Operacije arterijskih anevrizem in arteriovenskih malformacij v možganih

Kirurško zdravljenje arterijskih anevrizem

Obstajata dva bistveno različna pristopa k kirurškemu zdravljenju anevrizem:

1. Tradicionalni intrakranialni dostop z izolacijo nosilnih arterij in izključitvijo anevrizme iz splošnega krvnega pretoka s prerezom njenega vratu ali prisilno okluzijo arterije, ki nosi anevrizmo (trapping). V redkih, še posebej zapletenih primerih se uporablja ovijanje anevrizmalne vrečke z mišico ali posebnimi sintetičnimi materiali (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskularna metoda, katere bistvo je izvajanje vseh manipulacij, namenjenih izklopu anevrizme znotraj žile, pod nadzorom rentgenskih slik. Trajna okluzija anevrizme se doseže z uvedbo bodisi snemljivega balonskega katetra bodisi posebnih mikrospiral (tuljav).

Intrakranialna metoda izključitve anevrizme je tehnično bolj zapletena in travmatična za pacienta, vendar glede zanesljivosti zaseda vodilno mesto.

Operacija vključuje izvedbo osteoplastične kraniotomije, široko odpiranje bazalnih cistern z aspiracijo cerebrospinalne tekočine, kar omogoča zmanjšanje volumna možganov in izboljšanje dostopa do arterij možganske baze. Z operacijskim mikroskopom in mikrokirurško opremo se najprej izolira nosilna arterija, nato pa ena ali dve eferentni arteriji. To se naredi, da se v primeru intraoperativne rupture anevrizme lahko namestijo začasne sponke. Glavna faza je izolacija vratu anevrizme. Telo anevrizme, z izjemo velikanskih, se običajno ne izreže. Dovolj je, da se na vrat anevrizme namesti sponka, ki jo zanesljivo odklopi od krvnega pretoka. Samokompresijske odstranljive vzmetne sponke, ki sta jih v 70. letih 20. stoletja razvila S. Drake in M. Yasargil, se uporabljajo po vsem svetu.

Intrakranialne operacije so lahko rekonstruktivni in dekonstruktivni. Vsi kirurgi si prizadevajo izvajati rekonstruktivni posegi, ki omogočajo izklop anevrizme ob ohranjanju vseh aferentnih in eferentnih arterij. V primerih, ko zaradi posebnosti anatomske lege in oblike anevrizmalne vrečke ni mogoče rekonstruktivno izklopiti le-te, se izvede trapping, torej izklop anevrizme skupaj z nosilno arterijo. Najpogosteje se takšna operacija konča z možganskim infarktom in razvojem hudega nevrološkega primanjkljaja pri bolniku. Včasih se nevrokirurgi v takšnih situacijah raje odločijo, da arterije ne izklopijo, temveč anevrizmo ovijejo z mišico ali posebnimi sintetičnimi materiali, da bi z razvijajočo se fibrozo kot odziv na tujek okrepili steno od zunaj.

Endovaskularne operacije se izvajajo z uvedbo snemljivega balonskega katetra v anevrizmovo votlino skozi skupno karotidno arterijo (anevrizme karotidnega bazena) ali skozi femoralno arterijo (anevrizme vertebrobazilarnega bazena). Za izključitev anevrizme iz krvnega obtoka se uporabljajo posebni balonski katetri, ki jih je zasnoval F. A. Serbinenko. Balon se v anevrizmovo votlino vstavi pod rentgenskim nadzorom in napolni s hitro strjevalno silikonsko maso. Volumen vbrizganega silikona se mora natančno ujemati z volumnom notranje votline anevrizme. Preseganje tega volumna lahko povzroči rupturo anevrizmatske vrečke. Vbrizgavanje manjšega volumna ne bo zagotovilo zanesljive okluzije anevrizme. V nekaterih primerih anevrizme ni mogoče izključiti z balonom, hkrati pa ohraniti prehodnost arterij. V teh primerih je treba žrtvovati nosilno arterijo in jo izključiti skupaj z anevrizmo. Pred izklopom anevrizme se izvede poskusna okluzija z vnosom fiziološke raztopine v balon. Če se nevrološki primanjkljaj v 25–30 minutah ne poslabša, balon napolnimo s silikonom in ga trajno pustimo v votlini matične arterije, s čimer ga skupaj z anevrizmo izklopimo. V zadnjem desetletju so v večini klinik snemljive mikrospirale nadomestile balone. Najbolj napreden produkt novih tehnologij so postale elektrolitično ločljive platinaste mikrospirale. Do avgusta 2000 je bilo s to metodo operiranih več kot 60.000 bolnikov po vsem svetu. Verjetnost izvedbe rekonstruktivne operacije z uporabo spirale je bistveno večja, verjetnost intraoperativne rupture anevrizme pa manjša kot pri uporabi balona.

