Onihokriptoza nohtov

Motnja, pri kateri noht vrašča v stranski del nohta, se imenuje "onihokriptoza". Težava se najpogosteje pojavi na predelu palca na nogi, čeprav ni izključena tudi prizadetost prstov na rokah in nogah. Onihokriptozo spremlja vnetna reakcija, posledično bolečina, rdečina, oteklina. Vraščanje se pojavi na eni strani, zelo redko na obeh straneh. V večini primerov je treba patologijo zdraviti kirurško: če se to ne stori, se lahko proces zaplete, zagnoji in razširi na sosednja tkiva. S pravočasnim zdravljenjem je izid običajno ugoden. [ 1 ]

Zgodovinska dejstva

Onihokriptoza nohtov na nogah je dolgo znana težava, ki so jo opisali že Hipokrat v 5. stoletju pred našim štetjem, srednjeveški znanstvenik Avicena, bizantinski zdravnik Pavel Ajginski (7. stoletje) in arabski zdravnik Abu-al-Kasima (Albukasis). V antiki so zdravilci bolezen zdravili z odstranitvijo stranskega nohtnega stebla, roba nohtne plošče in z kavterizacijo granulacij nohtne gube.

Nekoliko kasneje je francoski zdravnik Ambroise Paré (16. stoletje) predlagal zdravljenje onihokriptoze z radikalno odstranitvijo hipertrofičnih tkiv z nadaljnjo kavterizacijo rane.

Znani italijanski anatom Hieronymus Fabricius je raje odstranil vraščeni del nohta, francoski vojaški kirurg Guillaume Dupuytren pa je v 18. stoletju uvedel kombinirano metodo odstranjevanja nohtne plošče z nadaljnjo kavterizacijo.

Sistematizacijo ukrepov zdravljenja onihokriptoze je že v 19. stoletju izvedel nemški zdravnik Michaelis. Malo kasneje je francoski zdravnik Bodin predlagal različico klinaste resekcije nohta, ki so jo nato dopolnili še drugi kirurgi - zlasti dr. Emmert. Ti načini zdravljenja so postali najbolj razširjeni v medicini.

Epidemiologija

Po podatkih iz devetdesetih let prejšnjega stoletja se razširjenost onihokriptoze giblje med 2,5 in 5 %. Moški so pogosteje prizadeti.

Incidenca bolezni ima izrazite starostne vrhove. Tako je onihokriptoza veliko pogostejša pri otrocih in mladih moških, starih 10–14, 16–19 let, pa tudi pri osebah, starejših od 50 let. Omeniti velja, da je pogostost patologije pri moških in ženskah v starosti 30 let približno enaka. Najvišji vrh obolevnosti pade na obdobje 16–19 let.

Omeniti velja, da onihokriptoza spada med tako imenovane "bolezni civilizacije", saj je ni v regijah, kjer ljudje tradicionalno raje hodijo brez čevljev.

Onihokriptoza na rokah je veliko manj pogosta kot na prstih spodnjih okončin. Med prsti na nogah je pogosteje prizadet palec.

Vzroki onihokriptoza

Razlogi za razvoj onihokriptoze so raznoliki, razdeljeni so v dve kategoriji: endogeni (notranji) in eksogeni (zunanji).

Endogeno povzročena onihokriptoza je dedna patologija in je povezana s posebnostmi anatomije nohtov in prstov - zlasti s strukturo nohtnih plošč ali stranskih valjev. Najpogosteje opaženo vraščanje je povečana, ob straneh poševna, deformirana plošča, ki prečno vstopa v stranski periungualni valj. Mehke in ravne plošče so veliko manj pogoste.

Onihokriptoza se pogosteje pojavlja pri ljudeh, ki imajo ogromne, močno štrleče stranske periungualne valje nad površino nohta.

Med najpogostejšimi endogenimi vzroki lahko samozavestno naštejemo ukrivljenost kosti stopala - na primer varusna ali valgusna ukrivljenost, ploska stopala. Znanstveniki so preučevali in potrdili vlogo nepravilnega medfalangealnega kota palca na nogi (norma kota ne sme presegati 10°) pri razvoju onihokriptoze. Ljudje z medfalangealnim kotom več kot 15° in bolniki s povečano gibljivostjo sklepov stopala so še posebej ogroženi zaradi vraščanja nohtov.

