Operacije v arterijskih anevrizmih in arteriovenskih malformacijah možganov

Kirurško zdravljenje arterijskih anevrizmov

Obstajata dva bistveno različna pristopa kirurškega zdravljenja anevrizme:

1. Tradicionalni intrakranialni dostop z izlivom podpornih arterij in izklop anevrizme iz splošnega krvnega pretoka z izrezovanjem vratu ali s prisilnim okluzijo arterije, ki nosi anevrizem (pasti). V redkih, posebej zapletenih primerih se uporablja anevrizmična vrečka z mišicami ali posebnimi sintetičnimi materiali (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskularna metoda, katere bistvo je izvedba vseh manipulacij, katerih namen je izklop anevrizme, znotraj posode pod nadzorom rentgenskih žarkov. Stalna okluzija anevrizme dosežemo z uvedbo snemljivega balonskega katetra ali posebnih mikroskopov (tuljav).

Intrakranialna metoda izklopa anevrizme je tehnično bolj zapletena in travmatična za pacienta, vendar je vodilno mesto v smislu zanesljivosti.

Operacija vključuje izvedbo osteoplastic kraniotomija, širok razkritje bazalnih cistern z aspiracijo likvorja, ki zmanjšuje obseg možganov in izboljšali dostop do arterijah dnu možganov. Z operativnim mikroskopom in mikro-kirurško tehniko je nosilna arterija najprej izolirana, nato pa ena ali dve iztočni arteriji. To se naredi z namenom možnosti v primeru intraoperativnega ruptura anevrizme uporabe začasnih sponk. Glavna faza je dodelitev vratu anevrizme. Telo anevrizme, z izjemo velikanskih anevrizmov, običajno ni izločeno. Dovolj je, da na vratu anevrizme nalepite posnetek, ki ga zanesljivo izklopite iz krvnega obtoka. Samodejno krčljive odstranljive vzmetne sponke, ki so jih v 70. Letih 20. Stoletja razvili S. Drake in M. Yasargil, se uporabljajo po vsem svetu.

Intrakranialne operacije so lahko rekonstruktivne in dekonstruktivne. Vsi kirurgi ponavadi izvajajo rekonstruktivne operacije, ki omogočajo izklop anevrizme in hkrati ohranjajo vse vodilne in vodilne arterije. V primerih, kjer zaradi posebnosti anatomske lokacije in oblike anevrizmalne vrečke ni mogoče rekonstruktivno izklopiti; Izključite anevrizmo skupaj z arterijo. Najpogosteje se takšna operacija konča z možganskim infarktom in razvojem hudega nevrološkega deficita pri bolniku. Včasih v podobnih situacijah nevrokirurgi raje ne izklopite arterije in anevrizma obdajajo mišice ali posebnih sintetičnih materialov, da bi okrepili zunanje stene razvoju fibroze v odgovor na tujka.

Endovaskularni uvedba postopkov izvedemo snemljivih Balonski kateter v lumnu anevrizme preko skupne karotidne arterije (karotidne anevrizme) ali preko stegnenice (vertebrobasilar anevrizme bazilarne bazen). Za izklop anevrizme iz krvnega obtoka se za oblikovanje F.A. Uporabljajo posebni balon-katetri. Serbinenko. Balon se vstavi v anevrizmsko votlino pod rentgenskim nadzorom, napolni jo s hitro silikonsko maso. Prostornina vbrizganega silikona naj natančno ustreza prostornini notranje votline anevrizme. Presežek tega volumna lahko privede do porušitve anevrizmalne vrečke. Uvedba manjše količine ne bo zagotovila zanesljive okluzije anevrizme. V nekaterih primerih ni mogoče izklopiti anevrizme balona in obenem ohranjati prehodnost arterij. V teh primerih je treba žrtvovati podporno arterijo, jo izklopiti z anevrizmo. Pred izklopom anevrizme se poskusna okluzija izvede z vstavljanjem soli v balon. Če v 25-30 minutah ne nevrološki deficit poglablja, je balon napolnjen s silikonom in vedno ostane v arteriji nosi votlino z izrezovanjem s anevrizme. V zadnjem desetletju je zamenjava balonov v večini klinik prišla z odstranljivimi mikro-rokami. Najbolj progresivni produkt novih tehnologij so elektrolitsko ločene platinske mikro-roke. Do avgusta 2000 je s to metodo po vsem svetu uporabljalo več kot 60.000 bolnikov. Verjetnost rekonstruktivnega delovanja z uporabo spirale je veliko večja, verjetnost intraoperativnega ruptura anevrizme pa je nižja kot pri uporabi balona.