Pri ocenjevanju obeh metod je treba opozoriti, da je bila intrakranialna metoda do danes vodilna. In ta metoda, kot bolj zanesljiva in nadzorovana, bi se morala uporabljati za večino operacij. Endovaskularnim operacijam bi se smele podvrči le tiste anevrizme, katerih neposredna izključitev je povezana s pomembno možgansko travmo.

Značilnosti kirurške tehnike pri odstranjevanju arteriovenskih malformacij

Ekstirpacija oziroma odstranitev arteriovenske malformacije je ena najzahtevnejših operacij v nevrokirurgiji. Zahteva ne le visoko kirurško tehniko kirurga in dobro tehnično opremljenost operacijske dvorane (mikroskop, mikroinstrumenti), temveč tudi poznavanje značilnosti ekstirpacije. AVM ni mogoče zdraviti kot tumor, je ni mogoče odstraniti po delih, treba je natančno ločiti dovodne arterijske žile od drenažnih ven, jih znati dosledno izolirati, koagulirati in prečkati. Krvavitev, ki se pojavi med operacijo iz žil AVM, lahko zmede neizurjenega kirurga, vsaka panika med takšno operacijo pa je polna resnih posledic, vključno s smrtjo. Zato mora kirurg, ki se odpravlja na tako zapleteno operacijo, poznati vse njene značilnosti, možne zaplete in načine ravnanja z njimi.

Prvi pogoj je, da ne morete iti na operacijo, ne da bi imeli popolno predstavo o velikosti malformacije, njeni lokaciji in vseh virih oskrbe s krvjo. Napaka lahko privede do tega, da kirurg med operacijo neizogibno trči v stene AVM in jih poškoduje. Nezadostno trepano okno močno oteži kirurgova dejanja in omogoča atravmatično izvedbo operacije. Trepano okno mora biti 1,5-2-krat večje od največje velikosti AVM.

Dura mater se odpre z ločnim rezom, ki na vseh straneh meji na AVM in presega njegove dimenzije za 1,5-2 cm. V primeru konveksitalne lege AVM je zelo pomembno, da se ne poškodujejo drenažne vene, ki se pogosto orisujejo in prosevajo skozi stanjšano membrano. Pomemben in odgovoren trenutek je tudi zasuk dure mater nazaj. Po eni strani se lahko membrana spajka na drenažne vene in žile AVM, po drugi strani pa lahko žile membrane sodelujejo pri prekrvavitvi AVM. To fazo je treba izvesti z optiko in, če membrane ni mogoče enostavno ločiti od žil AVM, jo je treba odrezati z mejnim rezom in pustiti.

Pomembno je pravilno oceniti meje malformacije, arahnoidea in pia mater pa se koagulirata in secirata vzdolž oboda nad pričakovano mejo. Odvodne vene se ohranijo. Glavne prehranjevalne arterije se nahajajo v subarahnoidnih cisternah ali globoko v brazdah, zato jih je mogoče izolirati z minimalno travmo.