Pomembna je tudi debelina nohtne plošče, širina bočnega zvitka in medialni odklon prsta. Dedna vrsta onihokriptoze se pogosteje razvije pri osebah z I. in II. stopnjo sorodstva.

Med zunanjimi vzroki se najpogosteje omenjajo nezadostna in neredna higiena stopal, nepravilna nega nohtov, uporaba neprimerne velikosti čevljev in poškodbe stopal.

Pogosti vzroki onihokriptoze po pogostosti pojavljanja:

• Nepravilno striženje nohtov (več kot 70 % primerov);
• Nepravilno nameščeni čevlji (več kot 45 % primerov);
• Velik kot premika nohta (več kot 35%);
• Prekomerna telesna teža (več kot 30%);
• Poškodbe stopal (več kot 20 %);
• Hormonske spremembe, nosečnost (več kot 20 % bolnic);
• Povečano potenje stopal (več kot 15%).

Dejavniki tveganja

Glavni izzivalni dejavniki, ki lahko vodijo do razvoja onihokriptoze, so nošenje tesnih čevljev, debelih nogavic, pa tudi prekomerno potenje stopal, debelost in sladkorna bolezen.

K vraščanju nohtne plošče lahko prispeva več sistemskih patologij - zlasti govorimo o artritisu, imunsko pomanjkljivih stanjih, tumorskih procesih, motnjah krvnega obtoka spodnjih okončin. Na splošno lahko vsak dejavnik, ki izzove konflikt med mehkimi tkivi in nohtno ploščo, na primer negativno vpliva:

• Stalna obremenitev stopala in prstov;
• Tesni, trdi, neudobni čevlji;
• Ponavljajoče se poškodbe stopal, prstov na nogah;
• Nezadostno upoštevanje higienskih pravil;
• Prirojene in pridobljene ukrivljenosti stopal;
• Prekratki nohti;
• Prekomerna telesna teža;
• Sladkorna bolezen;
• Nalezljive in vnetne bolezni nohtov in mehkih tkiv;
• Artritis;
• Hiperhidroza.

Predispozicijski dejavniki so:

• Nenavadne konfiguracije nohtne postelje;
• Deformirane nohtne plošče;
• Genetsko prenosljiva nagnjenost k onihokriptozi.

Tveganja se pomnožijo z nošenjem nepravilne obutve, nepravilnim ali nerednim striženjem nohtov.

Patogeneza

Temeljita analiza verjetnih vzrokov za razvoj onihokriptoze nam je omogočila, da smo ugotovili osnovne patogenetske mehanizme bolezni:

1. Poškodba epidermalnega tkiva lateralnega periungualnega zvitka je najpogostejši mehanizem, ki ga običajno "sproži" uporaba stiskalnih čevljev neprimerne velikosti. Epidermis se lahko poškoduje pri izvajanju pedikure, obrezovanju stebla in nohtov. Težavo lahko zaplete okužba, izrazit bolečinski sindrom in rast granulacijskega tkiva.
2. Stiskanje mehkotkivnih struktur, lokaliziranih pod nohtno ploščo, je mehanizem, ki nastane zaradi kostnih sprememb glavne falange. Nohtna matrica je dobro pritrjena na kost. Ko se distalni del interfalangealnega sklepa razširi, pride do zoženja in izbočenja ustreznega območja nohta, kar je lahko posledica artritisa, travmatske poškodbe ali kirurškega posega. Posledično se stisnjena nohtna postelja ukrivi.
3. Otekanje periungualnih tkiv je možno v zgodnjem otroštvu, pa tudi pri odraslih z razvojem vnetnih procesov in travm na tem področju.