Pri vrednotenju obeh metod je treba opozoriti, da je do sedaj vodilno mesto zasedeno intrakranialno. In ta metoda, kot bolj zanesljiva in obvladljiva, je treba izvesti večino operacij. Endovaskularne operacije je treba izvesti le tistim anevrizmom, katerih neposredni izklop je povezan z znatno travmatizacijo možganov.

Značilnosti kirurške tehnike za iztirjevanje arteriovenskih malformacij

Ekstirpacija ali odstranitev arteriovenskih malformacij se nanaša na najbolj zapletene operacije v nevrokirurgiji. Zahteva ne samo visoko kirurško tehniko kirurga in dobro tehnično opremo operacijske sobe (mikroskop, mikro-instrument), temveč tudi poznavanje značilnosti iztiskanja. AVM ni mogoče obravnavati kot tumor, ga ni mogoče odstraniti v delih, morate natančno razlikovati vodilne arterijske žile iz odtočnih žil, jih lahko zaporedno izolirati, koagulirati in prečkati. Krvavitev, ki se pojavi med operacijo s plovil AVM, nepripravljenega kirurga je lahko zmedeno in kakršna koli panika v takšni operaciji je obremenjena s hudimi posledicami, do smrtonosnega izida. Zato kirurg, ki gre za tako zapleteno operacijo, morate vedeti o vseh njegovih lastnostih, morebitnih zapletih in načinih ravnanja z njimi.

Prvi pogoj je, da ne morete iti na operacijo, ne da bi imeli popolno idejo o velikosti malformacije, njegovi lokaciji in vseh virih krvne oskrbe. Napaka lahko vodi k dejstvu, da kirurg med operacijo neizogibno udari v stene AVM in jih poškoduje. Nezadostno okno trepanation oken močno otežuje delovanje kirurgov in omogoča atrazumatično delovanje. Okno za obdelavo mora biti 1,5-2 krat večje od največje velikosti AVM.

Dura mater je odprt ločne cut obrob na vseh straneh, ki jih AVM in presega svoje velikosti 1,5-2 cm. Convexital lokacijo AVM je zelo pomembno, da ne poškoduje krčijo žile, ki so pogosto oblikovana in prenos preko oslabljenega kožo. Pomemben in odločilen trenutek je tudi eversion dura. Po eni strani lahko ovojnica pa spajka na izlivajo žile in plovil AVM, in na drugi strani - Posode lupina lahko sodelujejo pri oskrbi s krvjo AVM. Ta faza je treba opraviti z uporabo optike in če ni mogoče zlahka ločiti lupino od plovil AVM, je treba zmanjšati obrob rez in pusti.

Pomembno je, da pravilno ovrednotimo meje malformacij in po perimetru perimetra, koagulirane in razsekane arahnoidne in mehke lupine. Izpadanje žil vztraja. Glavne krmilne arterije se nahajajo v subarahnoidalnih cisternah ali globoko v brazgotinah, tako da jih je mogoče izolirati z minimalnimi poškodbami.