Pri določanju virov oskrbe s krvjo je treba prepoznati glavne in sekundarne. Arteriovensko malformacijo je treba izolirati v bližini glavnih virov oskrbe s krvjo, vendar odtočne vene ne smejo biti poškodovane ali prekinjene. Pri AVM obstaja določeno ravnovesje med dotokom in odtokom krvi, najmanjša ovira odtoka krvi neizogibno vodi do močnega povečanja volumna AVM, preraztegovanja njenih venskih žil in hkratne rupture več njih. Če niso poškodovane površinske žile, temveč intracerebralne, kri hiti v možgane in subarahnoidne prostore, kar povzroči oster prolaps možganov. Da bi se temu izognili, morate poznati naslednja pravila:

1. AVM in aferentne arterije so izolirane na določeni razdalji od glavnih drenažnih ven.
2. Če se aferentne arterije in drenažne vene nahajajo blizu druga drugi, se drenažna vena z uporabo mikrotehnike izolira in ogradi z bombažnimi trakovi.
3. Če se med ekstrakcijo poškoduje stena vene in pride do hude krvavitve, je ni mogoče zagozditi ali koagulirati. Na mesto rupture je treba namestiti bombažni trak, namočen v vodikov peroksid, in ga pritisniti z lopatico, da se krvavitev zmanjša, vendar se pretok krvi skozi veno ohrani.
4. Koagulacija ali prerez vene bo zmanjšal odtok krvi in povzročil zgoraj opisane zaplete, zato je bolje počakati dlje in doseči popolno hemostazo, ne da bi pri tem zaprli veno. Tudi če kri sprva pušča mimo oblazinjenega jopiča, ne hitite. Po 5–10 minutah se krvavitev običajno ustavi. Še bolje je hemostazo izvesti s hemostatično gobico, kot je »Spongostan«.
5. Pred koagulacijo dovodne arterije se je treba prepričati, da ne gre za veno, saj vena prenaša tudi škrlatno kri. Ker pa je venska stena tanjša od arterijske, je tudi bolj rdeče barve kot arterija. Včasih je pod mikroskopom viden turbulenten pretok krvi skoznjo. Arterije imajo bolj motno rožnato barvo. Med koagulacijo s šibkim tokom se venska stena zlahka skrči, veliko arterijo pa je težko koagulirati. Vendar to ni dovolj za natančno identifikacijo arterije in vene. V primeru dvoma se lahko na domnevno arterijo namesti odstranljiva žilna sponka. Če ni reakcije, gre za arterijsko žilo. Če se dobesedno pred vašimi očmi AVM začne povečevati v volumnu in se pulzacija poveča, je bila vena prerezana in sponko je treba takoj odstraniti.
6. Malformacijo je treba izolirati z vseh strani, najprej pa s strani virov oskrbe s krvjo. V tem primeru se možgansko tkivo, ki meji na telo malformacije, odstrani s finim sesanjem, vendar tako, da se ne poškodujejo njene žile. Vse sekundarne arterije in vene, ki se pojavijo na poti, se zaporedno koagulirajo in prekrižajo. Takšnih žil je lahko več deset. Če krvavitev ne pride iz telesa malformacije, temveč iz aferentnih ali eferentnih žil s premerom do 1,5-2 mm, jih je treba koagulirati z bipolarno pinceto.
7. Ko so glavne prehranjevalne arterije zaprte, se lahko malformacija zmanjša in postane temnejše barve. Vendar pa se ne sme počivati, dokler AVM ni popolnoma odstranjen, saj sekundarne arterije, ki lahko povzročijo resno krvavitev, če je stena malformacije poškodovana, še niso zaprte.
8. Pri odstranjevanju AVM lahko kirurg pusti njena področja v možganski snovi neopažena. To je še posebej nevarno, če je arterijski dotok vanje ohranjen, vendar je odtok oslabljen. V teh primerih lahko možgani takoj po odstranitvi arteriovenske malformacije začnejo "otekati" in krvaveti iz sten možganske rane. Virov krvavitve je lahko več. Krvaveča območja je treba prekriti z bombažnimi trakovi, jih rahlo pritisniti z lopatico in hitro začeti resekcijo možganske snovi z asesanjem okoli vsakega vira krvavitve ter jo po iskanju vodilne arterijske žile koagulirati ali sponirati.
9. Pred zaprtjem rane je treba zagotoviti zanesljivost hemostaze, za kar anesteziolog umetno ustvari zmerno arterijsko hipertenzijo. Ob ozadju nizkega arterijskega tlaka je membrane nemogoče zašiti. Številni avtorji poskušajo akutno otekanje možganov po odstranitvi AVM razložiti z njihovo akutno hiperemijo zaradi izločanja vira "sevanja". To je še posebej nevarno v primerih, ko so glavne dovodne arterije daljše od 8 cm. Vendar je Yashargil prepričan, da je akutno "otekanje" le posledica neradikalne ekstirpacije AVM.
10. Če kljub vsem previdnostnim ukrepom še vedno prezgodaj zaprete drenažno veno in se je volumen AVM povečal, morate nujno znižati arterijski tlak na 70-80 mm Hg. To lahko prepreči večkratne rupture žil in vam omogoči, da najdete prehranjevalne arterije in jih zaporedno zaprete.
11. Če pride do več ruptur AVM žil, ne hitite z njihovo koagulacijo, saj boste s tem le povečali krvavitev. Pritisnite jih z bombažnimi trakovi, namočenimi v vodikov peroksid, in čim hitreje poiščite prehranjevalne arterije ter jih zaprite. Le takšna taktika bo rešila bolnikovo življenje.
12. Če kirurg preceni svoje sposobnosti in med operacijo ugotovi, da ne bo mogel izvesti radikalne ekstirpacije, lahko operacijo prekine, če:
    • a) odtok iz AVM ni oslabljen;
    • b) arterijski pretok vanj je zmanjšan;
    • c) hemostaza je idealna tudi ob ozadju umetne arterijske hipertenzije.
13. Delne odstranitve arteriovenske malformacije se ne sme namerno poskušati.
14. Ko se odpravljate na operacijo, morate vedno pomisliti na morebitno transfuzijo krvi. Večja kot je velikost AVM, več krvi bo potrebne med operacijo.
15. Izgubo krvi do 1 litra je mogoče nadomestiti z raztopinami, ki nadomeščajo plazmo, vendar velika izguba krvi zahteva transfuzijo krvi. Priporočamo, da pacientu 1-2-krat pred operacijo odvzamete 200 ml krvi in jo med operacijo ponovno infundirate. To v večini primerov omogoča, da se izognete uporabi darovalske krvi.
16. Radikalnost odstranitve AVM se kaže v spremembi barve vseh drenažnih ven: postanejo temno češnjeve barve. Ohranitev vsaj ene svetlo rdeče vene kaže, da operacija ni radikalna.