Faze

Trenutno so znane različne vrste klasifikacije onihokriptoze. Najpogostejša velja za klinično klasifikacijo, ki temelji na začetnih kliničnih informacijah in resnosti patologije. Poznavanje individualnih značilnosti bolezni je veliko lažje izbrati najoptimalnejši terapevtski režim. Merila, ki se uporabljajo pri klasifikaciji onihokriptoze: eritem kože, lokalna infekcijska reakcija, oteklina, izcedek, odebelitev in zadebelitev lateralnega periungualnega zvitka, sindrom bolečine in pojav granulacij.

Heifetzova klasifikacija stopenj:

1. Rahla rdečina in otekanje stranskih stebel nohta.
2. Akutno nalezljivo stanje, gnojenje.
3. Kronično infekcijsko stanje, nastanek granulacij, hipertrofija sosednjih tkiv.

Frostova klasifikacija stadijev onihokriptoze:

1. Na strani nohtne plošče se pojavi vraščenost (izrastek).
2. Plošča je ukrivljena.
3. Pojavijo se znaki hipertrofije mehkih tkiv.

Mosenova klasifikacija stopenj:

1. Vnetna faza (za katero so značilni rdečina, oteklina in bolečina ob pritisku, medtem ko je noht normalnega videza).
2. Razdeljena je na stopnjo II-A (povečana bolečina, gnojni izcedek in znaki okužbe, širjenje edema na zunanjo stran plošče manj kot 3 mm) in II-B (enako, s širjenjem edema več kot 3 mm).
3. Faza hipertrofije (spremlja jo obsežna rast granulacij in lateralno zvijanje tkiva čez ploščo).

Klasifikacijo stadijev po Martinez-Novi dopolnjuje četrta stopnja, tako imenovana "huda hipertrofija". Za to stopnjo je značilna kronična ukrivljenost prsta z vključenostjo obeh valjev, ki pokrivata široki del plošče.

Klinejeva klasifikacija vključuje pet stopenj:

1. Stopnja lokalnega draženja lateralnega zvitka. Brez izrazite infekcijske reakcije in brez granulacije.
2. Stadij infekcijskega procesa v stranski gubi z gnojnim izcedkom ali/in granulacijo.
3. Infekcijski proces z več homotipičnimi epizodami onihokriptoze z anamnezo onihokriptoze.
4. Infekcijsko-vnetna onihokriptoza z nepopolnim odstopom stranskega dela nohta.
5. Infekcijsko-vnetna onihokriptoza z nepopolno ali popolno odluščitvijo nohtne plošče.

Razvrstitev po vrsti glede na vzrok onihokriptoze:

1. Onihokriptoza se pojavi pri bolnikih z normalnimi stopali in odsotnostjo somatskih bolezni. Vzroki so: nezadostna higienska oskrba, uporaba tesnih čevljev.
2. Obstajajo prirojene ali pridobljene ukrivljenosti stopal in/ali prstov na nogah.
3. Pacientu diagnosticirajo somatske patologije, ki povzročajo motnjo perifernega pretoka krvi, trofične motnje.
4. Druga in tretja vrsta etiologije sta kombinirani ali pa se odkrije glivična okužba ali osteomielitis.
5. Onihokriptoza je ponavljajoča se.

Onihokriptoza pri otroku

Onihokriptozo pogosto diagnosticirajo pri otrocih od zgodnjega otroštva do adolescence. V večini primerov se težava pojavi na palcih na nogah, lahko pa prizadene tudi druge prste na nogah, vključno z rokami. Ko plošča zraste v mehka tkiva, prst postane rdeč, otekel in boleč pri hoji.

Pri dojenčkih je glavni vzrok težave nepravilno obrezovanje roba zraslega nohta. Zaradi neizkušenosti mnogi starši čim bolj postrižejo stranske robove, kot da bi zaokrožili ploščo, da se dojenček ne bi praskal. Vendar pa lahko takšne manipulacije po določenem času povzročijo kršitev konfiguracije in rasti nohtov, vključno z njihovim vraščanjem.

Tveganje za nastanek motnje se znatno poveča, če ima otrok močno dedno nagnjenost v smislu onihokriptoze. Pomembno vlogo igrajo tudi prirojene deformacije prstov ali nohtne plošče, podhranjenost, prekomerna telesna teža in rahitis.

