavijo začetne manifestacije edema, rdečice kože in sluznega izcedka iz popka prozorne narave. Serozni omfalitis je sproščanje sluzi serozne narave iz popka, kar se lahko pojavi tudi v normalnih pogojih. Pri velikem številu mikrobov v žarišču vnetja se mobilizira ogromno število nevtrofilnih levkocitov, kar spremlja njihova smrt in sproščanje gnoja. Tako se lahko kataralni proces hitro spremeni v gnojni omfalitis. To spremlja pojav neprijetnega vonja iz vnetih tkiv in zelenega ali rumenega izcedka.

Če se proces razširi na globlje plasti kože in tkiva, se razvije flegmonozni omfalitis. Flegmonozni omfalitis povzroča nastajanje dejavnikov (enega ali več mikroorganizmov), ki neposredno vodijo do smrti tkivnih celic, razgradnje celičnih membran z bakterijskimi encimi. Toksini, ki nastajajo v anaerobnem okolju nekrotičnega tkiva, omogočajo organizmom hitro širjenje po tkivnih ravninah. To vodi do uničenja mišic in vezivnega tkiva, kar organizmom omogoča nadaljnjo rast in povečanje proizvodnje toksinov. Zaradi progresivnega globokega uničenja tkiva so lahko takšne okužbe usodne, če se ne zdravijo hitro. Poleg tega povečanje lokalnega edema povzroči stiskanje mišic znotraj njihove fascije, kar lahko privede do ishemične mišične nekroze in razvoja nekrotičnega omfalitisa. To je zadnja faza akutnega omfalitisa, ki je pri novorojenčkih povezana z visokim tveganjem za smrt.

Zapleti in posledice

Posledice in zapleti omfalitisa se lahko pojavijo, ko bakterije kolonizirajo popkovino in neposredno vstopijo v krvni obtok. Najpogostejši zapleti so širjenje okužbe na zdrava tkiva. Tako se razvijejo nekrotični fasciitis, absces, flegmon in peritonitis.

Nekrotizirajoči fasciitis se hitro širi in je lahko usoden. Prvi znaki lahko vključujejo otekanje in rdečico kože okoli okužbe, pa tudi napetost kože ter njeno ostro bolečino in krepitus ob dotiku. Peritonitis se razvije, ko so v proces vključene žile, ker je popkovna vena neposredna pot do peritoneuma. Tako mikroorganizmi iz kože vstopijo v peritoneum in tam povzročijo vnetje.

Vsak zaplet omfalitisa močno poveča tveganje za smrt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika omfalitis

Diagnoza omfalitisa mora biti zgodnja, potem bo učinek zdravljenja hiter, zapleti pa se bodo razvili z manjšo verjetnostjo. Če se pojavi kakršen koli sumljiv izcedek iz popka ali sprememba barve kože, se je treba posvetovati z zdravnikom. Vizualni pregled je pomemben, saj je mogoče ugotoviti barvo kože, naravo izcedka in njegov vonj. Če gre za novorojenčka, je treba pojasniti, kako se je popkovina zacelila. Pri starejših otrocih je treba pojasniti, ali je prišlo do poškodbe tega področja.

Preiskave, ki so potrebne pri sumu na omfalitis, so popolna krvna slika. Spremembe v obliki nevtrofilije ali nevtropenije kažejo na akutno okužbo. Včasih je treba s progresivnim poslabšanjem stanja na ozadju omfalitisa izključiti sepso. Za to se preučujejo širši kazalniki - razmerje med številom nezrelih nevtrofilcev in zrelih, ki presega 0,2 v primeru sistemske bakterijske okužbe, pojavi pa se lahko tudi trombocitopenija.

Drugi nespecifični laboratorijski testi, ki se lahko uporabijo za oceno resnosti vnetnega procesa pri omfalitisu, vključujejo: nevtrofilni CD64, prokalcitonin, C-reaktivni protein in hitrost sedimentacije eritrocitov.

Potrditveni diagnostični kriteriji za sepso in sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije so: razmaz periferne krvi, fibrinogen, D-dimer, protrombinski čas in aktivirani parcialni tromboplastinski čas. Za izolacijo in identifikacijo mikroorganizmov pri omfalitisu se uporabljajo razmazi iz popkovničnega izcedka in krvna kultura.

