Orchipexy

Orhiopeksija je rekonstruktivna operacija pri moških bolnikih s prirojeno anomalijo, pri kateri eden ali oba testisa (preprosto imenovana testisi) nista zaznana v mošnji, torej z diagnozo kriptorhizma.

Patologija se v veliki večini primerov (4/5) diagnosticira takoj ob rojstvu, operacija pa se priporoča v povojih in zgodnjem otroštvu. Po mednarodnem protokolu je bolnika mogoče operirati že pri 6-8 mesecih. Večina operacij se izvede pred drugim letom starosti. Takšen zgodnejši poseg se šteje za priporočljiv, prvič, zaradi ohranitve potencialne plodnosti, drugič, ker je verjetnost razvoja onkopatologije nespuščenega testisa ali njegove torzije bistveno manjša, tretjič, manjši kot je bolnik, bližje je mošnja, torej je treba testis premakniti na kratko razdaljo. Operacija se ne izvaja pred šestim mesecem starosti, saj se pri večini dojenčkov (približno 66 % primerov diagnosticiranega kriptorhizma) testisi sami spustijo v mošnjo. To se običajno zgodi v prvih štirih mesecih življenja, včasih pa kasneje - do 6-8 mesecev. Po enem letu se spontani spust testisov šteje za nemogoč. Izolirani kriptorhidizem je najpogostejša prirojena anomalija moških genitalij, ki prizadene skoraj 1 % donošenih dojenčkov pri enem letu starosti. [ 1 ]

Tako se večina primerov kriptorhizma diagnosticira v povojih in takrat se izvede orhiopeksija. Vendar pa se včasih operacija izvaja tudi pri starejših otrocih in celo odraslih. To se lahko zgodi zaradi počasnosti staršev, pogosteje pa zaradi objektivnega razloga. Pri petini bolnikov, ki imajo praviloma ektopijo vodilnega ligamenta moda ali obeh, se v zgodnji starosti palpirajo v mošnji, nato pa se z rastjo telesa dvignejo, saj so pritrjeni višje in to jim ne omogoča normalnega spusta na svoje mesto. V takem primeru se kriptorhizem pogosto odkrije v zgodnji adolescenci po hitri rasti med puberteto in se operacija izvede pri odraslem. [ 2 ]

Indikacije za postopek

Ugotovljen enostranski ali dvostranski kriptorhidizem.

Priprava

Orhiopeksija je načrtovana operacija. Pacient opravi splošno predoperativno pripravo, namenjeno zmanjšanju morebitnih tveganj med operacijo in takoj po njej. Splošna priprava na načrtovano operacijo se lahko izvede ambulantno in vključuje vse študije, povezane z diagnozo stanja, ki zahteva kirurški poseg, ter oceno splošnega zdravstvenega stanja pacienta. Izmeri se pacientova višina in teža, opravijo se splošni krvni in urinski testi ter pregleda blato na prisotnost helmintov. Poleg tega se določi krvna skupina in Rh faktor, strjevanje krvi, raven glukoze ter izključijo nevarne nalezljive bolezni pri pacientu: sifilis, tuberkuloza, AIDS. Med pregledom se ugotovi, ali je imel pacient alergijske reakcije. Po presoji lečečega zdravnika se lahko predpišejo dodatne študije. [ 3 ]

Orhiopeksija se najpogosteje izvaja v otroštvu, zato se od staršev pridobi pisno dovoljenje za izvedbo kirurškega posega pod anestezijo, pa tudi za orhidektomijo, če se med operacijo pojavi takšna potreba.

Ker se orhiopeksija izvaja v splošni anesteziji, je treba tri do štiri dni pred operacijo upoštevati določeno dieto, jesti lahko prebavljivo hrano in izključiti tisto, ki povzroča napihnjenost in vetrove. Noč pred posegom in zjutraj pred njim ne smete jesti, izprazniti morate črevesje, tik pred operacijo pa mora pacient urinirati, da se mehur izprazni.

Tehnika orhipexies

Orhiopeksija se najpogosteje izvaja pri majhnih otrocih, po možnosti pred prvim letom starosti. Z nespuščenimi modi lahko živite dolgo časa, nekaterim celo uspe postati očetje, vendar obstaja velika verjetnost, da moški ne bo ohranil reproduktivne funkcije in bo neploden. Mošnja ustvarja optimalne pogoje za delovanje mod, ki so zelo občutljiva na spremembe temperature. Histološke študije mod, ki se nahajajo zunaj mošnje, beležijo pomembne spremembe v spermatogenem epiteliju že pri otrocih prvega leta življenja; do konca četrtega leta ga že nadomestijo obsežne izrastki vezivnega tkiva; do šestega leta starosti je opaziti izrazito fibrozo. Do konca spolnega razvoja bolnik pogosto trpi zaradi neplodnosti.