Zapleti in posledice

Danes obstaja veliko metod za korekcijo onihokriptoze - tako kirurških kot konzervativnih. Kljub temu je učinkovitost teh metod zdravljenja nezadostna, glavne posledice težave pa so njene ponovitve. Poleg tega mnogi specialisti aktivno izvajajo popolno odstranitev nohta (Dupuytrenova metoda), kar pomeni veliko tveganje za kozmetične napake in poslabšanje podporne funkcije prizadetega prsta. Pri mnogih bolnikih odstranitev nohtne plošče zagotavlja le začasen učinek, saj se onihokriptoza, ko noht zraste nazaj, pogosto ponovi.

Če se zdravljenje onihokriptoze zanemari, se lahko razvijejo naslednji zapleti:

• Absces (nastanek pustule v mehkem tkivu);
• Gnojni panaris;
• Flegmon (gnojni fokus brez jasno opredeljenih meja);
• Limfadenitis (vnetni proces v limfnem sistemu);
• Osteomielitis (poškodbe kosti);
• Mrhovina (infekcijski vnetni proces).

Diagnostika onihokriptoza

Onihokriptozo je težko zamenjati z drugimi patologijami. Kirurg postavi diagnozo že med prvim pregledom in kliničnim pregledom. Po potrebi predpiše posvetovanja z drugimi specialisti: endokrinologom, imunologom, specialistom za nalezljive bolezni, dermatologom.

Laboratorijska diagnostika lahko vključuje splošni krvni test, preiskave strjevanja krvi, Wassermanovo reakcijo, določanje ravni sladkorja v krvi. Obvezno je izključiti prisotnost glivične okužbe. V ta namen se izvaja dermatoskopija, mikroskopija strganin s prizadetega prsta in sejanje patološkega biomateriala na hranilne medije.

Če onihokriptozo zaplete sekundarna okužba, je treba patogen identificirati s kulturo izločkov, da se ugotovi odpornost na antibiotike.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza je potrebna za izključitev osteofitov (kostnih izrastkov) falange prstov, vnetnih procesov, kot je paronihija, periungualnih tumorjev benigne in maligne narave. Najpogosteje je treba onihokriptozo razlikovati od patologij nohtov in ležišča, debel in končne falange, zlasti:

• Piogeni granulom - ko se nahaja pod robom nohta ali na valju, je videti kot majhen vnet vozel, ki se postopoma povečuje. Površina nad njim je hiperemična, sploščena, lahko je prekrita z gnojno-serozno ploščo ali sušno skorjo.
• Kandido-glivična in piokokna paronihija - se razvije, ko se vnetni odziv v mehkih tkivih gredi poslabša.
• Subnohtna eksostoza je benigna rast kostnega tkiva, pogosto posttravmatske etiologije. Ima videz goste mase s težnjo po povečanju velikosti.
• Periungualni ali subnail fibrom je benigna mezenhimska tvorba, neboleča, ki postopoma vodi do distrofije nohta vse do uničenja nohta.
• Periungualni ali subnail hondroma je benigna neoplazma hialinskega ali vlaknasto-hrustančnega tkiva, ki ima videz samotnega tumorja trdne konsistence.
• Dermoidna cista ležišča - kršitev razvoja tkiva z nastankom epitelijske votline, v kateri so lahko delci keratinizacije, lasje.
• Glomusne neoplazme so benigna Barre-Massonova bolezen, ki se kaže kot nastanek vensko-arterijskih anastomoz znotraj kapsule nevronskega in vezivnega tkiva.
• Maligne neoplazme (sarkomi, melanomi postelje in valjev).

Zdravljenje onihokriptoza

Konzervativne metode zdravljenja se uporabljajo relativno redko in le v zvezi z blagimi primeri onihokriptoze. Takšne metode lahko razdelimo v naslednje skupine:

1. Lokalno zdravljenje z mazili in zdravilnimi raztopinami.
2. Izolacija vraščenega dela lamine od mehkih tkiv.
3. Nošenje ortopedskih pripomočkov, ki pomagajo sploščiti lamino in dvigniti vraščeni del nohta.