Instrumentalna diagnostika vključuje: abdominalno ultrazvočno diagnostiko za odkrivanje prisotnosti peritonitisa. Ultrazvok in CT pokažeta anatomske nepravilnosti, fascialno odebelitev in tekočino v tkivih.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo omfalitisa je treba izvajati predvsem z normalnim seroznim procesom, ki se lahko pojavi ob normalnem celjenju popka. V normalnih pogojih se lahko v predelu popka med popkovino in trebušno steno kopiči tekočina. To se lahko po odpadanju popka kaže kot serozni izcedek. Če pa ni rdečice ali sistemskih reakcij, potem to ni omfalitis.

Zapoznela epitelizacija popka lahko pusti motno sivo-rožnat granulom, iz katerega izceja tekočina. Tak granulom je treba razlikovati od abscesa.

Prav tako je treba razlikovati med omfalitisom in popkovno fistulo. Popkovna fistula se lahko pojavi, ko okužba iz trebušne votline skozi upogljivo mesto - popek - začne priti na kožo. V tem primeru sama popkovna odprtina ni vključena v vnetni proces. Pri omfalitisu pride predvsem do vnetja mehkih tkiv okoli popka, kar je mogoče opaziti takoj.

Zdravljenje omfalitis

Zdravljenje omfalitisa se vedno izvaja v bolnišnici. Če je otrok nedonošenček ali novorojenček, ga bo morda treba zdraviti na intenzivni negi.

Cilj zdravljenja omfalitisa je odstranitev bakterijskih patogenov in odprava povezanih simptomov s preprečevanjem zapletov. Nujna je hitra in ustrezna uporaba protimikrobnih zdravil. Antibiotiki so pri omfalitisu obvezni; včasih je treba uporabiti celo dve zdravili hkrati. Izbira antibiotikov mora biti odvisna od rezultatov testov občutljivosti. Priporočljiva je kombinacija ampioksa, oksacilina, meticilina in gentamicina z metronidazolom za anaerobe. V nezapletenih primerih je primerno kratkotrajno zdravljenje 7 dni, v bolj zapletenih primerih z razvojem zapletov pa je potrebnih 10–14 dni parenteralne uporabe. V primeru zapletov, kot so hipotenzija, diseminirana intravaskularna koagulacija in odpoved dihanja, je priporočljivo dajanje intravaskularnih tekočin in transfuzij krvi ali plazme.

Empirična protimikrobna terapija mora biti celovita in mora zajemati vse možne patogene v okviru klinične situacije. Zdravila, ki se lahko uporabijo, vključujejo:

1. Ampicilin je penicilin širokega spektra. Preprečuje sintezo bakterijskih celičnih sten med aktivno replikacijo in povzroča baktericidno delovanje proti občutljivim organizmom. Je baktericiden proti organizmom, kot so Listeria, nekateri stafilokoki, nekateri sevi Haemophilus influenzae in meningokoki. Odmerek za intramuskularno in intravensko uporabo je 45 miligramov na kilogram. Zdravilo je treba razdeliti v tri odmerke. Neželeni učinki vključujejo disfunkcijo jeter in drisko. Previdnostni ukrepi: Ne uporabljajte, če je v družinski anamnezi alergija na penicilin.
2. Oksacilin je antistafilokokni penicilin, ki deluje specifično na ta patogen. Baktericidni antibiotik, ki zavira sintezo celičnih sten. Uporablja se za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo stafilokoki, ki proizvajajo penicilinazo. Uporablja se lahko za začetek zdravljenja, če obstaja sum na stafilokokno okužbo. Odmerjanje je 50 miligramov na kilogram. Neželeni učinki vključujejo okvaro vida, alergijski izpuščaj in črevesno disfunkcijo.
3. Netilmicin je aminoglikozidni antibiotik, ki deluje proti gramnegativnim bakterijam. Odmerek zdravila za intravensko uporabo je 10 miligramov na kilogram telesne teže. V akutnem obdobju se antibiotik daje intravensko. Neželeni učinki lahko vključujejo toksične učinke na slušne organe, ledvice in alergijske reakcije.
4. Klindamicin – uporablja se za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo anaerobne bakterije. Zdravilo je učinkovito tudi proti aerobnim in anaerobnim streptokokom (razen enterokokov). Zavira rast bakterij z blokiranjem disociacije peptidil-tRNA iz ribosomov, kar vodi do prekinitve sinteze beljakovin, odvisne od RNA. Odmerjanje – 8–10 miligramov na kilogram. Neželeni učinki – alergijske reakcije, učinki na organ vida.
5. Vankomicin je antibiotik, ki deluje baktericidno proti večini aerobnih in anaerobnih grampozitivnih kokov in bacilov. Je rezervno zdravilo in se priporoča pri zdravljenju suma na koagulazno negativno stafilokokno sepso. Odmerjanje - začetni odmerek 15 miligramov, nato 10 miligramov na kilogram telesne teže. Neželeni učinki - dihalna stiska, nevtropenija.