Določanje virov oskrbe s krvjo je treba razlikovati med glavnim in sekundarnim. Začetek arteriovenskih malformacij mora biti blizu glavnih virov oskrbe s krvjo, vendar ne morete poškodovati in izklopiti drenažnih ven. AVM obstaja ravnotežje med dotoku in teče kri, kri odliv najmanjša težava neizogibno vodi do velikega povečanja prostornine AVM hiperinflacija njenih žilah in hkratno lomljenju več od njih. Če ne poškoduje površinska plovila in intracerebralno, kri rogoz v možgane in subarahnoidno prostora, kar je povzročilo oster možganov zdrs. Da bi se temu izognili, morate poznati naslednja pravila:

1. AVM se razporedi in vodi arterije na razdalji od glavnih drenažnih ven.
2. Če se vodilne arterije in odtočne žile nahajajo blizu, z uporabo mikrotehnologije se drenažna žila izloča in ograja z bombažnimi trakovi.
3. Če se venna stena po izolaciji poškoduje, krvavitev pa huda, ne morete jesti ali strjevati. Potrebno je pritrditi vreli trak, navlažen z vodikovim peroksidom in ga pritisniti z lopatico, tako da se krvavitev zmanjša, vendar se ohranja krvni pretok skozi veno.
4. Koagulacija ali zamašitev vene bo privedla do zmanjšanja odtekanja krvi in do že opisanih komplikacij, zato je bolje, da počakate in dosežete popolno hemostazo, ne da bi izklopili veno. Tudi če prvič krv pride skozi prešite jakno, ne hitite. Po 5-10 minutah se krvavitev običajno ustavi. Še bolje je, da izvedemo hemostazo s hemostatsko gobico, kot je "Spongostan".
5. Pred koagulacijo vodilne arterije morate poskrbeti, da to ni vena, ker in škrlatna kri teče skozi žile. Toda ker je venska stena tanjša od arterijske stene, potem je barva bolj rdeča od arterije. Včasih se skozi mikroskop vidi turbulenten pretok krvi. Arterije so rahlo rožnate barve. Koagulacija s šibkim tokovom se zlahka skrči vensko steno, velika arterija pa je slabo odgovorna za koagulacijo. Toda to ni dovolj za natančno prepoznavanje arterije in vene. V primeru dvoma lahko postavite odstranljivo vaskularno sponko na domnevno arterijo. Če ne sledi nobena reakcija, potem je arterijska posoda. Če se dobesedno AVM začne povečevati v volumnu in se pulsacija poveča, je bila žila obrezana in takoj je treba odstraniti posnetek.
6. Treba je razlikovati malformacije z vseh strani, predvsem pa iz virov krvi. V tem primeru je tanko sesanje resected možgansko tkivo, ki leži pred telesom malformacije, vendar tako, da ne poškoduje svojih plovil. Vse sekundarne arterije in žile, ki se pojavijo na poti, se zaporedno koagulirajo in sekajo. Takšna plovila so lahko več ducatov. Če krvavitev ne nastane iz telesa malformacije, ampak od vodilnih ali umaknjenih posod do premera 1,5-2 mm, jih je treba koagulirati z bipolarnimi pinceto.
7. Ker so glavne hranilne arterije izklopljene, se lahko količina malformacij zmanjša in njegova barva postane temnejša. Vendar pa se ne smete počivati, dokler se AVM popolnoma ne odstrani, ker Sekundarne arterije, ki lahko povzročijo resno krvavitev v primeru poškodbe stene malformacije, še niso izklopljene.
8. Če odstranite AVM, lahko kirurg pusti neopaženo njeno področje v možganski snov. Zlasti je nevarno, če se jim arterialni priliv ohrani in odtok moti. V teh primerih, takoj po odstranitvi arteriovenskih malformacij, se lahko začne "napihnjenje" možganov in krvavitev iz stene možganske rane. Morda obstaja več virov krvavitve. Bleeding mesta morajo zajemati z bombažnimi trakovi, rahlo pritisnite z lopatico in hitro začeti zaporedno okrog vsakega vira krvavitve, Ponastavi sesalno medule in iskanju vodilnega-Č koagulirajo arterij plovila ali klipirovat.
9. Pred zaključkom rano, je potrebno, da se zagotovi zanesljivost hemostaze, ki umetno ustvarja anesteziologa zmerno hipertenzijo. Lupine ne morete šivati v ozadju nizkega krvnega tlaka. Nekateri avtorji poskušajo razložiti akutno možgane oteklino po odstranitvi AVM njegova akutna hiperemija, zaradi odprave vira "obradyvaniya". To je še posebej nevarno v primerih, ko ima glavni vodilni arterije dolžino več kot 8 cm. Vendar Yashargil prepričan, da je ostro "oteklina" le posledica ne-radikalno iztrebljenju AVM.
10. Če ste kljub vsem previdnostnim ukrepom še predčasno izklopili odtočno žilo in zvišali AVM, morate nujno znižati krvni tlak na 70-80 mmHg. To lahko prepreči večkratne poškodbe svojih plovil in vam omogoča, da poiščete krmilne arterije in jih dosledno izklopite.
11. Če kljub temu pride do večkratnih poškodb plovil AVM, ne hitite, da bi jih strjevali, bo to samo povečalo krvavitev. Stisnite jih z bombažnimi trakovi, navlaženimi z vodikovim peroksidom, in čimprej poiščite hranilne arterije in jih izklopite. Le taka taktika bo rešila življenje bolnika.
12. Če kirurg precenjuje svoje sposobnosti in med operacijo ugotovi, da ne more povzročiti radikalnega iztrebljanja, lahko ustavi operacijo, če:
    • a) odtok iz AVM ni bil kršen;
    • b) zmanjšanje arterijskega priliva k njej;
    • c) hemostaza je idealna tudi v ozadju umetne arterijske hipertenzije.
13. Ne smete namerno iti na delno odstranitev arteriovenskih malformacij.
14. Če se odpravite k operaciji, morate vedno razmišljati o možni transfuziji krvi. Večja je velikost AVM, več krvi bo med operacijo potrebno.
15. Izgube krvi do 1 litra se lahko kompenzirajo z rešitvami za zamenjavo plazme, vendar je zaradi velike krvne izgube potrebna transfuzija krvi. Priporočamo, da se vzorec krvi vzame do 200 ml pred pacientom pred operacijo 1-2 krat, med jemanjem pa je treba opraviti ponovno fuzijo. To v večini primerov omogoča brez krvi dajalca.
16. Radikalno izkrvavitev AVM je označena s spremembo barve vseh odtočnih žil: postanejo temne češnjeve barve. Ohranjanje vsaj ene svetle rdeče vene kaže nehirurško delovanje.