Zato je priporočljivo odpraviti kriptorhizem v starosti od šestih mesecev do dveh let. Preventivna orhiopeksija, opravljena v zgodnjem otroštvu, pri kateri se modo spusti v mošnjo in sešije na svoje mesto, omogoča njegov normalen razvoj. Poleg tega pravočasna operacija pomaga preprečiti akutno kirurško patologijo - torzijo mod, ki je pogosta pri ljudeh s kriptorhizmom, in tudi zmanjša tveganje za razvoj tumorja v prihodnosti.

Tehnika vključuje ločitev semenske vrvice in nespuščenega testisa (mobilizacija) od vaginalnega odrastka peritoneuma, kjer se običajno nahaja. V tem primeru se odstranijo vse niti vezivnega tkiva, ki spremljajo žile. Mobilizacija se izvaja, dokler testis ne doseže mošnje. Ta faza je praktično enaka za vse metode, glavna razlika je v prehodu, namestitvi testisa v mošnjo in tamkajšnji fiksaciji. [ 4 ]

Poleg tega so ti posegi razdeljeni na tiste, ki se izvajajo v eni ali dveh fazah. Trenutno velja za bolj zaželeno enostopenjska orhiopeksija, pri kateri se vse od mobilizacije do fiksacije izvede naenkrat.

Dvostopenjske odprte operacije so prav tako razdeljene na dve vrsti. V preteklosti precej priljubljena (in v nekaterih klinikah se še vedno izvaja) operacija po metodi Keatley-Baile-Torek-Hertsen se izvaja v primerih, ko dolžina semenske vrvice omogoča takojšen premik testisa na njegovo mesto. V prvi fazi se ustvari femoroskrotalna anastomoza in testis, nameščen vanjo, se pritrdi na širok femoralni ligament. Po treh do šestih mesecih se testis kirurško loči od fascije, mošnja pa od stegna. Ta metoda se danes skoraj ne uporablja, saj se poleg resnega nelagodja za pacienta med obema operacijama semenska vrvica upogne na ravni dimeljskega obroča, kar povzroči motnje krvnega obtoka v žilah testisa. Poleg tega v tem primeru njena dolžina omogoča enostopenjsko operacijo. [ 5 ]

Druga vrsta dvostopenjske operacije se uporabi, če moda zaradi nezadostne dolžine vrvice ni mogoče takoj spustiti v mošnjo. Pritrdi se tam, kjer lahko čim bolj prosto (brez pretirane napetosti) doseže (običajno na ravni sramnega izrastka), in po približno šestih mesecih do enem letu je modo že nameščeno v mošnji.

Splošna pomanjkljivost katere koli dvostopenjske metode je izrazit adhezijski proces po prvi fazi operacije, ki se razvije v območju vmesne implantacije testisa, kar izzove negativne morfofunkcionalne spremembe v njem.

Zaželena je enostopenjska kirurška tehnika. Na primer, enostopenjska operacija po metodi Shumaker-Petrivalsky, ki je razširjena po vsem svetu. Ta metoda omogoča odprt dostop do dimeljskega kanala s plastno disekcijo mehkih tkiv s skalpelom. Skozi njo se po standardni shemi izolira in obdela peritonealni odrastek z nespuščenim testisom in semensko vrvico. Tehnika, ki se uporablja za vodenje testisa v mošnjo in njegovo pritrditev tam, je edinstvena. S kazalcem se naredi tunel, ki vodi testis do mesta pritrditve, za kar se vstavi v spodnji kot kirurškega reza in previdno prenese na dno mošnje. Približno na sredini dna mošnje se naredi prečni rez do globine kože do mesnate membrane, dolg približno 2 cm (tako da gre testis). Skozi njega se s pomočjo komarjeve sponke ustvari votlina ustrezne prostornine, v katero se bo spustil testis, ki bo ločil mesnato membrano mošnje od kože. S prstom se ista sponka spusti skozi zarezo na dnu do kirurške odprtine v dimeljskem kanalu, prime se membrana moda, ki se tam izvleče, in se potegne skozi tunel ven skozi zarezo na dnu mošnje. Pri izvajanju te manipulacije je treba zagotoviti, da vse komponente semenske vrvice (žile, živci in sam vod) prosto prehajajo skozi to odprtino. Modo se namesti v pripravljeno votlino in se z več šivi prime na mesnato membrano z ostanki vaginalnega odrastka. Nato se izvede potrebno šivanje tkiv mošnje in šivi se plast za plastjo nanesejo na kirurško rano v dimeljskem kanalu. [ 6 ]

Priljubljena je tudi Sokolova enostopenjska orhiopeksija, katere glavna značilnost je prehod kirurških niti skozi kožo mošnje pri fiksiranju testisa.