Tako so antibiotiki obvezna zdravila pri zdravljenju omfalitisa. Poleg tega se uporablja simptomatska terapija - antipiretiki, infuzijska terapija za lajšanje zastrupitve. Mazila za omfalitis se redko uporabljajo, saj lahko v primeru izrazitega vnetnega procesa povzročijo kršitev procesa celjenja. Levomekol je mazilo, ki se pogosto uporablja pri preprostem omfalitisu. To je hidrofilno mazilo, ki ima lastnost izvlečenja gnojne in sluzaste vsebine. Uporablja se v akutnem obdobju, kot ga predpiše zdravnik.

Vitamini in fizioterapija se lahko uporabijo, ko si otrok opomore.

Tradicionalna in zeliščna zdravljenja so omejena, saj je omfalitis vnetni proces, ki se zelo hitro širi in vodi do posledic, zato lahko takšne metode le otežijo njegov potek.

Obolevnost in umrljivost pri omfalitisu sta odvisni od razvoja zapletov in pravočasnega začetka zdravljenja. Zato mora zdravniški poseg pri omfalitisu temeljiti na kompleksnem zdravljenju kirurških zapletov. Kirurško zdravljenje se izvaja, ko se v popkovnem predelu pojavi gnojna vsebina - primarno kirurško zdravljenje. Če se pojavijo drugi zapleti, je treba antibakterijsko zdravljenje dopolniti s kirurškim posegom. Kirurški poseg pri omfalitisu se izvaja za sanacijo vira okužbe in drenaže.

Za nekrotizirajoči fasciitis je značilno nastanek področij nekroze fascije in nato mišic. Glavna naloga zdravljenja tega zapleta je odstranitev odmrlega ali degeneriranega tkiva z zdravljenjem ran in izpiranjem. Po celjenju se lahko velike rane kasneje zašijejo ali nadomestijo s kožnim presadkom.

Peritonitis brez trebušnega abscesa morda ne zahteva kirurškega posega, okužbo pa je mogoče nadzorovati s širokospektralnimi intravenskimi antibiotiki. Intraperitonealni absces, potrjen z ultrazvokom ali laparotomijo, je treba kirurško popolnoma odstraniti in drenirati. Intraperitonealni absces je treba odstraniti med laparotomijo.

Preprečevanje

Preprečevanje omfalitisa je predvsem ustrezna nega popkovine novorojenčka. Danes ta koncept vključuje čim manj posredovanja osebja in staršev ter potrebo po tem, da je popek ves čas suh in čist. Zato po odpustu domov ni treba mazati popka z ničemer, temveč otroka preprosto okopati v čisti prekuhani vodi, ne da bi drgnili celjenega mesta popka. Pomembno je preprečevanje zapletov, zato se je treba v primeru kakršnega koli izcedka iz popka ali poslabšanja splošnega stanja otroka na tej podlagi posvetovati z zdravnikom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Napoved

Prognoza za omfalitis je na splošno ugodna, vendar lahko zapleti, če se ne zdravijo pravočasno, povzročijo smrtnost do 7-15 %. Pri 4 % novorojenčkov z lokalizirano obliko omfalitisa se razvije klinična slika sepse. Smrtnost kljub uspehom sodobne medicine ostaja visoka in pri donošenih otrocih dosega 30-40 %, pri nedonošenčkih pa 50 % ali več. Takšna prognoza še enkrat dokazuje veliko potrebo po pravočasni diagnozi omfalitisa.

Omfalitis je patologija, ki jo je mogoče videti, zato bi morale kljub hitremu širjenju vnetja pri omfalitisu diagnozo postaviti tudi matere na podlagi vizualne ocene popka. Nepravočasna diagnoza in zdravljenje omfalitisa vodita do invalidnosti ali smrti otrok. Zato preprečevanje, pravočasna diagnoza in učinkovito zdravljenje nimajo le medicinskega, temveč tudi družbenega pomena.