Skupaj z radikalno ekstirpacijo arteriovenskih malformacij je bila v zadnjih letih uvedena endovaskularna okluzija AVM. V ta namen se uporablja za uvajanje različnih trombnih snovi v plovila za malformacije. Pred tem so bile sestavljene na osnovi lepilnih spojin - cianokrilatov. Najbolj obetaven je embolin, ki je 10% raztopina linearnega poliuretana z nizko molekulsko maso v brezvodnem dimetilsulfoksidu. Embolin med stikom s krvjo povzroča hiter razvoj trombobne fibrilarne elastične konsistence. V večini primerov se AVM lahko subtotalno izklopi (90-95%), to je dovolj, da se prepreči ponovitev porušitve. Endovaskularna okluzija je najbolj indicirana za bolnike s subkortičnimi ganglijami AVM in mostom ter z velikanskim AVM-jem katerekoli lokacije. V več primerih se endovaskularna embolizacija AVM izvaja kot prva stopnja pred njeno radikalno ekstirpacijo. To doseže zmanjšanje izgube krvi med odprtim kirurškim posegom.

Malformacije majhne in srednje količine lahko koagulirajo z usmerjenim protonskim žarkom, vendar je uporaba te metode možna le v klinikih, ki so opremljene z linearnim pospeševalnikom. V zvezi s tem metoda še ni našla široke uporabe.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]