Obstaja veliko metod izvajanja operacij, ki se razlikujejo predvsem po načinih fiksacije moda v mošnji. Predvsem je v zadnjem času postala priljubljena metoda fiksacije, imenovana funikulopeksija. Modo se fiksira tako, da se semenska vrvica zašije po celotni dolžini v dimeljskem kanalu. Strukturnih elementov semenske vrvice pri nobeni metodi fiksacije ne smemo preveč raztegniti, poleg tega pa se pri vseh metodah poskušamo izogniti njenemu upogibanju.

V primeru visoke lege nespuščenega testisa ali kratkih žil se uporabi metoda avtotransplantacije - oblikuje se nov arteriovenski pedikel, ki povezuje žile z novim virom oskrbe s krvjo (običajno so to spodnje epigastrične žile). Nova mikrovaskularna tehnika je postala dobra alternativa postopnemu spuščanju testisa.

Sodobna metoda je laparoskopska orhiopeksija. Ta manj travmatična operacija traja manj časa in zahteva krajše obdobje rehabilitacije. Izvaja se lahko v več fazah (z visokim položajem testisa v peritoneumu ali kratko semensko vrvico). Laparoskopska orhiopeksija je primerna za bolnike vseh starosti. [ 7 ]

Kontraindikacije za postopek

Operacije se ne izvajajo pri otrocih in odraslih s hudimi sistemskimi boleznimi, motnjami strjevanja krvi, med akutnimi boleznimi in poslabšanji kroničnih patologij. Če se bolnikovo stanje stabilizira, je operacija dovoljena.

Posledice po postopku

Če se orhiopeksija izvede pravočasno, torej pred drugim letom starosti, so posledice operacije najbolj ugodne. Modo, nameščeno v mošnjičku, se razvije pravilno, prognoza za ohranitev plodnosti je ugodna. Starejši kot je bolnik, slabša je prognoza in daljša je rehabilitacija. Funkcije moda se morda sploh ne bodo obnovile. Čeprav se mladi bolniki po orhiopeksiji pregledajo in se zdravijo, kar je lahko učinkovito. Vsak primer ima individualen izid.

Orhiopeksija je operacija, v večini primerov odprta. Zato so zapleti po posegu vedno možni. Po vsakem kirurškem posegu je mesto operacije vneto in oteklo, lahko pride do krvavitve, bolnik čuti bolečino. Med posegom se lahko poškoduje semenska vrvica, krvne žile in modo. Kasnejši zapleti vključujejo ishemijo in atrofijo moda, njegovo nepravilno lokacijo v mošnji.

Zapleti po postopku

Zapleti se ne pojavljajo le zaradi zdravniških napak. Obstajajo različne individualne anatomske značilnosti, pa tudi - bolniki ne upoštevajo vedno pooperativnih omejitev.

Skrbi po postopku

Po odprti operaciji pacient preživi od enega tedna do deset dni v kirurški bolnišnici. V tem času je pod strokovno oskrbo medicinskega osebja. Obloge, zdravljenje ran in pooperativno zdravljenje z zdravili predpiše lečeči zdravnik, izvajajo pa se pod nadzorom medicinskih sester. Po klasični operaciji lahko pacient vstane naslednji dan. Po odstranitvi šivov je odpuščen v zadovoljivem stanju. Obdobje rehabilitacije traja tri mesece, v tem času mora pacient omejiti telesno aktivnost, se izogibati plavanju v odprtih vodah, bazenih in ne obiskovati savne ali parne kopeli.

Laparoskopska orhiopeksija skrajša čas bivanja v bolnišnici in obdobje rehabilitacije. Kožne odprtine se zaprejo z lepilnim trakom, sponko ali pa se namesti en ali dva šiva. Profesionalni povoji niso potrebni. Pacient je odpuščen dan po operaciji. Trajanje zgoraj omenjenih omejitev se skrajša na en mesec. [ 8 ]

Ocene

Večinoma pišejo mame majhnih otrok, ki so prestale klasično odprto operacijo. Na splošno jim vse dobro uspe, brez zapletov. Opaža se, da si težko opomorejo od splošne anestezije, strah pred zdravniki, ki jih pri menjavi povojev bolijo, kar je naravno - otroci so majhni.

Pogosto se otrok, ki se zbudi po operaciji, počuti dobro in začne razumeti, da ga boli le med menjavo obloge naslednji dan.

Glede na ocene so otroci odpuščeni naslednji dan po odprti operaciji. Nato pridejo z njimi na preveze in odstranjevanje šivov ambulantno.

V bistvu vsi pišejo takoj po operaciji, pod vtisom.

Dolgoročni rezultati so redko opisani, na primer tri leta po operaciji (prisotno je bilo hipertrofirano modo), ni bilo odstranjeno, spuščeno je bilo v mošnjo in zdaj se normalno razvija.

Nekaterim so po operaciji predpisali hormonsko terapijo, med katero je otrok močno pridobil na teži, a po ukinitvi zdravil se je vse obnovilo in razvoj je bil normalen.

Ni ocen odraslih moških, ki so bili operirani v zgodnjem otroštvu.