Zdravljenje na domu vključuje:

• Temeljito umivanje prizadete okončine;
• Sušenje z vatirano palčko s tamponado območja vraščanja s pripravki iz kamilice, ognjiča, rakitovca in olja čajevca.

Priporočljivo je kopel z antiseptičnimi raztopinami - na primer z dodatkom 5 ml raztopine amoniaka na 1 liter vode ali kalijevega permanganata ali hipertonične raztopine natrijevega klorida, pa tudi z infuzijami hrastovega lubja, kolanhoe, kamilice. Indicirano je redno zdravljenje perinohtnega območja z raztopino briljantno zelene, joda, metilenskega modrega, fukorcina, klorofilipta. Uspešno se uporabljajo losjoni in obkladki z oniholizinom, dioksidinom, furacilinom, rivanolom.

Priporočena mazila:

• Levomekol;
• Betadin;
• Pripravljena protivnetna mešanica (za 5 g kristalnega joda - 10 ml 20% vodne raztopine kalijevega jodida, 10 g salicilne kisline, 60 g lanolina in 28 ml dimeksida).

Med noht in steblo se namestijo povojni trakovi, navlaženi z antibiotiki (npr. kanamicin z novokainom).

Ortopedske terapije, ki spodbujajo izolacijo vraščenega nohta, so pokazale dober učinek. Na predel nohta se namestijo ortopedski pripomočki iz kovinskega kompozita, ki pomagajo zravnati ploščo in sprostiti vraščeni rob.

Konzervativne metode zdravljenja so minimalno travmatične, se lahko uporabljajo doma in ne zahtevajo hospitalizacije bolnika. Vendar pa konzervativna terapija ne bo pomagala pri hudi onihokriptozi ali ponavljajoči se bolezni, ortopedski pripomočki na farmacevtskem trgu pa so običajno precej dragi. Zato pride v ospredje kirurška korekcija.

Poleg popolne in delne odstranitve plošče se aktivno uporabljajo tudi hladna izpostavljenost (krioterapija), laserska in ultrazvočna terapija, radio- in elektrokoagulacija, metoda kemičnega uničenja ter mikrokirurgija. Najbolj priljubljena že vrsto let ostaja marginalna resekcija nohta - tehnično nezahtevna operacija, relativno minimalno travmatična in zagotavlja zadovoljiv kozmetični učinek. Med pomanjkljivostmi tega posega je mogoče omeniti le visoko tveganje za ponovitev onihokriptoze (po različnih podatkih - od 13 do 28%).

Laserska matriksektomija z uporabo diodnega laserja lahko zmanjša pogostost ponovitve onihokriptoze in optimizira splošno učinkovitost zdravljenja bolezni. Najpogosteje se uporablja ogljikov dioksidni laserski skalpel infrardečega spektra. S takšno izpostavljenostjo je celjenje lažje kot običajno, saj ima relativno kratko vnetno fazo, malo izločanja in infiltracijo levkocitov.

Po kirurškem posegu se bolnikom priporoča 24-urni počitek v postelji z dvignjenim vznožjem postelje. Drugi dan je dovoljeno vstati in hoditi brez opore na operiranem prstu: takšne omejitve ostanejo približno en teden (med hojo se je dovoljeno naslanjati na peto). V tem obdobju so dovoljeni dnevni prelivi, izpiranje rane z antiseptičnimi raztopinami, nanašanje antibakterijskih mazil ali praškov (Levomekol, Betadine, Baneocin). Po potrebi se uporabljajo analgetiki.

Kontrolni pregledi se opravijo po enem mesecu, nato pa po 3 mesecih, šestih mesecih, 9 mesecih in enem letu po operaciji. To je potrebno tako za dinamično spremljanje kot za pravočasno odkrivanje ponovitve onihokriptoze.