Poleg radikalne ekstirpacije arteriovenske malformacije je bila v zadnjih letih uvedena endovaskularna metoda okluzije AVM. V ta namen se v žile malformacije vnašajo različne trombozirajoče snovi. Prej so bile to sestavke na osnovi adhezivnih spojin - cianoakrilatov. Zdaj je najbolj obetaven embolin, ki je 10-odstotna raztopina nizkomolekularnega linearnega poliuretana v brezvodnem dimetil sulfoksidu. Embolin ob stiku s krvjo povzroči hiter razvoj tromba fibriloelastične konsistence. V večini primerov je mogoče AVM subtotalno izključiti (90–95 %), kar zadostuje za preprečitev njene ponovne rupture. Endovaskularna okluzija je najbolj indicirana pri bolnikih z AVM bazalnih ganglijev in ponsa, pa tudi pri velikanskih AVM katere koli lokalizacije. V nekaterih primerih se endovaskularna embolizacija AVM izvede kot prva faza pred njeno radikalno ekstirpacijo. S tem se doseže zmanjšanje izgube krvi med odprto operacijo.

Majhne in srednje velike malformacije je mogoče koagulirati tudi z usmerjenim protonskim žarkom, vendar se ta metoda lahko uporablja le v klinikah, opremljenih z linearnim pospeševalnikom. Zaradi tega metoda še ni široko uporabljena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]