Preprečevanje

Osnovna priporočila zdravnikov za preprečevanje onihokriptoze vključujejo:

• Higiena, redno in kakovostno umivanje nog ter menjava nogavic;
• Pravilno obrezovanje nohtov (ne pregloboko, pri čemer naj prosti rob plošče ostane približno 1 mm, nato pa se odrezani rob obdela z mehko pilico);
• Uporaba posebnih emolijentnih raztopin (losjonov) za preprečevanje vraščanja nohtov;
• Izogibanje travmatičnim poškodbam prstov;
• Nošenje čevljev glede na velikost in obliko stopala;
• Uporaba posebnih ortopedskih pripomočkov, če je potrebno;
• Pravočasno zdravljenje glivičnih bolezni;
• Nadzor telesne teže.

Bolniki s sočasnimi boleznimi - zlasti sladkorno boleznijo - morajo redno obiskovati zdravnika in upoštevati njegova priporočila. Ljudje z ravnimi stopali in različnimi ukrivljenostmi stopal morajo uporabljati posebne ortopedske pripomočke in obutev.

Preventivni ukrepi vključujejo tudi pravočasne obiske podiatra. Veliko lažje je preprečiti širjenje težave v zgodnjih fazah razvoja.

Napoved

Kljub nenehnemu izboljševanju metod zdravljenja onihokriptoze ostaja problem do danes relevanten, kar zahteva nadaljnje delo za preučevanje bolezni.

Metode zdravljenja onihokriptoze imajo različno učinkovitost in se izberejo individualno. Ena najpogostejših metod je marginalna resekcija: operacija je tehnično preprosta, minimalno travmatična in učinkovita v kozmetičnem smislu (pod pogojem, da je lamina ustrezno zožena). Ena od znanih "slabosti" tega postopka je visok odstotek ponovitve onihokriptoze (po različnih podatkih od 13 do 28 %). Pogostost ponovitev je mogoče zmanjšati z dodatnim delovanjem na rastna območja nohtov - zlasti s kemičnim delovanjem s fenolom, natrijevim hidroksidom, trikloroocetno ali dikloroocetno kislino. To povzroči kemično uničenje matrice. Prednost marginalne resekcije je nezahtevna tehnika in odsotnost potrebe po dodatni opremi.

Druge učinkovite možnosti zdravljenja vključujejo ultrazvočno matriksektomijo in elektrokoagulacijo – v mnogih zdravstvenih ustanovah se samozavestno in uspešno uporabljata. Stranski učinek kemične matriksektomije je prekomerno uničenje tkiva zaradi dolgotrajne izpostavljenosti reagirajoči snovi. Stranski učinek elektrokoagulacije je lahko opeklina bližnjih tkiv. Kar zadeva kriodestrukcijo, velja ta postopek za minimalno travmatičnega in ga priporočajo številni specialisti, vendar zahteva prisotnost hladilnega sredstva v ustanovi in ustrezno opremo.

Lasersko zdravljenje onihokriptoze se uporablja že več kot 40 let in je priznano kot učinkovita, radikalna, minimalno travmatična, koagulacijska in baktericidna metoda. Najpogostejši velja za medicinski laser z ogljikovim dioksidom, ki deluje v infrardečem območju. Med "slabostmi" te metode so visoki stroški in impresivna velikost opreme. Kot alternativa se predlaga uporaba diodnih laserjev. So cenejši in manjši, delujejo v infrardečem območju in niso nič manj učinkoviti.

Onihokriptoza in vojska

Bolnikom z onihokriptozo, ki naj bi služili v vojski, se priporoča, da nemudoma odpravijo kršitev, za kar se odobri odlog za obdobje, potrebno za operacijo. V večini primerov je indicirana operacija marginalne resekcije plošče in periungualnega zvitka z marginalno ekscizijo rastne cone. Manj pogosto se izvaja popolna odstranitev nohta ali lokalna tkivna plastika. Po uspešnem kirurškem posegu in zaključku rehabilitacijskega obdobja se rekrut šteje za sposobnega za vojaško službo.

Če se onihokriptoza ponovi ali so prisotne druge povezane motnje, se o primernosti odloči individualno na podlagi ugotovitev strokovne komisije.